ANATOMIA DE LA VIA AEREA

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Dr. Hector Martinez Villegas

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Dr. Pablo Martínez Santamaría

Las vías respiratorias son todos aquellos conductos que distribuyen el aire hacia dentro o fuera del organismo y lo acondicionan durante la inspiración. En definitiva, son todos los espacios que atraviesa el aire hasta llegar al lugar del intercambio de gases y los que luego atraviesa para salir de nuevo al exterior. Para poder estudiarla adecuadamente la dividiremos en vía aérea superior e inferior1:

nasofaringe conductos nasales - cornetes

Vía Aérea Superior

orofaringe cavidad oral - lengua

laringo faringe epiglotis - hipofaringe

tráquea

Vía Aérea Inferior

bronquios

alveolos Describiremos cada uno de los conductos de la vía aérea y las características importantes que son de utilidad para el conocimiento y mejor manejo de las alteraciones anatómicas de la vía aérea. NASOFARINGE.

Esta encargada de distribuir el aire hacia dentro o fuera del organismo y lo acondicionan durante la inspiración. Se incluyen en esta estructura anatómica

las fosa nasales que tiene en su interior los cornetes y que son de utilidad conocerlos para cuando corresponda realizar una intubación nasal, Su parte interna, denominada cavidad nasal, se encuentra separada de la cavidad bucal por los dos huesos palatinos (suelo de la nariz), y separada de la cavidad craneal por una parte del hueso etmoides llamada lámina cribosa (techo de la nariz). Esta fina lámina presenta múltiples orificios que permiten la entrada a las ramitas del nervio olfatorio, cuyos receptores se encuentran en la parte superior de la mucosa nasal, y que llevan información olfativa hasta el encéfalo2. Cada cavidad o fosa nasal se divide en tres pasillos horizontales (meato superior, medio e inferior), originados por la proyección transversal de los cornetes nasales. En el meato inferior drena el conducto lacrimal, y en los meatos superior y medio drenan los senos paranasales. Los meatos desembocan en las coanas, estancia de la cavidad nasal que comunica con la faringe3. (Fig. 1)

Fig. 1

(Correspondencia anatómica)

OROFARINGE. Conformada por la boca y lengua, principal estructura anatómica con la que debemos familiarizarnos pues el gran porcentaje a acceso a la intubación orotraqueal lo realizamos por esta vía,

La boca puede considerarse una estancia con cinco paredes: • Pared anterior: Está formada por los labios. • Paredes laterales: Están formadas por las mejillas. • Pared inferior: Formada por el piso de la boca, donde se ubica la lengua. • Pared superior: o paladar, conformado por una porción ósea (paladar duro, la bóveda palatina) y membranoso (paladar blando). • Pared posterior: Es realmente un orificio irregular llamado istmo de las fauces que comunica la boca con la faringe. Los anexos de la boca son los dientes, las encías y las amígdalas. Fig. 2.

Fig. 2 pero así como puede ser tan anatómica puede presentar varias anormalidades que solo con verlas, debemos pensar en varias alternativas para el acceso a la vía aérea, a saber:

Incluso estructuras

internas como dientes y lengua (magroglosia) pueden

causar dificultar para nuestro trabajo.

FARINGO – LARINGE. FARINGE.



La faringe es un órgano muscular y membranoso que se extiende desde la base del cráneo, limitado por el cuerpo del esfenoides, apófisis basilar del hueso occipital y el peñasco, hasta la entrada del esófago que coincide con la séptima vértebra cervical. Se encuentra sostenida por una masa muscular, los músculos constrictores de la faringe, los músculos que se insertan en la apófisis estiloides (como el estilogloso, estilofaríngeo, etc) y los músculos que se insertan en la apófisis mastoides, principalmente el esternocleidomastoideo. En la faringe

se reconocen tres partes anatómicas que son: nasofaringe,

orofaringe y laringofaringe. Nasofaringe: situada en la parte posterior de cavidad nasal, sitio que se denomina cavum, en donde se hallan las amígdalas faríngeas o adenoides. La nasofaringe está limitada hacia delante por las coanas y por debajo por el velo

del paladar. La pared lateral de la faringe tiene un orificio que es la Trompa de Eustaquio que la comunica con el oído medio, detrás de éste orificio se encuentra un receso faríngeo llamado fosita de Rosenmüller. En la pared posterior de la nasofaringe se aprecia el relieve del arco anterior del atlas o primera vértebra cervical. Orofaringe: llamada también bucofaringe, debido a que por delante está ubicada la cavidad oral a través del istmo de las fauces. Limitada por arriba por el velo del paladar y por debajo por la epiglotis. En este espacio se encuentran las amígdalas palatinas o anginas, entre los pilares palatinos anterior o glosopalatino y posterior o faringopalatino Laringofaringe: llamada también hipofaringe o faringe inferior. Comprende estructuras que rodean la laringe por debajo de la epiglotis, como los senos piriformes y el canal retrocricoideo hasta el límite con el esófago, en medio de los senos piriformes se encuentra la entrada de la laringe por los pliegues aritenoepiglóticos. Fig 3

Fig. 3 Relación anatómica de los músculos que rodean la faringe

La faringe es un órgano común al aparato respiratorio y al aparato digestivo, ya que por ella pasan (no simultáneamente) aire y alimentos. A su paso por ella el aire también es filtrado, humedecido y calentado. Laringe. Es un órgano triangular, más corto en las mujeres, la longitud promedio es de 44 mm en hombres y 36 mm en mujeres y está formado por nueve cartílagos, en su parte superior está unida a la faringe, y en su parte inferior a la tráquea, se la ubica a la altura de las vértebras cervicales C3, C4, C5 y C6, en adultos y entre C2 y C4 en niños y está formada por el hueso hioides y por los cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides, corniculado, epiglotis, todos están articulados, revestidos de mucosa y movidos por músculos4. Fig 4

fig. 4

La epiglotis es una membrana cartilaginosa situada transversalmente en la parte superior de la laringe, en su unión con la faringe. La epiglotis permanece abierta para permitir el paso del aire, pero cuando lo que atraviesa la faringe son alimentos (sólidos o líquidos) se cierra para evitar su caída al aparato respiratorio y facilitar su tránsito hacia el esófago (aparato digestivo). Fig 5



Fig 5. Internamente, la laringe se encuentra tapizada por mucosa ciliada, lo que sigue siendo un mecanismo de purificación y acondicionamiento del aire. En su porción superior esta mucosa forma dos parejas de pliegues que protruyen hacia la luz. El primer par se conoce con el nombre de cuerdas vocales vestibulares o falsas, y el par inferior son las denominadas cuerdas vocales verdaderas. Estas últimas son las responsables de la fonación, y el lugar donde se encuentran ubicadas dentro de la laringe se llama glotis. La fonación tiene lugar gracias al paso del aire espirado a través de la glotis, que se estrecha y hace vibrar las cuerdas vocales5. Fig 6

Fig 6

Diferencias anatómicas de la vía aérea entre el niño y el adulto

En la vía aérea de los niños vamos a encontrar algunas características importantes como son: el menor calibre de las vías aéreas superiores e inferiores, el proporcionalmente mayor tamaño de la lengua, la disposición más craneal y anterior de la laringe, con un epiglotis más corta, estrecha y angulada hacia delante, la más baja inserción de las cuerdas vocales en su porción anterior y la estenosis infraglótica fisiológica, con una tráquea más corta, son las principales diferencias de la vía aérea superior, que tienen una importante serie de consecuencias clínicas: Pequeñas cantidades de edema pueden producir una reducción dramática del radio de la vía aérea, con incremento exponencial de la resistencia al flujo aéreo6. • El desplazamiento posterior de la lengua obstruye con facilidad la vía aérea, siendo difícil su control con la pala del laringoscopio. • El ángulo de intubación es más agudo, por lo que la laringoscopia con pala recta suele ser más útil en los niños pequeños, debiendo evitarse además la deflexión excesiva del cuello. • El tubo endotraqueal introducido a ciegas, o con escasa visibilidad, con frecuencia choca con la comisura anterior de las cuerdas vocales. • El tubo endotraqueal debe seleccionarse por el tamaño del anillo traqueal y no por el de las cuerdas vocales. Una vez introducido debe comprobarse la existencia de cierta fuga a presiones de 20-30 cmH2O para evitar un tubo demasiado ajustado que puede producir complicaciones postextubación. • El menor desplazamiento del tubo endotraqueal (incluso el simple movimiento del cuello en pacientes intubados por boca), provocará la intubación selectiva de un bronquio o una extubación accidental. Fig 7

Fig 7 (Correspondencia anatómica adulto – niño)

INERVACIÓN DE LA VIA AÉREA SUPERIOR Mucosa nasal •

N. Trigémino

Paladar duro y blando •

N. Trigémino

•

N. Facial (VII par)

Lengua •

2/3 anteriores: N. Trigémino

•

1/3 posterior: N. Glosofaringeo (IX par)

Techo de la faringe, amígdalas y superficie inferior del paladar blando •

N. Glosofaringeo

Vías respiratorias por debajo de la epiglotis •

N. Vago o Rama laríngea superior §

N. laríngeo externo (motor) – músculo cricotiroideo.

§

N. laríngeo interno (proporciona inervación sensitiva entre epiglotis y cuerdas vocales)

o Rama laríngea recurrente §

Inervación sensitiva a la tráquea y laringe por debajo de las cuerdas vocales.

§

Inervación motora músculos laríngeos. Fig 8

Fig 8

VIA AEREA INFERIOR

TRÁQUEA Es un tubo de unos 11 cm de longitud, situado delante del esófago. Se extiende desde la parte inferior de la laringe hasta los bronquios primarios. Su diámetro es de unos 2,5 cm. Su pared está formada externamente por 16-20 semianillos (abiertos en su parte posterior) cartilaginosos interconectados por músculo liso. Éstos evitan el colapso de la tráquea. Internamente se encuentra revestida de epitelio ciliado. Muchas partículas que han escapado al mecanismo limpiador de nariz, faringe y laringe, son atrapadas en la tráquea y bronquios. El moco que las contiene es

empujado constantemente hacia arriba por los cilios hasta la faringe, donde cada cierto tiempo es deglutido.

BRONQUIOS, BRONQUIOLOS Y ALVEOLOS En su parte inferior, la tráquea se ramifica en dos bronquios principales. El bronquio derecho es algo más largo y vertical que el izquierdo. Ambos poseen la misma estructura que la tráquea (anillos semicartilaginosos en su exterior y mucosa ciliada en su interior). El bronquio derecho entra en el pulmón derecho, y el izquierdo en el del mismo lado. Dentro del pulmón, cada bronquio principal se divide en bronquios más pequeños, los bronquios secundarios. Éstos, además de ser más numerosos, se diferencian de los primarios en que sus anillos cartilaginosos son completos. Los bronquios pueden estrecharse (bronco constricción) de manera refleja cuando el aire inspirado está muy contaminado. Es un mecanismo defensivo que pretende que la mayor cantidad posible de impurezas queden adheridas al moco de sus paredes. Los fumadores compulsivos y quienes respiran con frecuencia aire contaminado pueden padecer una constricción bronquial crónica7. Los bronquios secundarios siguen ramificándose, dando lugar a bronquios terciarios o segmentarios y a bronquiolos. Éstos últimos no poseen anillos cartilaginosos, su pared está constituida únicamente por músculo liso y epitelio no ciliado. Los bronquiolos se subdividen en conductos cada vez más pequeños, hasta formar los conductos alveolares. Cada conducto alveolar es una rama microscópica que termina en varios sacos alveolares. Dentro de cada saco alveolar nos encontramos varios alvéolos. Se estima que tenemos unos 300 millones de alveolos en los pulmones. La pared de los alveolos es tan fina (es un epitelio de grosor mucho menor de 1 mm) que permite el paso de oxígeno y dióxido de carbono a través de ella sin ninguna dificultad. Además, está en íntimo contacto con capilares sanguíneos, lo que favorece enormemente el intercambio gaseoso entre el aire del alveolo y la sangre.

La pared alveolar está revestida de una sustancia llamada surfactante, encargada de reducir la tensión superficial del líquido, o fuerza de atracción entre las moléculas del agua. De ese modo evita que cada alveolo se colapse y se pegue cuando el aire entra y sale con la respiración. Así mismo, dentro de los alvéolos hay numerosos macrófagos, encargados de fagocitar impurezas y microorganismos que hayan conseguido atravesar todas las barreras filtrantes de las vías respiratorias8. Fig 9

Fig 9.

BIBLIOGRAFIA 1. Natalia Sologuren C. «Anatomía De La Vía Aérea» revista Chilena de Anestesia, 2009: 78-83. 2. Asli Sahin-Yilmaz and Robert M. Naclerio «Anatomy and Physiology of the Upper Airway» Proceedings of the American Thoracic Society, Vol. 8, No. 1 (2011), pp. 31-39. 3. Hummel T, Welge-Lüssen A (eds) «Taste and Smell. An Update» Adv Otorhinolaryngol. Basel, Karger, 2006, vol 63, pp 1-22 4. Aurelio, Cortés-Peralta. «La via aerea en el perioperatorio.» revista de evidencia e investigacion clinica, 2010: 37-50. 5. M. Gaga, A.M. Vignola, P. Chanez. «Upper and lower airways: similarities and differences.» European Respiratory Monograph, 2001: 1–15. 6. Ronald S. Litman, Nicole Wake, Lai-Ming Lisa Chan, Joseph M. McDonough, Sanghun Sin, Soroosh Mahboubi, Raanan Arens. «Effect of Lateral Positioning on Upper Airway Size and Morphology in Sedated Children.» American Society of Anesthesiologists, 2005: 484-488. 7. Christopher P. O'Donnell, Alan R. Schwartz, and Philip L. Smith «Upper Airway Collapsibility", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 162, No. 5 (2000), pp. 1606-1607. 8. D. R. Hillman, P. R. Platt, and P. R. Eastwood «The upper airway during anaesthesia» Br. J. Anaesth. 2003 91: 31-39.