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VIA AEREA EN LA EMERGENCIA
Dr. Guillermo Aiello Medico cirujano- cirujano guardia Hospital Rivadavia GCABA Instructor ATLS Instructor programa Docencia e instrucción permanente SAME Miembro equipo DEES- SAME- GCABA Dr. Marcelo Bravo Medico especialista en Terapia Intensiva Instructor ATLS Coordinador equipo DEES-SAME GCABA
CONTROL DE LA VÍA AEREA Procedimiento
mas importante en la
emergencia Su manejo inadecuado aumenta sensiblemente la morbimortalidad Requiere un claro conocimiento de la anatomía y de las diferentes técnicas de manejo de la vía aérea Manejo de diferentes fármacos
MANEJO BASICO DE LA VÍA AEREA Son
los métodos básicos , para permeabilizar, ventilar y oxigenar Con entrenamiento básico un operador puede sostener una adecuada ventilación y oxigenación hasta tanto se logre una vía aérea definitiva
NO ES LO MISMO Ventilar
Oxigenar
Movilizar
Suministrar
determinado volumen de aire
determinada FIO2
Anatomía de las vías aéreas superiores
CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA
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Apertura glótica y Laringe
ANATOMIA
Obstrucción de la vía aérea
La relajación de la lengua es la causa mas común de obstrucción de la vía aérea.
TECNICAS DE PERMEABILIZACION DE LA VIA AEREA 1.
aspiración y limpieza digital 2.elevacion del mentón, subluxación mandibular, posición de olfateo. 3. Cánula orofaringea, cánula nasofaríngea 4.Mascara facial 5.Sistema codo-bolsa 6.Maniobra de Sellick
CANULA RIGIDA Y TRANSPARENTE Libera
la cavidad orofaringea de secreciones ,restos alimentarios, sangre etc.
Cánula Yankauer
SUCCION Antes
de realizar la succión , el paciente debe ser hiperventilado. La maniobra no debe de tardar mas de 5-10 segundos Cánula Yankauer o similar, rígida y transparente Puede desencadenar Arritmias por estimulación Vagal e Inducción del vomito
SUCCION EN PREHOSPITALARIA unidad de succión manual.
operación con una mano, permite utilizar la otra mano para realizar tareas vitales adicionales. Ajustes para el succionamiento de alta y baja presión. Cartucho desechable
unidad V-VAC™
ELEVACION DEL MENTON SUBLUXACION MANDIBULAR POSICION DE OLFATEO
Cuello en hiperextensión ayudándose con la mano derecha. Dedos pulgar e índice sujetan, centran y presionan sobre dorso superior de la nariz, pómulos y mejillas, sin dejar espacios abiertos, apoyándose en la presión que ejercen el resto de los dedos sobre la mandíbula. Dedo índice colocado inferiormente al ángulo de la rama mandibular para tratar de subluxar la articulación temporomandibular, si es posible,traccionando en dirección superior para tratar de separar la lengua de la pared posterior de la faringe. Dedos medio y anular presionan la rama mandibular sobre la mascarilla. Si con estas medidas no se consigue una ventilación adecuada utilizar una cánula orofaringea.
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Obstrucción de la vía aérea: Hiperextensión de la cabeza
Obstrucción de la vía aérea: Tracción de la cabeza (modificada para trauma)
Obstrucción de la vía aérea: Subluxación mandibular
Obstrucción de la vía aérea: Tracción mandibular
CANULA ORO Y NASEOFARINGEA
Separa la lengua de la pared posterior Se coloca en forma invertida y luego se rota 180° PUEDE PROVOCAR NAUSEAS Y VOMITOS SE USA EN PACIENTES CON REFLEJOS LARINGEOS DISMINUIDOS o inconscientes La medida de la cánula es del angula mandibular a la comisura bucal
Separa la lengua de la pared posterior Menor respuesta reflexogena Puede utilizarse en pacientes que conservan el reflejo nauseoso Bien toleradas en pacientes conscientes Contraindicada en coagulopatias, fractura de base de cráneo o deformidad nasal Previamente lubricar con anestésico local Se coloca en forma perpendicular ( no ascendente) La medida de la cánula es del extremo de la narina al Angulo mandibular pacientes con trismus injurias maxilofaciales
COLOCACION CANULA OROFARINGEA
Colocación de cánula orofaringea
Colocación de cánula nasofaríngea
Obstrucción por cánula
!Si la cánula es mas larga o mas corta que lo correcto obstruirá la vía aérea¡
MASCARA FACIAL Y SISTEMA CODO BOLSA Transparentes Verificar
la resistencia , la expansión torácica, evitar insuflación gástrica
SISTEMA TIPO “AMBU" Bolsa
autoinflable Válvula unidireccional
MANIOBRA DE SELLICK Dedo
pulgar e índice en forma de “C” sobre el cartílago cricoides para sellar el esófago sobre C6 previene la insuflación gástrica secundaria a la ventilación
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Maniobra de Sellick Cartílago Tiroides (Nuez de Adán)
Membrana Cricotiroidea Traquea Cartílago Cricoides (ocluyendo el esófago)
Esófago
MANIOBRA DE SELLICK
DECESION DE VIA AEREA DEFINITIVA 1.-
hay inadecuado mantenimiento y protección de la vía aérea 2.-hay fallas en la ventilación y oxigenación 3.-evaluacion de la progresión del cuadro clínico
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Implica
la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado. Conectado a fuente de O2 Puede ser: • Tubo Orotraqueal • Tubo Nasotraqueal
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Consiste
en la colocación de un tubo en la luz traqueal Permite: aspirar secreciones, proteger la vía aérea de cuerpos extraños, administrar O2, administrar gases anestésicos, asistencia mecánica respiratoria (ARM)
INDICACIONES SEGUN ATLAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Presencia de apnea; Incapacidad para mantener una vía aérea por otros medios; Protección de la aspiración de sangre o de vómito; Compromiso inminente o potencial de la vía aérea; Presencia de lesión craneoencefálica que requiera de ventilación asistida (ECG ≤ 8 puntos); y Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla.
EQUIPO DE INTUBACION
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MATERIALES
Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos) Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4 Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3 Tubo: Orotraqueal (♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0) Nasotraqueal (Diámetro interno 0.5-1.0 menor) Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal (♂ 14; ♀ 12-14) Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla Estetoscopio Dispositivo de monitorización colorimétrica de CO2 Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Guantes, Anestésico nasal (int. nasotraqueal).
DISTINTOS TIPOS DE LARINGOSCOPIOS
LARINGOSCOPIOS ESPECIALES
LARINGOSCOPIOS ESPECIALES
Armado del laringoscopio Enganche de la pestaña en el travesaño inferior. 1
2
Trabado de la rama para que encienda la luz.
Posición de las ramas del laringoscopio MILLER
MACINTOCH
TUBOS ENDOTRAQUEALES
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Intubación endotraqueal: Tamaño de los tubos EDAD
TAMAÑO
TIPO
PROFUNDIDAD
RAMA
MUJER ADULTA
7.0 – 7.5
CON BALON
23 cm.
3 recta o curva
HOMBRE ADULTO
7.5 – 8.0
CON BALON
23 cm.
3 recta o curva
ADOLESCENTE
6.5 – 7.0
CON BALON
20 – 23 cm.
3 recta o curva
06 a 12 años
5.5 – 6.5
SIN BALON
14 – 20 cm.
2 recta
03 a 06 años
5.0 – 5.5
SIN BALON
12.5 – 14 cm.
2 recta
1 A3 años
4.0 – 5.0
SIN BALON
11 – 12.5 cm.
1 – 2 recta
0 A 1 AÑO
3.5 – 4.0
SIN BALON
9.5 – 11 cm.
1 recta
A TERMINO
3.0 – 3.5
SIN BALON
8 – 9.5 cm.
1 recta
PREMATURO
2.5 – 3.0
SIN BALON
8 cm.
0 recta
PINZAS DE MAGILL
TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible. Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio. Inmovilización manual de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.
TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales. Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.
TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado. Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo. Confirmación Primaria : Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y visualice las cuerdas vocales. Asegurar el tubo. Confirmación Secundaria: Detectores colorimétricos de CO2 Dispositivos detectores esofágicos Radiografía de Tórax PA.
TECNICA DE INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL
TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de cráneo. Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible. Verificar balón del tubo endotraqueal. Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y vasocontrictor en el conducto nasal. Paciente inconsciente: aplicar sólo vasocontrictor en conducto nasal. Inmovilización manual de la cabeza y cuello. Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestésica e insertar en la fosa nasal.
TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe. A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe. Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea máximo. Determinar el momento de la inhalación y avanzar el tubo rápidamente. El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado. Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la técnica descrita anteriormente. Asegurar el tubo.
PASOS DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
C0MPLICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Y NASOTRAQUEAL
Intubación esofágica: hipoxia y muerte. Intubación del bronquio principal derecho produce colapso del pulmón izquierdo. Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte. Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y muerte. El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del tubo o guiador): hemorragía y broncoaspiración. Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes. La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello durante la ventilación. Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño neurológico en una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.
HEMATOMA EN CUERDAS VOCALES
INTUBACIÓN VIGIL
La intubación vigil es una alternativa que permite la mantención de ventilación espontánea hasta que se obtiene el control de la vía aérea. Está indicada en situaciones en las cuales existen dudas acerca de la capacidad de poder intubar o ventilar con mascarilla, o cuando se desea preservar la capacidad de protección de la vía aérea como por ejemplo en casos de estómago lleno en los cuales se estime difícil realizar un rápido control de la vía aérea. Presenta, además, el inconveniente de ser molesta para el paciente, y que para ser realizada de la mejor manera requiere una buena anestesia tópica de boca, faringe y laringe. Se puede realizar mediante una laringoscopía habitual, posterior a una buena anestesia tópica y algún grado de sedación, o a ciegas, sin la utilización de un laringoscopio. Para esto se introduce un tubo a través de la nariz hasta el momento en que se escucha el flujo de aire a través del tubo. En ese momento el tubo se encuentra cerca del orificio glótico. Durante la inspiración debe tratar de avanzarse suavemente el tubo hasta que entra en la tráquea, lo que se hace evidente por la incapacidad del paciente de hablar, tos, y aumento de flujo de aire a través de éste.
INTUBACIÓN DE SECUENCIA RAPIDA
La "secuencia rápida de intubación" (SRI) es el procedimiento de elección para lograr el acceso y control inmediato de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia. En esencia, implica la administración, después de un periodo suficiente de preoxigenación, de un hipnótico de acción rápida y breve, seguida de inmediato de un bloqueante neuromuscular de acción rápida y breve, y la aplicación de presión cricoidea, para proceder lo antes posible y en las mejores condiciones a la laringoscopia y la intubación orotraqueal sin tener que recurrir, o haciéndolo el menor tiempo posible, a la ventilación manual con bolsa y mascarilla, minimizando el riesgo de distensión gástrica, regurgitación, vómito y aspiración. Con esta técnica: El tiempo que se tarda hasta el paso del tubo es mínimo. El tiempo de hipoventilación y apnea y, por tanto, el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia, se acortan al máximo. La hipnosis inducida reduce las consecuencias adversas de la laringoscopia sobre el sistema cardiovascular, la reactividad de la vía aérea y la presión intracraneal. La parálisis inducida facilita las condiciones locales para la laringoscopia y el paso del tubo. La parálisis elimina la posibilidad del vómito. La evitación de la ventilación manual y la presión cricoidea ("maniobra de Sellick") reducen la insuflación gástrica y el riesgo de regurgitación de contenido gástrico a la laringe y faringe, que dificultan la intubación y predisponen a la aspiración.
El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la vía aérea y el acceso a la vía aérea inferior con la mayor celeridad posible y con el mínimo riesgo de complicaciones (hipoxia, acidosis, aspiración, hipotensión, hipertensión, aumento en la presión intracraneal, arritmias)
La técnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios:
1.-Mantener la oxigenación arterial y la ventilación alveolar, con la preoxigenación y el mínimo tiempo posible de apnea. 2.-Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la vía aérea durante la laringoscopia y la introducción del tubo mediante la administración de premedicación y fármacos inductores. 3.-Evitar el vómito y la regurgitación de contenido gástrico, mediante la maniobra de Sellick y la evitación de la ventilación manual.
VIA AEREA DIFICULTOSA Dificultad
para oxigenar y ventilar Dificultad para intubar Dificultad para realizar cricotiroidotomia
PREDICCION DE VIA AEREA DIFICULTOSA Regla
332 Score de Mallanpatti Obstrucción de la vía aérea Movilidad de la columna cervical Ley de Lemon Clasificación de Cormack y Lehane
REGLA 3
dedos de apertura bucal 3 dedos del mentón al hioides 2 dedos de la base al tiroides
CLASIFICACION MALLAMPATI: ES UN FACTOR PREDICTIVO DE UNA INTUBACION DIFICIL SEGUN LAS ESTRUCTURAS OBSERVABLES
I. Paladar blando, istmo de las fauces, úvula, pilares anterior y posterior, amígdala lingual (A) II. Paladar blando, istmo de las fauces, úvula (B) III. Paladar blando, base de la úvula (C) IV. No se ve el paladar blando
(D).
LARINGOSCOPIA CORMACK LEHANE
Grado 1
Visió Visión total de la glotis, Comisura ananterior y posposterior
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Grado 2
Grado 3
Grado 4
Solo visió visión de la epigloepiglotis y solo parparcialmente la glotis
Solo visió visión de la epiglotis
No visió visión de estructura de la glotis ni epiglotis
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DISPOSITIVOS SUPRAGLOTICOS
MASCARA LARINGEA - LMA
La máscara laríngea clásica (MLC) se diseñó en 1981 por el anestesiólogo británico Archie Brain2 La máscara laríngea clásica fue diseñada como parte de la búsqueda específica de una vía aérea más práctica que la mascarilla facial y menos penetrante que la cánula traqueal.
MASCARA LARINGEA CLASICA
El uso de la vía aérea LMA Está indicado para obtener y mantener el control de la vía aérea durante procedimientos anestésicos rutinarios y de emergencia en pacientes en ayunas usando ventilación espontánea o ventilación con presión positiva (VPP). También está indicado para asegurar de inmediato una vía libre en situaciones difíciles conocidas o imprevistas. No está indicado para reemplazar el tubo endotraqueal y es más apropiado para procedimientos quirúrgicos electivos que no requieran intubación traqueal. Puede usarse para establecer de inmediato una vía aérea libre durante la resucitación cardiopulmonar (RCP) de un paciente en estado de inconsciencia profunda con ausencia de reflejos glosofaríngeo y laríngeo que necesite ventilación artificial. En estos casos, la vía aérea LMA debe utilizarse exclusivamente si la intubación traqueal no es posible. Debido al riesgo potencial de regurgitación y aspiración, no utilice la vía aérea LMA como elemento de sustitución de un tubo endotraqueal en los siguientes casos de paciente no urgentes electivos o con dificultades respiratorias:
I GEL No precisa de manguito hinchable para el sellado porque está fabricada de un elastómero termoplástico con forma en espejo de las estructuras hipofaringeas y periglóticas, lo que permite el sellado, y en que el tubo de vía aérea es lo suficientemente ancho para facilitar la introducción de un
tubo endotraqueal a su través
.
MASCARA LARINGEA – FASTRACH O MASCARA LARINGEA DE INTUBACION MLF O ILMA
Es un tipo avanzado de ML, diseñado por Brain en 1990 para facilitar la intubación traqueal, permitiendo su inserción con una sola mano en cualquier posición, sin mover la cabeza y cuello de la posición neutra Tubo endotraqueal (TET): es un tubo recto de silicona, reforzado de tipo flexometálico.
COLOCACION
MASCARA LARINGEA PROSEAL
La mascarilla laríngea Proseal (MLP; Intavent Orthofix, Maidenhead, UK) es un dispositivo supraglótico, diseñado por Brain e introducido en la práctica clínica en el año 2000; incorpora una serie de modificaciones que pretenden enmendar deficiencias de la mascarilla laríngea convencional (MLC). Está especialmente diseñada para aislar la vía aérea del tracto digestivo y prevenir la aspiración pulmonar mejorando el sellado de la vía aérea
MASCARA LARINGEA SUPREME
La Mascarilla laríngea Supreme (M.L.S) es un suma de tres mascarillas: M.L Unique por ser desechable, M.L Fastrach por su angulación de 90º, lo que facilita la introducción, y la M.L Proseal por su tubo gástrico que disminuye el riesgo de aspiración.
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COMBITUBO
Es un dispositivo que sólo se usa para ventilar en situaciones de urgencia Es útil en cualquier circunstancia con escaso espacio e iluminación (colisión vehicular, decúbito prono, etc.). La inserción es fácil para cualquier persona mínimamente entrenada y se puede introducir a ciegas aunque es más fácil hacerlo con el laringoscopio. Es un tubo de látex de doble luz que combina las funciones de obturador esofágico de la vía aérea y un TET convencional
COMBITUBO COLOCACION Situar al paciente con la cabeza en posición neutra, no en posición de olfateo, colocándose por detrás o al lado derecho del paciente . Se inserta el combitubo suavemente con un movimiento curvo hacia abajo, a lo largo de la superficie de la lengua, tomando lengua y la mandíbula entre el pulgar y el índice para elevarla. Se introduce hasta que las líneas anulares dibujadas en el tubo se sitúen a nivel de los dientes. Se aconseja la maniobra de Lipp en la que se mantiene el extremo distal del combitubo doblado durante algunos segundos para facilitar la inserción. Al insertar el Combitubo es muy probable que quede situado en el esófago en el 95% de los casos. Primero se infla el balón orofaríngeo con 85 ml de aire para el Combitubo 37 F o con 100 ml para el Combitubo 41 F usando la válvula de color azul (nº 1) y a continuación se infla el balón distal con 15 ml de aire. A veces se produce un ligero desplazamiento hacia fuera del Combitubo durante el inflado.
MANIOBRA DE LIPP COMBITUBO (COLOCACION)
TUBO LARINGEO
El Tubo Laríngeo está hecho de un tubo de doble luz y dos balones, uno en el extremo proximal que se infla en la faringe y un extremo distal que se coloca debajo de la laringe. Los balones son de gran volumen pero de baja presión, para ajustarse mejor a la anatomía. Las aberturas de dos luces están adoptando una en la laringe, en frente de las cuerdas vocales, y sirve para ventilar el otro está más allá de la porción distal del manguito directamente en el esófago, y sirve para colocar una sonda nasogástrica. Los tubos laríngeos son de diferentes tamaños, dependiendo del tamaño del paciente.
Inserción técnica: 1.-Sostenga el tubo laríngeo, con el manguito desinflado. Con la otra mano para abrir la boca. 2.-Inserte el tubo laríngeo empujándolo dentro de la boca, a lo largo del paladar. 3.-Empuje el tubo hasta la línea de la marca. 4.-Inflar los balones de acuerdo al valor suministrados con la jeringa (la jeringa debe estar inflados a la graduación de color que coincida con el color del tubo). 5.-Durante el iiflado de los balones, retraer el tubo de unos cuantos centímetros hacia arriba. 6.-Fijar el tubo con cinta adhesiva, gasa o con pinzas especiales. 7.-Conecte el accesorio de la manguera corrugada, el filtrado, y el globo auto-expandible con el oxígeno y el depósito. 8.-Ventilar con el balón y controlar la expansión del tórax en forma bilateral. 9.-Insertar una sonda gástrica CH 14 o 16 y conéctelo a una bolsa de recolección.
TUBO LARINGEO
MANEJO PREHOSPITALARIO
EL METODO MAS SEGURO Y MAS USADO Intubacion
de secuencia rapida : , con sus dos variantes sedacion exclusivamente y sedacion mas relajacion Mascara laringea : prevee efectiva ventilacion y oxigenacion Coimbitube: se coloca a ciegas , puede se colocado con el paciente atrapado. Tubo laríngeo: colocación a ciegas
DROGRAS UTILIZADAS EN EL MANEJO DE VIA AEREA Hipnoticos
y sedantes : Tiopental, Propofol, Ketamina, Midazolam Relajantes musculares : Succinilcolina, vecuronio, rocuronio Analgésicos : Fentanilo Antagonistas : Flumazenil, naloxona
BIBLIOGRAFIA
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