andinavisual Revista del Programa de Optometría de la Fundación Universitaria del Área Andina
Año 8 | abr - sep 2013 Bogotá, Colombia
Pablo Oliveros Marmolejo † Gustavo Eastman Vélez Miembros Fundadores
Marta Sandino de Oliveros
Miembro de la Asamblea General Marcela Oliveros Sandino
Presidente Asamblea General Consejera Corporativa
Carlos Patricio Eastman Barona
Presidente Fundación Universitaria del Área Andina Miembro Asamblea General Presidente Consejo Directivo Seccional Pereira Consejero Ejecutivo
Fernando Laverde Morales
Rector Nacional Representante Legal
Sonia Sierra González
Vicerrectora Académica Nacional
Édgar Orlando Cote Rojas
Decano Facultad de Ciencias de la Salud
María Nancy Garzón Soche
Directora Programa de Optometría
andinavisual COMITÉ EDITORIAL Director María Nancy Garzón Soche Editor Asociado Yaneth Manchego Vargas Editor Eduardo Arias Gómez Jefatura de Publicaciones Rosa Fermina García Cossio Revisión y corrección de estilo Equipo Hadriaticus Editores Diseño www.editoria.com Diagramación Nathalia Rodríguez Apoyo editorial Dirección Nacional de Investigación y Desarrollo Programa de Optometría
Periodicidad: semestral Fecha de inicio: septiembre de 2013 El contenido de esta publicación cuenta con una licencia Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported. La Revista Andina Visual del Programa de Optometría de la Fundación Universitaria del Área Andina es una publicación científica dirigida a estudiantes, docentes y profesionales de la salud visual en general. Su objetivo es publicar los resultados de investigaciones realizadas en las diferentes áreas y disciplinas de la salud visual y promover el intercambio de opiniones que permitan fortalecer el papel de la salud visual como herramienta que permita mejorar la calidad de vida de la población. Los artículos publicados en esta revista pueden ser reproducidos citando la fuente. Todos los contenidos de los textos publicados son responsabilidad exclusiva de sus autores y no reflejan la posición de la Fundación Universitaria del Área Andina. Correspondencia: Programa de Optometría Fundación Universitaria del Área Andina Cra. 14 A N. 71-19, Bogotá, Colombia
Año 8, Número 13 | Págs. 1 - 60 | abril - septiembre 2013 | Bogotá, Colombia
contenido 4 6 16 20 38 42
Editorial
Una opción farmacológica para el tratamiento de la ambliopía: levodopa
Reporte de un caso clínico síndrome de Goldenhar
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias en cirugía refractiva (lasik - ptk - prk): reporte de caso
Cómo la diabetes altera la visión y genera patologías oculares
Análisis de exámenes especiales para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma: reporte de caso
Editorial María Nancy Garzón Soche
4
5
E
s para mí motivo de satis-
emprendedores y cumplir las exi-
jóvenes líderes que tenemos en la
facción realizar esta edi-
gencias que el mundo actual nos
optometría, estamos seguros que
torial por varias razones
pone de reto, para proporcionar
continuará desarrollando todos
que a continuación relaciono: en
a toda la comunidad programas y
los procesos, con los estándares de
primera instancia, por ser esta la
servicios de alta calidad.
calidad en pro de una mejor acade-
primera edición virtual de nuestra
No puedo dejar atrás la gran
revista Andina Visual que nos per-
satisfacción que me produce ha-
Para finalizar, quiero en-
mitirá, aprovechando la tecnolo-
ber sido seleccionada para formar
viarles un abrazo de agradeci-
gía, llegar a nuestros estudiantes,
parte de un nuevo proyecto que
miento a estudiantes, docentes y
egresados, directivos y colegas de
me permitirá aportar al creci-
administrativos, por el apoyo que
Colombia y el mundo, superando
miento de la Fundación Universi-
durante este año me han brindado
barreras espaciotemporales, para
taria del Área Andina, pero más
y nos han permitido planear y de-
acceder a la información académi-
aún, esta satisfacción obedece al
sarrollar importantes proyectos
ca, de opinión e investigativa que
dejar en el encargo de la Dirección
en equipo. Desde mis funciones
desde nuestro programa se genere.
del Programa de Optometría, de
en el nuevo proyecto institucio-
Por otra parte, este nuevo
la sede de Bogotá, a la Dra. Yaneth
nal, continuaré acompañándolos
número sale a pedir de boca, en
Manchego Vargas, egresada de
como amiga, compañera y colega,
el momento histórico que nuestra
nuestra institución y quien con su
para que a mí regreso podamos
institución afronta, por su dinámi-
trabajo incondicional y gran tesón
seguir construyendo una Colom-
ca y crecimiento, en concordancia
ha permitido que nuestro progra-
bia mejor.
con las tendencias nacionales e in-
ma siga creciendo. Ella es una de
ternacionales, que nos permite ser
las representantes de los nuevos y
mia en optometría.
Quedan en las mejores manos y nos vemos pronto.
Una opción farmacológica para el tratamiento de la ambliopía: levodopa
6
Resumen
Jannis Ibeth Amaya Hernández Optómetra Universidad Santo Tomás. Bucaramanga. Especialista en Alta Optometría. Universidad de Contestado, Brasil. Docente del Programa de Optometría. Fundación Universitaria del Área Andina. Bogotá.
alteración en la función muscular. Se utiliza por ser ésta una sustancia pre-
La levodopa es un medicamento utili-
cursora de la dopamina.
zado comúnmente para el tratamien-
Desde 1993, se han realizado
to de la enfermedad de Parkinson que
estudios sobre los beneficios que se
se caracteriza por reducción de do-
pueden obtener con el uso de este
pamina a nivel cerebral por daño de
medicamento para el tratamiento de
las neuronas del cuerpo estriado que
pacientes ambliopes por encontrar
se encargan de su producción y que
relación
secundariamente se manifiesta con
como la dopamina y la función visual.
entre
neurotransmisores
7 Este artículo de revisión pretende
cando alternativas de tratamiento
pacientes ambliopes. En la pobla-
recopilar información sobre resulta-
para esta alteración que ayuden a
ción pediátrica su prevalencia es
dos de algunos estudios encontrados
obtener mejores resultados o qui-
del 2% (2).
al respecto y así ampliar información
zá que permitan tratar y obtener
en el área y llegar a conclusiones de
resultados favorables en casos de
utilidad clínica.
ambliopías en pacientes mayores
Clasificación
o de difícil manejo por su falta de
Palabras clave: ambliopía, levodopa/carbidopa,
respuesta a tratamientos convencionales.
oclusión.
En esta búsqueda, surge el uso de la levodopa como alterna-
Ambliopía estrábica
S
e presenta en desviaciones unilaterales, más comúnmen-
tiva de tratamiento en pacientes
te endotropías. Se considera como
ambliopes. Un medicamento uti-
el resultado de la inhibición de
a ambliopía es una altera-
lizado comúnmente en tratamien-
este ojo que pierde la capacidad de
ción sensorial que se esta-
to de enfermedad de Parkinson y
fusión frente a la dominancia del
blece durante los primeros
que desde hace algunos años vie-
ojo fijador. Este mismo mecanismo
años de vida por una inadecuada
ne siendo estudiada su efectividad
de supresión se considera el res-
estimulación visual secundaria a
para el tratamiento de ambliopías.
ponsable de la eliminación de la
Introducción
L
causas diversas como estrabismo, defectos refractivos no corregidos o alteraciones estructurales que impiden la entrada de luz al ojo. En la medida en que esta al-
diplopía en estos estrabismos, gra-
Ambliopía
E
cias a la supresión del ojo desviado. Estos casos pueden cursar con
s una disminución de la agu-
fijación excéntrica, que caracterís-
deza visual unilateral o bilate-
ticamente no alcanzan agudeza vi-
teración sea diagnosticada y trata-
ral que no se puede atribuir a al-
da dentro del periodo considerado
teraciones estructurales del globo
de plasticidad, el pronóstico es me-
ocular o vía visual. Se debe a una
jor y los resultados del tratamiento
experiencia visual anormal desde
son más positivos.
edad temprana que puede ser por
sual mejor a 20/200.
Ambliopía anisometrópica
S
e presenta por un defecto refractivo desigual en los dos
En la actualidad el tratamien-
estrabismo, defecto refractivo o
to por excelencia para esta altera-
privación de estímulos visuales (1).
ción es la oclusión de tiempo par-
Esta anomalía es la causa
afectado hace que se altere el de-
cial o total según aspectos como la
más común de disminución de agu-
sarrollo de la agudeza visual en
edad del paciente y la profundidad
deza visual unilateral en pacientes
este ojo. En defectos hipermetrópi-
de la ambliopía y generalmente se
menores de 40 años. Su detección
cos se considera que una diferen-
realiza un seguimiento periódico
temprana puede garantizar el éxi-
cia entre 1 y 2 dpt puede causar
con terapia de estimulación visual
to de su tratamiento. Los reportes
ambliopía; en miopías diferencias
en consultorio y casa para obtener
de prevalencia de ambliopía en la
hasta de 3 dpt no generan amblio-
resultados más rápido y mejores.
población varían entre el 1% y 5%.
pías, pero miopías unilaterales
Sin embargo, en diferentes
Esta variación se debe a los crite-
mayores a 6 dpt pueden producir
partes del mundo se siguen bus-
rios utilizados para clasificar a los
ambliopías profundas.
ojos. La imagen borrosa del ojo
andinavisual Ambliopía ametrópica (isometrópica)
E
8 mente definir un régimen de oclu-
profundas no se ha observado una
sión por horas, acordes con la se-
mejoría significativa (4).
s una disminución de la agu-
veridad de la ambliopía y la edad
deza visual bilateral que sue-
del paciente. En niños pequeños la
sido
le darse por defectos refractivos
respuesta en mejoría de agudeza
para el tratamiento de la enferme-
altos, similares y no corregidos
visual es muy rápida y la terapia
dad de Parkinson. La levodopa es el
en ambos ojos. Se presenta por la
con oclusión es corta. En niños ma-
precursor de la dopamina, neuro-
imagen borrosa en ambos ojos.
yores, los períodos de oclusión son
transmisor/neuromodulador
Las hipermetropías mayores a 5
extensos.
reconocida influencia sobre los
La
levodopa/carbidopa
utilizada
ha
tradicionalmente
con
dpt y las miopías mayores de 10
Otra opción alternativa a la
campos receptores nerviosos. Este
dpt tienen mayor riesgo de desa-
oclusión es la penalización óptica
medicamento ha sido utilizado con
rrollar este tipo de ambliopías. El
con el uso de lentes de contacto con
la oclusión como tratamiento para
astigmatismo bilateral no corregi-
pupila negra, lentes opacos o con
la ambliopía y esta aplicación ha
do a temprana edad también pue-
el uso de fármacos como atropina.
sido controversial, debido a que la
de desencadenar una ambliopía
Es recomendado el seguimiento y
mejoría en la agudeza visual no ha
meridional. Se desconoce el valor
apoyo por profesionales en ortóp-
sido importante y existen dudas
límite a tener en cuenta para su co-
tica para su realización (3).
sobre la estabilidad de la visión
rrección, pero se sugiere corregir
Para la corrección del defec-
los astigmatismos mayores a 2 dpt.
to refractivo es sugerido utilizar el dato obtenido bajo cicloplejía, debido a que la capacidad acomoda-
Ambliopía por privación
S
tiva del paciente tiende a deterio-
obtenida, a largo plazo (5).
levodopa
E
s un aminoácido producto de
e debe a la obstaculización de
rarse y no la puede utilizar como
la entrada de estímulo visual
mecanismo de compensación del
rosina, presente de forma natural
defecto refractivo (1).
en algunas plantas. Es considera-
por el eje visual. Es la menos co-
la metahidroxilación de la ti-
mún, más lesiva y difícil de tratar.
El tratamiento con medica-
do un fármaco antiparkinsoniano,
Dentro de sus principales causas
mentos es una técnica que desde
siendo el Parkinson una enferme-
están la catarata congénita o ad-
hace algunos años se viene imple-
dad que se caracteriza por la dismi-
quirida precozmente, opacidades
mentado en oftalmología, como
nución de dopamina en el cerebro.
corneales y la hemorragia vítrea,
opción alternativa sola o en combi-
De base, es una sustancia in-
entre otras. La oclusión excesiva
nación con el uso de oclusión. Los
activa, que se transforma en dopa-
con parche dentro de un tratamien-
medicamentos principales que se
mina (hormona y neurotransmisor
to no controlado, puede también ge-
usan para este fin son la levodopa
del SNC) en el interior de las vesí-
nerar este tipo de ambliopía.
y carbidopa. Estos son neurotrans-
culas presinápticas. Con el fin de
misores que incrementan los nive-
evitar los efectos adversos, se ad-
les orgánicos de dopamina. Se cree
ministra generalmente con carbi-
que el uso de estos tiene influencia
dopa, que es un compuesto inhibi-
e considera necesario para el
sobre la retina y la vía óptica. En
dor de la descarboxilación, que no
inicio del tratamiento de la
pacientes mayores de 8 años su uso
pasa la barrera hematoencefálica,
ambliopía prescribir la corrección
ha demostrado buenos resultados
así la actividad dopaminérgica de
óptica al paciente para posterior-
y en ambliopías por privación o
la levodopa ocurrirá principal-
Tratamiento
S
9
Una opción farmacológica para el tratamiento de la ambliopía: levodopa
mente en el cerebro y no se degra-
información sobre la fisiopatolo-
La deprivación visual dis-
dará antes de alcanzar el SNC.
gía de la ambliopía, demostrando
minuye la concentración de do-
La dopamina se comporta
que es posible prolongar el periodo
pamina en la retina de gallinas y
como un simpaticomimético. Den-
de plasticidad visual con el uso de
monos. Estudios realizados en ani-
tro de sus acciones farmacológicas
sustancias farmacológicas. En este
males ambliopes por deprivación
puede influenciar en el comporta-
último aspecto, los neurotransmi-
inducida, mostraron que los neu-
miento, actividad motora, humor,
sores tienen un efecto sobre la ma-
rotransmisores tienen que ver con
aprendizaje y sueño. Hace parte de
duración del sistema visual.
la plasticidad visual y pueden res-
la familia de las catecolaminas.
El mecanismo de inhibición
tablecer la visión en gatos adultos.
Tras la administración de le-
en la ambliopía se ha asociado con
En el ser humano se encontró gran
vodopa por vía oral, el metabolis-
la neurotransmisión sináptica. Se
cantidad de dopamina en las célu-
mo inicia en la mucosa intestinal
ha establecido que la dopamina es
las amacrinas e interplexiformes
y posteriormente en casi todos los
el principal neurotransmisor/neu-
de la retina. En los pacientes con
tejidos. La levodopa que alcanza
romodulador de la retina y existen
Parkinson, que cursan con defi-
el SNC se metaboliza a dopami-
receptores dopaminérgicos en la
ciencia de dopamina, se ven redu-
na fundamentalmente en las ter-
corteza visual. Este hallazgo ha
cidos el potencial visual evocado y
minaciones presinápticas de las
demostrado que las catecolami-
el electrorretinograma, indicando
neuronas dopaminérgicas, desde
nas pueden estar involucradas en
la participación de la dopamina en
donde es liberada para generar el
la maduración del sistema visual
la fisiología de la visión (8).
efecto terapéutico. Dentro de sus
durante la infancia y pueden ser
efectos adversos más comunes,
utilizados neuromediadores como
se encuentran náuseas y vómitos,
la dopamina en la ambliopía.
Evidencia
D
esde hace algunos años se
que en ocasiones requieren el uso
La levodopa, como precursor
de antieméticos, confusión y aluci-
de la dopamina, ha sido utilizada
naciones (6).
como tratamiento en la ambliopía
relación al uso de levodopa para
infantil, obteniendo mejoría en la
el
agudeza visual de ambos ojos por
estudiando su efectividad solo o
más de seis semanas. Estos resul-
combinado con la oclusión, en di-
tados han sido sustentados me-
ferentes países. A continuación,
onstantemente, se están bus-
diante valoración con resonancia
se presentarán brevemente seis
cando nuevas opciones de
magnética, evaluando la activi-
de estos estudios, especificando
tratamiento para las alteraciones
dad neuronal del córtex, en niños
la población incluida, la metodo-
del sistema sensorial como la am-
mayores ambliopes tratados con
logía utilizada y los resultados
bliopía. El tratamiento para la am-
levodopa/carbidopa, donde se ha
cualitativos obtenidos, para poste-
bliopía con levodopa/carbidopa ha
observado aumento en el volumen
riormente, basándonos en esta in-
sido aplicado desde 1993.
de respuesta neuronal en compa-
formación, poder llegar a algunas
ración con su respuesta antes del
conclusiones pertinentes al tema.
Tratamiento de la ambliopía con levodopa
C
Se han realizado experimentos con animales para obtener más
tratamiento (7).
han realizado estudios con
tratamiento
de
ambliopía,
andinavisual
10
Pharmacological enhancement of treatment for amblyopia (9) Mohammad A Rashad. Ophthalmology Department, Faculty of Medicine, Ain Shams University, Cairo, Egypt. Población: 63 pacientes entre los 3 y 24 años. 23 hombres, 37 mujeres. 33 pacientes con ambliopía refractiva anisometrópica e isometrópica, 7 con ambliopía estrábica, 20 con factores mixtos (refractiva y estrábica) y 3 con ambliopía relativa (cuando existe una ambliopía funcional que coexiste junto con una anomalía ocular adquirida o congénita) (10). Metodología: estudio prospectivo intervencional. Criterios de exclusión: Ambliopía tratada previamente, cirugía refractiva previa, intolerancia a la levodopa y ambliopías con tratamientos inconclusos. Todos los pacientes fueron valorados con examen completo de oftalmología incluyendo refracción bajo cicloplejia. La agudeza visual se midió con Snellen y se transformó a logMAR, los defectos refractivos fueron corregidos con gafas o lentes de contacto y los estrabismos fueron corregidos quirúrgicamente. Los pacientes se distribuyeron en dos grupos. Uno de 35 donde solo se utilizó oclusión y otro de 28 pacientes que realizaron oclusión y se aplicó levodopa/carbidopa. La oclusión en los dos grupos fue de entre 2 y 4 horas para ambliopías moderadas y 6 horas para profundas. La dosis de levodopa se ajustó según el peso del paciente, manteniendo una relación de 6.25 a 8.3 mg/kg, utilizando esta dosis diaria por seis semanas. Resultados: después de tres semanas de tratamiento no hubo diferencia entre los dos grupos en lo referente a agudeza visual.
Levodopa/Carbidopa for Childhood Amblyopia (11) Leguire LE, Rogers GL, Bremer DL, Walson PD, McGregor ML. Department of Ophthalmology, Children’s Hospital, Columbus, Ohio. Población: 20 niños ambliopes entre los 6 y 14 años. 11 de sexo feminino, 9 de sexo masculino. 9 niños con ambliopía anisometropica, 7 con ambliopía estrábica, 3 con ambliopía estrábica y anisometrópica y 1 con ambliopía por deprivación. Metodología: estudio randomizado doble ciego (placebo-control). Se tomaron medidas base de agudeza visual, sensibilidad al contraste, estereopsis y potencial visual evocado. La agudeza visual se midió con Snellen a 6 mt y con el uso de corrección total. Posteriormente, se suministró por vía oral la levodopa de 25 o 50 mg, según cada caso con 6.25 o 12.5 mg de carbidopa o placebo (Tums) combinado con oclusión del ojo dominante. El estudio se prolongó por 8 horas después de la ingestión de la tableta, tomando medidas cada media hora por las primeras 3 horas y posteriormente cada hora. Al otro día se llamó a la familia de cada paciente para verificar que no se hayan presentado efectos adversos y ninguno reportó alguna alteración. Resultados: la agudeza visual mejoró en una línea en el ojo ambliope, en el grupo que recibió levodopa/carbidopa. La agudeza visual no presento mejoría en el grupo que recibió placebo.
11
Una opción farmacológica para el tratamiento de la ambliopía: levodopa
Visual acuities after levodopa administration in amblyopia (12) Mohan K, Dhankar V, Sharma A. Department of Ophthalmology, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, India. Población: 72 pacientes entre los 4 y 22 años. 36 mujeres, 36 hombres, con Diagnóstico de ambliopía. 50 pacientes con ambliopía estrábica, 9 anisometrópica, 5 con estrábica y anisometrópica y 8 con isometrópica por hipermetropía alta en ambos ojos. En este último caso, el ojo que se incluyó fue el que tuviera una diferencia de una dioptría mayor. Metodología: se les realizó examen completo de oftalmología, incluyendo valoración bajo cicloplejía. La agudeza visual se tomó con Snellen y se transformó a logMAR. Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria en tres grupos cada uno de 24 pacientes. El grupo A recibió solamente levodopa, el grupo B recibió levodopa y oclusión parcial de 3 horas diarias y el grupo C recibió levodopa y oclusión total del ojo dominante. La agudeza visual se controló en las semanas 1, 3, 5 y 7 y posteriormente cada 6 semanas hasta completar el año de tratamiento. Resultados: 53 de los 72 pacientes mejoraron agudeza visual al terminar el tratamiento. 44 de estos 53 pacientes terminaron el tratamiento completo. De estos 44, 23 presentaron regresión en su agudeza visual. La mejoría de la agudeza visual no presentó diferencias entre los grupos con levodopa y oclusión parcial y total. La mejoría se mantuvo por lo menos un año estable, en la mitad de los pacientes a los que se les suministró levodopa. La estabilidad de la agudeza visual fue notoriamente mejor en el grupo al que se le suministró levodopa con oclusión total en comparación con los que usaron solamente levodopa o con oclusión parcial.
Levodopa/carbidopa in the treatment of amblyopia (13) Dadeya S, Vats P, Malik KP. Guru Nanak Eye Center, Maulana Azad Medical College, Delhi, India. Población: 30 pacientes con ambliopía estrábica entre los 3 y 12 años de edad. Metodología: estudio prospectivo randomizado doble ciego. Se dividió la población en dos grupos. El grupo A recibió 0.50 mg de levodopa + 0.125 de carbidopa por kilo, tres veces al día después de las comidas. El grupo B recibió placebo (glucosa). La evaluación oftalmológica incluyó agudeza visual, refracción bajo atropina y oftalmoscopía. La agudeza visual se midió con figuras a 6 metros. Los dos grupos recibieron oclusión total. Los pacientes de cada grupo se dividieron a su vez en dos grupos más, menores, de 3 a 7 años y mayores, de 8 a 12 años. La levodopa se suministró solamente durante 3 meses. Los pacientes fueron valorados en las semanas 1, 2 y 3 y en los meses, 1, 3 y 6. Visualmente se avaluó la agudeza visual y la refracción. 3 pacientes se excluyeron por no asistir a los controles. Quedaron 15 pacientes en cada grupo. Resultados: el 100% de los pacientes del grupo A presentaron mejoría de la agudeza visual de hasta 2 líneas al tercer mes y el 87% mantuvo estabilidad al llegar al sexto mes. Del grupo B, el 60% de los pacientes presentaron mejoría al tercer mes y se mantuvo esta mejoría en el 47% al sexto mes.
andinavisual
12
Resultados do tratamento da ambliopia com levodopa combinada à oclusão (14) Procianoy E. Procianoy L. Procianoy F. Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil. Población: 37 pacientes entre 7 y 40 años con ambliopía estrábica o anisometrópica, evaluados durante 9 semanas. Estos pacientes ya habían sido tratados previamente con oclusión total o penalización y se consideraba que no respondían a tratamiento. Metodología: estudio experimental. Los pacientes realizaron oclusión del ojo dominante 4 horas diarias y tomaron 70 mg/kilo al día de levodopa con ¼ de benzerazida en tres dosis diarias después de las comidas. Las cuatro semanas siguientes realizaron oclusión total del ojo dominante. La agudeza visual se controló en la semana 1, 3 y 5. El resultado de mejoría de agudeza visual se valoró después de 4 semanas de oclusión total. La agudeza visual se midió con logMAR. Resultados: no hubo diferencia en la agudeza visual entre los grupos con estrabismo y anisometropía. Al final de las nueve semanas, la agudeza visual mejoró en media cuatro líneas o más en el 78,3% de los 37 pacientes. En tres pacientes la agudeza visual no mejoró. Los resultados del estudio mostraron una mejoría estadística y clínicamente significativa de la agudeza visual en pacientes que eran considerados ambliopes irreversibles. La agudeza visual se mantuvo en los pacientes, después de suspender la levodopa.
Levodopa-Carbidopa With Occlusion in Older Children With Amblyopia (15) Bhartiya P, Sharma P, Biswas NR, Tandon R, Khokhar SK. All India Institute of Medical Sciences, New Delhi. Población: 40 niños ambliopes entre 6 y 18 años, 19 con ambliopía estrábica y 21 con ambliopía anisometrópica. El estudio se realizó durante 3 meses. Metodología: estudio randomizado, placebo-control. Cada participante recibió levodopa/carbidopa, en una relación 4:1 o placebo, tres veces al día después de las comidas por un período de 4 semanas, combinado con oclusión total. La oclusión se continuó sin medicamento dos meses más. Resultados: la agudeza visual se midió en logMAR y mejoró en los dos grupos significativamente en el ojo ambliope. El ojo dominante no se vio afectado en ningún paciente durante el tratamiento. La sensibilidad al contraste mejoró en el grupo de la levodopa después de los tres meses de tratamiento. No se encontraron diferencias significativas en la agudeza visual de ambos grupos al finalizar el tratamiento.
13
Una opción farmacológica para el tratamiento de la ambliopía: levodopa
Discusión y conclusiones
L
miento de alteraciones comunes
parecer ser una buena alternativa
como la ambliopía.
por ampliar el período de plasti-
os resultados encontrados en
Específicamente en el caso
cidad visual de los pacientes y de
cada uno de los estudios, fue-
del uso de la levodopa como una
esta forma conseguir resultados
ron de diferente índole. En cuatro
alternativa farmacológica, cabe re-
positivos en lo que se refiere a la
de los estudios analizados se en-
saltar que es una técnica que exige
mejoría de agudeza visual en pa-
cuentra
significativa
el acompañamiento permanente
cientes de edades que sobrepasan
en lo que se refiere a la mejoría de
de oftalmología por tratarse del
la edad considerada de plasticidad,
agudeza visual entre pacientes que
uso de medicamentos sistémicos.
además de ser aparentemente útil
recibieron la levodopa y pacientes
Sin embargo, como optómetras se
en ambliopías profundas o consi-
que recibieron placebo, presentan-
debe tener el compromiso de cono-
deradas irreversibles.
do mejoría entre una y hasta cuatro
cer cuáles son las nuevas posibili-
líneas los primeros (11,12, 13, 14).
dades, en qué consisten y poder en
diferencia
De estos estudios, algunos
casos necesarios sugerir y remitir
hacen claridades en aspectos espe-
los pacientes que puedan verse be-
cíficos como la estabilidad del tra-
neficiados por estas técnicas.
tamiento, al afirmar que después
En la búsqueda realizada no
de suspenderlo fue más estable la
se encontraron estudios desarro-
agudeza visual en pacientes que si
llados en Colombia sobre el uso de
utilizaron la levodopa (12, 13).
la levodopa para tratamiento de
Específicamente, en uno de
ambliopía, pero se debe tener en
estos estudios se concluye que la
cuenta que en el medio se cuenta
mejoría de agudeza visual es no-
con especialistas en el área que
toria en pacientes con ambliopías
pueden asesorar o intervenir en
que eran consideradas irrever-
este aspecto.
sibles (14). Dos de estos estudios
En cuanto al uso de la levodo-
concluyen que la agudeza visual
pa, es evidente que todavía no hay
no presenta diferencias significa-
consenso en los resultados obteni-
tivas al final del tratamiento con
dos. Algunos afirman que sí hay
levodopa (9, 15). Sin embargo, uno
mejoría notoria en el tratamien-
de ellos llega a la conclusión que el
to de la ambliopía con levodopa y
uso de la levodopa puede influen-
oclusión, en comparación con el
ciar en una mejoría de la agudeza
tratamiento convencional con solo
visual, particularmente notoria en
oclusión, mientras otros no han
pacientes mayores de 12 años y/o
encontrado diferencias significati-
con ambliopías profundas (9).
vas. Al respecto, se debe tener en
En conclusión, es importante
cuenta que no todos los estudios se
tener en cuenta que en la actuali-
han realizado por periodos de tiem-
dad se están realizando estudios
po iguales y esto puede influenciar
para probar nuevas técnicas con
en los resultados. Sin embargo, el
soporte académico para el trata-
uso de este medicamento resulta al
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Reporte de un caso clínico: síndrome de Goldenhar
16
Silvio Rodríguez Bibiana Novoa Estudiantes de Optometría
de la Fundación Universitaria del Área Andina
Resumen neofacial, quistes dermoides oculares El síndrome de Goldenhar es una en-
y anomalías espinales. Se discuten las
fermedad poco frecuente, presentán-
causas, afectando principalmente a
dose en 1 de cada 25.000 nacidos vivos.
varones con una relación V/M 3:2.
Se caracteriza por presentar una amcipalmente sordoceguera. Se trata de
Palabras clave Síndrome de Godenhar, quiste
una displasia oculo-auriculo-vesti-
dermoide ocular, displasia,
bular, que presenta microsomía cra-
microsomía hemifacial.
plia gama de signos y síntomas, prin-
17 Abstract
me es desconocida, pero se puede atribuir a la reducción del aporte
>> Desarrollo incompleto de la musculatura del lado afectado.
Goldenhar syndrome is a rare dis-
sanguíneo o a hemorragia focal en
ease, 1 in 25,000 live births, which is
la región del desarrollo del primer
Se puede asociar agenesia,
characterized by a wide range of signs
o segundo arco branquial durante
que es el desarrollo defectuoso o
and symptoms, mainly deafblindness.
el primer trimestre del embarazo.
falta de alguna parte de un órgano,
This is a dysplasia oculo-auricu-
Al inicio del desarrollo, los
de la parótida de un lado (la paróti-
lo-vestibular presenting craniofacial
tejidos que van a formar la cara y
da es una glándula salivar de gran
microsomia, ocular dermoid cysts
quijada empiezan a crecer separa-
tamaño situada por debajo y delan-
and spinal abnormalities. We discuss
dos desde la parte superior. Pero
te del oído; su inflamación da lugar
the causes, mainly affecting males
en este síndrome ocurre algo con
a las “paperas”). También mandí-
with a ratio V / M 3:2.
la reunión de los tejidos, a veces no
bula pequeña, fisura del labio su-
se cierran y dejan la boca y man-
perior (labio leporino), oreja muy
díbula superior más larga de un
pequeña, oclusión del canal auditi-
lado. La severidad de las anoma-
vo, sordera, o incluso ausencia de
l Síndrome de Goldenhar
lías está directamente relacionada
una o ambos pabellones auricu-
fue descrito en el año de
con el periodo del embarazo en el
lares. Como manifestaciones ocu-
1952 por Goldenhar. Es
que sucede el problema vascular y
lares se describen: colobomas en
una de las enfermedades causan-
con el grado de daño a los tejidos
párpado inferior, aparato uveal y
tes de sordoceguera. Es una enti-
que se genera. El diagnóstico pue-
del nervio óptico, ptosis palpebral,
dad polimorformativa compleja
de realizarse durante el embarazo
estrabismos, microcórnea, microf-
también conocida como displasia
mediante ecografía fetal y estu-
talmía, e incluso anoftalmia.
oculo-auriculo-vestibular, presen-
dios genéticos, y posteriormente
El tratamiento del Síndrome
tando anomalías craneoencefáli-
por ecografías al recién nacido y
de Goldenhar es muy complejo ya
cas principalmente. Es una varian-
resonancias magnéticas.
que se necesita de un equipo mul-
Introducción
E
te de la microsomía hemifacial,
Se caracteriza por afectación
caracterizado por la presencia de
facial con hipoplasia de las regio-
lipodermoides.
nes malar, maxilar, y/o mandibu-
tidisciplinario para poder cubrir todos los aspectos del mismo.
La causa exacta se desconoce
lar del lado afectado; también pue-
pero se plantea la hipótesis de la
de haber debilidad e hipoplasia de
existencia de un defecto, trauma
la musculatura facial en el mismo
o exposición intrauterino a deter-
lado. La asimetría facial se presen-
minados factores ambientales. En
ta en el 80% de los casos y es más
pocos casos se asocia a un defecto
evidente durante la niñez. Se pue-
da de Promoción y Prevención de
genético. En los casos de aparición
den presentar las siguientes mani-
Optometría del Hospital Departa-
familiar se discute la herencia,
festaciones:
mental San Rafael de Zarzal – Va-
aceptándose un patrón de herencia
>> Desarrollo incompleto o defec-
lle. Su madre trae consigo copia de
múltiple, autosómica dominante,
tuoso de las regiones malar,
historia clínica del Instituto para
recesiva o multifactorial, aunque
maxilar y/o mandibular del
Ciegos y Sordos del Valle del Cau-
es más frecuente el dominante.
lado afectado.
ca, con fecha del 5 de abril de 2013
La patogénesis de este Síndro-
Reporte de un caso
U
n niño de 4 años con diagnóstico de síndrome de Golden-
har, es valorado durante la jorna-
con diagnóstico anterior de Quiste
andinavisual
Dermoide Conjuntival OI, y diagnóstico actual de Tumor Benigno
18
>> Queratometria: OD 42.25/43.00*0 OI 41.00/42.00*70
de la órbita OI. Sin antecedentes familiares de importancia. Madre refiere embarazo y parto normal.
20/20 OI 20/20
>> Retinoscopia din.: OD +0.75 esf. OI +2.50-1.25*115
Discusión
E
l Síndrome de Goldenhar es una enfermedad caracteriza-
da por displasia hemifacial que
trado, Ducciones y Versiones
afecta de gran manera algunas
Sin Anomalías.
estructuras internas y externas del ojo. La severidad del síndrome varía según la etapa de desarrollo
pia: OD. Sin datos positivos. OI.
embrionario en el que se presenta.
Se observa quiste dermoide en
El caso anterior muestra uno de los
limbo inferior cubriendo 1/3
signos típicos del Síndrome de Gol-
de córnea, sin que cubra eje
denhar, como lo es el quiste der-
visual; secreción acuosa mo-
moide conjuntival. En este caso el
derada.
quiste está cubriendo parte de la córnea y ejerciendo presión de tal
>> Oftalmoscopia: ODI Sin datos positivos
gún el reporte de oftalmología no hay un muy buen pronóstico, por el estado tan avanzado del quiste.
>> Examen motor: Hirshberg cen-
>> Examen externo y biomicrosco-
es necesario cubrir con un equipo médico interdisciplinario, pues se-
En el examen se encuentra: >> AV (tomada con NYLH) OD
pero hay riesgos importantes que
manera que genera una falsa ectasia. El tratamiento es quirúrgico,
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Reporte de un caso clínico: síndrome de Goldenhar
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias en cirugía refractiva (lasik ptk - prk): reporte de caso
20
Resumen
Marcela Vega Moreno Dirley Mahecha Vásquez Estudiantes de X semestre de Optometría, Fundación Universitaria del Área Andina, Sede Bogotá.
En la cirugía se presenta una complicación conocida como bottonhole o
Se presenta un caso de una mujer
corte incompleto del flap por lo que se
de 28 años, docente de idiomas, que
aborta el ojo izquierdo. Los controles
asiste a valoración para cirugía refrac-
posteriores a la intervención mues-
tiva. Al examen se encuentra astig-
tran excelentes resultados refractivos
matismo hipermetrópico compuesto
del ojo derecho y alteración en la su-
y se da como opción de corrección el
perficie corneal y leucoma en el sitio
procedimiento keratomileusis in situ
del bottonhole del ojo izquierdo. Des-
asistida por excimer láser (LASIK).
pués de dos meses se hace una nue-
21 Haze corneal
va intervención quirúrgica para el ojo
neado, para moldear la forma de
afectado; se opta por corregir primero
la córnea. Después de moldeada,
el leucoma mediante queratectomía
debía introducir el disco en conge-
fototerapéutica (PTK) y posteriormen-
lación para posteriormente llegar
va, originada por la cicatrización
te con queratectomía fotorefracti-
a la clínica y reposicionar el disco
superficial del estroma, que se
va (PRK), siendo ésta una técnica de
en el ojo del paciente. Peter Mc-
observa como una opacidad del
superficie que deja secuela de haze
Donnell fue pionero en la aplica-
estroma anterior, es decir, en el
corneal. La paciente asistió a control
ción de la ablación de la superficie
área inmediatamente subyacente
anual donde se evidenció ametropia
corneal con excimer láser para la
al epitelio que recubre la zona de
residual en ambos ojos.
corrección de astigmatismo miópi-
ablación. Puede adoptar diferen-
co simple y compuesto. En el año
tes apariencias (opacidad reticu-
T1 Palabras clave
de 1990 se implementó tal como se
lada, entramado grosero, esclero-
LASIK (queratomileusis in situ
conoce hasta ahora la técnica de
sis dispersa, delgados gránulos).
asistida por excimer láser), PRK
queratomileusis in situ asistida
Puede ocupar total o parcialmen-
(queratectomía fotorrefractiva),
por excimer láser (LASIK). Desde
te la zona de ablación, siendo su
haze corneal, buttonhole
entonces más de 8 millones de per-
distribución variable según la
sonas en el mundo han tenido la
ametropía que haya sido tratada.
posibilidad de corregir sus defec-
En el caso de la hipermetropía
tos refractivos con esta innovado-
suele ocupar la periferia del área
ra técnica.
de ablación, ya que la membrana
Introducción
E
l doctor José Ignacio Ba-
E
l haze corneal es una complicación de la cirugía refracti-
rraquer implementó en
Existen otro tipo de trata-
de Bowman central está íntegra,
Colombia la técnica de
mientos para corregir defectos
mientras que en la miopía suele
queratomileusis en 1948 como un
refractivos como son las técnicas
ocupar la zona central. Los sínto-
procedimiento para corregir los
de superficie, entre ellas la Que-
mas asociados a la presencia de
defectos refractivos como mio-
ratectomia Fotorefractiva (PRK),
haze son la visión borrosa lejana
pías, astigmatismo e hipermetro-
que consiste en aplicar el láser en
y cercana, con un descenso de la
pías, creando cortes en la córnea
la córnea cambiando su curvatura
mejor agudeza visual corregida y
con un microquerátomo manual y
sin necesidad de hacer un corte o
no corregida, y molestias relacio-
basándose en la ley de espesores,
flap corneal como en el caso del LA-
nadas con la dispersión de la luz,
según la cual se deberá extraer o
SIK; posterior a esto se aplica mito-
como son el deslumbramiento noc-
adicionar tejido a la córnea para
micina durante 20 a 30 segundos
turno (night glare), la visión de ha-
cambiar su curvatura. Los prime-
para evitar complicaciones como
los y el efecto «en ráfaga de estre-
ros pacientes fueron intervenidos
el haze corneal, una opacidad de la
llas» (starburst effect) con las luces
por Barraquer en el año 1960 en la
córnea que puede interferir con la
frontales.
clínica Marly de Bogotá; dejaba el
visión del paciente, especialmente
paciente sobre la mesa quirúrgi-
si invade el eje visual. Esta técnica
ca después de cortar el disco cor-
fue aprobada por el FDA en 1995
neal para desplazarse aproxima-
para el tratamiento de la miopía y
damente tres kilómetros hacia su
en 1998 para la hipermetropía.
casa donde tenía un taller de tor-
Clasificación del haze
S
egún su severidad, el haze se puede clasificar de la siguien-
te manera:
andinavisual
>> Grado 0: Córnea totalmente transparente. >> Grado 1: Haze de mínima den-
22 Presentación del caso clínico
E
>> Antecedentes familiares: Padre usa gafas.
l 6 de marzo de 2012, una mujer de 28 años, docente de idio-
>> Antecedentes personales: Co-
sidad solamente visible con
mas, asiste para valoración porque
rrección oftálmica en la niñez,
iluminación tangencial indi-
desea realizar cirugía refractiva.
pero hace 15 años que no usa.
recta de la córnea.
Refiere síntomas de cansancio vi-
Uso de computador aproxima-
sual y enrojecimiento ocular.
damente 5 horas al día.
>> Grado 2: Haze ligero, que muestra áreas de confluencia
Examen de optometría
focal, visible con iluminación directa de la córnea. >> Grado 3: Haze moderado, clí-
AV SC VL
OD 0.33 (20/60)
OI 1.0 (20/20)
AV SC VP
OD 1.75 M
OI 0.50 M
Queratometría habitual
nicamente significativo, que muestra áreas de confluencia difusa, las cuales oscurecen parcialmente los detalles del
OD 40.33/43.80*179 OI 41.37/42.69*6 Retinoscopía estática
iris.
OD +2.50-4.25*0 >> Grado 4: Haze grave, córnea opaca que impide la apreciación del iris.
OI +1.00 sph Sombras normales SUBJETIVO
Buttonhole
E
s una de las complicaciones
OD +2.25-3.75*0
AV VL 0.67 (20/30)
AVVP 0.75 M
OI +1.50 sph
AV VL 1.0 (20/20)
AVVP 0.50 M
RETINOSCOPÍA BAJO CICLOPLEJÍA
intraoperatorias más temidas
en la cirugía refractiva LASIK, ya que se ha demostrado que disminuye la calidad visual del
OD +4.00-3.00*0 OI +3.00 sph Subjetivo bajo cicloplejía
paciente y aumenta la cantidad de aberraciones
corneales.
Adicio-
nalmente se ha creído que el mal funcionamiento del microqueráto-
OD +3.75-2.75*0
AVVL 0.67 (20/30)
AVVP 0.75 M
OI +2.75 sph
AVVL 1.0 (20/20)
AVVP 0.50 M
Corrección deseada
mo es el responsable de la aparición del buttonhole en ojos que no tienen encorvamientos corneales importantes.
OD +3.75-3.75*0 OI +2.50 sph
23
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias en cirugía refractiva...
Figura 1. Topografía corneal prequirúrgica del ojo derecho tomada con Schwind Sirius.
La imagen topográfica superior derecha muestra un patrón de corbatín regular simétrico con la regla, compatible con un astigmatismo moderado y curvaturas planas. La imagen superior izquierda muestra espesor corneal dentro de los límites normales.
Figura 2. Topografía corneal prequirúrgica del ojo izquierdo tomada con Schwind Sirius.
La imagen topográfica superior derecha muestra un patrón de corbatín irregular simétrico con la regla, compatible con un astigmatismo moderado y curvaturas dentro de límites normales. La imagen superior izquierda muestra espesor corneal dentro de los límites normales.
andinavisual
24
Figura 3. Topografía corneal prequirúrgica del ojo derecho tomada con topógrafo Scout.
Córnea astígmata regular simétrica, compatible con astigmatismo moderado con la regla. Índice de irregularidad de la superficie dentro de límites normales, no presenta índices de queratocono o alguna alteración corneal.
Figura 4. Topografía corneal prequirúrgica del ojo izquierdo tomada con topógrafo Scout.
Córnea astígmata regular simétrica, compatible con astigmatismo moderado con la regla. Índice de irregularidad de la superficie dentro de límites normales, no presenta índices de queratocono o alguna alteración corneal.
25
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias en cirugía refractiva...
Figura 5. Imagen prequirúrgica de aberraciones del ojo derecho tomada con Schwind ORK Wavefront.
Muestra un astigmatismo mixto, que concuerda con aberraciones de bajo orden alteradas por defecto refractivo, aberraciones de alto orden dentro de los límites normales.
Figura 6. Imagen prequirúrgica de aberraciones del ojo izquierdo tomada con Schwind ORK Wavefront.
Muestra un astigmatismo hipermetrópico compuesto, que concuerda con aberraciones de bajo orden alteradas por defecto refractivo, aberraciones de alto orden dentro de los límites normales.
andinavisual
26 9 de abril de 2012 Consulta de oftalmología
Diagnóstico
H
522-Astigmatismo hipermetrópico compuesto WR en ojo
derecho
O
jo derecho sano, disco en po-
TRA® en AO y se deja SOPHIPREN® 3 veces al día. Control en 20 días para nuevas medidas.
sición, entrecara limpia. Ojo
izquierdo leucoma central en zona
H520-Hipermetropía facultativa en ojo izquierdo H530-Ambliopía
antes (la paciente tiene pendiente refractiva
9 de abril de 2012 Consulta de optometría
del buttonhole. Control en un mes o viaje al exterior).
leve en ojo derecho
A
un mes post LASIK, se siente mejor del ojo derecho y
en ojo izquierdo reporta que hace
9 de mayo de 2012 Consulta de optometría
Conducta
C
onsulta con oftalmología. Se define procedimiento LASIK.
B
uttonhole ojo izquierdo hace
está aplicando SYSTANE ULTRA® y SOPHIPREN® 3 veces al día.
2 meses, la paciente comenta
mejoría de visión con ojo izquierdo con respecto al último control.
L
tres días la visión ha mejorado. Se
9 de marzo de 2012
Se aplica SYSTANE® 4 veces al día.
a paciente ingresó a cirugía
El ojo derecho en estos días se ha
LASIK de ambos ojos. Ojo de-
enrojecido.
recho sin complicaciones. Ojo iz-
CONDUCTA: Continuar coli-
quierdo se cancela procedimien-
rios (Systane Ultra®), control en 1
to por buttonhole, se deja lente de
semana.
AV SC VL
OD 0.67
OI 0.67
(20/30)
(20/30)
AV SC VP
OD 0.75
OI 0.75
M
M
Examen externo
contacto terapéutico. Se formula Tobradex®. Aplicar 1 gota cada 6
20 de marzo de 2012 Postoperatorio
horas en ambos ojos por 8 horas.
12 de marzo de 2012 Postoperatorio
L
L
a paciente manifiesta ver bo-
>> OD: Cornea transparente, au-
rroso por ojo izquierdo. Al
sencia de estrías, pliegues y/o
examen del ojo derecho se observa
partículas.
a paciente refiere visión bo-
córnea con disco en posición, entre
rrosa en ojo izquierdo, AV bi-
cara limpia y ausencia de pliegues
>> OI: Dos estrías oblicuas del
nocular 20/40. Al examen en cór-
o estrías. En ojo izquierdo se ve
centro de la pupila hacia la
nea derecha se observa disco en
disco en posición, cicatriz central
periferia infero-temporal de la
posición, epitelio sano, entrecara
en los bordes del agujero y leuco-
córnea y queratitis central.
limpia. En ojo izquierdo se ve dis-
ma sub epitelial.
co en posición e irregularidad central en zona de corte.
Postoperatorio satisfactorio, continuar aplicando SYSTANE UL-
27
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias en cirugía refractiva...
KERATOMETRÍA HABITUAL OD 42.43/43.44*13 OI 37.65/40.51*128
Retinoscopía estática OD +1.25-0.50*45 OI +3.75-1.00*15
Subjetivo OD +0.75-0.50*45
AVVL 0.67+ (20/30)
AVVP 0.75 M
OI +3.00-1.00*12
AVVL 0.80- (20/25)
AVVP 0.75 M
Figura 7. Imagen topográfica del ojo derecho tomada con Schwind Sirius un mes después de cirugía LASIK.
La imagen superior derecha evidencia encorvamiento central, curvaturas y espesores dentro de los límites normales y patrón compatible con córnea pos cirugía refractiva.
andinavisual
28
Figura 8. Imagen topográfica del ojo izquierdo tomada con Schwind Sirius un mes después de cirugía LASIK con episodio de buttonhole.
La imagen superior derecha muestra irregularidad y cambio en curvatura que corresponde a evento adverso de buttonhole. La imagen superior izquierda muestra paquimetrías dentro de los límites normales.
Figura 9. Topografía corneal del ojo derecho tomada con topógrafo Scout a un mes de LASIK, que evidencia encorvamiento central, curvaturas dentro de los límites normales, con patrón compatible cornea post cirugía refractiva.
29
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias en cirugía refractiva...
Figura 10. Topografía corneal del ojo izquierdo tomada con topógrafo Scout un mes después de episodio de buttonhole. que muestra irregularidad y cambio en la curvatura que corresponde al evento adverso.
9 de abril de 2012 Consulta de oftalmología
O
jo derecho sano, disco en posición, entrecara limpia. Ojo
izquierdo leucoma central en zona
AV SC VL
OD 0.67
OI 0.40-
(20/30)
(20/50)
AV SC VP
OD 0.75
OI 0.75
M
M
antes (la paciente tiene pendiente
9 de mayo de 2012 Consulta de optometría
B
OD +1.75-1.00*30 OI +4.25-2.25*15 Sombras en tijera en OI
del buttonhole. Control en un mes o viaje al exterior).
Retinoscopía estática
Examen externo
OD +1.00-
AVVL 0.80
E
n ojo derecho se observa cór-
1.00*30
(20/25)
nea transparente. En ojo iz-
OI +4.00-
AVVL 1.0-
2.25*23
(20/20)
quierdo se ve leucoma central dibujado sobre pupila.
uttonhole ojo izquierdo hace 2 meses, la paciente comenta
mejoría de visión con ojo izquierdo con respecto al último control. Se aplica SYSTANE® 4 veces al día. El ojo derecho en estos días se ha enrojecido.
Keratometría habitual OD 42.34/43.17*18 OI 38.49/41.93*9
Consulta de oftalmología
P
OP LASIK ojo derecho, ojo izquierdo buttonhole, excelente
resultado refractivo de ojo derecho. Ojo izquierdo con astigmatis-
andinavisual
mo irregular. Al examen la córnea de ojo derecho presenta queratitis seca central. En el ojo izquierdo se observa leucoma central en zona
30 16 de mayo de 2012
P
OP PTK+PRK en ojo izquierdo
trol antes del 9 de junio de 2012 ya que viaja a USA.
hace 5 días. La paciente está
asintomática y refiere mejoría en
25 de julio de 2012 Consulta de optometría
de buttonhole. Se realizará refrac-
la visión. Al examen se observa LC
ción bajo cicloplejía para realizar
terapéutico en posición, epitelio
PTK y PRK en el ojo izquierdo. Se
formado, córnea transparente. Se
explica procedimiento, pronósti-
retira LC, se cita a control en un
co, riesgos y posibles complicacio-
mes. Continuar con PRED F® 4 ve-
nes, se hace leer y firmar consen-
ces al día por un mes, LAGRICEL®
PRK hace 2 meses, siente que el ojo
timiento informado de la cirugía.
4 veces al día por tres meses. Con-
izquierdo le pica y ve muy mal.
11 de mayo 2012
C
AV SC VL
onsulta de optometría - refracción bajo cicloplejía. Se aplican 2 gotas de ciclo-
AV SC VP
CICLOPLEJÍA
CICLOPLEJÍA OI +4.75-1.25*30 AV 0.80 (20/20)
(20/20)
(20/25)
OD 0.50 M
OI 1.00 M
Keratometría habitual OD 42.50/42.85*18 OI 43.62/46.92*18
Retinoscopía estática OD +1.50-1.00*20 OI +1.00-4.00*45 Sombras en tijera OI
Subjetivo
CORRECCIÓN DESEADA OI +4.00 sph
OD +1.25-1.00*25
AVVL 1.0 (20/20)
OI +0.75-3.50*40
AVVL 0.67 (20/30)
INGRESO A CIRUGIA PTK+PRK (Queratectomía fototerapéutica + Queratectomía fotorefractiva). Se realizan cirugías de ojo izquierdo sin complicaciones.
quierdo buttonhole. Se realizó PTK-
OI 0.40 (20/50) PH 0.80
OI +5.25-1.50*20 SUBJETIVO BAJO
recho hace 4 meses, en ojo iz-
OD 0.80 (20/25) PH 1.0
pentolato en ojo izquierdo.
RETINOSCOPÍA BAJO
C
ontrol post LASIK en ojo de-
Diagnóstico
H
522-Astigmatismo ambos ojos
mixto
31
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias en cirugía refractiva...
Figura 11. Imagen topográfica del ojo derecho tomada con Schwind Sirius.
La imagen superior derecha muestra córnea post cirugía refractiva, encorvamiento central, curvaturas y espesores dentro de límites normales.
Figura 12. Imagen topográfica del ojo izquierdo tomada con Schwind Sirius.
La imagen derecha superior muestra astigmatismo regular simétrico, se evidencia encorvamiento central, compatible con post cirugía refractiva. Los espesores (imagen superior izquierda) y curvaturas están dentro de los límites normales.
andinavisual
32
Figura 13. Topografía corneal de ojo derecho que muestra patrón de encorvamiento central compatible con post cirugía refractiva. Imagen tomada con Topógrafo Scout.
Figura 14. OI Topografía corneal de ojo izquierdo que muestra astigmatismo irregular simétrico con la regla patrón de encorvamiento central compatible con post cirugía refractiva. Imagen tomada con Topógrafo Scout.
33
P
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias en cirugía refractiva...
25 de julio de 2012 Consulta de oftalmología
paquimetrías, aberrometría y cur-
ost LASIK Ojo derecho Marzo
segundo tiempo guiado por wave-
2012, Ojo izquierdo Button-
front.
vaturas, considerar posibilidad de
hole PTK+PRK Mayo 2012, refiere
centrado, entrecara limpia, ausen-
los párpados, prurito ocular
van córneas con epitelio sano, haze
26 de octubre de 2012 Consulta de optometría
periférico ojo izquierdo, leve hipe-
D: Control Post LASIK hace 7
Diagnóstico: conjuntivitis pa-
hasta hace una semana se aplicó recho se observa córnea clara, flap
A
siste a consulta por edema en
y ojos rojos. Al examen se obser-
visión borrosa por ojo izquierdo, LAGRICEL®. Al examen del ojo de-
13 de noviembre de 2012 Consulta de oftalmología
O
meses. OI: Post PTK-PRK hace
remia, reacción papilar tarsal. pilar
cia de pliegues y estrías, defecto
5 meses, siente que ha mejorado su
epitelial punteado inferior del 2%.
visión del ojo izquierdo. Se cita a
veces al día por una semana. 3 de
En el ojo izquierdo se observa haze
control cuando regrese de viaje en
mayo 2013
grado I-II en zona de ablación, leu-
abril 2013.
3. HAZE en ojo izquierdo
AV SC
OD 0.67
OI 0.80-
VL
(20/30)
(20/25)
AV SC
OD 0.75
OI 0.75
M
M
VP
Keratometria habitual
OD 0.67
OI 0.67
VL
(20/30)
(20/30)
AV SC
OD 0.50
OI 0.75
M
M
OD 40.14/40.75*27
Retinoscopía estática
Conducta
OI -0.50-2.75*10
S
Sombras normales
OI 40.94/43.92*4 Retinoscopía estática OD +1.75-1.00*45 OI +1.00-2.50*20 Subjetivo
Subjetivo
nol cada 6 horas en ojo izquierdo por un mes, SYSTANE ULTRA®
AV SC
Keratometria habitual
OD +1.75-1.25*25
del haze, se formula lotepred-
estar viendo bien por OI (fantasma).
VP
4. AMETROPIA RESIDUAL en ojo
e explican hallazgos y causa
y Post PTK-PRK 1 año, reporta no
OD 41.40/42.28*16 OI 42.70/44.96*9
izquierdo
OD
AVVL
AVVP
+2.00-
0.80
0.50 M
1.25*45
(20/25)
OD
AVVL
AVVP
+1.00-
0.80
0.50
ses. Control en un mes con ciruja-
0.50*40
(20/25)
M
OI
AVVL
AVVP
no tratante, tomar aberrometría,
AVVL
AVVP
+1.50-
0.80
0.50 M
OI
se explica a la paciente que debe
N-2.00*20
0.80
0.50
2.25*25
(20/25)
(20/25)
M
cada 6 horas en AO, vitamina C 500 mg cada 12 horas por dos me-
hacerse seguimiento del astigmatismo del ojo izquierdo y según
4
trol Post LASIK OD 1 año y 3 meses
1. Post LASIK ojo derecho 2. PTK+PRK ojo izquierdo
Trazidex®
Consulta de optometría Con-
coma en zona de buttonhole.
Diagnóstico
Tratamiento:
Diagnóstico:
Astigmatismo
mixto en ambos ojos
andinavisual
34
Aberrometría Figura 15. Aberrometría del ojo derecho que muestra astigmatismo moderado con aberraciones de bajo y alto orden alteradas por ser córnea post cirugía refractiva.
Figura 16. Aberrometría de ojo izquierdo que muestra astigmatismo moderado con aberraciones de bajo y alto orden alteradas por ser cornea post cirugía refractiva.
35
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias en cirugía refractiva...
T1 Topografía corneal Figura 17. Imagen topográfica del ojo derecho tomada con Schwind Sirius.
La imagen superior derecha muestra astigmatismo regular simétrico. Se evidencia encorvamiento central, compatible con post cirugía refractiva. Los espesores y curvaturas se encuentran dentro de los límites normales.
Figura 18. Imagen topográfica del ojo izquierdo tomada con Schwind Sirius.
La imagen superior derecha muestra astigmatismo regular simétrico. Se evidencia encorvamiento central, compatible con post cirugía refractiva. Los espesores y curvaturas se encuentran dentro de los límites normales.
andinavisual Consulta de oftalmología
36 Las intervenciones de su-
decide aplicar otro tipo de técnica
l examen presenta ojo iz-
perficie como LASEK o PRK (Que-
después de determinado tiempo,
quierdo rojo y haze periféri-
ratectomía fotorefractiva) tienen
que fue el PRK dejando secuela de
co, ametropía residual en ambos
un alto riesgo de generar haze
HAZE en la superficie corneal.
ojos
engrosa-
corneal. Estos son procedimientos
miento en periferia del disco en
que se realizan en conjunto con
ojo derecho, en ambos ojos lesión
mitomicina para evitar el dolor y
inflamatoria en limbo ubicada
el haze ya que este antibiótico eli-
en meridiano de 10 elevada. Se
mina las células muertas y retrasa
prescribe corticoide por 10 días
la cicatrización; se debe aplicar a
(SOPHIPREN®) en ambos ojos.
criterio del cirujano o por canti-
Pendiente dar corrección en gafas
dad de ablación por lo general es
para esfuerzos visuales.
de 20 a 30 segundos. En compara-
A
(hipocorrección),
ción con LASIK (Queratomileusis
Discusión
C
in situ asistida por excimer láser), en las intervenciones de superficie
uando se habla de defec-
el paciente tiene un postoperatorio
tos refractivos altos, en este
más doloroso e incómodo.
caso astigmatismo mixto, luego de
La hipermetropía se puede
aplicar excimer láser existe una
dar por dos factores: aplanamien-
alta posibilidad de regresión del
to corneal o por una reducción en
defecto refractivo. Para decidir
el tamaño del globo ocular. En el
este tipo de corrección se deben
momento de aplicar el láser lo que
analizar todos los parámetros de
se busca es crear una nueva cur-
selección del paciente para que su
vatura a la córnea para corregir
resultado sea el esperado. En cór-
la cantidad de hipermetropía. La
neas demasiado planas o curvas
miopía corregida con láser tiene
al momento de hacer el corte con
mejores resultados que un astig-
el microqueratomo puede ocurrir
matismo mixto y/o componente hi-
que haya un buttonhole o corte
permetrópico como es el caso que
incompleto del flap y esto puede
se está presentando.
generar alteraciones en la super-
Como conclusión, la compli-
ficie corneal así mismo opacidad
cación inicial que presentó el pa-
conocida como haze, que se puede
ciente por la técnica que se le reali-
corregir con una técnica conoci-
zó en este caso LASIK, se debe a que
da como PTK (Queratectomía fo-
la córnea era muy plana y al mo-
toterapéutica) donde se hace una
mento de pasar el microquerato-
ablación de caras paralelas que
mo éste no pudo realizar el corte
no genera cambios refractivos, se
completo y se generó el buttonhole,
utiliza para eliminar leucomas u
debido a esto se aborta la interven-
opacidades en la superficie ocular.
ción en ese ojo y posteriormente se
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37
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Cómo la diabetes altera la visión y genera patologías oculares
38
Astrid Garzón Z. Estudiante de Optometría, Fundación Universitaria del Área Andina
expresa como AV en visión de lejos o
Resumen
en visión de cerca. La diabetes es un grupo de pa-
La agudeza visual (AV) es una medi-
decimientos caracterizado por la
da de la capacidad del sistema visual
presencia de hiperglucemia, también
para detectar, reconocer o resolver
condiciona alteraciones en el meta-
detalles espaciales, en un test de
bolismo de los lípidos y de las pro-
alto contraste y con un buen nivel de
teínas, que afecta el metabolismo
iluminación. Una persona con buena
intermediario. La hiperglucemia, es
agudeza visual es capaz de apreciar
la deficiencia absoluta o relativa en la
detalles pequeños en una imagen; se
secreción o la acción de la insulina.
39
Obje tivo Determinar cuál es la importancia de la Diabetes y que cambios genera en
Introducción
L
Tipos
a agudeza visual es la capacidad del aparato visual para discriminar los deta-
la visión, relacionando algún tipo de
lles en un objeto observado, para
patología ocular.
su determinación es indispensable la evaluación de la integridad ana-
•
•
•
C
aracterizada por una destrucción de las células beta
pancreáticas, deficiencia absoluta
tomofisiológica de las estructuras
de insulina, tendencia a la cetoaci-
responsables de la captación, enfo-
dosis y necesidad de tratamiento
que, transmisión e interpretación
con insulina para vivir (insulino-
Identificar los cambios que la dia-
de los estímulos visuales que in-
dependientes).
betes genera en la visión.
cluyen el ojo y la vía visual.
Obje tivos específicos •
Tipo I
Determinar cuál o cuáles pato-
La agudeza visual se debe
logías a nivel ocular se relaciona
medir con los diferentes test de
con la Diabetes.
alto contraste y diferentes tama-
Reconocer cuales son los méto-
ños a una distancia fija. El tamaño
dos de prevención para evitar la
de test más pequeño que el pacien-
diabetes
te va a ser capaz de detectar o re-
heterogéneo de pacientes, la mayo-
Mencionar cuales son los trata-
conocer se tomará como valor um-
ría obesos y/o con distribución de
mientos más recomendados para
bral. Este valor suele expresarse
grasa predominantemente abdo-
las patología oculares que son
en minutos de arco.
minal, con fuerte predisposición
ocasionadas por la diabetes.
Materiales y mé todos:
Proquest, Ebrary, E-libro y Pearson; en los cuales se identificó qué era la diabetes cuales son los tipos de diabetes, casusas, patologías a nivel ocular y tratamiento a nivel ocular.
resistencia y deficiencia (no
absoluta) de insulina. Es un grupo
genética no bien definida (multi-
la AV se dispone de varias escalas
génica). Con niveles de insulina
que van a ser distintas según se
plasmática normal o elevada, sin
esté midiendo la AV en visión de
tendencia a la acidosis, responden
lejos o en visión de cerca.
a dieta e hipoglicemiantes orales. La
Diabetes
E
s
Diabética
del compromiso ocular en los pametabóli-
cientes diabéticos. Desde el punto
múltiple
de vista oftalmológico, es un pro-
caracterizado por hiperglucemia,
blema de salud pública de gran
con alteraciones de hidratos de
magnitud, dado que es una de las
carbono, grasa y metabolismos de
principales causas de ceguera.
co
un
Retinopatía
(RD) es la principal manifestación
de
trastorno etiología
T1Palabras clave: Agudeza visual, diabetes,
las proteínas resultantes de defec-
hiperglucemia, retinopatía diabética,
acción de insulina o ambos.
metabolismo, proteínas.
C
aracterizada por insulino-
Para expresar la medida de
Se realizó una revisión bibliográfica tomando referencia bases de datos como:
Tipo II
tos en la secreción de insulina, la
andinavisual Tipos de retinopatía diabética ocular Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP)
L
os cambios que se producen
40 Tratamiento de la retinopatía diabética
Educación del paciente
E
Tratamiento quirúrgico de la retinopatía diabética
L
os objetivos generales de la cirugía vítrea para los pacientes
con Retinopatía Diabética son:
s difícil hacer el suficiente hincapié en que el tratamiento co-
a. Corregir las complicaciones
en la RDNP están limitados a
mienza por lograr que el paciente
causantes de la pérdida de
la retina. Los elementos compren-
tome conciencia de su enfermedad,
visión
den micro aneurismas, hemorra-
de sus riesgos potenciales, y que acu-
gias intrarretinales en forma de
da a controles periódicos con el médi-
manchas, edema retinal, exuda-
co y con el especialista oftalmólogo.
b. Alterar el curso de la progresión de la Retinopatía Diabé-
dos céreos o lipídicos, dilataciones
Durante esta etapa se debe
tica mediante la extirpación
venosas que pueden adoptar la
optimizar el control metabólico de
de la superficie vítrea poste-
forma de rosarios venosos, anor-
los pacientes, corregir la hiperlipi-
rior en la cual crece el tejido
malidades intrarretinales micro-
demia, lograr un adecuado control
fibrovascular. Las principales
vasculares,
algodono-
de la hipertensión arterial, tratar
situaciones patológicas que
sas, anormalidades arteriolares y
la nefropatía y hacer controles of-
hacen planteable el tratamien-
áreas de cierre capilar.
talmológicos más frecuentes en las
to quirúrgico de la Retinopatía
mujeres embarazadas, en los casos
Diabética son:
manchas
que corresponda.
La retinopatía diabética proliferativa
L
os neovasos se observan con mayor frecuencia en el ner-
vio óptico o cercano a las arcadas vasculares, pero se pueden encon-
>> La presencia de Hemorragia en el Humor Vítreo o por
L
Fotocoagulación con láser
delante de la retina, que no
a panfotocoagulación consiste
se reabsorben e impiden el
en hacer aplicaciones de láser
tratamiento con láser.
térmico sobre la superficie retinal. >> El desarrollo de desprendi-
trar en cualquier parte del fondo
Estas quemaduras destruyen la
de ojo. Con cierto entrenamiento,
retina en el lugar en que son apli-
es posible ver los neovasos usan-
cadas, creando una cicatriz. La ra-
do un oftalmoscopio directo y di-
cionalidad de este tratamiento se
>> La progresión del crecimien-
latación pupilar, El edema retinal
basa en que, al destruir la retina
to de neovasos retinales a
que compromete la mácula es una
isquémica, ésta sería incapaz de
pesar del tratamiento con
consecuencia importante de la al-
producir el Factor de Crecimiento
láser.
teración de la permeabilidad vas-
Vascular Endotelial, el que sería
cular que ocurre en la Retinopatía
el responsable de la formación de
Diabética y se conoce como Edema
los neovasos. La disminución de la
complicaciones maculares
Macular.
producción de este factor soluble
secundarias a la tracción
El edema macular es la causa
lograría la regresión de la neovas-
del tejido fibrovascular.
más común de pérdida de visión
cularización existente y la preven-
en los pacientes diabéticos.
ción de su desarrollo en el futuro.
miento retinal
>> El desarrollo de algunas
41
Cómo la diabetes altera la visión y genera patologías oculares
Resultados
que hagan promoción y preven-
L
Bibliografía
a diabetes es una de las en-
ción ante esta enfermedad que día
fermedades
que
a día afecta más a la humanidad,
más altera la visión ya que quien
de igual manera está en cada pro-
la padece si no está estable o con-
fesional hacer un llamado de aten-
trolada su visión empezara a va-
ción y educación a los pacientes
riar dependiendo el pico en que se
que conozcan cuán importante es
encuentre; de igual manera tener
saber sobre esta enfermedad y si
en cuenta que así como altera la
no hay control alguno puede afec-
visión también se presentan alte-
tar una estructura tan importante
raciones en el fondo del ojo, como
como son los ojos, sus estructuras
se evidencio anteriormente la más
internas, recomendar a estos que
importante o significativa es la
estén en controles tanto generales
retinopatía diabética. Es de gran
como con especialistas para así
importancia destacar que si la en-
evitar complicaciones a futuro.
• Freeman WR, Practical Atlas of Retinal Disease and Therapy, Second Edition.
Conclusiones
• Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin Epidemiologic.
sistémicas
fermedad como la diabetes llega a alterar la parte interna del ojo, en la actualidad se cuentan con varias alternativas para estabilizar y dar calidad de vida, pero así mismo se
D
e acuerdo a la revisión bibliográfica que se realizó, se
debe educar a las personas que no
identificó los cambios que genera
la padecen a prevenir y a las que la
la diabetes en la visión y cuál es la
padecen a sobrellevar la enferme-
patología que a nivel ocular altera
dad teniendo todos los cuidados y
la misma, ocasionando unos da-
manteniendo constantes controles
ños internos que hasta pueden ser
con los especialista a nivel ocular
irreversibles; así mismo se men-
con el oftalmólogo.
cionó cuáles son los tratamientos más importantes que se pueden
Discusión
E
n la actualidad no se cuentan con campañas a nivel de salud
realizar para dar una mejoría a nivel visual y así evitar que el estado del paciente se complique.
• Álvarez NR. Diploma de Actualización en Medicina 1999, Modulo de Diabetes, Diagnóstico y Tratamiento de la Retinopatía Diabética. • Diabetes Ebrary Reader Autor: Herrera Cornejo, Martín Alberto Editorial: Editorial Alfil, S. A. de C. V. Fecha de publicación original: 2011 Temas: Diabetes. • Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1991 May;98:766-85.
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Análisis de exámenes especiales para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma: reporte de caso
42
Resumen
Elkin Avellaneda González
[email protected] Estudiante de X semestre de Optometría en la Fundación Universitaria del Área Andina, sede Bogotá. Actualmente realiza práctica extramural de último semestre en la Clínica Santa Lucia, Primer hospital de ojos de Tegucigalpa, Honduras.
glaucoma en un paciente de la clínica Santa Lucia de Honduras. Se realizó
Hoy en día la tecnología y los exáme-
seguimiento desde el momento de la
nes especiales hacen que el diagnós-
consulta de oftalmología, identifican-
tico del glaucoma sea más efectivo
do factores de riesgo que pudieran
al igual que su seguimiento y manejo
conducir a un diagnóstico positivo del
clínico. El objetivo de este artículo es
glaucoma, tales como: edad, raza ne-
describir cómo fue la identificación
gra, historia familiar positiva, hiper-
de la presencia y/o progresión del
tensión ocular, miopía, hipertensión
43 arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica y factores vasculares
Introducción
como la migraña. Se realizaron dife-
l
E
duos afectados y que no sabe que oportuno
lo está es aún mayor (3). El objeti-
del glaucoma brinda al
vo de este artículo es presentar un
paciente una mejor con-
reporte de caso de un paciente con
ojo y paquimetría central) observando
dición visual, dado que se puede
sospecha de glaucoma realizando
su reporte, análisis y manejo clínico.
evitar la progresión de la pérdida
el seguimiento de la atención in-
de visión la cual puede terminar
tegral que se presta en la clínica
Palabras clave: glaucoma, diagnóstico, exámenes
en ceguera total (1). El glaucoma
Santa Lucia en la ciudad de Tegu-
afecta a 65 millones de personas
cigalpa, relacionando el resultado
especiales, glaucoma de ángulo
en el mundo. Es una de las entida-
de los exámenes especiales, en el
cerrado, glaucoma de ángulo
des nosológicas con mayor preva-
diagnóstico final.
abierto.
lencia en la oftalmología y genera
rentes exámenes especiales (Campo visual, OCT, fotografías del fondo de
diagnóstico
en desarrollo el número de indivi-
un costo económico considerable en los sistemas de salud de todo
Abstract
Glaucoma
el mundo (2). La mayoría de las personas con glaucoma sufren un
Definición
Today technology and special tests
daño significativo del nervio an-
make the diagnosis of glaucoma is
tes de notar la enfermedad. Los
more effective as well as monitoring
estudios muestran que se puede
and clinical management, the aim of
perder hasta el 50% de las células
this article is to identify the presence
que forman el nervio óptico antes
da progresiva de la capa de fibras
and / or progression of glaucoma in a
de que los exámenes tradicionales
nerviosas de la retina, una exca-
patient of the clinic Santa Lucia, the
detecten la patología.
vación y palidez progresivas de la
E
l glaucoma es una neuropatía óptica crónica y progresiva
que se caracteriza por una pérdi-
first eye hospital in Honduras. Moni-
El glaucoma es la primera
papila y el desarrollo de unos de-
toring is performed from the time of
causa de ceguera irreversible en el
fectos en el campo visual que evo-
ophthalmology, identifying risk fac-
mundo, con aproximadamente 7,6
lucionan de forma característica.
tors that may lead to a positive diag-
millones de personas ciegas bila-
Va asociado, aunque no en todos
nosis of glaucoma, such as: age, black
teralmente, según la definición de
los casos, a un aumento de la pre-
race, positive family history, ocular
ceguera establecida por la Orga-
sión intraocular (PIO) Los factores
hypertension, myopia, hypertension,
nización Mundial de la Salud. La
de riesgo que pueden ocasionar un
diabetes mellitus, ischemic heart dis-
ceguera bilateral está presente en
glaucoma son: historial familiar
ease and vascular factors such as mi-
aproximadamente el 10% de los in-
de glaucoma, raza, edad, presión
graine, after this is done by different
dividuos con glaucoma de ángulo
intraocular elevada, presión arte-
special tests (Visual Field, OCT, pho-
abierto y ocurre en el 25% a 30% de
rial elevada, diabetes, historial de
tos of the fundus and central corneal
los pacientes con glaucoma de án-
anemia severa o shock, enferme-
thickness) observing their reporting,
gulo estrecho. Se estima que en los
dad cardiovascular o flujo sanguí-
analysis and clinical management.
países industrializados, la mitad
neo insuficiente, obesidad, hipoti-
de los pacientes con glaucoma no
roidismo (5).
sabe que lo padece. En los países
andinavisual
Clasificación del glaucoma
S
44 se le ha llamado «el ladrón de la
que desencadenan una hiper-
vista» (4).
tensión ocular por bloqueo en
egún la amplitud del ángulo
Según el origen se clasifica en:
iridocorneal se puede clasifi-
• Primario. Si no existe otra en-
car en:
so en la red trabecular.
fermedad que lo cause. Dentro de este apartado se incluye el glaucoma crónico simple que
Glaucoma de ángulo cerrado
E
la reabsorción del humor acuo-
xiste una disminución del
>> Glaucoma cortisónico, causado
enfermedad.
por el empleo terapéutico de • Secundario.
Cuando
existe
la córnea. Suele cursar de forma
otra enfermedad que lo origi-
aguda, con elevación brusca de la
na. Dentro de este apartado se
presión intraocular, dolor intenso,
incluyen los siguientes:
disminución de agudeza visual, >> Glaucoma neovascular por forma-
luces, enrojecimiento del ojo (ojo
ción de nuevos vasos en el iris. >> Glaucoma facolítico, por una catarata de larga evolución.
Según el momento de apari-
E
s un problema poco frecuente que afecta al 0,05% de la pobla-
ción. Los síntomas pueden aparecer
pupila se dilata lo cual provoca, en las personas con un ángulo irido-
prolongada.
Glaucoma congénito
rojo), dilatación de la pupila (miocurre frecuentemente cuando la
cortisona o derivados de forma
ción se clasifica en:
visión de halos alrededor de las
driasis), náuseas y vómitos. Esto
por mala posición del cristalino.
es la forma más frecuente de la
ángulo iridocorneal, el cual
está formado por la raíz del iris y
>> Glaucoma lenticular, causado
>> Glaucoma pseudoexfoliativo
en un periodo de tiempo comprendi-
corneal cerrado, un bloqueo de la
tiene lugar en personas afec-
do entre el momento del nacimiento
red trabecular por parte de la zona
tadas por una enfermedad de
y los 3 años de edad. El 66% de los ca-
exterior del iris. Esta situación re-
origen genético conocida como
sos tienen afectación en ambos ojos
quiere un tratamiento urgente e
Síndrome de pseudoexfolia-
(9). Existen diferentes tipos de glau-
inmediato (6).
ción o síndrome de PEX
coma congénito, el más frecuente es el glaucoma congénito primario.
>> Glaucoma de células fantasma,
Glaucoma primario de ángulo abierto
E
por una hemorragia vítrea.
Otro tipo de glaucoma congénito es la hidroftalmía. En otras ocasiones se asocia a un conjunto de anoma-
s una neuropatía óptica cróni-
>> Glaucoma inflamatorio, causa-
lías de diferentes estructuras del
ca de evolución lenta, carac-
do por un proceso inflamatorio
ojo, como en la anomalía de Peters,
en el interior del ojo.
el síndrome de Rieger, el síndrome
terizada por atrofia y excavación de la cabeza del nervio óptico y asociación con lesiones caracte-
de Axenfel y la aniridia. >> - Glaucoma postoperatorio.
rísticas del campo visual (5-7). El
• Glaucoma juvenil. Afecta a niños, adolescentes y adultos
ángulo iridocorneal es normal. La
>> Glaucoma traumático. Tras un
evolución es lenta, no existen sín-
traumatismo sobre el ojo pue-
tomas aparentes pero se deteriora
den producirse una hemorragia
progresivamente la visión, por ello
en la cámara anterior o hipema
jóvenes. • Glaucoma del adulto. Se desarrolla en la vida adulta.
45
Análisis de exámenes especiales para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma...
Para el diagnóstico oportu-
para reflejar la presión intraocu-
tátil. Esta lente de contacto tiene
no del glaucoma es necesario rea-
lar (PIO) más cercana a la real (11).
un espejo que le indica al médico
lizar una serie de exámenes que
A la fecha, pese a que se ha
si el ángulo entre el iris y la córnea
permiten mediante su relación de
intentado, no existe un nomogra-
está cerrado y bloqueado (posible
resultados alterados un buen diag-
ma simple para corregir la PIO
indicio de glaucoma de ángulo ce-
nóstico, manejo y seguimiento del
teniendo en cuenta el espesor cor-
rrado o agudo) o amplio y abierto
glaucoma, a continuación hablare-
neal central (ECC). Este se muestra
(posible indicio de glaucoma de án-
mos un poco de cada uno de estos.
en ocasiones como un factor de
gulo abierto o crónico) (14).
confusión y, de hecho, los diferen-
Tonometría
L
tes métodos de medida indirecta de presión intraocular, se ven in-
Oftalmoscopía
E
a tonometría mide la presión
fluenciados por su valor. Así con el
en el interior del ojo. Durante
tonómetro de aplanación de Gold-
la tonometría, se usan gotas oftál-
man (8). (TAG), las córneas gruesas
micas para anestesiar el ojo. A con-
inducen una supraestimación y las
detectar daños a causa del glauco-
tinuación, se usa un instrumento
córneas delgadas una infraesti-
ma. Se utilizan gotas oftálmicas
llamado tonómetro para medir la
mación de la lectura de la presión
para dilatar la pupila de modo que
presión interior del ojo. Se aplica
ocular.
el médico pueda observar a través
una pequeña cantidad de presión en el ojo mediante un diminuto instrumento o una ráfaga cálida
ste procedimiento de diagnóstico ayuda al profesional
a examinar su nervio óptico para
del ojo y examinar la forma y el co-
Gonioscopía
E
lor del nervio óptico. Si la presión intraocular no
ste examen de diagnóstico ayu-
se encuentra dentro del intervalo
da a determinar si el ángulo
normal o si el nervio óptico tiene
donde el iris se encuentra con la
un aspecto inusual, el oftalmólogo
la clasificación de la academia
córnea es abierto y amplio o estre-
ordenará el llamado paquete de
americana de oftalmología) (10).
cho y cerrado. Durante el examen,
glaucoma, que consta de: perime-
La elevación de la PIO desde hace
se usan gotas oftálmicas para anes-
tría, OCT, fotos del fondo de nervio
algún tiempo ya no es considerada
tesiar el ojo. Se coloca suavemente
óptico y paquimetría central.
un elemento clave en la definición
en el ojo una lente de contacto por-
de aire. El intervalo de presión normal es de 12 a 22 mm Hg (según
y diagnóstico del glaucoma pero es el único factor de riesgo tratable y se conoce que está asociado con la presencia y progresión de la en-
Figura 1. Gonioscopía de Goldman y lente de 3 espejos
Paquete de glaucoma utilizado en la Clínica Santa Lucia, Tegucigalpa
fermedad. La creciente evidencia de una inadecuada clasificación a algunos pacientes como resultado del artefacto inherente a la tonometría de aplanación, plantea la cuestión acerca de que, contan-
Perimetría, campo visual
P
ermite estudiar las áreas sensibles de la retina a partir de
un punto central de fijación. La
do con la paquimetría, se pueden
campimetría
está
representada
corregir las mediciones clínicas
por los estímulos captados por el
andinavisual
46
ojo en todos los cuadrantes visua-
• Falso negativo: se presenta
los luminosos específicos. Al
les; detecta y mide el tamaño e in-
cuando el paciente no responde
comparar varias campimetrías
tensidad de alteraciones del campo
ante un estímulo de intensidad
del mismo ojo, la reducción de
visual como escotomas, depresio-
alta que presenta el campíme-
la sensibilidad se asocia con
nes, contracciones y reducciones
tro. Este índice señala el gra-
patologías o degeneraciones re-
de sensibilidad entre otras.
do de atención que el paciente
tinales en progreso que involu-
presta a la prueba y su valor
cionan en escotomas, contrac-
elevado es inversamente pro-
ción del CV y anopsia.
Factores de confiabilidad
S
on elementos de control que
porcional a este grado de concentración (15).
aseguran la confiabilidad de
• Depresión: es una reducción sensorial del CV o un angosta-
la campimetría, los cuales son:
miento de la campimetría en
Defectos del campo visual
una zona específica. Debido al
• Pérdida de fijación: se presen-
• Contracción: reducción gene-
daño de paquetes de fibras pe-
ta cuando el ojo del paciente
ralizada y regular del campo
riféricas del nervio óptico (N.O.)
responde con un movimiento
visual (CV) periférico en sus
o de la vía óptica profunda.
de búsqueda ante una estimu-
360º. Asociada con glaucomas
lación sobre la mancha ciega
en progreso o daño de las fibras
• Visión tubular: es una con-
o una zona retinal de gran án-
periféricas del nervio óptico o
tracción generalizada e intensa
gulo de excentricidad. Algunos
la vía óptica prequiasmática.
del campo visual que respeta la
equipos representan este factor
zona central sin superar los 5º
con un número fraccionario en
• Escotoma: es una proyección
a 10º de visión concéntrica cen-
el cual el numerador indica el
campimétrica ciega o insen-
tral. Este defecto del CV afecta
número de pérdidas de fijación
sible a la estimulación que
la locomoción y los movimien-
y el denominador indica el nú-
se ubica dentro del límite del
tos corporales aun cuando el
mero de estímulos presentados.
campo visual. Un ejemplo es
nivel de agudeza visual (AV)
la mancha ciega. Dependiendo
sea normal. Clínicamente se
• Falso positivo: son respuestas
del grado de sensibilidad del
considera como un caso de
falsas o aquellas en las cuales
escotoma se puede clasificar en
baja visión. Es característico
el paciente responde positiva-
relativo o absoluto. El escoto-
de oclusión de ACR o glaucoma
mente en ausencia de un estí-
ma relativo responde a umbra-
crónico terminal.
mulo. Este factor permite es-
les de estimulación elevados. El
tablecer la confiabilidad de la
escotoma absoluto es totalmen-
prueba, ya que ante un número
te insensible a la estimulación
considerable de falsos positi-
• Anopsia: es una ausencia total del CV o un escotoma absoluto total que abarca la región cen-
vos, se asume que el paciente
• Reducción de sensibilidad: es
simula una condición anómala
un defecto del CV caracteriza-
que no presenta y la prueba no
do por aumento progresivo del
• Datos de la campimetría: son
es confiable.
umbral de estimulación y una
formas de presentación y/o in-
contracción generalizada de las
terpretación de la campime-
isópteras ante algunos estímu-
tría, mediante los cuales se
tral y periférica.
47
Análisis de exámenes especiales para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma...
puede evaluar la situación del
• Escala simbólica: es una va-
vés de una prueba de no contacto
campo visual y/o su evolución.
riante de presentación de la es-
en la que el paciente debe mirar
Se pueden representar por di-
cala de sustracción que señala
un punto de fijación. Se puede rea-
ferentes formatos como:
con cuadros oscuros el porcen-
lizar estudio del polo posterior,
taje de reducción de sensibi-
también es importante y de gran
• Escala de grises: es el formato
lidad en las zonas con mayor
utilidad en el diagnóstico y abor-
más empleado y consiste en un
pérdida y con cuadros grises o
daje quirúrgico.
mapa de tonalidades grises que
claros las pérdidas de sensibili-
La OCT se ha convertido en
representan la sensibilidad re-
dad de menor gravedad. El valor
una herramienta oftalmológica de
tinal en decibeles (DB). Los to-
normal se representa con el sím-
gran valor para el estudio de pato-
nos claros representan niveles
bolo que indica una normalidad
logía tanto retiniana como glauco-
de sensibilidad retinal eleva-
sectorial de la sensibilidad.
matosa y corneal, desde que fuera
dos (normales). Los oscuros re-
introducida a principios de la dé-
presentan pérdida de sensibili-
cada de los noventa.
dad progresiva o nula. • Escala numérica: es la representación cuantitativa en DB de la escala de grises. Representa una escala más precisa que indica los valores exactos
Tomografía de coherencia óptica-Optical Coherence Tomography (OCT)
E
Es una técnica de imagen no invasiva que utiliza un instrumento óptico de precisión informatiza-
s una técnica de diagnóstico,
do capaz de generar imágenes de
control y seguimiento, que
cortes transversales (tomografías),
permite el estudio de cortes histo-
que se asemejan a los cortes histo-
lógicos de la retina en vivo a tra-
lógicos in vivo. Analiza la retina
de sensibilidad retinal, donde los valores más elevados y más reducidos representan sensibilidad normal y afectada, respectivamente. • Escala de sustracción: muestra la diferencia entre la campimetría realizada y las almacenadas en la memoria del equipo. El programa genera sustracciones sectoriales entre el campo visual estudiado y los referenciales, indicando con signo (-) y un valor numérico las zonas con reducción de sensibilidad, y con signo (+) la sensibilidad elevada respecto al promedio de la población.
Figura 2. Campímetro utilizado para realizar el examen del campo visual.
andinavisual
48
Figuras 3 y 4. Toma de OCT. El paciente es dilatado previamente con una gota de tropicamida al 0,5% en cada ojo.
El OCT emplea un instrumento óptico de precisión informatizado capaz de obtener imágenes de alta resolución, que consigue diferenciar estructuras con una resolución de 10 a 20 micras, proporciona imágenes reales de una precisión sin precedentes, con una resolución axial de 10 micras, permitiéndole realizar una medición cuantitativa no invasiva de las estructuras internas de la retina, lo que permite evaluar con precisión donde se ubica la lesión que estamos estudiando. Los estudios actuales de OCT realizan una cuantificación de las células ganglionares y permiten un diagnóstico más oportuno que con cualquier otra tecnología, a la vez que permite un seguimiento muy estrecho de la enfermedad al cuantificar el espesor de la capa de células ganglionares que es la que primero se afecta en el glaucoma. Esta tecnología ha divido en dos el diagnóstico, manejo y seguimiento de los pacientes con glaucoma. También, ofrece imágenes estereoscópicas 3D en tiempo real y un análisis cuantitativo de la cabeza del nervio óptico y de la región peripapilar tanto las imágenes, los videos in vivo y las mediciones de
posterior, la mácula, la papila y las
glaucoma y de las enfermedades
la capa de fibras nerviosas de la
relaciones que tienen con el vítreo
del nervio óptico.
retina facilitan el seguimiento de
y la coroides.
El funcionamiento de la OCT
De esta manera, permite el
es similar al del ecógrafo, con la
seguimiento de las patologías vi-
diferencia de que en aquel se utili-
treorretinianas, de la mácula, del
za luz en lugar de ondas acústicas.
los primeros signos del glaucoma y de la modificación glaucomatosa. Entre la información que se obtiene se encuentra la siguiente:
49
Análisis de exámenes especiales para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma...
Figura 5. Trazo del nervio óptico en el OCT.
Figura 6. Foto de la papila en el OCT.
Figura 7. Trazo y foto de mácula del ojo derecho.
Figuras 8, 9, 10, y 11. Demostración de imagen en 3D de la papila del paciente en estudio.
1. Medida real y confiable de la capa de fibras nerviosas. 2. Medida del espesor de células ganglionares. 3. Análisis tomográfico y topográfico del nervio óptico. 4. Seguimiento confiable de la progresión del glaucoma, sin necesidad de tener que esperar grandes deterioros para notar que se requieren medidas adicionales para detener la pérdida visual por glaucoma. 5. Medición de la capa de células ganglionares a través del tiempo, donde se demuestra una pérdida progresiva en las mismas. Con este análisis es posible tomar las medidas necesarias para detener la pérdida en estas células, antes de que el paciente tenga una pérdida del campo visual. El seguimiento
andinavisual
50
Imágenes 12, 13, 14. 3D OCT 2000 (Version 7.21) Optical Cherence Tomography Topcon Corporation.
con campo visual implica esperar a que el paciente aumente
>> Pacientes en quienes se sospecha glaucoma.
sus puntos ciegos en el ojo, con lo cual siempre se están tomando medidas tardías.
siendo el principal método de documentación de patología del polo posterior. Desde la aparición de
>> Pacientes con diagnóstico de glaucoma.
las primeras fotografías de fondo de ojo, realizadas en 1886 por Jackmman y Webster, hasta la actua-
>> Pacientes con antecedentes
Fotos del fondo de ojo
L
lidad, con la amplia difusión de los
familiares de glaucoma o con
sistemas de imagen digital se ha
as fotografías oculares son
cualquier hallazgo en el nervio
recorrido un largo camino.
una de las formas ideales
óptico.
para hacer seguimiento de pato-
La cámara de fondo, actuales, nos permite estudiar el fondo de ojo
logías de la retina y a pacientes
>> Pacientes con degeneración ma-
en color (retinografía), resaltar dis-
con glaucoma o sospecha de esta
cular relacionada con la edad.
tintas estructuras con filtros (azul,
enfermedad. Su principal utilidad esta en registrar gráficamente los
verde y rojo), y emplear colorantes >> Pacientes con diabetes o reti-
con filtros especiales para destacar
cambios que se puedan presentar
nopatía diabética en cualquier
patologías vasculares y alteracio-
en la retina, mácula, en el nervio
estadio.
nes maculares (retinoflujograma,
óptico y en cualquier otra estructura del sistema visual. En muchas ocasiones estos cambios son muy
RFG), y vascularización coroidea >> Pacientes que consumen cloroquina.
pequeños y aún si fueran grandes es muy difícil que el oftalmólogo recuerde cual es el estado exacto
(ICGA). La introducción de los sistemas digitales en las cámaras de fondo facilitan enormemente la
>> Pacientes con retinopatía hipertensiva.
de cada uno de sus pacientes. No es
obtención, el almacenamiento, la manipulación y la transmisión de la imagen, además, estos equipos
un examen diagnóstico que arroje
La imagen de fondo de ojo es
nos permiten obtener y visualizar
resultados, su utilidad está en el
uno de los campos en mayor ex-
fotografías estereoscópicas secuen-
seguimiento.
pansión. La cámara de fondo de
ciales (3D), medir estructuras del
Las fotografías oculares son
ojo, a pesar de la aparición de nue-
fondo de ojo con una alta fiabilidad
fundamentales para seguimientos
vas tecnologías de imágenes (OCT;
y realizar montajes panorámicos,
en los siguientes casos:
SLO; GDx; RTA; HRT; etc.), continúa
entre otras cosas (16).
51
Análisis de exámenes especiales para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma...
Figuras 15 y 16. Toma de fotos de fondo de ojo, enfocadas principalmente en papila. (TRC. 50DX –Retinal Camera).
te inferiores a los reales y corneas gruesas o más duras pueden dar valores de presión ocular falsamente superiores. El Pentacam obtiene las imágenes del segmento anterior por una medida de cámara Scheimpflug rotatoria. La cámara es una cámara digital CCD con muestreo de pixeles sincronizados. La fuente de luz consiste en LED azul libre de UV con una longitud de onda de 475 nm. Este proceso rotatorio suministra fotos en tres dimensiones y también permite que el centro de la córnea sea medido de forma precisa. Este también ayuda a evitar errores que pueden surgir de un escaneo omni-direccional, influenciando el modelo entero de 3D. El programa usa un algoritmo de trazado de rayos para construir y calcular el segmento anterior (18). El pentacam realiza un análisis objetivo de la totalidad del espesor y forma de la córnea y proporciona una medida real del valor de presión intraocular. El algoritmo de corrección que tiene el pentacam se obtuvo de estudios sobre ECC y su impacto en la tonometría de aplanación (Goldman). La presión intraocular
Paquimetría
espesor de la córnea. Debido a que
se ajustó por la paquimetría de
lgunos autores plantean que
el ojo es una esfera hueca, que no
acuerdo con el algoritmo propues-
el valor normal del espesor
cuenta con una válvula para la
to en el meta-análisis de Doughty
corneal central es de aproximada-
medición de la presión intraocu-
y Zaman, que disminuye o incre-
mente 540 μm, y de 600 a 700 μm
lar, se debe tomar la presión sobre
menta 0,6 mm Hg por cada 10 μm
en la periferia (17-11).
las paredes de esta esfera (sobre la
de ECC, toma como referencia un
La medida de la presión in-
córnea) y por lo tanto las córneas
ECC normal de 545 μm. Estos eva-
traocular es directamente depen-
delgadas o más blandas pueden
lúan poblaciones hispanas que se
diente del valor de paquimetría o
dar valores de presión falsamen-
asemejan más a las características
A
andinavisual
52 Tabla 1. Historia clínica.
étnicas de este paciente. Por otra parte, es algo más conservador que otros descritos (18-20) y de esta forma se evitan sobrecorrecciones de la PIO que pudieran influir en los resultados de este reporte de caso.
Descripción del caso clínico
S
Edad Ocupación Anamnesis
especiales (Perimetría, OCT, fotos de nervio óptico y paquimetría
Paciente refiere molestias visuales con corrección en uso.
personales:
padres miopes, diabetes mellitus, glaucoma.
Última consulta:
Un año y medio
Rx
Esfera
Cilindro
Eje
OD
-3,5
-1
75
1,25
OI
-4,25
-0,5
120
1,25
Agudeza visual
paciente de la clínica Santa Lucia mayo del 2013. El paciente selec-
Trabajador de Empresas Agrícola
miopía hace 10 años. Antecedentes familiares:
central), que se le ordenan a un de Tegucigalpa en Honduras, en
29-05-2013
Antecedentes
e realizó un análisis de los resultados de los exámenes
Fecha
48 años
OD
OI
Con Rx
20/30
20/40
Sin Rx
20/200
20/200
Add
cionado cumplía con los criterios
Retinoscopía Estática
de selección, tales como, tener al-
OD
-3,75
-1
75°
A.V
20/25
guna sospecha de diagnóstico po-
OI
-4
-0,5
120°
A.V
20/25
sitivo de glaucoma, tener algún factor de riesgo de glaucoma, no
Subjetivo
tener opacidades en medios tras-
OD
-4
-0,5
100º
A.V
20/20-
parentes (córnea y cristalino). El
OI
-4,5
-0,25
115º
A.V
20/20-
paciente aceptó y firmó consentimiento para el análisis y estudio
Rx final
de los resultados de los exámenes
OD
-4
-0,5
100º
Add
1,75
especiales, también para la publi-
OI
-4,5
-0,25
115º
Add
1,75
cación de estos e imágenes de sí mismo.
Resultado de la tonometría OD
35mm Hg
de optometría y oftalmología, en-
OI
25mm Hg
contrando los siguientes hallaz-
Diagnóstico y conducta a seguir
Se realizaron las consultas
gos. 1. Xalacom pertenece al grupo de
medicamentos
utilizados
para disminuir la presión en el interior del ojo (hipertensión ocular) y para el tratamiento del glaucoma. Está constitui-
Dx refractivo: Astigmatismo miópico compuesto AR AO IDX: GLAUCOMA AO Se indica XALACON1 una gota diaria y AZARGA 2 veces al día en cada ojo. Se ordena paquete de glaucoma: campo visual, OCT, fotos del fondo de ojo y paquimetría central Control con resultados.
53
Análisis de exámenes especiales para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma...
do por la combinación de dos
Salida de vasos en bayoneta,
lor retinal pálido atigrado. Mayor
principios activos, timolol y
excavaciones amplias y asimétri-
sospecha
latanoprost. Cada uno de estos
cas mayor en el ojo izquierdo, co-
izquierdo.
de
glaucoma
productos contribuye de una manera diferente a la disminu-
Figuras 18 y 19. Resultado de la campimetría:
ción de la presión intraocular. Timolol es un medicamento de
OD
OI
los llamados betabloqueantes, que disminuye la presión en el ojo, mediante la reducción de la entrada de fluido al interior del ojo. Latanoprost disminuye la presión al aumentar la salida natural del fluido desde el interior del ojo. 2. AZARGA 10 mg/ml + 5mg/ml Colirio en suspensión: Un ml de suspensión contiene 10 mg de brinzolamida y 5 mg de timolol (como maleato de timolol) y 0,10 mg de cloruro de benzalconio
Figuras 20 y 21. Resultado del OCT Resultado de la gonioscopia: No se observa alteraciones. Angulo normal.
Figura 17. Resultado oftalmoscopia:
Imagen. Fotos de fondo de ojo.
en
ojo
andinavisual Figuras 22 y 23. Resultado del OCT
54 Figuras 2. Resultado de la paquimetría
OD
OI
Reporte general
55
Análisis de exámenes especiales para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma...
CONSULTA CONTROL
FECHA
08/05/2013
Dx positivo de glaucoma moderado OD: Glaucoma leve OI. Edema macular quístico OD. PIO
evidente, pero en estadios iniciales los cambios presentados son muy mínimos y se puede confundir con pacientes sin afectación glaucoma-
OD
25 mm Hg
OI
20 mm Hg
Paciente reporta, dolor y molestia al usar las gotas.
tosa, por esto es necesario la relación entre los resultados de cada uno de los exámenes especiales. Al analizar cada uno de estos exámenes, se puede decir que
Se indica manejo con TRAVATAN una gota diaria en cada ojo. Y
la campimetría ayuda al control y
Krytantec 2 gotas diarias en cada ojo. Control en 15 días.
seguimiento del glaucoma. Se ha demostrado la relación entre la paquimetría central y la tonometría.
Discusión
de líquido en el ojo no está afecta-
En un estudio realizado en Colom-
l caso presentado evidencia
do. En los pacientes con sospecha
bia (22), se encontraron valores
en una primera consulta, di-
de glaucoma se pueden encontrar
medianos de paquimetría de 542
ferentes factores de riesgo tales
anormalidades detectables en el
μm en el grupo de pacientes diag-
como
familiares,
ángulo camerular o no (20). En
nosticados como normales. Para el
presencia de glaucoma en los pa-
general, según la evaluación de la
caso de los glaucomatosos se en-
dres, además de diabetes. Es im-
gonioscopía se puede considerar
contraron córneas delgadas ya que
portante que desde la anamnesis
que existen dos grandes tipos: 1. El
más del 70% tenían valores de pa-
se puedan detectar factores de
glaucoma juvenil con alteraciones
quimetría inferiores a 550 μm. El
riesgo que pudieran orientar hacia
en el desarrollo del ángulo irido-
análisis de los resultados, se basa
un diagnóstico de glaucoma, tales
corneal o goniodisgenesias, tam-
en la pérdida de campo visual o
como la edad, la raza negra, histo-
bién denominados síndromes de
el aumento de la llamada mancha
ria familiar positiva, hipertensión
clivaje, 2. Glaucomas en los que el
ciega, también en el promedio del
ocular, miopía, hipertensión arte-
estudio gonioscópico es totalmen-
grosor de la capa de fibras ner-
rial, diabetes mellitus, cardiopatía
te normal, y la causa de estos no
viosas. En el caso del paciente, se
isquémica y factores vasculares
se conoce, se podrían considerar
encontraron cifras del grosor de
como la migraña (19).
glaucomas primarios de ángulo
capas de fibras nerviosas fuera del
Al realizar la toma de la pre-
abierto de aparición precoz (21).
rango normal en el ojo derecho y
sión intraocular, se encuentran
Por consiguiente se ordena el pa-
consideradas glaucomatosas en los
cifras por encima de lo normal;
quete de glaucoma.
cuadrantes superior e inferior, en
E
antecedentes
en primera instancia el manejo
Es notorio que cada uno de
el ojo izquierdo todos los cuadran-
médico indica medicamentos para
estos exámenes revela cambios
tes presentan un rango de anor-
estabilizar estas cifras. También
mínimos en la aparición del glau-
malidad excepto el nasal, lo cual
se observa el ángulo cameru-
coma, aunque unos más precisos
es clave para el grado de afecta-
lar encontrando un buen ángulo
que otros, como es el caso del OCT,
ción y seguimiento, igualmente se
abierto, lo cual es compatible con
en comparación con la campime-
encuentra una excavación de 89%
los diferentes síntomas que refie-
tría la cual revela cambios noto-
en el ojo derecho y de 65% en el ojo
re el paciente, dado que el flujo
rios cuando el glaucoma es más
izquierdo.
andinavisual
56
El manejo de este paciente se
tiene actividad simpaticomimética
en la consulta optométrica y oftal-
realiza con TRAVATAN® que es un
intrínseca ni actividad estabiliza-
mológica, se han convertido en un
potente agonista altamente selec-
dora de membranas. La Dozolami-
punto clave para el diagnóstico del
tivo para el receptor prostanoide
da se utiliza en el tratamiento del
glaucoma. Por esto la importancia
FP, cuyo mecanismo de acción es
glaucoma de ángulo abierto y la
de un buen interrogatorio clínico
reducir la presión intraocular por
hipertensión ocular. Su mecanis-
por parte del profesional de la sa-
incremento del flujo de salida del
mo de acción es la inhibición de la
lud visual y ocular.
humor acuoso y, por consecuen-
anhidrasa carbónica.
Según evidencia clínica, el
cia, reducción eficaz de la presión
El caso en particular es el día
diagnóstico del glaucoma se carac-
intraocular. Es un análogo de las
a día en la consulta de oftalmolo-
teriza por diferentes alteraciones
prostaglandinas utilizado para el
gía, en muchos casos el diagnóstico
en los hallazgos de los exámenes
tratamiento de elevación de la pre-
del glaucoma es tardío dado a que
especiales, pero hay que tener en
sión intraocular asociada a glau-
es una enfermedad silenciosa, (no
cuenta que la normalidad de uno
coma de ángulo abierto e hiper-
presenta signos y síntomas, solo
de estos exámenes no puede ser
tensión intraocular.
hasta que hay perdida evidente de
distractor para el diagnóstico po-
También se indicó KRYTAN-
la visión) por esto es importante
sitivo de esta patología.
TEK OFTENO® que es un medica-
la educación al paciente cuando
Es muy importante la colabo-
mento indicado para la disminu-
existen antecedentes de riesgo ya
ración de los pacientes en la toma
ción a largo plazo de la presión
mencionados anteriormente, por
de cada uno de los exámenes para
intraocular de pacientes con glau-
esto el interrogatorio previo en la
lograr buena confiabilidad en los
coma de ángulo abierto o con
consulta de optometría y la educa-
resultados, por lo que el optómetra
hipertensión ocular. Sus compo-
ción dada a los pacientes tiene un
que realiza los exámenes especia-
nentes son brimonidina, timolol
impacto a nivel de prevención y
les debe abordar y/o explicar bien
y dorzolamida. El tartrato de bri-
promoción de la salud visual en el
el procedimiento al paciente.
monidina es un potente y selecti-
mundo.
vo agonista de los receptores adrenérgicos α 2 que tiene una afinidad 1000 veces mayor por el receptor
α 2 que por el receptor α1; que es además 7 a 12 veces más selectivo que clonidina y 23 a 32 veces
La educación a los pacientes para la detección temprana de sig-
Conclusión
L
nos y síntomas, al igual que el conocimiento de los factores de ries-
a importancia de los exáme-
go, deben ser parte del objetivo de
nes especiales está en que
nuestro trabajo como profesiona-
permiten detectar la presencia del
más selectivo que apraclonidina
glaucoma en estadios iniciales.
(p-aminoclonidina) para el recep-
También son de utilidad en el se-
tor α 2. Timolol medicamento beta
guimiento específico, dado que la
bloqueante no selectivo, es decir,
medicación inicial puede, como en
bloquea la acción de la epinefrina
este caso, no ser la más indicada
tanto en receptores adrenérgicos
según el modo de acción del medi-
β1 y receptores adrenérgicos β2
camento.
(23), indicado principalmente en el
Los factores de riesgo detec-
tratamiento de la hipertensión. No
tables en una buena anamnesis
les de la salud visual y ocular.
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andinavisual
58
Pautas para la publicación de artículos
Política editorial
S
introducción, metodología,
dos originales preliminares o
resultados y conclusiones.
parciales de una investigación
e publicarán artículos producto
de
la
científica o tecnológica, que
investigación,
–– Artículos de reflexión: docu-
revisión y reflexión en las áreas
mento que presenta resultados
y disciplinas de la salud visual,
de investigación desde una
dichos trabajos serán sometidos
perspectiva analítica, inter-
a evaluación interna y posterior-
pretativa o crítica del autor,
que presenta los resultados de
mente recibirán evaluación edito-
sobre un tema específico, recu-
un estudio sobre una situación
rial por parte del comité de la re-
rriendo a fuentes originales.
particular con el fin de dar a
vista. Los trabajos presentados no deben haber sido presentados y/o publicados por otras revistas.
Categorías de artículos según Colciencias (Publindex):
por lo general requieren de una pronta difusión. –– Reporte de caso: documento
conocer las experiencias téc–– Artículo de revisión: docu-
nicas y metodológicas consi-
mento resultado de una in-
deradas en un caso específico.
vestigación terminada donde
Incluye una revisión sistemá-
se analizan, sistematizan e
tica comentada de la literatura
integran los resultados de las
sobre casos análogos.
investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un cam-
–– Revisión de tema: documento
po en ciencia o tecnología,
resultado de la revisión crítica
con el fin de dar cuenta de
de la literatura sobre un tema
–– Artículos de investigación
los avances y las tendencias
en particular.
científica y tecnológica:
de desarrollo. Se caracteriza
documento que presenta, de
por presentar una cuidadosa
manera detallada, los resulta-
revisión bibliográfica de por lo
críticas, analíticas o interpre-
dos originales de proyectos de
menos 50 referencias.
tativas sobre los documentos
investigación. La estructura
–– Cartas al editor: posiciones
publicados en la revista, que
generalmente utilizada contie-
–– Artículo corto: documento
ne cuatro apartes importantes:
breve que presenta resulta-
a juicio del comité editorial constituyen un aporte impor-
59 tante a la discusión del tema por parte de la comunidad
Criterios para la publicación de artículos
científica de referencia.
ble, con las siguientes márgenes: superior 3 cm, inferior 2.5 cm, izquierdo 3 cm y derecho 3 cm.
–– El (los) autor(es) debe(n) pre-
En la primera página del do-
sentarán el manuscrito con la
cumento debe aparecer el nombre
do por el editor, un miembro
declaración de originalidad
completo del autor o autores, con un
del comité editorial o un inves-
firmada y escaneada al correo:
breve resumen de su hoja de vida.
tigador invitado, sobre orienta-
[email protected]
–– Editorial: documento elabora-
ciones en el dominio temático de la revista.
–– El manuscrito debe ser enviado
Estructura del artículo
en formato Microsoft Word, –– Traducción: traducciones de
acompañado de formato autori-
–– Título: debe estar en español y en inglés.
textos clásicos o de actualidad,
zación de uso del trabajo, texto,
o transcripciones de docu-
figuras o cualquier otro mate-
mentos históricos o de interés
rial que tenga reserva de dere-
particular en el dominio de
chos y de un oficio que contenga
grado académico más alto al-
publicación de la revista.
la siguiente información:
canzado, título profesional (no
–– Autor(es): nombre completo,
debe ir el nombre de la institu–– Documento de reflexión no
1. Consentimiento de los autores
ción que otorgó el título), afi-
derivado de investigación:
sobre el contenido y la forma
liación institucional, teléfono
podrán ser actualizaciones en
de presentación del documento.
y correo electrónico. El orden de mención debe reflejar la
terapéutica, legislación en salud o docencia en salud. Estos
2. Aclaración de que el documen-
importancia de la contribución
manuscritos deben cumplir
to no se ha publicado antes y
de cada autor. Se debe indicar
las características enumeradas
que no se someterá a evalua-
a cuál de los autores contactar
para los artículos de revisión
ción y/o selección en otra pu-
en caso de interés de mayor
de tema.
blicación mientras se encuen-
información.
tre en proceso en la Revista –– Reseñas bibliográficas: escri-
Andina Visual.
Debe tener una extensión
tos breves no mayores a cuatro páginas, que presentan una visión panorámica y crítica
3. Indicar que los autores no tienen conflictos de interés.
relacionados con la ciencia y la investigación, acordes con los criterios de la revista.
de entre 100 y 250 palabras; debe incluir además objetivos, métodos, resultados y conclu-
sobre un documento científico. –– Otros: reportajes y entrevistas
–– Resumen: en español e inglés.
Sobre la presentación de los artículos:
T
siones. –– Palabras clave: deben incluir-
odo el manuscrito debe estar
se de tres a siete palabras cla-
elaborado en papel tamaño
ve, utilizando los descriptores
carta, fuente color negro, letra
aceptados por bases de datos
Arial tamaño 12, interlineado do-
internacionales.
andinavisual
–– Introducción: debe mencionar el problema u objetivos, indi-
60 y las discrepancias con otras
cumplimiento de los principios y
investigaciones.
normas éticas de la Declaración de
cando su origen, antecedentes e importancia; los conocimien-
Helsinki de 1975 y sus posteriores –– Agradecimientos: puede men-
revisiones, y de la Resolución 8430
tos existentes sobre el tema,
cionarse un reconocimiento
de 1993 del Ministerio de Salud de
indicando el respaldo biblio-
a la cooperación de personas
Colombia. Si es una investigación
gráfico.
o instituciones que ayudaron
sobre pacientes y/o instituciones,
materialmente al autor en su
no se debe quebrantar su privaci-
trabajo.
dad sin el uso del consentimiento
–– Materiales y métodos: evidenciar los métodos, aparatos y los procedimientos utiliza-
informado. –– Bibliografía: se deben citar
dos. Indicar el tipo de diseño y
las referencias bibliográficas,
muestreo utilizados, las princi-
según APA.
pales variables y términos, los instrumentos de recolección
–– Tablas y figuras: preferible-
Selección para publicación
L
a recepción de un manuscrito no obliga a su publicación.
de la información, las técnicas
mente deben ser originales de
y el análisis estadístico, expli-
los autores; si son modificacio-
cando cómo se obtuvieron los
nes o reproducciones, es nece-
revisados por el Comité Editorial y
resultados.
sario acompañar el permiso
serán sometidos a revisión por pa-
correspondiente.
res externos, usualmente expertos
Los manuscritos recibidos serán
–– Resultados: se debe presentar
en el tema respectivo. El Comité
el aporte relevante del trabajo.
Editorial se reserva el derecho de
Aspectos éticos
C
aceptar, rechazar, solicitar modi-
uando sea necesario, se in-
ficaciones y hacer las correcciones
cluirá explicación de los pro-
que se estimen necesarias para
conclusiones y recomendacio-
cedimientos desarrollados en el
ajustar el manuscrito al estilo de
nes que los resultados indican
trabajo con el fin de garantizar el
la revista.
–– Discusión: mostrar las interpretaciones, generalizaciones,