ANEMIA FERROPRIVA DIAGNOSTICO – ESTUDIO Y MANEJO Dra M° Diana Mihovilovic. Servicio de Medicina Interna Policlínico de Medicina –CDT Hospital san Juan de Dios.

SMS Julio 2012.

OBJETIVOS   •  Diagnosticar una Anemia como ferropriva. •  Realizar un adecuado diagnostico diferencial. •  Búsqueda etiológica razonable de acuerdo a la evidencia disponible. •  Conocer y aplicar pautas básicas de tto. •  Tener claro criterios de derivación al especialista.

•  •  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Generalidades. Definición. Absorción y metabolismo del hierro. Cuadro Clínico. Diagnostico de Laboratorio. Causas. Estudio etiológico. Diagnóstico Diferencial. Tratamiento. Derivación. Conclusiones.

GENERALIDADES •  Es la forma mas común de anemia en el mundo. Presente en mas del 50 % de los casos. •  Países desarrollados : 2 al 5 % de los adultos .Mayor en mujeres en edad fértil y adultos mayores. •  Países en desarrollo : 2 al 28% de la población.

•  Ni la anemia ni la ferropenia son una enfermedad en si sino generalmente la manifestación de una patología subyacente potencialmente curable si se detecta precozmente. •  Es indispensable en todos los casos investigar acuciosamente la causa.

DEFINICION •  Anemia :Disminución de los niveles de hemoglobina circulante por debajo de los valores normales establecidos para una determinada población , considerando raza , edad , sexo , condición geográfica y condición fisiológica. •  WHO : Hombres Hb < 13 grs / dl. Mujeres Hb < 12 grs / dl. Embarazo Hb < 11 grs / dl.

•  Anemia ferropenica : Aquella originada por una disminución o falta de hierro disponible en el organismo. ( Ferritina menor a 15 ng / ml ) ****

BALANCE  NUTRICIONAL  Y   METABOLISMO  DEL  HIERRO.  

ETAPAS DEFICIENCIA DE HIERRO 1.Balance negativo : Perdidas superiores a 10 o 20 ml /día Cae la ferritina.Transferrina normal. Hemograma normal. 2.Eritropoyesis ferropénica : Aumenta la transferrina . Aparecen células microcíticas – hipocromas. 3.Anemia ferropénica : Disminuye el Hto y la Hb. Ferremia baja , Transferrina elevada y bajo 5 de saturación.

CUADRO CLINICO •  Historia : Generalmente asintomáticos u oligosintomáticos . Hallazgo en exámenes de rutina. En ocasiones astenia , adinamia , cefalea , pica, Síndrome piernas inquietas . •  Ex Físico : Poco característico. Queilosis , glositis atrófica , coiloniquia , caída del cabello.

DIAGNOSTICO  DE  LABORATORIO  

Hemograma   •  Anemia microcitica ( VCM menor a 80 ) , hipocroma y arregenerativa. •  En las primeras etapas puede haber normocitosis y normocromia pero con aumento en la ADE o RDW ( amplitud de distribución eritrocitaria ) que se traduce en anisocitosis •  Trobocitosis reactiva .

Estudio  de  hierro     FerriCna  :     •       Gold  standard        Menor  a  15  ng  /ml    Sens.  59  %  Esp  99%        Menor  a  30  ng/ml      Sens  92%      Esp  98  %  

     

•  Proteína de fase aguda •  Aumenta en infecciones , neoplasias , procesos inflamatorios agudos y crónicos , enfermedades hepáticas , alcoholismo e insuficiencia renal crónica. •  En estor casos ayuda aumentar el punto de corte a 60 o 70 ng/ml o evaluar si hay otros marcadores de inflamación presentes •  Ferritina baja casi únicamente en ferropenia , salvo déficit de ascorbato y algunos casos de hipotiroidismo.

 Cinética de hierro : Ferremia disminuida. Transferrina o TIBC aumentada. % de saturación de Transferrina disminuido.

CAUSAS 1.Pérdidas excesivas . 2.Disminución del aporte. 3.Aumento de las necesidades. 4.Disminución de la absorción. 5.Alteraciones en el transporte.

1.Pérdidas excesivas : •  Ginecológicas. •  Digestivas. •  Hemodonación. •  Exámenes repetidos. •  Hematuria. •  Hemosiderosis pulmonar idiopática.

•  Pérdidas mayores a 10 ml /día exceden la cantidad que se puede absorber de los alimentos.

•  Pérdidas digestivas menores a 100ml pueden pasar inadvertidas.

2.Disminución del aporte : •  Ingesta insuficiente por motivos económicos o trastornos alimentarios.

3.Aumento de las necesidades : •  Crecimiento. •  Adolescencia. •  Embarazo – lactancia. •  Tto. con eritropoyetina.

4. Disminución de la absorción •  Gastrectomízados. •  By pass gástrico. •  Enf. celíaca ( 6% adultos con anemia ferropriva ) •  Helicobacter Pylori.

Considerarlo cuando no se detectan otras causas y cuando hay refractariedad al tto con fierro

5.Alteración en el transporte •  Atransferrinemia congénita.

¿ COMO ORIENTO EL ESTUDIO ?

 HOMBRES JOVENES

 MUJERES EN EDAD FERTIL

 MUJERES POSTMENOPAUSICAS Y HOMBRES MAYORES 50 AÑOS

HOMBRES  JOVENES   •  De acuerdo a la clínica. •  Estudio digestivo alto según síntomas.

MUJERES  EN  EDAD  FERTIL   •  Las perdidas ginecológicas y el aumento de los requerimientos son la causa mas frecuentes. Si no están presentes entonces… •  Estudio digestivo alto está indicado en aquellas con clínica sugerente. •  Colonoscopía sólo si fuertes antecedentes familiares de cancer colorectal •  Todas deberían ser estudiadas para enfermedad celiaca. (B)

MUJERES POSTMENOPAUSICAS Y HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS •  Todo paciente de este grupo debe ser estudiado con endoscopia alta y baja a menos que la historia sugiera otra causa significativa.(B) •  En ausencia de síntomas sugerentes el orden de la investigación estará determinada por la disponibilidad local. •  Si la EDA se realiza primero sólo la presencia de un Cáncer Gástrico avanzado o Enf. Celíaca pudieran evitar la colonoscopía (B)

•  En pacientes con anemia marcada , compromiso del estado general o historia familiar significativa de cáncer colorectal , el estudio bajo debe realizarse aún en presencia de enfermedad celíaca.

•  Esofagitis , erosiones o ulcera péptica no deberían considerarse como causa al menos hasta que el estudio bajo haya descartado otra causa. Lo mismo rige para las hemorroides en el caso del estudio bajo.

•  Doble patología es decir la presencia de una causa significativa alta y baja de manera simultanea puede estar presente entre el 1 y el 10% de los pacientes sobre todo en adultos mayores.

HEMORRAGIA DE ORIGEN OSCURO •  Pacientes  con  evidencias  de  sangramiento  digesCvo  oculto  o   no  a  quienes  luego  de  un  estudio  digesCvo  alto  y  bajo  no  se   les  logra  precisar  la  causa     •  Considerar  estudio  de  intesCno  delgado       •  Habitualmente  lesiones  benignas  :                                                                                                          -­‐  angiodisplasias  50  %                                                                                                          -­‐ulceras  26  %                                                                                                          -­‐neoplasias  8  %                                                                                                                                                  

•  La mayoría al alcance del gastroscopio por lo que conviene evaluar eventual repetición de la EDA o Colonoscopia previo al estudio.

•  Procedimientos : -Video endoscopía con cápsula. -Enteroscopía con enteroscopio de doble balón.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL   Anemia de Enfermedades Crónicas: -Ferremia baja , Transferrina baja , Saturación normal y Ferritina elevada.

  Talasemias : -Ferremia normal , Ferritina normal o elevada , Transferrina normal. -Historia familiar de anemia , ancestros mediterráneos , esplenomegalia , reticulocitos aumentados en las crisis.

  Anemia sideroblastica : -Ferremia normal , Transferrina normal , Saturación normal , Ferritina normal o aumentada.

-Sideroblastos en anillo en médula ósea.

Ferremia

TIBC

Sat. Tranf

Ferritina

Ferropenia

↓

↑

↓

↓↓

Inflamación

↓

↓

No↓

No↑

Talasemia

No↑

N

N

N o↑

Anemia Sideroblastica

N o↑

N

N

N o↑

TRATAMIENTO Objetivos: •  Tratar anemia. •  Reponer depósitos. •  Tratar la causa.

Posibilidades terapéuticas : •  Hierro vía oral. •  Hierro parenteral. •  Transfusiones.

Pautas  generales   •  En la medida de lo posible preferir la vía oral por ser la mas barata , segura , efectiva y conveniente. •  Idealmente administrar con estómago vacio , con agua , lejos de las comidas y lejos de la ingesta de otros medicamentos. •  Diferentes sales ferrosas. Ninguna a demostrado ser mejor que otra.

•  Acido Ascórbico en dosis de 250 a 500 mg administrado junto con el preparado pueden favorecer la absorción. •  Reducen la absorción : los antiácidos , inhibidores de la bomba de protones , fosfatos, calcio , fitatos , cafeína, te y yema de huevo. •  Dosis recomendada : 100 a 200mg de hierro elemental al día. •  Duración :Hasta corregir los depósitos. Generalmente 3 a 6 meses luego de normalizar la Hb y corregir la causa.

•  Efector colaterales : Nauseas , vómitos o malestar epigástrico . Disminuyen al fraccionar o reducir la dosis. •  Preparados con cubierta entérica son mejor tolerados pero pueden ser menos efectivos en algunos casos. •  Preparados bebibles : Alto costo. Útiles en gastrectomizados o By pass.

•  Hierro parenteral :Indicado cuando hay intolerancia gastrointestinal insuperable , malabsorción , pacientes en diálisis que reciben eritropoyetina y pacientes oncológicos que reciben tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis y no responden a hierro oral. •  Su rapidez de acción no es mayor a la de los preparados orales.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO •  Aumento de reticulocitos en 3 a 5 días. Máximo a los 8 a 10 días. •  Concentración de Hb comienza a subir luego de la primera semana.

NO RESPONDE ¿ QUE HACER ?

CAUSAS DE NO RESPUESTA A TTO •  Diagnostico incorrecto •  Paciente no toma el medicamento. •  Lo toma pero no se absorbe: - Cubierta entérica que no se disuelve. - Transito rápido que disminuye el contacto con el área de mayor absorción.

•  Paciente tiene malabsorción de hierro ( enfermedad celíaca , gastritis atrófica , Helicobacter pylori) •  Lo ingiere con agentes que interfieren en la absorción. •  Enfermedades concomitantes que interfieren en la respuesta medular: -Infecciones , Enf. inflamatorias crónicas , déficit de B12 o Acido Fólico.

•  Perdida contínua de sangre o necesidades que exceden la dosis ingerida: - Menorragias no tratadas, úlceras sangrantes , Enf. Inflamatoria Intestinal activa , Hemodiálisis con uso de eritropoyetina.

DERIVACION  

CONCLUSIONES •  Sospechar en toda anemia microcitica con ferritina baja. •  Siempre buscar y tratar la causa. •  En mujeres premenopáusicas buscar perdidas ginecológicas o enfermedad celíaca. •  En hombres mayores de 50 años y mujeres postmenopáusicas buscar siempre perdidas digestivas , idealmente con estudio endoscópico alto y bajo.

•  Mantener tratamiento hasta repletar los depósitos •  Principales diagnósticos diferenciales : Anemia de enfermedad crónica y talasemia.

REFERENCIAS • 

Guidelines for management of iron deficiency anemia. GUT 2011; 60 :1309 – 1316.

• 

Iron Deficiency and Gastrointestinal Malignancy : A Population – Based Cohort Study . Am. J. Med.2002;113 :276-280.

• 

Evaluation and Treatement of Iron Deficiency Anemia : A Gastroenterological Perspective. Dig.Dis. Sci.2010 ;55:548-559.

• 

Diagnosis and Management of iron Deficiency Anemia :A clinical update.MJA 2010 ; 193 :525-532.

• 

Iron Deficiency Anemia : A review of diagnosis , investigation and management. European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012 ;24 :109 – 116.

• 

Role of Autoinmune Gastritis , Helicobacter Pylori and Celiac Disease in refractary or unexplained iron deficiency anemia. Haematologica 2005 ; 90 : 585 – 595.