Diagnostico y Manejo de la Depresion Dr. Mauricio Sánchez M ASOCIACION NICARAGUENSE DE PSIQUIATRIA ASOCIACION MUNDIAL DE PSIQUIATRIA

Representante Zona 3 WPA.

Percepción del público de la enfermedad mental 71% 65% 45% 43% 35% 10%

Debilidad emocional Mala crianza Culpa del paciente Incurable Comportamiento pecaminoso Base biológica

Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 2002. Informe General. Anales de Salud Mental Vol. XVII. Año 2002, Numero 1 y 2. Lima

Epidemiología de los trastornos mentales en AP Prevalencia de T. M. en AP

0.6% ingresados

2% derivados a salud mental

10% detectados en A.P.

23% van a consulta A.P.

30% prevalencia en la comunidad

(Golberg)

EPIDEMIOLOGIA TASAS DE PREVALENCIAS DE UN MES. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

EE. UU. 5,2%

Edimburgo Londres 5,9% Atenas 7% 7,4%

Camberra 4,8%

. Suponen el 40% de los Trastornos Mentales (9%-20% población) . Probabilidad a lo largo vida: - 10-25% mujeres - 5-12% hombres . 2ª causa de discapacidad según O.M.S. . El 70% de las depresiones recurren.

•Con la edad aumenta la incidencia, 3% entre 20 a 30 años, a 21 % entre 60 y 70 años •Sexo femenino (2:1) •Historia familiar: Riesgo 2-3 veces mayor parientes de 1er grado. •Factor genético: mayores en gemelos monocigóticos que en dicigóticos

PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS

FENOMENO “TEMPANO” (ICEBERG) Pacientes deprimidos examinados por psiquiatras Pacientes deprimidos atendidos en el nivel de atención primaria

El 74% de los pacientes con depresión consultan primero al médico general.

LA DEPRESIÓN EN LA ATENCION PRIMARIA

No reconocida 52%

Reconocida 48%

DEPRESIÓN Es una enfermedad que comprende varios síntomas tanto físicos como psicológicos. Sentimiento de tristeza y perdida de interés por las actividades que antes eran placenteras . Durante al menos dos semanas o más y que afecta la vida personal y de relaciones del individuo .

Depresión Síntomas y Signos Falta de energía

Pensamientos Suicidas en el Sueño

Culpa y Minusvalía

Dificultad para

Depresión

Concentrarse

Cambios en el Peso

Ánimo Deprimido APA, DSM-IV. R

Falta de interés

Fatiga

Depresión y comorbilidad médica

TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES Población general

5.80%

Enferm os crónicos

9.40%

Hospitalizados

33%

Pacientes geriátricos hospitalizados

36%

Pacientes con cáncer am bulatorio

33%

Pacientes con cáncer hospitalizados

42%

Pacientes con apoplejia

47%

Pacientes con infarto de m iocardio

45%

Pacientes con enferm edad-Parkinson

39% 0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS

Diagnóstico diferencial •Enfermedades no psiquiátricas •Endocrinopatías y metabolopatías: Anemia, Diabetes. Patología tiroidea o suprarrenal . •Infecciones: Víricas, Tb, urogenitales •Tumores: Páncreas, S.N.C •Trastornos del S. Nervioso Central Parkinson Demencia y trastornos degenerativos Lesiones focales del hemisferio no dominante •Trastornos médicos incapacitantes ACV, Cancer, etc. •Intoxicaciones: medicamentos, pb, CO2, benceno

• Fármacos – Reserpina – Corticoides – Beta bloqueadores – Anticonceptivos • Otras T. Psiquiátricas – Reacción de duelo – Depresión bipolar

Fármacos asociados a la depresión • Adversivos alcohol: Disulfiran • Analgésicos: Fenacetina y Morfina • Antiinflamatorios: Fenilbutazona, Indometacina • Anticolinérgicos: Escopolamina • Antibióticos: Aureomicina, Cicloserina,Dapsona Metronidazol, Tiocarlide • Antiepilépticos: Carbamazepina, Etosuximida Primidona.

• Antifúngicos: Clotrimazol y Griseofulvina • Antidiarreicos: Difenoxilato • Antihipertensivos: Bbloqueantes, Cionidina, Guanetidina, Metil dopa, Reserpina. • Antiarritmicos: Procainamida • Antimigrañosos: Metisergida • Corticoides

Tratamiento: Opciones  Medicación

antidepresiva  Psicoterapia

Neurotransmisores y Síntomas Clínicos en Depresión Serotonina

Noradrenalina Ansiedad

Apatía, Falta de Interés

Estado de Animo, Pensamientos Falta de Energía

Tensión, Irritabilidad

Apetito, Libido

Anhedonia Dopamina

Hipótesis de la Deficiencia de Monoaminas • Neurotransmisores monoaminérgicos en SNC: – Serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT) – Noradrenalina (NA) – Dopamina (DA)

• En depresión: habría una deficiencia de estos neurotransmisores o de su función.

Neurotransmisión “Normal” Neurotransmisor Receptor Bomba de recaptación

Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor

Neurotransmisión en Depresión Neurotransmisores Receptores Bomba de recaptación

Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor

Tratamiento con Inhibidores de Recaptación Inhibidor de recaptación Neurotransmisor Receptor Bomba de recaptación

Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor

Tratamiento con Inhibidores de Recaptación Inhibidor de recaptación Neurotransmisor Receptor Bomba de recaptación

Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor

Trastornos depresivos Metas del tratamiento Tratamiento

Reducir/eliminar Signos y síntomas Restablecer el el funcionamiento normal

Neuroproteccion

Minimizar el riesgo de recaídas y recurrencias

Normas generales de Tratamiento •Descartar factores orgánicos asociados (Depresión somatógena) •Tipificar la intensidad del cuadro depresivo y valorar sistemáticamente el riesgo de suicidio. •Las depresiones moderadas y graves deben ser derivadas al psiquiatra o a la urgencia psiquiatra •Las depresiones leves pueden ser tratadas por el médico no especialista •Muy importante valorar las circunstancias de tensión psíquica y el apoyo familiar del paciente es necesario. Su déficit se asocia a cronicidad

Tratamiento: Opciones TRATAMIENTOS BIOLOGICOS 1.PSICOFARMACOLOGICOS •Antidepresivos •Potenciadores 2.TERAPIA ELECTROCONVULSIVA.

TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS: 1.PSICOEDUCACION. 2.PSICOTERAPIA COGNITIVO

CONDUCTUAL.

3.PSICOTERAPIA INTERPERSONAL.

3.ESTIMULACION TRANSCRANEAL Y OTRAS. 1. Ebmeier K, Donaghey C, Steele. Novedades y debates actuales sobre la depresión. 2. www.intramed.net 17 enero 2007

Recomendaciones para la elección de un AD (CANMAT-GUIDELINES- 2009. Journal of affective disorders 117 (2009))

PRIMERA LINEA: • • • • • •

ISRS: escitalopram, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina IRSN: duloxetina, venlafaxina IRDN: bupropion ANTAGONISTA 5-HT2: mianserina NASSA: mirtazapina ISRN: reboxetina

•

AGONISTA RECEPTORES MT agomelatina.

SEGUNDA LINEA: • • • •

TRICICLICOS Y HETEROCICLICOS: Todos ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: quetiapina IMAO reversible: selegilina ANTAGONISTA 5-HT2: trazodona

TERCERA LINEA: •

IMAOs irreversibles: tranilcipromina (parnate*)

ANTIDEPRESIVOS :Inhibidores de la Recaptación • Antidepresivos tricíclicos (ATC) – Amitriptilina (Tryptanol®) – Clomipramina (Anafranil®) – Imipramina (Tofranil)

Antidepresivos Duales •Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y dopamina: -Bupropion (Wellbutrin®) •Antagonistas de los receptores alpha 2 adrenergicos y 5HT2 serotoninergicos -Mirtazapina (Remeron®) •Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina: -Venlafaxina (Efexor®) -Duloxetina (Cymbalta®)

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): ----Escitalopram (Lexapro®) – Fluoxetina (Prozac®) – Paroxetina (Seroxat®) – Sertralina (Zoloft®) – Fluvoxamina (Luvox®) – Citalopram (Cipramil®)

1. Ebmeier K, Donaghey C, Steele. Novedades y debates actuales sobre la depresión. 2. www.intramed.net 17 enero 2007

Dosis • Amitriptilina 50-150mg/d • Clompramina 150-250mg/d • • • • • •

Escitalopram 10-20mg/d Fluoxetina 20-60mg/d Paroxetina 20-50mg/d Sertralina 50-200mg/d Fluvoxamina 50-150mg/d Citalopram 20-60mg/d

• • • •

Venlafaxina 75mg/d Duloxetina 40-60mg/d Mirtazapina 15-45mg/d Bupropion 150-300mg/d

Síndrome de descontinuación Se presenta al retirar súbitamente los antidepresivos

•Mareos •Debilidad •Nauseas •Cefalea

•Ansiedad •Insomnio •Parestesias

ISRS – EFECTOS COLATERALES • SNC: Somnolencia, nerviosismo, ansiedad, cefalea, insomnio. En algunos casos; akatisia, parkinsionismo • SCV: ninguno conocido. • SNA: Xerostomía, acomodación, constipación, menos que ATC. • Otros: Náuseas, vómitos, sudoración, anorexia, diarrea, cólicos, • Sexuales: disfunción sexual, retardo eyaculación, frecuente causa de abandono.

Curso Natural de la Depresión

Y

Fases del Tratamiento

Curso Natural de la Depresión No tratada 40% de recuperación

Humor normal

20% de distimia o recuperación parcial

40% permanecen deprimidos Depresión 1 año

Fases del Tratamiento Recuperacion

Remision

Recaida Recaidas Sintomas

x

Recurrencia

x

Respuesta

x

Sindrome

Aguda 6-12 Semanas

Continuacion Maintenimiento 4-9 Meses 1 ano

Fases de Tratamiento

Kupfer. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28.

REMISIÓN VS. RESPUESTA

RECURRENCIAS

•LA RESPUESTA ES UNA MEJORÍA PARCIAL LA META ES LA RECUPERACIÓN TOTAL AL 100% EN: PERSONAL, FAMILIAR OCUPACIONAL

• SOLO ALCANZAN LA REMISIÓN EL 30% CON EL PRIMER ANTIDEPRESIVO. • EL 50% TIENEN RECURRENCIA ANTES DE 2 AÑOS.

FASE AGUDA. •EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y LA FAMILIA. •CONCIENCIA DEL PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO. •PSICOTERAPIA EN OTROS ASPECTOS (PENSAMIENTOS).

FASE DE CONTINUACIÓN Y MANTENIMIENTO • EVITAR LAS RECAÍDAS. • NO ACEPTAR MEJORAS PARCIALES. • EN CASO DE NO REMISIÓN REVISAR EL DIAGNÓSTICO. • LOS SÍNTOMAS RESIDUALES SON PREMONITORIOS DE RECAÍDA.

¿CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS DE UNA RESPUESTA PARCIAL? • ADEMÁS DE LA POSIBILIDAD DE GRAVES RECAÍDAS. • POSIBILIDAD DE QUE EL DIAGNÓSTICO NO SEA EL CORRECTO. • ¿DEPRESIÓN BIPOLAR? • ¿HIPOTIROIDISMO? • ¿OTRA ENFERMEDAD MÉDICA?

¿SIEMPRE MEDICACIÓN? • GENERALMENTE SI. • PACIENTE QUE LLENA LOS CRITERIOS DE DEPRESIÓN NECESITA UN FÁRMACO . • PSICOTERAPIA EN ALGUNOS CASOS.

¿LOS TOMARÉ POR TODA LA VIDA? • PRIMER EPISODIO 3 A 6 MESES. • SEGUNDO EPISODIO 6 MESES. • TERCER EPISODIO Y ANTECEDENTES FAMILIARES DEPRESIVOS UN AÑO Y POSIBLEMENTE EN FORMA INDEFINIDA.

¿CÓMO HACER LA ELECCIÓN DE UN ANTIDEPRESIVO? • • • • •

EDAD. TIPO DE RESPUESTA PREVIA. RESPUESTA DE UN FAMILIAR. SÍNTOMAS MÁS RELEVANTES. PRESENCIA DE ANSIEDAD.

• CONDICIONES MEDICAS ASOCIADAS • EFECTOS SECUNDARIOS. • TIPO DE DEPRESIÓN • COSTO.

¿UN ANTIDEPRESIVO MEJOR QUE OTRO?. FDA 20 DE MARZO 2004. NO HAY PRUEBAS DE SUPERIORIDAD DE ALGÚN ANTIDEPRESIVO. DIFERENCIAS GÉNETICAS EN LA RESPUESTA.

EFECTOS SECUNDARIOS • 50% ABANDONAN EL TRATAMIENTO POR MOLESTIAS. • EFECTOS SECUNDARIOS POSITIVOS COMO DORMIR. • DAR HAMBRE (ANOREXIA).

¿PRODUCEN IDEAS DE SUICIDIO? • DISMINUYEN LAS IDEAS SUICIDAS. • ALGUNOS PRODUCEN ACTIVACIÓN. • EXISTE EL RIESGO EN POCOS CASOS. • VIGILANCIA NECESARIA.

Resumen: Trastornos Depresivos • • • • • •

Prevalencia global. Comunes en el nivel de atención primaria. Frecuentemente no reconocida e inadecuadamente tratada. Asociados con altos niveles de morbilidad, mortalidad y costos. Los médicos no Psiquiatras, pueden ofrecer tratamientos efectivos. Uso de antidepresivos seguros y mejor tolerado como los ISRS.

A pesar de la tendencia a la cronicidad de los Trastorno Depresivos, con las actuales terapias disponibles los pacientes se benefician de manera importante, no sólo en la recuperación de sus síntomas, sino también en su calidad de vida.