UNIVERSIDAD VERACRUZANA UNIDAD DOCENTE MULTIDISCIPLINARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y TRABAJO SOCIAL FACULTAD DE MEDICINA

PIE PLANO SITUACION ACTUAL, DIAGNOSTICO Y MANEJO CONSERVADOR. T R A B A J O M O N O C R A F ICO Que para obtener el titulo de:

UTedico

C i r i p n o

PRESENTA:

Minatitlan, Ver.

2000.

ASLNTO: IMPRESICM CH TESTS.

Comunico a u s t e d , que en base a l a aprobacion de su T r a b a j o R e c e p c i o n a l : " P E F U * 0 , srnjaCICN

/caw.,

D I t f N E T I C D Y M»f\EJO CCK6BW0CR. MNOGRAFtA"

a u t o r i z a l a i n p r e s i o n d e l r e f e r i d o t r a b a j o p a r a currplir con l o s t r a m i t e s que e x i l a p r o p l a Universidad Veracruzana p a r a p r e s e n t a c i o n de su Examen P r o f e s i o n a l d e : WEDICO CIRJLWO.

ENTAMENTE. :s CE VERACRUZ:ARTE, CIENCIA, LUZ". M i n a t i t l a r , V e r . , a 31 de Mayo d e l 2COO.

Universidad

Veracruzcne FACUUAD DE HEDICIN* M I N A T i t I. v K»

mcd. I .

Atenas y Managua

Colonia Nueva

Mina

Apdo. Postal

45

Tel.:

221-21-23

A nuestro Senor: Por permitirnos a los medicos tocar la mas grancfe de sus obras: El Hombre; Y la suprema gracia que concedio a la humanidad: La Vida.

De nuestra incapacidad para dejar en paz; el gran fervor por fo nuevo y el desagrado por lo antiguo; de anteponer el conocimiento a Ea sabiduna, Ea ciencia al arte y la habilidad al sentido comun; de tratar a los pacientes como casos y de hacer que Ea curacion de Ea enfermedad sea mas penosa que el sufrimiento de (a misma, li'branos Dios mfo. Sir Robert Hutchison.

LA LUNA La luna se puede tomar a cucharadas O como capsula para dos horas. Es buena como hipnotico y sedante Y tambien alivia A los que se han intoxicado de filosofia. Un pedazo de luna en el bolsillo Es mejor amuleto que la pata de un conejo: Sirve para encontrar a quien se ama. Para ser rico sin que lo sepa nadie Ypara alejar a los medicos y a las clinicas. Se puede dar de postre a los nihos Cuando no se han dormido, Y unas gotas de luna en los ancianos ayudan a bien morir. Pon una hoja tierna de la lima Debajo de tu almohada Y miraras lo que quieras ver. Lleva siempre unfrasquitodel aire de la luna para cuando te ahogues, y dale la llave a la luna a los presosy a los desencantados. Para los condenados a muertey para los condenados a vida No hay mejor estimulante que la luna En dosis precisasy controladas. fetine SdUtteA

Al Dr. Francisco Javier Maldonado Beltran (mi Papa) Por el ejemplo constante de lo que el deber medico signtfica, por su ensenanza acerca del compromiso con el pacierrte, por demostrarme que el juramento hipocratico no es un embuste y por ensenarme a , lavar las heridas como Dios manda. j Gracias A mi Mama Sra. Maria Luisa Moreno Castellanos Por sus constantes alientos durante toda mi vida, por ser la unica madre que yo conozco que ha sabido dejar volar a sus hijos y la unica que puede estar segura de que sus hijos volveran al nido; por ser amiga para corregir y madre para consolar, por heredamos los genes de la paciencia la temura y la capacidad de asombro diario. Gracias A mi Papa El Dr. Maldonado Por su amor y dedicacion, por el valor que ha tenido durante 29 anos para ser padre, ser fuerte, para guiarnos, por habemos demostrado siempre que el estara ahi para tendemos la mano (el brazo, su cuerpo e incluso la vida si es necesario), por compania siempre confortable. Gracias A mis Hermanos Melisssi Por defenderme siempre por ensenarme siempre. Por quererme, por su valor para realizar sus anhelos y su coraje para defender sus suefios. Gracias Paquito Por enseriamos que si es necesario pelear hay que hacerio, por ser un ejemplo de lo que es saber lo que queremos en la vida, por ser el unico muchacho tiemo e inocente que conozco y por su carifio y comprension que nos brinda. Gracias Jazmincito Por ensefiarnos a ser espontaneos, sinceros, optimistas y caritativos; por su obstinacion para obtener las cosas y por su amor enorme. Gracias Eunice Hermana, amiga, camarada y companera irrevocable, irrenunciable e irrepresible; por su amor, apoyo y comprension. Gracias

Javier (Tonka) Por su presencia aunque se este cayendo el mundo y por hacer feiiz a mi hermana Melissa. Gracias A mi asesor de tesis Dr. Armando Simoneen Elias Por su apoyo y direccion en la realizacion. Gracias. Al Dr. Gerardo Solis Valadez Por su apoyo durante los ultimos cinco arios de mi carrera, por ensenarme que si auiero algo debo defenderio y por convenoerme de que si tengo algo en ia vida y de que lo he hecho yo: mi carrera. Por su amor. Gracias A toda la familia Don Erasmo, Dona Prisca, Dona Celsa, Mis tfos, Arturo, Wilper, Cesar, Chela, Vicky, Tavo, Imelda, Chela Arjona, Tono, Luz Maria, Claudia , Lety, Cheque; mis primojs: Arturo, Hiram , Mariana, Diana, Cesarm, Gaby, Lety, Alina, Erasmito, Lily, Fredy, Antonietita, Danielita, Gustavito, Andreita, Eduardito y los que haya por venir Gracias. A los amigos: Yad ra, Javier Mateu, Gebriel G., Max, Dey, Angelica, Dr. Hernandez Landa, Dr. Alejo Camarero, Dr. Peinado Brizzio y todos los demas. Gracias.

CONTENIDO INTRODUCTION C A P I T U L O I EL PIE i ^natomia estructural. Fisiologia articular. La Boveda P l a n t a r D i s t r i b u c i o n de las cargas y d e f o r m a c i o n e s El

estaticas.

P i e D u r a n t e La Marcha Normal D e f o r m a c i o n e s d i n a m i c a s d u r a n t e la m a r c h a . A d a p t a c i o n de la boveda p l a n t a r al t e r r e n o .

C A P I T U L O II Examen C l i n i c o Y R a d i o l o g i c o D e l Examen clinico. E s t u d i o r a d i o l o g i c o del p i e .

Pie

Normal

Podograma Y D i a g n o s t i c o A p a r a t i v o De F u n c i o n V a r i a n t e s De La Forma D e l P i e Combinacion- de v a r i a n t e s de f o r m a .

C A P I T U L O III P i e Piano Diagnostico clinico. Diagnostico radiologico. C l a s i f i c a c i o n d e l pie p i a n o .

C A P I T U L O IV Tratamiento Conservador Del P i e Piano i E j e r c i c i o s g i m n a s t i c o s para pie p i a n o . Calzado ortopedico. CONC L U S I O N E S

INTRODUCCION

La historia del pie humano empieza, segun Wood Jones, cuando el primer anfibio emergio de la profundidad de las aguas; su miembro inferior se componia de un muslo, una pierna y un pie provisto de cinco dedos. De este esquema se aislaron el ala del pajaro, el casco del caballo, el pie del mono y el del hombre. La semejanza entre el hombre y el mono hizo que se pensara en un antepasado comun que se situo en el peri|do miocenico hace 20 millones de anos, se trataba de un pequeno animal arboricola de la famiiia de los lemuroideos; por otra parte, los restos fosiles encontrados parecen dernostrar que por las proporciones del tarso y metatarso el hombre fue uno de los grandes primates de la prehistoria. El segundo metatarsiano era tan largo y grueso como el primero pues el apoyo predominaba ahi. En patologia esto se conoce como Neanderthal Foot (pie ancestral). La cupula plantar aparecio cuando el hombre adopto la bipedestacion. (1)

"^Por que los antropoides bajaron de los arboles? Esta interrogante puede contestarse diciendo que fue a buscar comida, aunque lleva en si a una especie de decision voluntaria, algo que los antropoides decidieron hacer. Lo que hace pensar tambien en un solo punto en el tiempo y el espacio. Un antropoide precursor la toma, sus descendientes la siguen y, de pronto, habitan en la tierra. Una opinion mas compleja sugiere un enfoque mas lento, basado tambien en carr bios de clima y de vegetation. Los bosques se retrajeron a fines del mioceno. El mar rojo se abrio entre Africa y Arabia. Habia menos bosques y mas terreno abierto del que hasta entonces habia habido. Y en los bordes de los bosques los arboricolas podian descender a la tierra y comer bayas, raices, insectos y otros alimentos que abundaban en la sabana...

Esto lleva a los antropoides a la tierra y al raso pero no los pone en dos pies. Este problema debe ser resuelto... Si aceptamos que en un momento a fines del mioceno ciertos seres antropoides se iban adaptando crecientemente a la vida en la tierra, debemos aceptar tambien que, como eraJ antropoides teni'an el potencial para marchar erguidos y para usar las manos. Ahora debemos considerar dos cuestiones importantes. Primera que todo lo que hacian estos seres tendia a mejorar y desarrollar la destreza que ya posei'an. Segunda que en la tierra estaban mas expuestos que en los arboles a los ataques de los depredadores. En realidad probablemente abandonaron los arboles a medida que crecia su aptitud para correr. Esta aptitud vital dependi'a de la columna vertebral, la pelvis, las piernas y los pies. Si las patas traseras de un habitante de la tierra eran mas largas y fuer es correria mas aprisa estando erguido. Erguido veria mejor a sus enemigos potenciales, a los depredadores y huiria mas deprisa. Serian los mas aptos para sobrevivir y reproducirse." (2) Merced a adaptaciones sucesivas a traves del tiempo el pie posee una funcion perfecta, se adapta al suelo desigual permitiendo la estabilidad con un minimo de tension muscular. (1)

Desde

que el hombre

initio

la bipedestacion

recayo

sobre

los pies

la

responsabilidad de la marcha y la locomotion. Las observaciones relativas al aspecto de la marcha se remontan a autores como Aristoteles y Leonardo D'Vinci. Entendiendo que la marcha es, por mucho, el medio de transporte mas economico y el unico para gran parti de la poblacion, se han realizado atraves de la historia un sinnumero de estudios a cerca del pie y sus patologias asi como de las consecuencias y prevention de las mismas.

Teniendo un pie perfectamente adaptado, el hombre se impuso el deber de deformarlo con calzado antifisiologico, sin embargo se han podido ver ninos indigenas

que sin haber, jamas, hecho uso del zapato, presentaron hallux valgus, dedos en martillo, pie pilano, etc., el calzado es culpable a menudo, pero no siempre. (1) La patologia del pie parece sencilla para el que no la conoce y compleja para el que empieza a conocerla, solamente es clara despues de varios anos de esfuerzo. Solo se puede abordar provistos de una solida cultura medica, radiologica, quirurgica y ortopedica. Las lesiones del pie tienen, socialmente una gran importancia, mas del 80% de los

humanos sufren

algun padecimiento de los pies, a menudo de una manera

importante. Su actividad, incluso su psiquismo, se encuentran pert'urbados (Francia), se llegai a perder millones de horas de trabajo por esta razon. (3). Duvrie afirma que el 50 a 70 % de la poblacion tiene o tendra trastornos de los pies. Gould y Schneider, en una encuesta de 1500 casos se encontraron que el 40% tenia problemas de los pies y de ellos el 12% requerian cirugia. El pie piano es una patologia que alcanza aproximadamente al 1 5 % de la poblacion, ya sea como una afeccion congenita o adquirida, cOnocido como descenso del arco plantar longitudinal, es resultante de la presencia de un trastorno en los medios de sosten naturales: musculos y ligamentos, soportes que al debilitarse se distienden y la boveda plantar finalmente se hunde. (4) En el nino intervendra la ley de Delpech: en las superficies articulares descomprimidas, se exalta la osteogenesis y en adelante la deformacion sera irreductible, constituyendose en artrosis mas o menos tardia y de mayor o menor importancia. (3), que si no es tratada precoz y adecuadamente produce secuelas que afectan la position de la rodilla con torsion de las tibias o deformidad de los dedos del pie. (5) Sin embargo, a pesar de ser una patologia tan comun, muchas veces tanto el medico como los padres del infante o incluso el propio adulto que la padece dejan pasar indiferentes el diagnostico de la misma, el cual puede sospecharse con solo una mirada a la malcha del paciente que entra al consultorio, y su estudio detallado puede ser

realizado en el mismo momento mediante tecnicas relativamente faciles; sin embargo surgen las siguientes interrogantes: I el medico es debidamente capacitado, durante su formation academica, para realizar el diagnostico precoz del pie piano? ^Conoce la importancia de instaurar un tratamiento oportuno?, las autoridades en salud publica ^han concientizado, de una manera eficaz, a la poblacion de la importancia de esta patologia por su frecuencia y secuelas de incapacidad permanente que puede llegar a producir? Siendo el pie la base que soporta el cuerpo, la palanca fundamental para el desplazamiento en la marcha, la carrera y el salto, asi como elemento absorbente en los choques, el calzado tiene una enorme importancia como elemento protector y corrector del p ie, por lo tanto debe conocerse todo lo relacionado con el calzado ortopedico en sus aspectos anatomico y fisiologico. (6)

Durante la realization este trabajo se efectuo una minuciosa revision, de datos actualizados, intentando: 1) Sea este un documento para facilitar al estudiante y al medico general, el estudio detallado de la patologia, incluso su prevention y manejo opor uno. 2) Exhortar a las autoridades en salud publica para que, a nivel nacional, se instrumenten estrategias permanentes encaminadas a la detection oportuna del pie piano, tantoj en institutos de salud publicos y privados, como en areas escolares. 3) Reafirmar en el lector la importancia de la marcha y la locomotion; funcion tan cotidiana, indispensable e instintiva, que puede ser limitada por esta y muchas otras patologias que afectin al pie y que pueden ser prevenidas, diagnosticas y corregidas de una manera relativamente sencilla.

CAPITULO

EI

I

pie

Anatomia Estructural El pie es una estructura compleja integrada por veintiseis huesos que soportan el peso del cuerpo en la position erecta, ademas sirve para el transporte del organismo. Dichos huesos incluyen catorce falanges, cinco metatarsianos y los siete huesos del tarso. Es factible dividirlos en tres segmentos funcionales a saber 1) posterior, situc do directamente por debajo de la tibia, a la cual sostiene, y en el que se encuentra el astragalo y el calcaneo (hueso del talon que esta en contacto con el suelo). 2) El segmento medio incluye cinco huesos del tarso, que forman un romboide irregular con base interna y vertice externo, los tres cuneiformes y la portion anterior del cuboide forman una hilera, detras de la cual se ubican el escafoidedes y la parte posterior del cuboides. 3) el segmento anterior del pie, consiste en cinco metatarsianos y catorce falanges, de estas ultimas el primer ortejo esta compuesto por dos y los cuatro restantes por tres cada uno.

Esqueleto del Pie Esta formado por tres grupos de huesos que de atras a delante constituyen el tarso, el metatarso y los dedos. TARSO

Se halla constituido por siete huesos cortos, dispuestos en dos hileras. La posterior posee solo dos huesos superpuestos, el astragalo y el calcaneo, mier.tras la anterior esta formada por cinco huesos yuxtapuestos: el cuboides, el escafoides y los tres huesos cuneiformes. Como consecuencia de esta disposition el tarso es mas angosto en su parte posterior que en la anterior. El conjunto de estos huesos, articulados entre si, forma una boveda concava hacia abajo y hacia adentro, completada hacia delante por el metatarso, sobre el cual descansa todo el cuerpo en position vertical. Astraglalo

Es un hueso corto situado en la parte mas alta de la boveda tarsiana, que se articula por arriba con los huesos de la pierna, por debajo con el calcaneo y por delante con el escafoides. Se distinguen en el tres porciones, una anterior o cabeza, otra posterior o cuerpo y una tercera intermedia o cuello. Como todo hueso corto posee seis caras. Calcaneo. Es un hueso corto situado por debajo del astragalo en la parte posteroinferior del tarso. Es el mas voluminoso de los huesos de esta region y constituye el eSqueleto del talon del pie alargado de adelante atras y aplanado transversalmente. Cuboides. Esta situado en la parte externa de la segunda hilera del tarso y es de forma mas o menos cubica, a lo que alude su nombre. Se articula atras con el calcaneo, en tanto que por delante lo hace con el cuarto y quinto metatarsianos. Escafoides.

Es un hueso corto, alargado transversalmente y aplanado de adelante atras. Su parte posterior es concava y se articula con la cabeza del astragalo, mientras en la anterior, convexa, se articulan los tres huesos cuneiformes Huesos cuneiformes. Como su nombre lo indica tienen forma de curia, siendo el primero de base inferior y de base superior los otros dos. Se articulan con la cara anterior del escafoides por detras y con los tres primeros metatarsianos por delante.

Estructura de los huesos del tarso Todos los huesos del tarso estan formados por tejido esponjoso, rodeado por uha delgada lamina de tejido compacto, como en otros huesos la direction de las trabeculas del tejido esponjosos esta en relation con las presiones que el hueso debe soportar. La presion principal se ejerce en la articulation tibiotarsiana, sobre la polea del astragalo. De aqui la presion es dividida y trasmlitida hacia los lugares donde la planta del pie se apoya en el suelo. Esta transmision se realiza principalmente gracias a dos grupos de trabeculas. Uno de ellos, desde la polea del astragalo se dirige oblicuamente hacia abajo y atras, atraviesa este hueso y se continua por otros grupos de trabeculas del calcaneo hasta terminar en el punto de apoyo del talon. Las del otro grupo se dirigen oblicuamente hacia abajo y adelante y se corresponden con trabeculas del mismo sentido del escafoides y de los huesos cuneiformes, hacia los primeros metatarsianos.

METATARSO Esta formado por cinco huesos que se designan de adentro hacia fuera como metatarsianos primero, segundo etc., y que se hallan articulados por atras con los huesos de la segunda hilera del tarso, mientras por delante se articula con la extremidad posterior de las primeras falanges. D E D O S D E L PIE

Se hallan formados por las falanges. Estas son analogas en sus caracteristicas, numero, disposition, forma, estructura y desarrollo a las de los dedos de la mano. Unicamente por su tamano pueden distinguirse unas de otras.

Musculos del pie Se pueden dividir en musculos del dorso y de la planta. A su vez lo ultimos se agrupan en tres regiones. Region plantar interna, plantar media y externa. Musculos del dorso. Tan solo un musculo constituye la masa del dorso del pie y se llama musculo pedio. es aplanado y provisto anteriormente de cuatro digitaciones, se extiende del calcaneo a los cuatro primeros dedos. Inserciones. Se inserta por atras en la parte anterior y superior del calcaineo, se divide en cuatro haces carnosos que terminan en cuatro grandes tendones, el mas interno se fija en la extremidad posterior de la primera falange del dedo grueso y los otros tres van a terminar en el ambito de la articulation metatarsofalangica de los tres siguientes dedos. Action. Es auxiliar del extensor comun de los dedos por lo que es llamado tambien extensor corto de los dedos. (fig.3)

Region plantar interna. Se encuentran tres musculos. El aductor del dedo grueso, el flexor corto del dedo grueso y el abductor del dedo grueso. Aductor del dedo grueso. Es el mas superficial de la region interna y se extiende de la tuberosidad interna del calcaneo a la primera parte del dedo grueso. Action. Produce la flexion del dedo grueso sobre el metatarso, al mismo tiempo que lo aproxima al eje del cuerpo. Flexor corto del dedo grueso. Situado mas profundamente que el aductor del dedo grueso y se extiende del escafoides a la primera falange del dedo grueso. Action. Produce la flexion de la primera falange del dedo grueso sobre el metatarso.

Aduct. del dedo gordo

Tendon del 11. propio Fl. prop, del dedo gordo Abd. oblicuo FL corto

Flex, plantar corto

Abd. del dedo menor Fl. corto Fl. com. largo Lumbric

Region plantar interna

Abductor del dedo grueso. Es el mas profundo de los musculos de la region plantar interna y se halla colocado inmediatamente por debajo de los espacios interoseos. Esta dividido en dos haces perfectamente diferenciados, que por su direction se denominan oblicuo y transverso. Tambien se les denomina abductor oblicuo y transverso. En su parte posterior el haz oblicuo se inserta en la cara inferior del cuboides, en la extremidad posterior de los metatarsianos tercero y cuarto y en la vaina fibrosa del tendon del peroneo largo. El haz transverso se fija por fuera de la parte fibrosa de las tres ultimas articulaciones metatarsofalangicas. Desde sus lugares de origen, las fibras de los dos haces conve rgen hacia la base del dedo grueso. El oblicuo se inserta en la parte externa de la sase de la primera falange, mientras que la portion terminal del transverso se di\ ide en dos laminas tendinosas que se fijan en el ambito de la articulation metatarsofalangica, una de ellas en el tendon del extensor largo del dedo grueso y la otra en el tendon del flexor largo del mismo dedo. Action. Produce la flexion del dedo grueso sobre el metatarso, al mismo tiempo que lo dirige hacia fuera.

Region plantar externa. Se encuentran en ella tres musculos: el abductor, el flexor corto y el oponente del dedo pequeno. Abductor del dedo pequefio. Es el mas superficial de esta region y se extiende del calcaneo a la primera falange del dedo pequeno. Action. Produce la flexion de la primera falange del quinto dedo al mismo tiempo desplaza a este hacia dentro. "lexor corto del quinto dedo. Es menos largo que el anterior y esta colocado, por encima de el. Se extiende de la base del quinto metatarsiano a la primera falange del quinto dedo. ^ccion. Flexion del quito dedo sobre el metatarso. Oponente del quinto dedo. Como el anterior, con el cual se confunde en su origen, se extiende de la vaina del peroneo largo al quinto metatarsiano.

Action. anterior.

No tiene action definida como no sea contribuir a la action del

F. plantar corto Ad. del dedo gordo Flex, com Flex. prop.

Acc. del flex, com.

Abd. del dedo menor Flex, corto.

interos. Abd. trans v.

Musculos de la region plantar interna.

Musculos de la region plantar media. | Comenzando por los inferiores, se encuentran en esta region los siguientes musculos, el flexor corto plantar, el accesorio del flexor largo, los lumbricales y los interoseos. Flexor corto plantar. Este musculo aplanado, el mas inferior o superficial de la region se extiende del calcaneo a los cuatro ultimos dedos. Action. Produce la flexion de la segunda falange de los cuatro ultimos dedos sobre la primera y la de esta sobre el metatarso. Accesorio del flexor largo o musculo cuadrado carnoso de Silvius. Esta colocado por encima de la parte posterior del musculo precedente y se extiende del calcaneo al tendon del flexor largo comun de los dedos. Action. Es auxiliar del flexor largo comun de los dedos. Los lumbricales del pie. Son en numero de cuatro y se les designa de dentro a fuera como primero, segundo, etc. Action. Consiste en doblar la primera falange sobre el metatarso al mismo tiempo que se extienden las dos ultimas falanges sobre la primera. Interoseos del pie. Estos se dividen en plantares y dorsales. Los interoseos dorsales llenan el espacio interoseo en que se encuentran situados, en tanto que los plantares solo ocupan la mitad de dicho espacio. Action. Del mismo modo que los lumbricales, doblan la primera falange sobre: el metatarso y extienden las dos ultimas falanges sobre la primera. Tambien producen movimientos laterales de los dedos, los interoseos dorsales de abduction y los plantares de aduccion, con relation al eje del pie, el que pasa por el segundo dedo.(8)

Fisiologia articular El estudio de las estructuras y funcionamiento del pie es mas satisfactorio si se analizan la position y el movimiento de cada hueso con relation a los demas. Las articulaciones del pie son numerosas y complejas ponen en relation los huesos del tarso entres si y con los del metatarso: La articulation calcaneoastragalina, llamada tambien subastragalina; La articulation mediotarsiana llamada de Chopart; La articulacion tarsometatarsiana llamada de Lisfranc; y las articulaciones escafocuboidea y escafocuneales. Estas articulaciones tienen una funcion

doble.

-

Primero orientar el pie con relation a los ejes frontal y horizontal (la oijientacion en el piano sagital esta a cargo de la tibiotarsiana) para una presentation correcta de la planta del pie con respecto al suelo en cualquier position de la pierna y de inclination del terreno.

-

Segundo modificar la forma y la curvatura de la boveda plantar para que el pie se adapte a las desigualdades del terreno y de este modo crear, entre el su'elo y la pierna que transmite el peso del cuerpo, un sistema amortiguador para que el peso sea elastico y facil.

Por tanto el papel de estas articulaciones es capital. Por el contrario las articulaciones de los dedos del pie. Metatarsofalangicas e interfalangicas son mucho menos importantes que sus equivalentes en la mano.(8)

La Boveda Plantar La boveda plantar es un conjunto arquitectonico que asocia de manera armonica todos los elementos osteoarticulares, ligamentarios y musculares del pie. Gracias a sus cambios de curvatura y a su elasticidad la boveda se puede adaptar a todas las irregularidades del terreno y transmitir al suelo los impulsos y el peso del cuerpo en las mejores condiciones mecanicas y en las circunstancias masj diversas. Actua a modo de amortiguador indispensable para la suavidad de la marcha. Las alteraciones que aumentan o disminuyen sus curvaturas afectan severamente el apoyo en el piano horizontal y son de repercusion obligada sobre el curso de la marcha o incluso en la simple bipedestacion.. La boveda plantar en conjunto. La arquitectura de la planta del pie se puede definir como una boveda sostenida por tres arcos (f-i). Se apoya en el suelo por tres puntos A, B y C que estan dispuestos sobre un piano horizontal (f2), en los vertices de un triangulo equilatero entre dos apoyos consecutivos, A-B, B-C o C-A se tiende un arco que limita los lados de la boveda. El peso de la misma se aplica sobre la clave de la boveda (f-3 flecha) y se reparte a traves de los dos arbotantes hacia los puntos de apoyo A y B llamados tambien estribos del arco La boveda plantar (vista por transparencia f-4) no forma un triangulo equilatero, pero, al poseer tres arcos y tres puntos de apoyo, su estructura se presta a la comparacion: sus puntos de apoyo (F-5) estan comprendidos en la zona de contacto con el suelo, o impresion plantar (a rayas). Corresponden a la cabesa del primer metatarsiano (A), a la cabeza del quinto metatarsiano (B) y a las tuberosidades posteriores del calcaneo (C). Cada punto de apoyo es comun a los dos arcos contiguos. Entre los dos puntos de apoyo A y B, esta tendido el arco anterior, el mas corto y bajo. | Entre los dos puntos de apoyo externos B y C, se situan el arco externo, de longitud y altura intermedias. Por ultimo entre los dos puntos de apoyo C y A, se extie ide el arco interno, el mas largo y alto. Es el mas importante de los tres, tanto en el piano estatico como en el dinamico.(8)

El arco interno. Entre sus dos puntos de apoyo anterior (A) y posterior (C), el arco interno comprende cinco piezas oseas de delante atras: -

El primer metatarsiano (Mi), que solo descansa en el suelo por su cabeza (A); El primer cuneiforme (Ci), que no toma contacto con el suelo; - El escafoides (S), clave de la boveda (rayado) de este arco, a I5-18 mm por encima del suelo; -- El astragalo (As)que recibe los impulso transmitidos por la pierna y los distribuye por la boveda; - - El calcaneo (calc.), que descansa sobre el suelo por su extremo posterior. La transmision de los impulsos mecanicos se lee (fig. 7) en la disposition de las trabeculas oseas: Las trabeculas que nacen de la cortical anterior de la tibia, corren oblicuamente hacia abajo y hacia atras, el arbotante posterior y atraviesan el cuerpo del astragalo para diseminarse en el abanico subtalamico en direction al estribo posterior del arco; Las trabeculas que se originan en la cortical posterior de la tibia se orientan hacia abajo y hacia adelante en el cuello y en la cabeza del astragalo para atravesar el escafoides y arbotante anterior. El arco interno conserva su concavidad gracias a los ligamentos y a los musculos (Fig. 6). Numerosos ligamentos plantares reunen las cinco piezas oseas: cuneometatarsiano, escafocuneal, pero sobre todo el calcaneoescafoideo inferior (1) y el calcaneoestragalino (2) resisten los esfuerzos violentos, aunque de duration limitada, a traves de los musculos que se oponen a las deformaciones prolongadas. Los musculos que unen dos puntos mas o menos alejados del arco se forman a modo de cuerdas parciales o totales. Actuan como autenticos tensores. El tibial posterior (JP), forma una cuerda parcial (fig.9), que se tensa cerca de la cuspide del arco, pero su papel es esencial. En efecto (fig. 8) lleva el escafoides hacia abajo y atras bajo la cabeza del astragalo (circunferencia a

trazos), a un acortamiento del tendon de poca importancia (e), corresponde un cambio de orientation del escafoides que determina un descenso del arbotante anterior. Ademas, las expansiones plantares de su tendon (3, fig. 6) se entretejen con los ligamentos plantares y actuan sobre los tres metatarsianos medios. El peroneo lateral largo (LPL) influye tambien sobre el arco interno cuya con lavidad aumenta (Fig.10) al flexionar el primer metatarsiano sobre el primer cun iforme, y este sobre el escafoides (fig.8). El flexor propio del dedo gordo (F.p.) forma una cuerda subtotal (Fig.11) del arco interno; por tanto, actua con potencia en su concavidad, ayudado por el flexor comun de los dedos (F) que lo cruza por debajo (Fig. 12). El flexor propio desempena tambien el papel de estabilizador del astragalo y del calcaneo: pasa entre sus tuberculos posteriores y se opone (fig. 13) al retroceso del astragalo (r) bajo el empuje del escafoides (flecha blanca): el ligamento interoseo (2) se tensa desde el principio y el astragalo es llevado hacia delante por el tendon que lo propulsa como la cuerda de un arco impulsa a la flecha, Al pasar bajo la prominentia del substentaculum tali (fig. 14) el tendon del flexor propio, por el mismo mecanismo, eleva la extremidad del calcaneo que recibe el empuje vertical (flecha blanca) de la cabeza del astragalo. El aductor del dedo gordo (Ad.p.)forma la cuerda total del arco interno (fig 15). Por tanto, es un tensor, en particular eficaz: aumenta la concavidad del arco interno al acercar sus extremos. Por el contrario (fig.16), el extensor propio del dedo gordo (E.p) en ciertas condiciones, y el tibial anterior (JA), insertos en la convexidad del arco, disminuyen su curvatura y lo aplanan.

El arco externo - El arco externo no comprende mas de tres piezas oseas(Fig. 17): -

el quinto metatarsiano (M5), cuya cabeza constituye el punto de apoyo anterior (B) del arco; el cuboides (cub), suspendido por completo por encima del suelo, el calcaneo (calc), cuyas tuberosidades posteriores constituyen el punto de apoyo posterior (C) del arco.

Este arco, a diferencia del interno que se eleva del suelo, es poco elevado (3 a 5 m m ) y toma contacto con el suelo a traves de las partes blandas. La transmision de los impulsos mecanicos (Fig. 18) se efectua a traves del astragalo, colocado a su vez sobre el calcaneo, por dos sistemas trabeculares. A partir del cortical anterior de la tibia, las trabeculas posteriores se expanden en el abanico subtalamico. A partir de la cortical posterior de la tibia, las trabeculas anteriores atraviesan primero el astragalo, cuya cabeza descansa, en parte, en la apofisis m a y o r del calcaneo; despues a traves del cuboides llegan al quinto metatarsiano y al apoyo anterior. A d e m a s del abanico subtalamico, el calcaneo contiene dos trabeculares particulares:

sistemas

>

U n sistema arciforme superior, concavo hacia abajo, que condensa en una lamina compacta en el suelo el seno del tarso; sus fibras trabajan por compresion,

>

Un sistema arciforme inferior, concavo hacia arriba que se condensa en la cortical inferior del hueso y trabaja por elongation. Entre estos dos sistemas se encuentra un punto debil (+).

Mientras que el arco interno es muy flexible gracias a la movilidad del astragalo sobre el calcaneo, el arco externo es mucho mas rigido para poder transmitir el impulso motor del triceps. Esta rigidez la debe a la potencia del gran ligamento calcaneocuboideo plantar, cuyos fasciculos p r o f u n d o (4) y superficial (5) impiden que las articulaciones calcaneocuboideas y

cuboideometatarsiana (Fig. 19) se entreabran en su parte inferior por el peso del cuerpo (flecha). La clave de la boveda del arco esta constituida por la apofisis mayor del calcaneo (D) donde vienen a oponerse los esfuerzos de los arbotantes posterior CD y anterior BD. Los tensores activos de este arco estan formados por tres musculos: El peroneo lateral corto (CPL1 es una cuerda parcial (Fig. 21) del arco, perc como el ligamento calcaneocuboideo, impide que las articulaciones se entr ;abran por su parte inferior (fig. 22), El peroneo lateral largo (LPL), que sigue hasta el cuboides un trayecto para'lelo al precedente, desempena el mismo papel; pero, ademas (Fig. 23), adherido al calcaneo por el tuberculo de los peroneos (6), mantiene una sujecion elastica de su extremidad anterior como el flexor propio del dedo gordo en el lado interno, El abductor del quinto dedo (Ab. 5) forma la cuerda total del arco externo 8Fig 24) como su pareja el aductor del dedo gordo: tiene una action analoga. El peroneo anterior (PA) y el extensor comun de los dedos (EC), al actuar sobre la convexidad del arco externo (fig. 25) - en ciertas condicionesdisminuyen la curvatura. Lo mismo sucede con los triceps (TS). (8)

El Arco Anterior y la Curvatura Transversal El arco anterior (fig. 26, corte I) se tiende desde la cabeza del primer metatarsiano que desencadena a su vez en los dos seasamoideos, a 6 mm del suelo (A), a la cabeza del quinto metatarsiano (B) tambien a 6 mm del suelo. Este arco anterior pasa por la cabeza de los otros metatarsianos: la cabeza del segundo metatarsiano, la mas elevada (9 mm), forma la clave de la boveda. La tercera (8.5mm) y la cuarta cabeza (7 mm) esta en position intermedia. La concavidad de este arco se halla poco acentuada y el apoyo sobre el suelo lo realiza a traves de las partes blandas, formando lo que algunos llaman " el talon anterior" del pie. Este arco esta subtendido por el ligamento interjinetatarsiano, sin gran eficacia, y por un solo musculo, el fasticulo transversal del abductor del dedo gordo (Ab.p), que forma una serie de cuerdas parciales y totales entre la cabeza del primer metatarsiano y la de los otros cuatro. Es un musculo cuya potencia es relativa y mas bien escasa, por lo que se le do'mina con facilidad. El arco anterior se desploma con frecuencia - p i e piano anterior- o incluso se invierte - p i e convexo anterior-, lo cual implica la formation de callosidades bajo las cabezas metatarsianas descendidas. El arco anterior es el lugar donde terminan los cinco radios metatarsianos. El primer radio (Fig. 28), es el radio mas erecto, y forma segun Fick I un angulo de 18 a 25° con el suelo. Este angulo metatarsiano-suelo dismmuye a continuation con regularidad 15° para el segundo, 10° para el tercero, 8° para el cuarto y tan solo 5 0 para el quinto metatarsiano. (fig. 29-32). La curvatura transversal de la boveda prosigue de delante atras. Al nivel de los cuneiuformes (Fig. 26 corte II), el arco transversal no comprende mas que cuatro huesos y no se apoya mas que por su extremo externo a nivel del cuboides (cub)j. El primer cuneiforme (Ci) se halla en position suspendida sin contacto con el suelo, el segundo cuneiforme forma la clave de la boveda (rayada) y constdtuye, con el segundo metatarsiano, que lo prolonga hacia delante, el eje del pie, la cuspide de la boveda. El arco anterior esta subtendido por el tendon del peroneo lateral largo (LPL), que actua de este modo con gran potencia sobre la curvatura transversal. I A nivel del par escafoides cuboides (Fig. 26 corte III), el arco transversal tan solo se apoya por su extremidad externa formada por el cuboiudes (cub). El escafoides (S), suspendido por encima del suelo, se apoya en "voladizo" sobre el

cuboides, por su extremo externo. La curvatura de este arco esta mantenida por las expansiones plantares del tibial posterior (JP). Una vista inferior del pie (izquierdo), al que se supone transparente (fig. 27), muestra como la curvatura transversal de la boveda esta mantenida por tres musculos, que son en orden sucesivo de delante atras: -

-

El abductor del dedo gordo(Ab. P) de direction transversal, El peroneo lateral largo (LPL), el mas importante desde el punto de vista dinamico, forma un sistema tensor oblicuo hacia delante y hacia dentro, cuya actividad alcanza los tres arcos), Las expanciones plantares de la tibial posterior (jp) que desempenan un papel en especial estatico y constituyen un sistema tensor oblicuo hacia delante y hacia fuera.

La curvatura longitudinal del conjunto de la boveda esta regulada por: El aductor del dedo gordo (Ad.p), por dentro, mas el flexor propio 8no representado; Por el abductor del quinto dedo (Ab.5), por fuera. Entre estos dos tensores extremos, el flexor comun de los dedos y su acces'orio y el flexor plantar corto (CFP) mantienen la curvatura de los tres radios medios y tambien del externo. (8)

Distribucion de las Cargas y Deformaciones Estaticas de la Boveda Plantar El peso del cuerpo transmitido por el miembro inferior, descansa sobre el tarso posterior (Fig. 33), al nivel de la polea astragalina, por medio de la articjulaci6n tibiotarsiana. Desde alii, los impulsos se reparten en tres direcciones, hacia los tres puntos de apoyo de la boveda: -

hacia el apoyo anterior e interno (A), a traves del cuello del astragalo, en el arbotante anterior del arco interno;

-

hacia el apoyo anterior y externo (B), a traves de la cabeza del asrtragalo y de la apofisis mayor del calcaneo, en el arbotante anterior del arco externo.

-

hacia el apoyo posterior (C) a traves del cuerpo del astragalo, de la articulacion subastragalina y del cuerpo del calcaneo (abanico subtalamico), en los arbotantes posteriores y unidos de los arcos interno y externo.

La distribucion relativa de los impulsos sobre los tres puntos de apoyo de la bojveda (fig. 34) no es dificil de recordar si pensamos que, cuando se aplican 6 Kg. sobre el astragalo, UNO corresponde al apoyo anteroexterno (B), DOS al apoyo anterointerno (A) y TRES al apoyo posterior (C).(Morton 1935). En position erecta, vertical e inmovil, la carga principal la soporta, por tanto, el talon y equivale a la mitad del peso del cuerpo. Asi se comprende que, cuando este peso esta concentrado en medio centimetro cuadrado de tacon de aguja, este' pinche" los suelos de plastico. Por efecto de la carga, los arcos se aplastan y se alargan: A nivel del arco interno (figura 35): las tuberosidades posteriores del calcaneo, que distan de 7 a 10 mm del suelo, descienden 1.5 mm, la apofisis mayo'r lo hace en 4 mm; el astragalo retrocede sobre el calcaneo; el escafoides asciende por la cabeza del astragalo al tiempo que desciende con relation al suelo; las articulaciones escafocuneanas y cuneometatarsianas se entreabren haciajabajo; el angulo de erection del primer metatarsiano disminuye; el talon retrocede y los sesamoideos efectuan un ligero avance;

A nivel del arco externo (flgura 36): identicos desplazamientos verticales del calcaneo; descenso de 4 mm de cuboides, de 3.5 mm de la estiloides del quinto metatarsiano; las articulaciones calcaneiocuboidea y cuboideometatarsiana se entreabren hacia abajo; retroceso del talon y avance del quinto metatarsiano; A nivel del arco anterior (figura 37): el arco se aplasta y se extiende a cada ladd del segundo metatarsiano. Entre los metatarsianos primero y segundo, la separation aumenta 5 mm; entre el II y III es de 2 mm; entre III y IV, la separation se incrementa en 4mm; entre IV y V aumenta 1.5 mm; de modo que, en total, la parte anterior del pie se ensancha 12.5 mm bajo la carga; La curvatura transversal tambien disminuye al nivel de los cuneiformes (figura 38) y a nivel del escafoide (figura 39), al mismo tiempo que los dos arcos tienden a inclinarse alrededor de su apoyo externo en un angulo x proporcional al aplanamiento del arco interno. Ademas (figura 40), la cabeza del astragalo esta desplazada de 2 a 6 mm hacia adentro y la apofisis mayor de 2 a 4 mm. La consecuencia es una roturatorsion del pie al nivel de la mediotarsiana. El eje de pie posterior se desvia hacia adentro, mientras que el eje del pie anterior lo hace hacia fuera y forma un angulo y con el presidente. El pie posterior gira en aduccion-pronacion (flecha 1) y ligera extension, mientras que el pie anterior efectua un movimiento relativo de flexion-abduccion-supinacion (flecha 2). Este fenomeno es particularmente notable en el pie piano valgus. (8)

El Pie Durante la Marcha Normal Este acto esencial, que se aprende por instinto es de una complejidad extraordinaria, es necesario evaluar todos los componentes de la marcha del hombre, a efecto de comprender la funcion del pie y el tobillo. Las observaciones relativas al aspecto mecanico de la marcha se remontan a autores como Aristoteles y Leonardo D'avinci, pero en decadas recientes se ha estudiado con gran precision cientifica todos sus componentes. Las deformidades del miembro estatico y las variantes patologicas de la marcha son susceptibles de una mejor comprension con el conocimiento complete de la marcha normal. | La marcha se caracteriza por el hecho de que el cuerpo jamas abandona totalmente el contacto con el suelo. Se da el nombre de locomocion al desplazamiento del cuerpo de un punto a ot ro. El comienzo de la misma requiere la interaction de las fuerzas de grav dad e inercia, y del suelo, segun resultan afectadas por la contraction de los mus ;ulos del miembro inferior. Se ha comparado la locomocion humana con una rueda que gira sobre el terreno, en la cual las piernas serian dos de sus radios. El radio que toca el suelo, la fase de apoyo de la marcha, y el que gira alrededor del eje la fase de balanceo. El hombre intenta mantener su centro de gravedad moviendose en una linea horizontal recta durante la locomocion. El centro de gravedad del cuerpo humano se localiza justo por debajo de la segunda vertebra sacra en el punto medio entre las dos articulaciones coxofemorales. La marcha comienza al inclinar el cuerpo hacia delante con lo cual se coloca por delante del centro de gravedad. A efecto de restablecer el equilibrio, es necesario mover una pierna hasta un punto situado mas adelante del nuevo centro de gravedad. La pierna que soporta el peso es la de apoyo, y siempre debe estar en contacto con el suelo, mienltras que el miembro en balanceo es el que se mueve para restablecer el equilibrio. fil

/ Y / v A A

I

&

Deformaciones Dinamica de la Boveda Plantar Durante la Marcha

Durante la marcha, el desarrollo del paso va a imponer a la boveda plantar sobre cargas y deformaciones que hacen evidente su papel amortiguador elastico. El desarrollo del paso se efectua en cuatro tiempos. Primer Tiempo: Toma de Contacto con el Suelo (figura 41). Cuando el miembro que oscila, proyectado hacia delante, esta a punto de aterrizar, el tobillo se halla en alineacion normal o tal vez en flexion ligera (figura 41) debido a la action de los flexores de la tibiotarsiana (F). Por tanto, el pie toma contacto con el suelo por el talon, es decir el punto de apoyo posterior (C) de la boveda. Acto seguido, por impulso de la pierna (flecha blanca), el resto del pie 'se abate sobre el suelo (flecha 1), mientras que el tobillo se coloca en extension de manera pasiva. Segundo Tiempo: Contacto Maximo (figura 42). En este tiempo, la planta del pie descansa sobre el suelo toda su superficie sustentadora que constituye la impresion plantar. El cuerpo, propulsado por el otro pie, va a pasar por encima y despues por delante, del pie sustentador (tiempo del apoyo unilateral). El tobillo, por tanto, es conducido en actitud pasiva, de la oposicion de extension precedente a la position de presion (flecha 2). |A1 mismo tiempo, el peso del cuerpo (flecha blanca) va a incidir en su totalidad sobre la boveda plantar que se aplasta. De manera simultanea, la contraction de todos los flexores plantares (P) se opone al desplome de la bove'da (primer efecto amortiguador); al aplastarse, la boveda experimenta un alargamiento ligero: al iniciar el movimiento, el apoyo anterior (A) avanza un poco', pero el apoyo posterior (C) el talon, retrocede. La superficie de la impresion plantar es maxima cuando la pierna pasa por la vertical del pie.

Tercer Tiempo: Primera Impulsion Motriz (figura 43). El peso del cuerpo se halla por delante del pie de sustentacion, la contraction de los extensores del tobillo (T) en especial del triceps, va a levantar el talon (flecha 3). Mientras que la tibiotarsiana pasa a extension activa, la boveda, en su conjunto, efectua una rotation alrededor de su apoyo anterior (A). El cuerpo se eleva y va hacia delante: es el primer impulso motor, el mas impjortante, ya que pone en action a musculos potentes. No obstante, la boveda, apresada entre el suelo por delante, la fuerza muscular por detras y el peso del cuerpo en el centro, tenderia a aplastarse si no interviniesen una vez mas los tensores plantares (P): es el angulo de efecto amortiguador que permite reservar una parte de la fuerza del triceps para restituirla al terminar el impulso. Por otra parte, en el momento del apoyo anterior es cuando el arco anterior se aplasta (figura 44) y cuando la parte anterior se ensancha sobre el suelo (figura 45). Cuarto Tiempo: Segunda Impulsion Motriz (figura 46) El impulso aportado por el triceps se prolonga por un segundo impulso (flecha 4) debido a la contraction de los flexores de los dedos (F), sobre todo los musuulos sesamoideos y el flexor propio del dedo gordo. El pie, llevado una vez ! hacia arriba y hacia delante, abandona su apoyo sobre el talon anterior y ya no descansa (figura 47) mas que sobre los tres primeros dedos, sobre todo el dedo gordo, en apoyo terminal (A')- Durante este segundo impulso motor, la bovejda plantar resiste, una vez mas, y evita el hundimiento gracias a los tendones plantares, entre los cuales se encuentran los flexores de los dedos. Al final|de este tiempo es cuando devuelven la energia que han tornado antes. El pie se aparta del suelo, cuando el otro empieza a desarrollar su paso: ambos pies, por tanto, han estado en contacto a la vez con el suelo, aunque solo sea durante un instante (periodo de doble apoyo), en el periodo siguiente, llamado de apoyo unilateral, la boveda del pie que oscila el que acaba de dejar el suelo- recupera su position normal. (8)

Adaptacion de la Boveda Plantar al Terreno

El hombre de la ciudad camina siempre sobre un suelo liso y resistente, con los pies protegidos por el calzado. Sus bovedas plantares tienen que realizar escasos esfuerzos de adaptacion y los musculos, que son su principal sosten, terminan por atrofiarse: el pie piano es el tributo que exige el progreso, y algunos antropologos no dudan en predecir los tiempos en que el hombre "caminara" sobre pies reducidos al estado de munones. Esta teoria se basa en la atrcjfia de los dedos de los pies y en la perdida de la oposicion del dedo gordo que todavia existe en el mono. Sin embargo, aun no hemos llegado a ese momento, y el hambre, incluso el civilizado, es capaz aun de caminar con los pies desnudos por una playa o entre rocas. Este "retorno al estado natural" beneficia en extremo a la boveda plantar (entre otras ventajas), que vuelve a ejercer sus posibilidades de adaptacion: adaptacion a las asperezas del terreno a las que el pie se agarra (figura 55) gracias al ahuecamiento de la boveda. Adaptacion a las inclinaciones del suelo respecto a los pies: El apoyo anterior es mas extenso en las inclinaciones hacia fuera (figura 56) gracias a la longitud decreciente de dentro a fuera de los radios metatarsianos; En position correcta, en una pendiente transversal (figura 57), el pie "de abajo" esta en supination, mientras que el pie de arriba esta en eversion 0 en talus valgus; La escalada (figura 58) necesita el anclaje del pie de abajo en position de pie cavus varus perpendicular a la linea de declive, mientras que el pie de arriba ataca el suelo en flexion maxima y paralelo a la pendiente. El descenso (figura 59) a veces obliga a actitudes del pie en inversion, a fin de obtener una adherencia maxima. D e este m o d o , al igual que la p a l m a de la m a n o q u e p e r m i t e la prensi6n gracias a las m o d i f i c a c i o n e s de la curvatura y d e su orientation, la planta del pie p u e d e , dentro de ciertos limites, adaptarse a los accidentes del terreno p a r a asegurar la m e j o r uni6n posible c o n el suelo. (8)

CAPITULO

II

Examen del Pie Normal

Desarrollo del Pie en el Nino El recien nacido reacciona por medio de una flexion plantar, cuando se le toca la planta del pie. Cuando comienza a pararse, el pie que no esta cubierto con zapatos se sostiene frecuentemente con los dedos. Al comenzar a caminar el pie sano forma un arco longitudinal medial, el cual es disimulado por el cojin grueso plantar. Para fortalecer los flexores plantares, especialmente los flexores largos y cortos de los dedos del pie, es indispensable el contacto directo entre la planta del pie y el suelo, el cual permite que se active el reflejo de la planta del pie y se forme la boveda. La experiencia muestra que el nino pequeno presenta un ligero hasta mediano pes valgus. En el curso del desarrollo se endereza el talon de su position valgus y el arco medial longitudinal aumenta lentamente. Es impjortante saber que el pie valgo-hueco es muy similar al pie normal y que este en el curso del crecimiento se va enderezando y convirtiendose en un pie ligeramente hueco. No requiere plantillas de soporte sino, por el contrario, el contacto con el piso sin zapatos.

Examen Clinico del Pie En el examen clinico es dificil disociar el tobillo y el pie, ya que tanto el uno como el otro, concurren a realizar las funciones de la estabilidad y la marcha. Por otro lado, el pie no es diferenciado como la mano y su individualidad no es absoluta.

Interrogatorio. Puede encaminarse al examen del tobillo o del pie por varias razones: i°.

Por presentar una malformation congenita. Esto entrana una de las preocupaciones esenciales de la ortopedia infantil: pies zambos, el pie, fequinovaro, pies cavos, etc.

2°.

Por una desviacion del pie adquirida mas o menos tardiamente. Es el problema de los pies pianos, al que se da una importancia justificada en la infancia y en la adolescencia; de los pies cavos reveladores con frecuencia, de una afeccion neurologica insospechada, y de los pies paraliticos, cuyo origen traumatico no es excepcional, etc.

3°.

Por una afeccion adquirida: infecciosa, reumatica, distrofica, sin olvidar la frecuente repercusion sobre el pie de lesiones vasculares o nerviosas.

4°.

Por un traumatismo del tobillo o del pie, que puede afectar a todas las regiones (tobillo, tarsos posterior y anterior, antepie) y a todos los componentes de las mismas (esqueleto, articulaciones, tendones, vainas) y que puede tratarse de un traumatismo reciente o de una secuela.

Todas estas alteraciones repercuten en mayor o menor grado sobre la estabilidad y la marcha, o sea, sobre la funcion. Casi toda la patologia del pie y del tobillo es dolorosa; pese a ello, los caracteres de este dolor pueden orientar a veces al diagnostico: Los dolores nocturnos, profundos, espontaneos, son de origen oseo. El dolor de funcion, que sobreviene al apoyarse o durante la marcha, hara la estatica del pie.

Un dolor en el talon que aparece al apoyarlo y remite al descargarlo, lo cual determina cojera y obliga al paciente a andar sobre la punta del pie, es el signo mas claro de la talalgia, de la que raramente es responsable la exostosis subcalcanea que se observa con frecuencia. El dolor del antepie, o metatarsalgia, que aparece tambien durante la marcha, al apoyarse, y a veces simplemente con el uso de zapatos, puede ser debido al neuroma de un nervio colateral plantar del tercer espacio (enfermedad de Thomas Morton) o a una deformidad del antepie (antepie piano, o pie atavico con acortamiento del primer metatarsiano) (Duddley Morton). Diversas exostosis con bursitis o sin ella. Por ultimo, la gota, que sobreviene por crisis dolorosas, agudas y atroces, al nivel de la articulation metatarsofalangica del dedo gordo: el acceso es de breve duration, por lo menos al principio, pues la gota articular cronica es el resultado de crisis agudas.

Los trastornos de la estabilidad y de la marcha.- pueden inducir al paciente a acudir a la consulta, y sera interesante analizarlos precisando la position en reposo, la longitud y asimetria del paso, la position del pie (abduction o aduccion, talo o equinismo), la posible duration y distancia de la marcha. Finalmente deben inspeccionarse hasta los zapatos, pues resulta util conocer su deformation, su calidad, su forma mas o menos adaptada al pie y, sobre todo, su forma de desgaste.

Inspeccion. Es conveniente comenzar a observar durante el examen fisico del paciente la forma de caminar sin zapatos ni medias, observando el desarrollo de las fases al dsentar el pie, en la fase de apoyo y al impulsar el pie ya que estos movimientos pueden dar indication sobre alteraciones patologicas. Para examinar el pie el paciente se encuentra sentado mas alto (por ejemplo sobre la cam'illa de examen) delante del medico, quien de esta forma tiene ambos pies sin ninguna carga delante de el. El examen debe hacerse en varias posiciones con el sujeto en pie, cuando es posible, se examinara el eje del pie con referencia a la pierna y la curvatura del pie cargado (borde interno del mismo). El sujeto, en decubito supino, muestra, primero, la cara anterior y dorsal del pie, y luego, las dos caras laterales. Con el sujeto arrodillado sobre una silla examinaremos el talon y la cara plantar. La cara anterior presenta el saliente de los maleolos. El externo desciende un centimetro por debajo del interno y es mas posterior. Los relieves tendinosos sonjvisibles solo en contraction activa. Se distingue en el tobillo el relieve tendinoso del tibial anterior, que se dirige hacia el borde interno del pie; en el pie, el de los tendones extensores. El eje de la pierna, prolongado, termina en el primer espacio inte:-metatarsiano. Los dedos estan dirigidos hacia delante en abanico poco abierto. La cara interna presenta, a nivel del tobillo, el maleolo interno, y mucho mas anterior, y por detras del mismo un claro que conduce hasta el relieve del tendon de Aquiles. Normalmente no hay saliente oseo visible en el borde interno del pie cuya curvatura es regular. La cara externa muestra el maleolo externo mas saliente, mas largo, mas posterior y mas bajo que el interno. A nivel del pie, la apofisis estiloides del quinto metatarsiano muestra un saliente, visible bajo la piel.

La cara posterior presenta, de arriba abajo, el tendon de Aquiles, que se alarga hacia su insertion calcanea. El eje del talon prolonga el eje del tendon de Aquiles. A nivel de la cara plantar se distinguen muy bien sus tres puntos de apoyo Talon y cabeza de los metatarsianos primero y quinto. Entre ambos se encuentra la boveda plantar, abierta hacia adentro. La piel de la planta esta adaptada para el apoyo, es resistente y gruesa, sobre todo a nivel de la zona de apoyo, y forma un arco de concavidad interna que engloba los tres puntos de apoyo antes citados. (9)

Exploracion Radiologica del Pie Vision de Conjunto Del Pie El esqueleto tiene un grosor de 9 cm bajo el pilon tibial y de 6mm en la extremidad del dedo gordo. Radiografia de frente. El enfermo esta en decubito supino, con la rodilla flexionada y el pie en angulo recto. La planta descansa sobre la placa. Los dos pies se hallan en contacto por el borde interno. El rayo principal incide entre los dos escafoides.

Perfil externo bilateral. Los dos pies se tocan por la planta. El borde externo esta en contacto con la placa. El rayo principal se encuentra entre los dos escafoides.

Perfil interno en carga. La placa esta colocada verticalmente, en contacto con la card interna del pie. El rayo central incide horizontalmente en mitad de la cara externa, a 1 cm por debajo del piano de apoyo de la planta. Es el perfil en carga el que siempre es preciso realizar en el pie piano. Perfil interno en descarga. Se coloca el enfermo en decubito lateral, con el borde interno del pie en contacto con la placa. El rayo central incide en mitad del borde externo perpendicular a la placa. Es la incidencia de election en el pie cavc.

Proyeccion bifocal. Permite obtener una imagen completa del pie. El sujeto, erecto, apoya el pie sobre la planta. El rayo principal incide verticalmente sobre la p'rimera interlinea cuneometatarsiana. El punto central no varia. Cahoon utiliza una tecnica semejante con un angulo de 20° hacia atras y de 10° hacia delante. Metatarso y Dedos 2a. incidencia

la. incidencia

Radiografia defrente. El pie esta colocado sobre la placa. El rayo se centra a 2 cm por detras de la cabeza del segundo metatarsiano, para el conjunto del antepie, y al nivel de la cabeza del primer metatarsiano, si solo se desea el dedo gordb.

r, i i

I

rJ

1

JJ

r - s

Direction del rayo centra!: J, para la primera articulation tnetatanofalanpca; I para el conjunio del antepie.

/

u -

Radiografia de perfil. El perfil de un solo dedo se puedeobtener facilmente con una placa dentaria colocada en el espacio interdigital.

Diagnostico Aparativo de Funcion

Podograma. El podograma simple que tambien puede ser elaborado por el tecnico ortopedista es un documento irremplazable y debe elaborarse de acuerdo a una bueria tecnica. Antes de cada impresion debera ponerse suficiente tinta a la lamina de caucho. El pie que se va a examinar se coloca en position normal sobre la lamina de caucho. Con un lapiz metalico se pueden marcar los contornos, los detalles del arco longitudinal medial se adquieren utilizando pequenas bolas de metal de 4 y 8 mm de diametro y recorriendo con ellas las partes correspondientes de la piel. Debe observarse que la intensidad de la impresion del pie se hace mayor cuando la persona que esta siendo examinada da al final un paso hacia delante para hacer rodar el pie. Podograma

Podoascopia. El pie se observa desde abajo a traves de una lamina de vidrio colocada sobre un espejo. Los puntos esforzados se presentan mas claros debido a la coiripresion de la piel, las zonas de esfuerzo pueden registrarse bien en su' dinamica, especialmente tambien apoyados sobre una sola pierna.

Fotopodograma. 1 Una representation muy clara y fina de las lineas de la piel de la planta del pie en la region de esfuerzos se obtiene con la siguiente tecnica: se expone uniformemente por corto tiempo a papel fotografico de bromuro de plata de 15 X 30 cm a la luz diurna o debajo de una lampara. La planta del pie se unta con una solution para revelar y se coloca durante 30 seg. Sobre el papel fotografico luego se fija inmediatamente y se lava. La fotografia revelada presenta todos los detalles de la piel de la planta del pie.

Huellas de Marcha En algunos casos se interesa uno por la forma en que se apoya el pie al caminar. La huella de la marcha puede obtenerse sobre una cinta de goma larga de 1.5 a 2 mt. De longitud (analogamente al aparato del podograma). Una improvisation de los mismos resultados. Se colorea una lamina de vidrio con un coldr pastoso a base de agua, la persona se para sobre ella y luego camina sobre una|tira de papel de aproximadamente 50 cm de ancho en los primeros 4 5 mts. Se marcan las huellas de los pies y se puede leer el parametro de la marcha.

t-siA'nt'A ni:i. rn.

Variantes de la Forma del Pie El pie humano presenta una gran variabilidad de formas exteriores. Las variantes deberan considerarse patologicas y susceptibles de terapia solamente cuando existe fuerte desviacion del pie normal. Con frecuencia solamente se encuentran ligeramente alteradas y no afectan la capacidad de trabajo del pie y, por lo tanto, no requieren ninguna terapia. El desarrollo del pie en la ninez es impedido con frecuencia con zapatos inadecuados o muy cortos, el pie se desarrolla mejor en cuanto a su capacidad de fiincionamiento cuando se puede caminar en el piso sin zapatos ni medias. Diagnostico de la forma.- Es relativamente simple: la inspection de pie y caminando y la comprobacion del movimiento de la articulation muestra generklmente con suficiente exactitud la variante de forma. Los metodos objetivos son el podograma en sus diferentes versiones, la radiografia y la fotografia. Las forma elemeitos:

del

pie

presenta variationes

especialmente

en

cuatro

> Eje del calcaneo, > Arco longitudinal del borde medial del pie, > Position del pie anterior con respecto al pie posterior, > Arco transversal del pie anterior. Las alteraciones de estos elementos tienen algunas denominaciones y se observan individualmente, pero con mayor frecuencia en combinaciones.

Posicion del eje del calcaneo (Pes varus-valgus) Al observar desde atras el eje del calcaneo se encuentra prolongado por la apofisis del talon de Aquiles, perpendicular o en una ligera posicion valgus hasta de 5-6 grados. Valgidez = > 6 grados: Pes valgus. Posicion varus < O grados: pes varus

Apreciacibn de la posicion del pie posterior. Posoci6n normal= a Angulo valgus de 0-6°, m i s de 6 pes valgus, una posici6n varus de menos de 0°=Pes 0

Arco longitudinal del borde medial del pie En el pie normal el arco permanece a pesar del esfuerzo. La compresion de las partes blandas hace pensar frecuentemente en un aplanamiento. Arco plarlo longitudinal, hasta entrar en contacto el Os naviculare y el suelo Pes planus. Arco longitudinal aumentado y garganta del pie levantada: Pes excavatus, pie hueco.

Apreciacion del arco medial del pie: aj arco normal, poco levanlado del^suelo, b) arco reducido, pie piano, c) arc\> aumentado, pie hueco.

El pie excavado patologicamente marcado puede estar originado por una fuerte flexion plantar del pie anterior y del metatarso y las articulaciones de Linsfranc o Chopart o deberse a una position empinada del calcaneo. La difeijenciacion solo es posible mediante radiografias en las cuales se compara la position del astragalo con respecto al eje de la tibia. El pie excavatus debido a la posicion empinada de los ossa metatarsalia, origina una diferencia del nivel entre el pie posterior (bien graduado) y las yemas del pie anterior, que puede ser tomada como parametro para el pie excavatus (pie hueco) (Lelievre I961). Este tipo cle pie soporta muy bien los tacones altos.

Arco anterior transversal La carga en el pie sano se concentra en las yemas del dedo gordo y el dedo pequeno del pie. Una position profunda de la cabeza del metatarsiano central. Produce una carga especial reconocible en las callosidades de la piel de la planta del j3ie. El esfuerzo normal se aprecia en el podograma. Al estar mas baja la position de los ossa metatarsalia centrales se produce un ensanchamiento del pie ajnterior. La carga excesiva de los metatarsianos II-IV y el ensanchamiento del pie anterior se denomina Pes transversus (pie abierto). Posicion del pie anterior con respecto al pie posterior La proyeccion vertical del metatarsiano I en el pie sano, capaz de grandes esfuerzos se aparta poco del eje longitudinal del astragalo. La desviacion mas fuerte de todos los ossa metatarsalia hacia el lado medial da como resultado el pes a'ductus, pie en forma de hoz, la desviacion fuerte hacia el borde lateral del pie, pes abductus, se observa cuando desciende el arco medial longitudinal en caso de un pie demasiado piano. Una desviacion medial aislada del os metatarsial I se encuentra en caso de un hallux valgus marcado.

Radiografia dorsoplanlar del pie. Angulo TK entre eje del astragalo y del calcaneo aproximadamente 20 grados (en lactantes hasta 40grados)

Combination de variantes de forma Con el piano del pie se aprecia la combination entre si de las cuatro vari'antes de forma descritas. Las combinaciones tipicas son: > > > >

Pes excavatus-Pes aducctus-Pes varus (pie hueco), Pes planus-Pes valgus-pes abductus (pie valgo-plano), Ifes excavatus-Pes valgus (pie valgo-hueco), Pes excavatus-Pes transversus (pie hueco-abierto) Formas del pie anterior y de los dedos.

Longirud de los diferentes dedos. Esta varia bastante. Distinguimos de acuerdo a la longitud de los dedos l y 2: -Forma de pie griego: i3>4>5 -Forma de pie rectangular: i=2>3>4>5, -Forma de pie egipcio: i>2>3>4>5.

Las variantes mas frecuentes del pie anterior y de la longitud de los dedos del pie (a) pie griego, (b) intermedio y (c) egipcio (segun Lelievre)

Capitulo III

Pie Piano Definicion. Distorsion de las articulaciones plasticas del pie con valgo del talon, supination del antepie, traslacion hacia abajo y adentro de la cabeza del astragalo y desplazamiento hacia fuera del escafoides.

Etiologia. El hundimiento de la boveda plantar se debe a la debilidad de sus medio de sosten naturales, muculos y ligamentos. Los ligamentos bastan por si solos durante un corto periodo de tiempo para mantener la curvatura normal de la bovecla. Sin embargo si los soportes musculares se debilitan, los ligamentos acaban por distenderse y la boveda se hunde definitivamente.

Frecuencia. Los dos sexos son afectados de igual manera, pero los terapeuticos son muy superiores en las mujeres.

resultados

Fisiopatologia articular. El pie piano se debe ante todo a insuficiencia ligamentosa y de los musculos tibial anterior y posterior, del peroneo lateral largo y corto de los dedos. Esta insuficiencia muscular y ligamentaria hace que la boveda o arco longitudinal interno descienda, la consecuencia es una rotation de la parte anterior del pie sobre su eje longitudinal, de tal manera que la planta toma conta'cto con el suelo y a la vez la parte anterior del pie se incurva hacia fuera, el calcaneo gira en pronation sobre su eje longitudinal y tiende a apoyarse sobre su cara interna. Este valgus, visible y mensurable por el angulo que forma el eje del talon con el tendon de Aquiles, sobrepasa los 5 0 de variation fisiologica para alcanzar 20° en ciertos pies pianos, para algunos autores seria debido a una malformation de las superficies de la subastragalina y a una laxitud anormal del ligamento interoseo, mientras que para otros estas lesiones serian secundarias.

Sea lo que fuere, el valgus desplaza el centro de presion hacia el borde interno del pie y la cabeza del astragalo se inclina hacia abajo y hacia dentro. Entonces se ven aparecer, en el borde interno del pie, tres prominencias, (Fig.78) mas o menos acusadas: > > >

El maleolo interno (a), La parte interna de la cabeza del astragalo(b), El tuberculo del escafoides (c).

La prominencia del tuberculo del escafoides senala el vertice del angulo abierto hacia fuera que forman juntos el eje de la parte posterior del pie y el de la parte] anterior: la aduccion-pronacion de la parte posterior del pie esta compensado por una abduction supination de la parte anterior del mismo; a esto sigue una desaparicion de la boveda.(9) El nombre de pie piano - valgo estatico se debe a Broca. Para que se constituya son necesarias dos condiciones: el valgo del Calcaneo y la hipotonia de la planta. Encadenamiento de los hechos: 1°. El valgo es el primer dato, rompe el equilibrio de la cupula plantar, la extremidad inferior de la tibia esta torcida hacia dentro, lo que causa pronation del calcaneo que se desplaza hacia dentro. La cabeza del astragalo se hunde hacia kbajo y adentro, mientras que el arco interno desciende. 2 0 . Este hundimiento solo puede producirse cuando existe una hiperlaxitud planter. Si por el contrario los ligamentos son solidos y hay un buen tono muscular, se constituye una barrera eficaz. La cabeza astragalina puede hallarse despla'zada hacia dentro pero permanece por encima del suelo; de esta forma puede | coexistir con un importante valgo del calcaneo, una huella normal o incluso frecuente en su caso. 3°. Los ligamentos no son vinculos inertes sino "porta nervios" (Leriche). Si se elonga'n son el punto de partida de una contractura refleja. 4°. En la genesis del pie piano aumenta por un doble mecanismo: el tibial anterior y el tibial posterior, arbotantes del arco interno, y el peroneo lateral largo que guardan del arco se encuentran distendidos; el peroneo lateral corto se encueritra retraido, ademas de que en las superficies articulares descomprimidas aumen'ta la osteogenesis (Delpech) lo que en adelante hara la deformation irreversible. 5°. Finalmente se constituye una artrosis. Elementos a analizar: Valgus e hiperlaxitud.

1°. El valgo del calcaneo. Hasta en 5° el valgo es considerado normal. En el pie piano el valgo alcanza io°, 15 0 , 20° o mas, esto es originado por un defecto en la articulacion subastragalina. El ligamento interoseo deficiente, demasiado largo o derrJasiado delgado o demasiado laxo que deja girar al calcaneo en pronation. Casi' siempre existe una aplasia externa subastragalina primaria o secundaria a la hiiperlaxitud. | Un valgo inicialmente moderado se exacerba por influencia del aumento ponderal y las bipedestaciones prolongadas. 2°. Hiperlaxitud plantar. Si se examina un pie normal no parece que el tono muscular sea indispensable en el mantenimiento de la boveda: si se practica una anestesia raquidea, en la que el tono muscular esta abolido, aun persiste la b6vejda y si repetimos la experiencia despues de la amputation de la pierna el resultado sera identico, pero si secciona el gran ligamento plantar el arco interno se desploma de manera clara, sin embargo persiste cierta concavidad aunque se hayan seccionado todos los ligamentos plantares porque la boveda posee una arquitectura autonoma solida. Los musculos constituyen una reserva dinamica destinada a intervenir en caso de sobrecarga pero la primera linea de defensa de los arcos del pie es ligamentosa. j Algunos hechos son contradictorios, el pie de un indigena es completamente piano cuando los musculos se hallan relajados y la boveda se formk cuando los potentes musculos entran en action, asi, los ligamentos poseen una gran elasticidad. [ En el adulto civilizado el calzado se opone al juego plastico de la planta, los elementos fibrosos se retraen impidiendo que se hunda el arco interno. | Al estudiar las huellas de los "Wachaggas" (Klimanjaro) y la tribu Masai de Africa se encontraron pies provistos de un arco interno alto y largo; por tanto el factor constitucional juega un papel importante.

Pie piano en el nino Una huella plantar ancha es normal en los primeros anos de vida, es debido al espesor de las partes blandas; si existe un pie valgocalcaneo notable, si el ninjo tarda en iniciar la deambulacion y presenta una hipotonia generalizada es nedesario iniciar un tratamiento. | El que un nino marche sobre el borde los pies y los gire hacia dentro es un signo j de hipercorreccion instintiva. Un signo precoz de hiperlaxitud lo constituye un dedo gordo desviado hacia dentro (Marcel Lance) se trata de un

pie debil que hay que tratar so pena de ver aparecer en el adolescente un pie piano.

Pie piano del adolescente Se describen tres periodos. •

Pie piano funcional, marcha que parece normal, calzado con mayor desgaste por dentro, aparece fatiga y dolor al atardecer lo cual cede rapidamente con el reposo. | Son visibles las siguientes deformaciones: -Curvatura hacia fuera del eje longitudinal del pie, al observar el borde interno del pie con apoyo presenta una angulation abierta hacia fuera con vertice en la medio tarsiana. -Inversion del calcaneo hacia fuera, el eje de la pierna forma con el del talon un angulo de vertice interno. -Eminencias internas mas prominentes, maleolo interno y cabeza del astragalo y en ocasiones la del escafoides hipertrofiadas.

Periodo de contracture, dolor que va de moderado a intenso en la cara anterior de la pierna, puede haber cojera y disminucion del apoyo sobre el pie mas debilitado. El examen descubre puntos dolorosos y pone de manifiesto. El signo demostrativo es el dolor angustioso en la cara pantar de la articulation de Chopart. El tercer periodo corresponde al pie piano inveterado, la actitud viciosa es permanente, la marcha es muv penosa y solo apoya en el suelo el borde interno y el a u m e n t o de presion en la zona hace aparecer callosidades y bolsas serosas. En este periodo de bolsas serosas se presentan subluxaciones, deformaciones oseas, calcificaciones visibles en el estudio radiografico y por ultimo la artrosis estatica dolorosa.

A) Pie piano grado uno. normal o laxo insuficiente; B) Pie piano grado II. piano valgo del retropie; C) Pie piano grado III, piano valgo con eversion de antepie

Pies pianos del adulto y del viejo Constituyen el final del pie piano del adolescente, caracterizados por una lesibn fija, esencialmente el dolor es por sobrecarga, tan violento que puede irradiar a la pantorrilla, al muslo o a la region lumbar, el pie se encuentra hiperestesico y generalmente edematisado. (1)

Pie piano Hipermovil. Etiologia.- Esta afeccion se debe a una contracture funcional del triceps sural secundariamente a una relajacion congenita de la articulation subastragalina. Se observa gran tendencia hereditaria. Clinica. - Aunque el estado existe ya desde el nacimiento, raras veces origina sintomas antes de la adolescencia. El cuadro clinico es caracteristico. A la exploration los pies ofrecen un estado normal al ser examinados en position de descarga, excepto una movilidad' lateral anomala en la articulation subastragalina. En position de carga la arcada longitudinal desaparece por completo y el talon y el antepie adoptan una position de valgus. Este pie piano funcional en la actitud erecta se debe al equinismo fijo que existe en la virtud de la contracture del mecanismo del triceps sural. Por regla general no es posible la dorsiflexion del tobillo mas alia de 100 a 1150 cuando el talon se encuentra en position neutra. Durante la carga hay una dorsiflexion funcional del pie por desviacion del talon y del antepie que pasan a una aposicion de valgus. Estos individuos sufren dolor en la cara interna del pie durante la bipedestacion prolongada, con calambres asociados de las pantorrillas debido a la tension anormal a que estan sometidos los tensores acortados del pie. Tratamiento.- La terapeutica varla de acuerdo con la intensidad de los sintomas y la edad del paciente. En los ninos y adolescent4es jovenes el mejor tratamiento consiste en calzado adecuado y la correction del mismo. Por regla general da buenos resultados un calzado tipo Oxford bien construido y provisto de contrafuerte largo y tacon de Thomas. En ocasiones son utiles las plantillas de cuerb hechas a partir de moldes escayolados de los pies. El tratamiento quirurgico consistente en un estiramiento del tendon de Aquiles casi nunca da buenos resultados debido a la desviacion en valgus del calcaneo. (10)

Pies Pianos

Clasificacon En los pies pianos pueden distinguirse dos categorias principales: el llamado tipo flexible y tipo rigido. El tipo flexible Comprende aquellos pies cuyas articulaciones tarsianas presentan una movilidad activa y pasiva plena. Estos se subdividen en tres grados: Pie piano de primer grado. Comprende los pies que presentan un aplanamiento variable del arco longitudinal en actitud de carga. Pie piano de segundo grado. Constituido por aquellos casos en que no solo desa ^arece el arco longitudinal durante la carga, sino que presenta tambien aborhbamiento del borde interno del pie. Esta ultima deformidad es cons ;cuencia de la pronation del antepie. Pie piano de tercer grado. Presenta, ademas de las deformidades ya mencionadas, un grado variable de pronation del talon. En muchos casos esta clasificacion no indica el grado de gravedad de la sintomatologia del paciente, dado que algunos pies pianos de tercer grado no dan sintomatologia alguna mientras que un pie piano puede presentar dolor que llega a ser limitante para el paciente. Etiologia. Entre las teorias emitidas, hay una que merece preferencia sobre las demas. Es el estado conocido con el nombre de pie piano congenita o pie piano calcaneovalgo. El 15% aproximadamente de los recien nacidos presentan esta tend'encia en grado variable, pero solo adquiere importancia clinica en el 5% de los casos. La obesidad y el exceso de carga durante el ultimo trimestre de la gestation al principio de la convalecencia de enfermedades debilitantes son tamiien contribuyentes. Los periodos de crecimiento rapido durante la adolescencia, pueden originar este estado, principalmente si el nino es obeso o lleval calzado inadecuado. Otras causas predisponentes son la presencia de escafoides accesorios, afecciones malacicas de los huesos como ocurre en la enfermedad de Paget, raquitismo, etc. Desequilibrios musculares como ocurre

en lc is trastornos neuromusculares secundarios a la poliomielitis, espina bifida, etc. El pie piano rigido. Como lo indica su nombre, posee una movilidad activa o pasiva escasa o nula en las articulaciones del tarso. Etio ogia. Hasta epoca reciente muchos autores creian que esta rigidez era resultado del espasmo de los peroneos y que esto era lo que mantenia los pies en position de Valgus. Muchos de estos pacientes fueron sometidos a procedimientos brutales, dolorosos que pocas veces producia la mejoria y muchas empeoraban el casoi En la actualidad sabemos que estos pies presentan anomalias de los huesos del tarso, las mas frecuentes de la cuales son las llamadas barras tarsianas que llegan realmente a fusionar un hueso con otro o a formar una sincondrosis de escasa movilidad. (10)

Diagnostico Radiologico Tecnica. Radiografia de ambos pies lateral con rayo horizontal con carga o apoyo. Medicion. Medida del arco interno. El vertice se situa en la parte mas baja de la cabeza del astragalo. El punto de referencia posterior se encuentra en el apoyo de la tuberosidad del calcaneo y el anterior en el sesamoideo, bajo la cabeza del primer metatarsiano (fig. 33 A). Medida del angulo del arco externo. El vertice se situa en la parte mas baja de la interlinea calcaneo-cuboidea. El punto posterior es comun con el de la medida delj arco interno. El punto anterior se ubica en la parte mas baja del quinto metatarsiano. (Fig. 33 A). En un pie normal no debe ser mayor a 150°. Otras medidas que se pueden tomar. El angulo formado entre el sector posterior de la linea que mide el arco interno y la linea que une el apoyo del calcaneo al sesamoideo del dedo gordo. Normalmente no debe ser mayor de 140. La linea ultimamente citada forma con la linea del sesamoideo del dedo gordo a la parte inferior de la base del primer metatarsiano, un angulo. (fig. 33 A) Normalmente es de 20°. El eje longitudinal del astragalo pasa por el centro del escafoides y el primer cuneiforme y se continua con el eje longitudinal del primer metatarsiano (fig. A). Es la linea de Schede. Interpretation. En casos de pie piano valgo se amplian los angulos correspondientes a los aicos plantares internos y extemos y disminuyes los angulos que miden la inclination del calcaneo y del primer metatarsiano. (fig. B).

El eje longitudinal del astragalo se verticaliza y el primer metatarsiano se horizontaliza de manera tal que forman un angulo abierto hacia el dorso del pie. (fig. . B ) . La ruptura de la linea de Schede puede ocurrir al nivel de las articulaciones astragalo-escafoideas, escafo.cuneana, o mas raramente, de la metatarso cuneana. (fig. B).

T{ecnica. Radiografia del pie de frente con carga o apoyo. Es la proyeccion del esqueleto del pie visto desde "arriba, la imagen del esqueleto total del pie nos permite. 1) el estudio del angulo de apertura del pie gracias a la orientation del 1° y 5 0 metatarsiano (fig. 34) 2) el analisis de la banda del apoyo externo. Medicion El valor medio del angulo es de 20°, mayor de 25° es considerado patol ogico. Tecnica. Radiografia de la articulation tibiotarsiana de frente que permite determinar el eje vertical de la tibia con el retropie y especificamente con el astra'galo. Interpretacidn. El paralelismo de las interlineas articulares debe ser riguroso, si la interlinea esta pinzada, de un lado y ensanchada de otro, tarde o temprano apar;cera una lesion definitiva. Para conocer la laxitud de los ligamentos mediales (internos) o laterales (externos) o ruptura de los mismos, en ocasiones es necesaria la toma de radiografias con inversion y/o eversion del pie, las cuales seran tomadas con ayuda de otra persona para mantener dichas posiciones del pie. (Fig 35) Las radiografias en posicion neutra ( de frente) comparativas de ambos tobillos, nos permiten conocer en forma precisa la diastasis tibioperonea. Y la inclination de la interlinea tibiotarsiana. (11)

Capi'tulo IV

Tratamiento Conservador del Pie Piano

Es de gran importancia, no apresurar a caminar al nino pequeno, el mismo se enderezara sobre sus piernas cuando se sienta capaz de ello, entonces hay que procurarle un calzado de adaptation fisiologica. M. Lance insiste en la necesidad de un tacon de 15 a 20 mm para mantener la boveda. El escolar y el adolescente seran objeto de triple vigilancia, el eje de las roc illas y la columna vertebral seran observados periodicamente, equilibrar el regimen alimentario y aconsejar la marcha sobre los pies desnudos, sobre todo en jpisos o terrenos disparejos para que los musculos ejerzan su funcion. I Al estudiar el tratamiento de los pies pianos conviene familiarizarse con algunos hechos importantes. Los pies del nino no adoptan la configuration del adjilto hasta la edad de los cuatro o cinco anos. Hasta aquella epoca se mantienen mas o menos amorfos, con una almohadilla adiposa interna prominente. Asi pues, estos nifios no deben ser diagnosticados de pie piano a menos que presenten deformation asociada del talon. Cuando existe pronation del talon, el unico tratamiento adecuado es un calzado alto provisto de un tacon de Thomas. Todas las demas correcciones como plantillas, no solo son innecesarias, sino que en realidad resultan nocivas. Despues de los cuatro o cinco anos el pie infantil adopta el aspecto adulto y presenta un arco longitudinal bien definido. Por lo tanto, estos pies pueden ser valor ados a base de una deformidad estatica y pueden prescribirse las correcciones convenientes. Es una mala actitud prescribir plantillas a estos nifios. Basta con un tacon de Thomas adaptado a un zapato bien ajustado provisto de contrafuerte largo. Cuando la pronation es intensa el nino debe llevar botas excepto en situaciones especiales.(i2)

Zapatos o Calzado Ortopedico Siendo el pie la base que soporta el cuerpo, la palanca fundamental para el desplazamiento en la marcha, la carrera y el salto, asi como elemento abso'rbente en los choques, el calzado tiene una enorme importancia como elernento protector y corrector del pie, por lo tanto debe conocerse todo lo relacionado con el calzado ortopedico en sus aspectos anatomico y fisiologico. A medida que han pasado los anos ha aumentado la education medica de los padres, por lo que ha sido creciente su interes en revisar las extremidades inferiores de sus hijos. Es por eso que tanto el pediatra como el ortopedista se ven obligados a saber cual es el calzado apropiado parta el nino que inicia la marcha y que presente defectos en la anatomia o en la funcion del pie. I Durante los primeros doce meses de vida el pie debe protegerse con un zapato de suela blanda ya que lo que importa es conservar los movimientos del pie del nino, movimientos que son, precisamente, los que van a estimular la formation de los arcos del pie. Es hasta el segundo ano de vida y durante el, cuando el nino comienza a caminar, cuando se hacen ostensibles las necesidades para recomendar el zapato apropiado. En terminos generales podemos decir que el zapato apropiado es que protege de traumatismos por las irregularidades del piso, que da suficiente apoyo a la articulation subastragalina y tibioastragalina y que sostiene los pies en position de equilibrio para evitarles la fuerza de tension. El zapato correcto para esta edad del nino es el llamado borcegui. i

Utilizando terminos de nuestro medio, el zapato consta de una parte inferior o planta que comprende la suela, el puente y el tacon o contrafuerte, y parte superior con la puntera y la talonera unidas por la chinela; estas tres forrrian lo que se llama el corte del zapato. Es muy importante considerar la forma de la suela, en su parte externa debe seguir una linea recta para redondearse en torno a los dedos, estructura que impide que los dedos se abducten, La suela debe ser flexible en su parte anterior y semirrigida en su parte media y mas angosta en el lugar donde se une con J el tacon, condition muy importante para desarrollar los arcos longitudinales. El tacon debe medir a lo ancho justo lo necesario para sostener al calcaneo. En lo que se refiere al corte del zapato debe tener suficiente resistencia para| proteger tanto los dedos como el talon, pero tiene especial importancia la talonera porque debe mantener fijo el calcaneo; las agujetas deben ser siempre cruzadas cuando cierran el zapato para lograr mayor sujecion. El hecho de prescribir un zapato ortopedico implica no solo la idea de que puece prestar una ayuda eventual, sino que en muchas ocasiones es el tratamiento determinante y fundamental. Esta es la razon por la que las indicaciones deben ser precisas, basadas en los profundos conocimientos del pie, tanto de su estructura y de su mecanica como de su postura general. Los zapatos ortopedicos son disenados con el objetivo de que su construction realice los objetivos siguientes: > > > >

Dar mejor estabilidad al pie Correction de una deformidad. Irfluir sobre los arcos del pie. Influir sobre la funcion muscular.

El calzado ortopedico ejerce una funcion de proteccion y defensa del pie contra el medio ambiente en que se mueve. N o debe deformidades' o alteraciones morfologicas! En ciertos casos, es el elemento mas importante en el tratamiento de muchos jde los defectos estructurales del pie.

~CANA

Talonera

Planta

Enfranque VT7

Despegue Tacon Contra fuerte

Tope

Costilla de acero Acmodado al quiebre

Tacbn

Soportes. Se debera estudiar la posibilidad de usar un soporte de arco cuando la pronation es grave y el arco longitudinal ha desaparecido por completo pero el pie es flexible. Estos soportes se fabrican con base en un molde de yeso del pie, a modo de que se adapten a su contorno con precision. Se les fabrica de fieltro o de hule espuma recubierto de cuero. El soporte del arco longitudinal debe elevar a este ultimo por su vertice bajo el escafoides. (13)

Tratamiento de la deformacion constituida Plantillas

ortopedicas

para el pie

piano.

Lo esencial es restablecer los ejes del talon y del antepie. Por lo tanto se ha enunciado la siguiente formula: Pronation

del talon + supination

del antepie = desaparicion

de la boveda

La plantilla ortopedico u ortesis se compone de cuatro elementos que se emplean segun la necesidad: Cuna supinadora Cuna pronadora Apoyo retrocapital y Cupula medioplantar interna

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Vista esquematica de dos diferentes ortesis.

Estos cuatro elementos se combinan segun las necesidades. >

La correction debe conseguirse por destorsion del pie, es decir por la action de las cunas pronadoras y supinadoras. Cuando persiste una cierta tonicidad p'antar, el restablecimiento de las presiones normales descomprimen por fuera la articulation subastragalina. Por la ley de Delpech, la aplasia externa se reduce y la boveda se excava.

>

En el nino mayor y en el adulto asociamos el apoyo retrocapital.

>

La boveda es un elemento de confort y no de correction, se utiliza cuando el pkciente experimenta una sensation de vacio subescafoideo, no debe ser agresiva.

Por tanto se propone lo siguiente: -se excava la boveda plantar reduciendo el valgo-calcaneo y la supination del antepie. -se cbrrige el valgus colocando el talon sobre una cuna de base interna y puede estar indicado prolongarla hasta la tuberosidad anterior del calcaneo. -se reduce la supination del antepie elevando su borde externo (cuna pronadora). En el nino mayor y el adulto es util la cuna en apoyo retrocapital para elevar el calcaneo anterior. Es un saliente ovoide de 4 cm de delante a tras y de 2.5 cm a 4 cm en su diametro transversal, con espesor maximo en la linea media que varia de 2 a 8 mm. Elev ar el arco anterior El apoyo subescafoideo (soporte de arco longitudinal) tiene tres indie .aciones: En el adulto en el que la distorsion del pie le produce sensation de vacio. En el nino y en el adolescente en los cuales la cuna pronadora y la supinadora no son suficientes para restablecer el cavo normal. I En los pies pianos primitivos del adulto y del viejo es necesario mantener la boveda plantar y para suprimir la tension ligamentosa dolorosa. I Sea cual fuere la indication, el apoyo subescafoideo, este debe ser suave y de altura moderada minimo 10 mm maximo 18 mm, para no oponerse al mecanismo de resorte del arco interno.

Una plantilla ortopedica debe ser trazada de forma precisa, debe ser flexible y agradable de llevar, el paciente sera observado y las plantillas modificadas cuantas veces sea necesario. Cuna supinadora.- En la practica la base de la cuna varia entre 4 y 8 mm, entre mas alta sea la cuna sera mas probable la deformation del contraorte externo del zapato, situation no deseable ya que se perderia la sujecion del retropie al calzado. Si se usa plantilla desmontable es posible repartir la elevation entre esta y el tacon. Cuna pronadora.- se coloca debajo del antepie (en la suela). Su forma es triangular de base externa con altura de 3 a 5 mm. , levanta el cuboides y el 5 0 . metatarsiano (hasta el cuello) su angulo anterointerno esta situado debajo del cuello del tercer metatarsiano.

En el adulto estan indicadas la plantillas en aquellos pies de sintomatologia persistente a demas de un calzado bien ajustado. Estas plantillas son especialmente beneficiosas cuando se fabrican a base de moldes escayolados del pie. El tratamiento quirurgico es raras veces necesario en el pie piano flexible, excepruando una minima proportion de casos en que exista una inestabilidad marcada del antepie y del talon con deformidad acusada en pronation, cuando halla fracasado el manejo conservador. (14,15,16)

Ejercicios gimnasticos Para el Pie Piano Hay muchos ejercicios utiles para el nino que crece afecto de los pies pianos dolorosos. Estos ejercicios tienen por objeto aliviar la sobrecarga de los musculos excesivamente distendidos de la arcada longitudinal y contribuir al estiramiento de los musculos cortos que producen la eversion y la flexion plantiar del pie. Estos ejercicios deben llevarse a cabo con zapatos y calcetines. Un ejercicio excelente es invertir los pies de modo que el peso del recaiga en el borde externo del pie. Esto obliga a levantar la parte interna y estira los peroneos que tienden a acortarse en virtud la pronation produce durante la carga. El paciente debe realizar el ejercicio durante minutos como mmimo.

cuerpo del pie que se 5 o 10

A esto sigue un ejercicio consistente en andar sobre las puntas de los pies. Este ejercicio del tipo de "ballet" refuerza los musculos gemelo y soleo y refuerza los dorsiflexores del pie. Tiende tambien a reforzar los musculos cortos del pie, y en efecto corrige la tendencia del hundimiento del arco longitudinal. Se pide al paciente que se coloque a unos 60 cm frente a una pared y, manteniendo los pies completamente fijos en el suelo, se le pide que se incline sobre ello sosteniendose con las manos, esto producira un estiramiento de los musculos del grupo gemelo-soleo, a fin de reducir la tendencia natural al acortamiento de estos musculos por efecto de la pronation asociada de los pies. Pueden llevarse a cabo otros ejercicios para reforzar los musculos extensores cortos del pie; por ejemplo, agarrar pequenos objetos como guijarros o rollps de papel con los dedos de los pies. Todos estos ejercicios tienen como objeto reforzar y aumentar la funcion de los musculos de los pies y de las piernas y corregir pequenas contracturas que se producen en los pies pronados. (17)

CONCLUSIONES La ambulation con los pies descalzos es necesaria pues provoca una contractura refleja de los grupos musculares que forman el arco longitudinal interna o boveda del pie. Se recomienda la marcha.sobre suelo irregular o disparejo, y otros ejercicios dinamicos como son caminar sobre los bordes externos de los pies, caminar de puntas y ejercicios de estiramiento del triceps sural Los ninos menores de 4 a 5 anos de edad que presentesn pronation del talon , seran provistos de un calzado con tacon alto que varia de 15 a 20 mm de altura; cuando la pronation es muy marcada se prescribira el uso de botas o zapatos tipo borcegui bien ajustados de contraortes duros. Zapatos de horma recta en caso de aducto del antepie. Cuando la deformation del pie piano este bien constituida se hara necesario el uso de plantillas ortopedicas que se podran componer de: •

• •

•

Cuna supinadora. Con altura de 2 a 6 mm, generalmente entre 2 y 4 mm ; si se usa plantilla desmontable existe la posibilidad de repartir la altura de la cuna supinadora con una cuna en el tacon que ejercera la misma funcion. Cuna pronadora. Para elevar el calcaneo anterior, cuya altura variara de 2 a 6mm. Apoyo retrocapital. Lo usamos en el nino mayor y en el adulto para formar el arco anterior del pie y obtener apoyo o descarga normal en las cabezas del primero y quinto metatarsiano. Su altura sera de 2 a 3 mm. Cupula medioplantar interna (soporte de arco longitudinal). Sera usado en el nino y en adolecente en los cuales la cuna supinadora y la pronadora no son suficientes para restablecer la boveda plantar. Este soporte debe ser suave y del altura maxima de 10 a 18 mm para no oponerse al mecanismo de resorte del arco interno; ademas, un soporte alto dara como resultado una marcha con aducto del antepie o bien agravara esta ultima entidad. Debemos tomar sie'mpre en cuenta que el soporte de la boveda es un elemento de confort y no de correction, se utiliza cuando el paciente experimenta una sensation de vacio subescafoideo, y no debe ser agresiva.

Es bastante frecuente que los pacientes se presenten con deformaciones agregadas siendo las principales el genu varo 0 genu valgo de rodillas; en el primeros de los casos es comun que esto haya sido consecuencia de la utilization de un panal desechable voluminoso en los ninos que inician la de ambulation o

de un panal desechable voluminoso en los ninos que inician la de ambulation o bien la causa de algunos otros sera la deficiencia de calcio y vitamina D o raquitismo; en ambos casos el tratamiento de la deformation sera con aparatos ortopedicos previas o concomitantes al uso de plantillas ortopedicas, el uso de viron. corrido externo de suela y tacon en el caso de genu varo y un viron corrido interno en el caso de genu valgo tambien seran empleados, esto en ninos mayores a los 2 o 3 anos. Es conveniente consultar a los pacientes cada 3 meses para evaluar los resultados del tratamiento y efectuar los ajustes necesarios del mismo, evitando con esto deformaciones indeseables que se originan sobre todo durante el periodo de crecimiento ponderal rapido. En el pie piano grave, estructurado o rigido del adulto y en el paciente de edad avanzada, que presenta dolor de moderada o elevada intensidad, se obtiene bastante mejoria con el uso de un viron corrido interno de suela y tacon hasta de 5 mmjde elevation, combinado con plantillas con soporte de arco longitudinal de elevation media, (tomando en cuenta que el pie piano es rigido y no flexible). Es impoitante tambien evitar el sobrepeso ponderal con la finalidad de evitar agregar carga al pie piano. El tratamiento quirurgico se indica de lo s 5 o 6 anos en adelante en el pie palano estatico grave el cual no mejoro con los tratamientos ortopedicos impuestos.

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