LAS ENERMEDADES CRONICAS Y LA DEPRESION Dr. JOSE LUIS GONZALEZ TORRECILLAS

ESP 09/13 PRI 34

BURETA ABRIL 2015

INTRODUCCIÓN La depresión es una enfermedad altamente prevalente

INTRODUCCIÓN • Un individuo enfermo sufre un cambio en su escala de valores • Un síntoma depresivo aislado no es siempre patológico, tristeza no es siempre depresión, dependerá de la duración, intensidad y grado de interferencia en la conducta y la vida cotidiana del individuo

INTRODUCCIÓN

¿ Tipo de trastorno que padece ? • • •

Trastorno depresivo mayor (episodio único, recidivante) Trastorno adaptativo Trastorno depresivo no especificado

    

TD menor TD breve recidivante TD mixto ansioso-depresivo TD disfórico premestrual Depresión enmascarada

•

Distimia

EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de depresión en Atención Primaria en España varía entre el 10-15% dependiendo de los estudios1-3 Prevalencia de la Depresión en Atención Primaria en España

1. Caballero Martínez L, 1999. 2. Aragonés E, 2004; 3. Serrano-Blanco A, 2009.

CARGA DE LA DEPRESIÓN Deterioro de la calidad de vida y la salud incluso superior al de enfermedades físicas solas (artrosis, asma, diabetes)1-3 Frecuente asociación con enfermedades físicas3-5 Mayor decremento en salud Dificultad diagnóstica Impacto en el cumplimiento con los tratamientos Impacto negativo en el resultado del tratamiento de las enfermedades físicas y en el de la depresión

Elevada mortalidad (suicidio x 18)6,7

1. Wells KB, 1989; 2. Alonso J, 2004; 3. Moussavi S, 2007; 4. Evans DL, 2005; 5. Prince M, 2007; 6. Wulsin LR, 1999; 7. Angst F, 2002.

COSTE DE LA DEPRESIÓN La depresión constituye un importante problema de salud pública, dada su elevada frecuencia, discapacidad y mortalidad asociadas, y su impacto en el consumo de recursos sanitarios y en la productividad del individuo1 Distribución (%) de Costes de la Depresión en EEUU1

1. Greenberg PE, 2003.

RELACION DEPRESION Y SALUD FISICA La presencia de al menos una enfermedad crónica incrementa el riesgo de depresión de dos a tres veces

DEPRESIÓN Y ENFERMEDADES FÍSICAS El 71,1% de los pacientes con un primer episodio depresivo y el 88,6% de los pacientes con una depresión recurrente tienen alguna otra patología orgánica o psiquiátrica1 La depresión se presenta frecuentemente asociada a diversas enfermedades físicas2

1. Gili M, 2011; 2. Evans DL, 2005; 3. Iosifescu DV, 2003.

INTERACCIÓN DEPRESIÓN/ENFERMEDAD MÉDICA : IMPACTO CLÍNICO

Relación Médico-paciente •

Dificultades en la evaluación, visitas complejas, prolongadas

•

Hiperfrecuentación / Baja adherencia

•

Patrón de RMP defectual ( bajo grado de satisfacción)

•

Peor comunicación

INTERACCIÓN DEPRESIÓN/ ENFERMEDAD MÉDICA : IMPACTO CLÍNICO

Diagnóstico / Pronóstico • Más complejo y más sujeto a errores • Demora u omisión de diagnóstico • Pronóstico desfavorable

INTERACCIÓN DEPRESIÓN/ENFERMEDAD MÉDICA : IMPACTO CLÍNICO

Adherencia al tratamiento • Afectación del autocuidado • Menor adhesión a pautas dietéticas, hábitos de salud • Menor adhesión al tratamiento somático

MODELOS BIOLOGICOS

Metabólica

Inmunoinflamatoria

Autonómica

Hormonal

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DEPRESIVO

Buscar la remisión de los síntomas Disminuir el riesgo de recaídas y recurrencias Minimizar el riesgo de suicidio Restablecer el funcionamiento socio-laboral

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Abordaje Terapéutico

• Lograr alianza entre médico/paciente basada en la CONFIANZA • Evaluar disponibilidad de los miembros de la familia y su soporte • Valorar psicoterapia: Apoyo, cognitivo-conductual, etc., • Valorar los recursos comunitarios

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS HABITOS • • • • • • • • • •

Tener pensamientos positivos Cuidar la salud física Mantener horarios estables Reanudar responsabilidades de forma lenta y gradual Aceptarse a uno mismo No compararse con otras personas o con otros momentos previos Expresar emociones Seguir en todo momento el tratamiento propuesto Hacer dieta equilibrada Hacer ejercicio físico

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS CONSIDERACIONES GENERALES La presencia de enfermedades físicas en pacientes con depresión puede condicionar, aunque no impedir, la elección del tratamiento antidepresivo

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS CONSIDERACIONES GENERALES La selección de la alternativa farmacológica debe tener en cuenta • El tipo de patología somática comórbida • Los efectos secundarios del antidepresivo en relación con dicha enfermedad somática • Las posibles interacciones del antidepresivo con los fármacos empleados en el tratamiento somático

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS CONSIDERACIONES GENERALES La selección de la alternativa farmacológica debe tener en cuenta • No usar dosis subterapeúticas • En AP hay grupos farmacológicos muy definidos + + + +

ADT ISRS DUALES OTROS (noradrenérgicos, dopaminergicos, etc)

RECOMENDACIÓN DE LA APA 2010 SOBRE LA SELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO

Debido a que la efectividad de los medicamentos antidepresivos generalmente es comparable entre clases y dentro de la misma clase de medicamentos, la selección inicial de un medicamento antidepresivo debe basarse principalmente en los efectos secundarios esperados, la seguridad o tolerabilidad de estos efectos secundarios para el paciente individual, las propiedades farmacológicas del medicamento (ejemplo: vida media, acciones en las enzimas del citocromo P450, otras interacciones del fármaco), y factores adicionales como la respuesta a la medicación en episodios anteriores, costo, y preferencia del paciente. Asociación Americana de Psiquiatría, 2010 – Guía de tratamiento para TDM

1. American Psychiatric Association (APA).

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS CONSIDERACIONES GENERALES

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS CONSIDERACIONES GENERALES

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

• Más frecuente lesiones hemisferio izquierdo y cercano lóbulo frontal • Pueden aparecer hasta 2 años tras ACV • Edad avanzada: hipotensión ortostática, sedación, cardíacos, convulsiones • Evitar bupropion, maprotilina • ISRS vida media no muy larga (sertralina, paroxetina) • Desvenlafaxina • Si tricíclico  Nortriptilina

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS CANCER

• Si anorexia y pérdida de peso  no usar ISRS, usar Mirtazapina • Desvenlafaxina y bupropion  nauseas • Si agitación  tricíclico • Insomnio y dolor  Desvenlafaxina, Duloxetina

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS PARKINSON

• • • •

Tricíclicos (imipramina, nortriptilina) Desipramina Duales (desvenlafaxina, duloxetina) Bupropion

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS DEMENCIA

• Gran agitación  amitriptilina, trazodona (efectos secundarios) • Mianserina  menos efectos secundarios • ISRS y Desvenlafaxina

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS EPILEPSIA

• LA MAYOR INCIDENCIA EN DEPRESION (55%) • ISRS, Mirtazapina, Desvenlafaxina, Trazodona • Evitar maprotilina y fluvoxamina • Reajustar la dosis de antiepilépticos  aumentan la concentración plasmática

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• INCIDENCIA  18% • Iniciar ISRS, si no respuesta Dual (Desvenlafaxina, Duloxetina) • Atención hipotensión ortostática  tricíclicos (no recomendados) • Atención hipertensión con Duales  control de TA

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS SIDA

• INCIDENCIA  4-40% • Iniciar muy lentamente  afectación orgánica precoz • Evitar fármacos con efectos anticolinérgicos • Preferentemente ISRS

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS ENFERMEDAD RENAL CRONICA

• INCIDENCIA  33% • Solo una escasa proporción se excreta sin metabolizar • ISRS, DUALES (Desvenlafaxina)

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS DIABETES

• EVITAR TRICICLICOS • EVITAR ADP QUE AUMENTEN PESO (Mirtazapina, Paroxetina, etc) • No usar fluoxetina  interacción con antidiabéticos e insulina • ISRS (Escitalopran, (Desvenlafaxina, Duloxetina)

Sertralina),

Dual

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS DOLOR CRONICO

• DOLOR

DEPRESION

• DUALES: DESVENLAFAXINA, DULOXETINA

CASO CLINICO 1 • • • • • • • • • • •

Varón 49 años Camionero Octubre 2011  IAM No antecedentes psiquiátricos personales Antecedentes psiquiátricos familiares: hermana depresión postparto Casado durante 20 años, separado, dos hijas, no relación con ellas, nuevo matrimonio E, P, DPM normal Estudios hasta 14 años Camionero desde 18 años (TIR) Antecedentes médicos: IAM + claudicación EEII Rasgos personalidad tipo A

CASO CLINICO 1 Evolución proceso

•

Rehabilitación cardíaca hasta mayo 2012, FEV 49%

•

Febrero 2012  clínica Trastorno Ansiedad importante

•

Síntomas neurovegetativos ++

•

Conductas evitativas espacios cerrados con gente

•

Limitación vida social y relacional

CASO CLINICO 1 Evolución proceso

•

Tratamiento inicial

+ ISRS: Escitalopran, Sertralina, Paroxetina + ANSIOLITICOS: Lorazepan • •

Remisión parcial  Terapia cognitivo-conductual Evolución favorable del trastorno de ansiedad

CASO CLINICO 1 Evolución proceso

    

Situación familiar y económica complicada Inicia clínica depresiva mayor Incremento dosis ISRS  no mejora Tratamiento actual  PRISTIQ 50 + Stilnox 10 mg Actual evolución favorable  remisión desde hace seis meses

CASO CLINICO 2

Mujer, 55 años Profesora de instituto Casada, dos hijas independizadas No antecedentes psiquiátricos personales No antecedentes psiquiátricos familiares E, P, DPM normal Enfermedades somáticas: + Espondiloartropatía psoriásica + Poliartralgias  Fibromialgia + Tendinopatía cálcica supraespinoa + Gonartrosis bilateral Rasgos premórbidos personalidad tipo histriónicos

CASO CLINICO 2 Evolución proceso

•

Inicio clínica Depresiva Mayor: llanto, gran ansiedad física y sobre todo psíquica, alteración apetito, disminución peso, alteración sueño no siendo reparador, disminución capacidad de concentración, disminución placer actividades de la vida cotidiana, sentimiento desvalorización

•

Inicio tratamiento: DULOXETINA 60 MG + LYRICA + ansiolíticos

•

No mejora esperada: DULOXETINA 90 MG + LYRICA + ANSIOLÍTICOS

•

Remisión parcial

CASO CLINICO 2 Evolución proceso

•

Cambio de dual  PRISTIQ 50 MG + LYRICA (150 MG) + ANSIOLÍTICOS

•

Mejor tolerancia  aumento a PRISTIQ 100 + LYRICA (150 MG) + ANSIOLÍTICOS

•

Mejora clínica  PRISTIQ 100 + LYRICA 75 MG, no ansiolíticos

•

Actualmente remisión actividad laboral

parcial,

pero

mejora

clínica

evidente,

reinicio

CASO CLINICO 3 • • • • • • • • •

Varón, 42 años Encargado planta harinera 2012  ACV hemisferio derecho, frontotemporal No antecedentes psiquiátricos personales No antecedentes psiquiátricos familiares Casado, un hijo E, P, DPM normal Estudios hasta 18 años (FP mecanizado) No rasgos premórbidos de personalidad

CASO CLINICO 3 evolución proceso

Clínica depresiva con cambio importante en forma de ser, conductas obsesivas y ruminatorias (TDM + cambio orgánico de la personalidad) Diagnostico depresión mayor: ansiedad, alteración sueño, aumento apetito y peso, alteración sueño, irascibilidad, dificultad de concentración, disminución placer, ideas ruminatorias de autolesión o de agresión Limitación vida social, relacional y laboral Inicio tratamiento: SERTRALINA dosis altas (300 mg) + Ansiolítico + Hipnótico

CASO CLINICO 3 evolución proceso

Abandono por aumento de peso, disminución apetito sexual Tratamiento durante un año  PRISTIQ 100 mg + Orfidal al acostarse Actualmente remisión parcial  notable mejora Tras un año de dosis 100 mg  reducción a 50 mg Actualmente IPT

CASO CLINICO 4 • • • • • • • • •

Mujer, 56 años Secretaria judicial Septiembre 2013  Neo mama  QT + RT + Letrozol + Trastuzumab No antecedentes psiquiátricos personales Si antecedentes psiquiátricos familiares: MDD padre y tíos paternos, bipolaridad dos primas hermanas paternas Casada, dos hijos E, P, DPM normal Estudios derecho, oposiciones  plaza desde los 28 años No rasgos premórbidos de personalidad

CASO CLINICO 4 evolución proceso

•

Inicio clínica depresiva mayor: tristeza, desvalorización, disminución bienestar físico y mental, irritabilidad, anhedonia, anergia, inactividad, clinofilia, reducción contactos sociales, ansiedad, alteración del sueño, alteración función cognitiva

•

Inicio tratamiento (MAP): PAROXETINA 20 mg + lorazepan (1/2-1/2-1)

•

No mejora  cambio a ESCITALOPRAN 20 MG + ALPRAZOLAN 0,5

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No mejora  ESCITALOPRAN 20 + MIRTAZAPINA 30 + ALPRAZOLAN 0,5

•

ULTIMA VISITA SOMNOLENCIA

•

INTENTO CAMBIO HABITOS Y SI NO CAMBIO A ………

SOLICITUD

ABANDONO

POR

AUMENTO

DE

PESO

Y

APORTACIONES DE DESVENLAFAXINA EN EL TRATAMIENTO DEL TDM Los beneficios adicionales de Desvenlafaxina derivan de su fácil manejo, su simple perfil metabólico y la ausencia de interacción con la glicoproteína P y el CYP450 que pueden contribuir a1: Una respuesta más consistente Una buena tolerabilidad Una menor incidencia de interacciones

Desvenlafaxina 50 mg/día tiene un mínimo impacto sobre el peso o la función sexual2-4

1. Nichols AI, 2010; 2. Clayton AH, 2009; 3. Tourian KA, 2010; 4. Ficha técnica de Pristiq FDA.

MUCHAS GRACIAS