Anemia megaloblástica Actualización agosto 2015

Dra. M. Ginés Clínica Médica “A” Prof. Dra. G. Ormaechea

Déficit de vitamina B12 Actualización agosto 2015

Dra. M. Ginés Clínica Médica “A” Prof. Dra. G. Ormaechea

Déficit subclínico de vitamina B12 Actualización agosto 2015

Dra. M. Ginés Clínica Médica “A” Prof. Dra. G. Ormaechea

Objetivos u 

Conceptos fisiopatológicos

u 

Formas de presentación

u 

Diagnóstico de déficit de vitamina B12

u 

Diagnóstico de causa

u 

Reposición i/m o v/o

u 

Cómo actuar ante déficit subclínico

u 

Profilaxis

Fisiopatología

Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency . N Engl J Med. 2013;368:149-60

Fisiopatología Requerimientos pequeños

Años para evidenciar déficit

Factor intrínseco intacto

B12 normal

Malabsorción B12 unida a alimentos

Déficit progresión lenta

Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. BLOOD. 2008; 112:6

Forma de presentación clásica Anemia

PNM

Glositis Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12)

Formas de presentación Desarrollo

Anemia macrocítica

Neuropsiquiátricas

Degeneración esponjosa

Infertilidad Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency . N Engl J Med. 2013;368:149-60

Diagnóstico: dosificación vitamina B12

u 

95%

u 

Sensibilidad hasta 70%

u 

Gastrina y pepsinógeno I sensibilidad 90-92%, poco específicos

u 

Ac anti células parietales tienen peor rendimiento

u 

No diagnostica malabsorción intestinal, malabsorción de B12 unida a proteínas ni causas no malabsortivas Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. BLOOD. 2008; 112:6

Reposición: i/m vs v/o u 

Formas i/m

u 

Administración v/o probada 1968

u 

Revsión Cochrane: respuesta independiente de causa

u 

Reacciones anafilácticas independientes de vía

u 

cianocobalamina e hidroxicobalamina

Autoanticuerpos anti transcobalamina II sin consecuencias clínicas

Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. BLOOD. 2008; 112:6 Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12) Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency . N Engl J Med. 2013;368:149-60

Análisis económico vitamina B12 v/o u 

A 5 años ahorro de 14,2 millones dólares canadienses

Masucci L, Goeree R. Vitamin B12 intramuscular injections versus oral supplements: a Budget impact analysis. Ont Health Technol Asses Ser (internet). 2013 Noviembre; 13(24):1-24 Van Walraven C, Austin P, Naylor D. Vitamin B12 injections versus oral supplements. Canadian Family Physician. 2001; 47:79-86

Mantenimiento u 

Vía es menos importante que seguimiento

u 

V/o: 1000 ug para evitar diferencias interindividuales

u 

V/o es menos efectiva si se administra con las comidas

u 

Sin malabsorción, 10 ug son efectivas

u 

Dosificar anualmente AMM y homocisteína Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. BLOOD. 2008; 112:6

Déficit subclínico: asintomáticos u 

Conocer síntomas para definir déficit subclínico

u 

Recordar PNP y macrocitosis por alcohol

u 

Rara vez se siguen de déficit relacionado al FI

u 

No se evaluó pronóstico ni utilidad de tratamiento

u 

Alteraciones bioquímicas fluctúan

u 

Malabsorción de b12 unida a proteínas 30-50% Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. BLOOD. 2008; 112:6

Conceptos para el manejo de déficit subclínico u 

No screening

u 

No incluir valores bajos pero normales (250-350 ng/L)

u 

Malabsorción es mejor indicador de tratamiento que cambios bioquímicos

Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. BLOOD. 2008; 112:6 Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12)

Manejo de alteraciones subclínicas

¿Hay déficit?

¿Hay malabsorción?

¿Debo reponer?

Ver VCM y segmentación

Ac Factor intrínseco +/gastrina/pepsinógeno

SI: Malabsorción relacionada a FI

Volver a dosificar

VGC

NO: asintomático, no malabsortibo, control anual con AMM/ homocisteína

Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. BLOOD. 2008; 112:6

Profilaxis: factores de riesgo Disminución absorción en ilion

Déficit factor intrínseco

Genético

Alimentación

Fármacos

Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12)

Profilaxis: poblaciones objetivo

Vegetarianos estrictos Cirugía gástrica Ancianos Exposición a N2O

Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. BLOOD. 2008; 112:6

Profilaxis: poblaciones objetivo

Vegetarianos estrictos

INDIVIDUALIZAR Cirugía gástrica Ancianos Exposición a N2O

Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. BLOOD. 2008; 112:6

En suma u  u  u  u  u  u  u  u 

Déficit es raro con factor instrínseco normal Valorar VCM Formas de presentación extrahematológicas AMM/homocisteína apoyan diagnóstico de déficit Causa: anemia perniciosa Ac anti factor intrínseco Control de reposición, i/m o v/o Déficit subclínico: valorar malabsorción Profilaxis: individualizar factores de riesgo

Bibliografía u 

Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency . N Engl J Med. 2013;368:149-60

u 

Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. BLOOD. 2008; 112:6

u 

Lachner C, Steinle NI, Regenold WT. The Neuropsychiatry of Vitamin B12 Deficiency in Elderly Patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2012; 24:1

u 

Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2011; 83(12)

u 

Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Lindenbaum J. Neurologic aspects of cobalamin deficiency. Medicine (Baltimore). 1991;70(4):229-45

u 

Masucci L, Goeree R. Vitamin B12 intramuscular injections versus oral supplements: a Budget impact analysis. Ont Health Technol Asses Ser (internet). 2013 Noviembre; 13(24):1-24

u 

Van Walraven C, Austin P, Naylor D. Vitamin B12 injections versus oral supplements. Canadian Family Physician. 2001; 47:79-86