ANESTESIA Y ANALGESIA EN EL PACIENTE SOMETIDO A INTERVENCIONES ORTOPÉDICAS Daniel Herzberg Villanueva M.V. MSc(c) Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad de Concepción

INTRODUCCIÓN

PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA

El manejo anestésico de los pacientes sometidos a cirugías ortopédicas es altamente variable dependiendo de la condición en la cual el animal se presente. Cabe destacar la importancia de la evaluación preanestésica previo al procedimiento quirúrgico la cual permitirá al anestesista categorizar el estado general del paciente y a través de ésta realizar la selección de los medicamentos, técnicas anestésicas y tipo de monitoreo, que maximicen la seguridad del procedimiento. Una evaluación anestésica adecuada debe comprender un examen clínico completo del sistema cardiovascular, respiratorio, neurológico, hepático y renal junto con análisis sanguíneos que contemplen el volumen globular aglomerado (VGA), recuento de proteínas, recuento plaquetario, urea, creatinina, NUS y marcadores plasmáticos hepáticos (ALT, AST, GGT, SAP, etc.).

La premedicación anestésica tiene varios objetivos entre ellos reducir la ansiedad y calmar al paciente, disminuir riesgos para el personal, otorgar analgesia, mejorar la relajación muscular, reducir secreciones salivales y bronquiales, pero por sobre todo disminuir los potenciales efectos adversos inherentes a la anestesia y reducir los requerimientos de anestésicos generales (inyectables e inhalados) durante la inducción y mantención del plano quirúrgico. Los grupos de medicamentos más utilizados en esta fase son fenotiazínicos, agonistas alfa-2 adrenérgicos, benzodiacepinas, opioides y de ser necesarios antimuscarínicos.

Las técnicas de analgesia preventiva multimodal combinando opioides con anestésicos locales, antiinflamatorios no esteroidales (AINES) y coadyuvantes analgésicos (disociativos, agonistas de receptores alfa 2 adrenérgicos, etc.) son de gran efectividad en el control del dolor intra y postoperatorio así como también en la prevención de la sensibilización de las vías nociceptivas y la génesis del dolor crónico. Adicionalmente la utilización cuidadosa de bloqueadores neuromusculares puede facilitar la técnica quirúrgica seleccionada por el traumatólogo y de esta forma reducir el tiempo en el quirófano. Los pacientes con lesiones ortopédicas producto de traumas que además afecten la función de algún órgano vital, deben obligatoriamente ser estabilizados previo a la intervención.

Daniel Herzberg Villanueva M.V. MSc (c) Unidad de Cirugía y Anestesiología Clínica Veterinaria UdeC Contacto: [email protected]

La acepromacina (ACP) es el fenotiazínico más utilizado en medicina veterinaria, proporciona tranquilización mediante el antagonismo de receptores dopaminérgicos, la cual tiene un periodo de latencia de 30 a 40 minutos después de su administración intramuscular o subcutánea y una duración de 4 a 6 horas. Adicionalmente es capaz de antagonizar receptores alfa-1 adrenérgicos en el lecho vascular lo cual puede generar vasodilatación e hipotensión y reducir el VGA hasta en un 30% en perros. Sin embargo el antagonismo de los receptores alfa-1 adrenérgicos cardíacos puede incrementar el umbral arritmogénico de algunos anestésicos generales como barbitúricos y halotano. No posee efectos analgésicos y tiene escasos efectos relajantes musculares. La toxicidad de ACP puede producir signos extrapiramidales (desde tremores musculares hasta convulsiones en casos severos), razón por la cual algunos autores encuentran debatible su utilización en pacientes con historial de epilepsia. Dado su nulo efecto analgésico, comúnmente se administran en combinación con analgésicos opioides (neuroleptoanalgesia), lo cual permite potenciar los efectos tranquilizantes de éstos últimos y reducir la incidencia de algunos efectos adversos tales como emésis. La administración de ACP está contraindicada en pacientes anémicos, hipovolémicos y deshidratados y debe utilizarse con precaución en pacientes con disfunción cardiaca, reserva cardiaca reducida, disfunción hepática, neonatos, geriatras y animales sumamente estresados. La dosis frecuentemente utilizada en las dependencias de la Clínica Veterinaria de la UdeC es de 50 a 70 µg/kg por vía IM ó 25 µg/kg por vía EV (comunmente asociada a opioides, principalmente metadona), sin embargo algunos autores

reportan dosis de hasta 100 µg/kg vía IM, sin exceder los 3 mg totales. Xilazina es el único agonista alfa-2 adrenérgico elaborado para su uso en Medicina Veterinaria en Chile. Es un potente sedante que adicionalmente proporciona analgesia leve a moderada y relajación muscular. La unión de esto grupo de medicamentos a los receptores alfa-2 adrenérgicos presinápticos en el SNC (lucus ceruleus) incrementa la recaptación de norpinefrina desde el espacio intersináptico, reduciendo el flujo de catecolaminas a nivel central, causando sedación. Su efecto analgésico se debe principalmente al agonismo de receptores alfa ubicados en médula espinal, los cuales se encuentran íntimamente ligados a las vías antinociceptivas descendentes del SNC. A nivel cardiovascular es capaz de producir bradicardia e hipertensión transitoria por un periodo de 10 a 15 minutos, sin embargo la reducción del flujo de catecolaminas a nivel central causa hipotensión arterial prolongada y bradiarritmias tales como bloqueos auriculo-ventriculares de segundo grado. La amplia distribución de los receptores alfa en el organismo proporciona a xilazina otros efectos tales como hiperglicemia secundaria a hipoinsulinemia, diuresis, emésis, reducción del recuento plaquetario y del VGA, reducción del tono del esfínter esofágico, disminución de la motilidad y tránsito intestinal. Los efectos de este grupo de medicamentos son capaces de revertirse mediante la administración de antagonistas tales como yohimbina y atipemazol. El periodo de latencia de xilazina es de aproximadamente 2 y 10 minutos tras su administración intravenosa e intramuscular respectivamente. La duración del efecto es variable, pero menor que el de ACP y adicionalmente es capaz de producir analgesia tras su administración epidural. Su utilización debería restringirse únicamente a pacientes sanos no pertenecientes a los extremos etarios (neonatos y geriatras). Las dosis frecuentemente utilizadas en las dependencias de la Clínica Veterinaria de la UdeC son de 0,7 a 1 mg/kg vía intramuscular y 0,1 a 0,2 mg/kg vía EV. En base a la opinión del autor, dosis de 0,7 o incluso 0,5 mg/kg vía intramuscular bastan para proporcionar una sedación adecuada que permita efectuar los manejos prequirúrgicos respectivos. Las benzodiacepinas son medicamentos que modulan la acción del neurotransmisor GABA (ácido gamma aminobutírico) mediante su acción agonista sobre los receptores GABAA en el SNC. No poseen actividad intrínseca sobre el receptor y su acción es nula en ausencia del neurotransmisor, razón por la cual proporcionan un margen de seguridad mucho mayor que otros agonistas r-GABAA (barbitúricos y narcóticos no barbitúricos). En animales poseen buenos efectos relajantes musculares, sin embargo su efecto sobre el estado mental es variable dependiendo del estado general del paciente. Comúnmente en animales sanos sus efectos son impredecibles pudiendo causar alteraciones conductuales tales

como excitación, razón por la cual no se deben administrar solos. Sin embargo en pacientes con compromiso sistémico producen notorios efectos tranquilizantes. Adicionalmente tanto diazepam como midazolam carecen de efectos cardiovasculares, razón por la cual son una excelente alternativa en combinaciones neuroleptoanalgésicas con opioides tal como fentanilo, para la sedación de pacientes ASA III y ASA IV. La formulación inyectable de diazepam contiene propilenglicol, por lo tanto su recaptación tras su administración intramuscular o subcutánea es lenta e impredecible. La administración intravenosa debe realizarse en formar lenta, dado que el propilenglicol puede producir dolor, hemólisis y tromboflebitis cuando se administra vía EV rápida. Diazepam no es miscible cuando se combina con medicamentos hidrosolubles y puede formar precipitados. Adicionalmente puede adherirse al material plástico de las jeringas si se almacena en forma prolongada lo cual reduce su potencia. La vida media contextual de diazepam (reducción de las concentraciones plasmáticas en un 50% tras el corte de la infusión continua) es larga, razón por la cual su utilización en infusiones contantes puede provocar efectos acumulativos y prolongas el tiempo de recuperación anestésica. Midazolam es hidrosoluble, tiene una biodisponibilidad de aproximadamente el 90% tras su administración IM y posee el doble de afinidad por r-GABAA, por lo tanto sus efectos tranquilizantes son más notorios que Diazepam. Ambos medicamentos se utilizan frecuentemente para otorgar relajación muscular durante la inducción de la anestesia general con ketamina y para el tratamiento de status convulsivos en pacientes en UCI. Los opioides son la piedra angular de la analgesia y su inclusión en los protocolos anestésicos debería ser obligatoria. Adicionalmente proporcionan estabilidad hemodinámica mediante una considerable reducción de los requerimientos de anestésicos generales, razón por la cual son los medicamentos de elección en la anestesia del paciente crítico. En base a su afinidad por receptores opioides se clasifican en agonistas µ puros, agonistas parciales y agonistas antagonistas. Los agonistas puros, tales como morfina, fentanilo, petidina, metadona, oximorfina, hidromorfina, etc., desencadenan una respuesta intracelular completa al unirse al receptor y su analgesia es superior al resto de las categorías opioides. Sin embargo el mismo principio farmacodinámico confiere en ellos mayor incidencia de efectos adversos. Los agonistasantagonistas, tales como butorfanol proporcionan analgesia mediante agonismo de receptores κ, la analgesia que proporcionan es menor, pero casi exenta de efectos adversos. Los agonistas parciales poseen una alta afinidad por receptores µ, pero no son capaces de generar una respuesta intracelular completa y por lo tanto su potencia es reducida. Algunos autores concluyen que la analgesia aportada por antagonistas-agonistas y por agonistas parciales en insuficiente en procedimientos de ortopedia. Otro factor

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que limita la utilización en Chile de estas dos categorías de medicamentos es la ausencia de su formulación y venta. Los agonistas µ puros que se pueden adquirir en el marcado nacional para su administración parenteral son morfina, metadona, fentanilo, petidina, remifentanilo y alfentanilo. Adicionalmente fentanilo se expende en forma de parches de liberación transcutánea retardada de 25, 50, 75 y 100 µg/hora. En la práctica anestésica de la Clínica Veterinaria de la UdeC, los opioides comúnmente utilizados son morfina, metadona y fentanilo. En comparación a otros opioides morfina es escasamente soluble en lípidos por lo tanto su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica es más lenta que fentanilo y otros opioides, sin embargo su periodo de latencia es corto y confiere analgesia por 3 a 4 horas. La administración intravenosa rápida de morfina puede ocasionar paro respiratorio e hipertensión secundaria a hiperhistaminemia, razón por la cual su administración se restringe a la vía IM o SC. A pesar de ello morfina puede administrarse mediante infusión continua en combinación con otros analgésicos, sin causar efectos cardiovasculares deletéreos. Su escasa liposolubilidad permite restringir el medicamento en el espacio epidural cuando se administra por dicha vía, otorgando analgesia de hasta 12 a 24 horas. La biodisponibilidad de la formulación oral en perros es del 25%, debido a un potente efecto de primer paso, de modo que su administración por esta vía debe considerar el ajuste de la dosis. Se metaboliza mediante glucuronidación hepática, dando origen a dos metabolitos principales: morfina-6 glucoronido y morfina-3 glucoronido. El primero posee efectos farmacológicos similares a morfina en modelos animales y en humanos y proporciona un considerable efecto analgésico cuando la administración de morfina es continua en el tiempo. El segundo posee escasa afinidad por receptores µ y algunos autores reportan un rol de este metabolito en la génesis de efectos exitatorios de morfina. Ambos matabolitos se eliminan por vía renal, sin embargo la reducción de la función renal no afecta significativamente el clearance sanguíneo de éstos. En gatos a pesar de los bajos niveles de glucoronil transferasa los parámetros farmacocinéticos de morfina son similares a los reportados en perros y humanos. La administración sola puede provocar excitación marcada en felinos, razón por la cual su utilización debe acompañarse de un tranquilizante o sedante. Fentanilo es un agonista µ puro de acción corta y mayor potencia que morfina. Su periodo de latencia es de aproximadamente 5 minutos y la duración de su efecto de 30 minutos. El cese del efecto farmacológico de fentanilo se debe a redistribución del medicamento hacia compartimentos secundarios y su vida media sensitiva contextual es mayor a mayor tiempo de duración de la infusión continua, razón por la cual es una excelente

opción para infusión analgésica intra y postoperatoria. La administración de bolos intravenosos de fentanilo puede reducir la frecuencia cardiaca y causar bradicardia, sin embargo es fácilmente reversible tras la administración de un anticolinérgico. Altos volúmenes de fentanilo pueden producir inducción anestésica y su combinación con benzodiacepinas también los convierte en una buena alternativa para la inducción anestésica del paciente crítico. Metadona es un opioide sintético con propiedades farmacodinámicas similares a morfina, pero además es capaz de ejercer efectos antagónicos sobre el receptor para glutamato N-metilD-aspartato (NMDA) ubicado en el SNC. La duración de la analgesia es relativamente corta (2 a 6 horas aproximadamente) y es capaz de producir leve a moderada sedación en perros. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que dosis altas administradas por vía intravenosa causan disforia cuando se administra sola en perros consientes. Metadona es capaz de incrementar la presión arterial media y reducir levemente la frecuencia cardiaca y el índice cardíaco. Adicionalmente se han reportado incrementos en los niveles de catecolaminas y vasopresina tras su administración en perros bajo anestesia general con isoflurano y con ello incremento de la resistencia vascular sistémica. Las dosis reportadas van desde los 0,25 hasta 1 mg/kg. Aparentemente dosis altas administradas por vía intravenosa se asocian mayormente a la presentación de disforia en perros.

INDUCCIÓN ANESTÉSICA Los anestésicos generales más utilizados en animales sometidos a cirugías ortopédicas son tiopental sódico, propofol y ketamina. La inducción anestésica se debe realizar preferentemente con agentes inyectables porque logran un plano anestésico quirúrgico más rápido que los halogenados y permiten un control más rápido de la vía área. Propofol y Tiopental sódico ejercen su mecanismo de acción mediante agonismo de r-GABAA. Propofol posee excelentes propiedades hipnóticas, sin embargo, carece de efecto analgésico y sus capacidades como agente inmovilizador son moderadas. Después de un bolo de inducción, propofol puede reducir transitoriamente la presión arterial y causar apnea. Esta última se evita administrando un tercio del bolo de inducción rápido y el resto lento, volumen efecto, hasta lograr la intubación endotraqueal. Las dosis comúnmente utilizadas son de 4 a 6 mg/kg, sin embargo, varían en base a los agentes utilizados durante la premedicación anestésica. Ketamina es un antagonista de receptores NMDA (N-metil D-aspartato) en cerebro y médula espinal. Produce una anestesia disociativa sin propiedades hipnóticas y escasas propiedades

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inmovilizadoras. Sin embargo, ketamina a diferencia de todos los inductores anestésicos inyectables es capaz de producir analgesia y retardar los fenómenos de hipersensibilidad central en el asta dorsal de la médula espinal. El efecto analgésico se describe como leve a moderado, nulo en cuadros de dolor visceral, pero efectivo el tratamiento del dolor de origen somático. Ketamina incrementa el tono simpático y aumenta la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el gasto cardiaco. Adicionalmente no reduce la capacidad residual funcional pulmonar como otros anestésicos inyectables y no modifica significativamente el volumen minuto ventilatorio. Sin embargo en pacientes cuyo sistema simpático se encuentra sobrecargado (shock hemorrágico, falla cardiaca compensada, etc.), ketamina deprime la función miocárdica y reduce el gasto cardiaco. El metabolismo hepático de ketamina da origen a un metabolito activo, denominado norketamina, el cual se elimina por vía renal. Una reducción de la función renal incrementa el tiempo de acción del medicamento, razón por la cual su administración en estos pacientes esta contraindicada. Adicionalmente ketamina puede incrementar la presión intracraneana e incrementar la tasa metabólica cerebral y la tasa de consumo de oxígeno cerebral, lo cual restringe (aunque debatible) su utilización en paciente con sospecha de incremento de la presión intracraneana o con historial de epilepsia. Dosis inadecuadamente bajas de ketamina tienden a incrementar la incidencia de convulsiones en perros e incrementar la producción de secreciones salivales. Ketamina tiene nulos efectos relajantes musculares y no debe utilizarse sola en perros, por lo que se asocia frecuentemente a benzodiacepinas para proporcionar relajación muscular. La dosis frecuentemente utilizada varía entre los 5 a 10 mg/kg intravenoso, dependiendo de la premedicación, junto con diazepam o midazolam en dosis de 0,2 mg/kg intravenoso. Ketamina también puede administrarse por vía intramuscular, asociada a algún sedante como xilazina para proporcionar sedación más potente en pacientes temperamentales. Otro disociativo utilizado frecuentemente en medicina veterinaria es Tiletamina. La tiletamina se presenta en una formulación inyectable combinada con una benzodiacepina denominada zolazepam, la cual se expende en Chile bajo el nombre comercial Zoletil (veterquímica). Su periodo de latencia es menor que el de ketamina-diazepam y la duración de su efecto es mayor

MANTENCIÓN ANESTÉSICA Los anestésicos inhalatorios son agentes que proporcionan adecuada hipnosis, leve analgesia y muy buena inmovilización. Este último efecto se atribuye a su interacción con receptores para glicina y canales de potasio en médula espinal. Junto a esto, más su fácil y rápido control del plano anestésico son la alternativa de elección

para mantención anestésica en cirugías ortopédicas de larga duración. Isoflurano es el anestésico inhalatorio más utilizado en medicina veterinaria. Es un agente de efecto intermedio en cuanto a su velocidad de cambio de plano (inducción y recuperación) y potencia. No posee efectos arritmogénicos ni causa patrones epileptiformes en el electroencefalograma a diferencia de otros halogenados. Isoflurano reduce significativamente la presión arterial en pacientes con compromiso sistémico y en pacientes sanos en ausencia de un estímulo quirúrgico. Adicionalmente puede incrementar la presión intracraneana, lo cual puede sobrellevarse reduciendo la presión arterial de CO2 mediante ventilación asistida o ventilación mecánica. A pesar de esto su utilización debería evitarse en pacientes con compromiso neurológico.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES El término relajante muscular hace referencia a todos aquellos medicamentos que poseen propiedades relajantes y que actúan a nivel central (ejemplo; benzodiacepinas, guaifenesin, agonistas alfa-2 adrenérgicos, etc.). Por otra parte, los bloqueadores neuromusculares (BNM) actúan a nivel de placa motora causando parálisis muscular. La placa motora corresponde a la interfase entre el nervio motor mielinizado y la fibra muscular inervada por éste. Tanto a nivel presináptico como postsináptico se encuentra poblada por receptores nicotínicos para acetilcolina (ACh). Los receptores presinápticos están involucrados en la síntesis y almacenamiento de ACh, pero no son responsables de su liberación. Los receptores postsinápticos se dividen en sinápticos y extrasinápticos y están involucrados en la interacción con la ACh liberada en el botón sináptico. Cuando un estímulo eléctrico alcanza la placa motora, grandes cantidades de moléculas de ACh son liberadas al botón sináptico uniéndose a los receptores postsinápticos causando la contracción muscular. Los receptores postsinápticos son estructuras pentaméricas formados por cinco subunidades (2 alfa, 1 beta, 1 gama y 1 delta), las cuales se organizan formando un cilindro. Cada receptor posee dos sitios de unión para ACh ubicados en las subunidades alfa. La unión del ligando en el sitio activo modifica la conformación del cilindro permitiendo la apertura de un poro que se abre a un canal iónico el cual permite la entrada de Na+ y Ca++ y la salida de K+. La transmisión neuromuscular requiere de dos moléculas de ACh (cada una en la subunidad alfa respectiva) para que el canal se abra. Los BNM se unen a la subunidad alfa de los receptores nicotínicos para ACh postsinápticos impidiendo la transmisión neuromuscular, causando parálisis. Se utilizan

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frecuentemente en anestesiología humana como parte de un protocolo completo de anestesia general, sin embargo su uso en medicina veterinaria no es ampliamente difundido. En el campo de la cirugía ortopédica veterinaria, los BMN pueden facilitar la reducción de una fractura y con ello disminuir quizás el tiempo quirúrgico. Otros usos se avocan a cirugías oftalmológicas para la mantener centrado el globo ocular y facilitar la intubación endotraqueal en maniobras de intubación rápida en pacientes con el estómago lleno. Existen dos grandes clases de BNM: BNM depolarizantes y BNM no depolarizantes. Los primeros actúan como agonistas de receptores nicotínicos en la placa motora estimulando la contracción muscular en forma sostenida e inhibiendo el potencial de reposo y la repolarización neuronal, lo cual lleva finalmente a una parálisis muscular flácida. Los segundos actúan como antagonistas competitivos de ACh en el sitio de acción, impidiendo la depolarización muscular y causando directamente parálisis flácida, sin la contracción muscular sostenida que precede el efecto final de los BNM depolarizantes. Otra diferencia entre ambos grupos radica en la inhibición del efecto de los BNM no depolarizantes en presencia de inhibidores de acetilcolinesterasa tales como neostigmina. Dado que la unión de un BNM no depolarizante en el sitio activo es competitiva, una reducción de la enzima degradadora de acetilcolina (acetilcolinesterasa) incrementará la concentración de ACh en placa motora, desplazando al BMN no depolarizante de su sitio de acción y restaurando el tono muscular. Por lo tanto el efecto de los BNM no depolarizantes puede antagonizarse mediante la administración de neostigmina. En términos generales los BNM son compuestos de amonio cuaternario altamente hidrosolubles lo cual limita su pasaje a través de la mayoría de las barreras celulares incluido la placenta y barrera hematoencefálica. A diferencia de los anestésicos, los cuales cesan su efecto por fenómenos de redistribución a compartimentos secundarios y se metabolizan en hígado, los BNM se eliminan vía filtrado glomerular renal y no son absorbidos en los túbulos renales. La succinilcolina es el único BNM depolarizante utilizado en medicina veterinaria. Su estructura básica son dos moléculas de ACh unidas y se metaboliza en sangre por esterasas plasmáticas. Por lo tanto su efecto es ultracorto y la duración de su efecto, dado su rápido metabolismo, no es dosis dependiente. Las dosis reportadas son de 0,3 a 0,4 mg/kg en perro y 0,2 mg/kg en gatos. Su administración puede producir una gran cantidad de efectos adversos tales como hiperkalemia, incremento de la presión intracraneana, incremento de la presión ocular, dolor muscular, incremento de la presión intragástrica.

Atracurio es un BNM no depolarizante de rápida acción con un periodo de latencia de 5 minutos y duración de efecto dependiendo de la dosis. Su farmacocinética es única dado que su metabolismo está sujeto a eliminación de Hofmann, (un proceso de degradación molecular dependiente de pH y temperatura). Dosis de 0,25 mg/kg de atracurio, por vía de Hofmann proporcionan un bloqueo de aproximadamente 15 minutos, mientras que dosis de 0,5 mg/kg proporcionan un bloqueo de aproximadamente 40 minutos. La degradación de Hofmann ocurre tanto in vivo como ex vivo, por lo tanto es importante almacenar el medicamento refrigerado. De la misma forma la hipotermia puede prolongar la duración del bloqueo neuromuscular. La degradación de atracurio forma un compuesto denominado laudanosina el cual es totalmente dependiente del hígado para su eliminación. Se ha reportado que la acumulación excesiva de laudanosina puede provocar convulsiones en pacientes humanos con falla hepática expuestos a infusiones continuas prolongadas de atracurio. Cabe señalar que los grupos musculares responden diferente al efecto de los BNM. En términos generales el diafragma es menos sensible que los músculos apendiculares y por lo tanto dosis bajas de BNM pueden bastar para facilitar la reducción de una fractura. Sin embargo, los bloqueadores neuromusculares pueden provocar hipoventilación aún en dosis bajas, razón por la cual su utilización debe acompañarse estrictamente con ventilación asistida o, de disponerse, ventilación mecánica. Algunos antibióticos pueden potenciar el efecto de los BNM. Dentro de ellos, los aminoglicósidos son uno de los más reportados por su capacidad para incrementar la intensidad y duración del bloqueo neuromuscular tanto en perros como en gatos. Adicionalmente el uso de anestésicos locales puede incrementar sus efectos motores en presencia de BNM y aminoglicósidos.

MANEJO ANALGÉSICO Un incremento de la tasa metabólica neuronal del asta dorsal de la médula espinal, causado por un estímulo doloroso sostenido o tratado inadecuadamente, puede desencadenar una cascada de eventos celulares que culminan en la amplificación de los estímulos dolorosos proyectados hacia los centros superiores. Dicho fenómeno es denominado hipersensibilidad central y conductualmente puede manifestarse mediante alodinia (respuesta dolorosa frente a estímulos inocuos). El dolor retarda la cicatrización de la heridas, reduce la respuesta inmune, altera el metabolismo tisular y devasta el estado general del paciente, por lo tanto es de vital importancia su prevención (o minimización) y tratamiento adecuado.

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La analgesia preventiva multimodal consiste en la administración de diversos analgésicos con diferentes mecanismos de acción y blancos moleculares, previo al estímulo doloroso. De esta forma es posible impedir los fenómenos de hipersensibilidad periférica y central, y con ello los cuadros de hiperalgesia y alodinia. Los tres grupos principales de analgésicos utilizados en medicina veterinaria son opioides, AINES y anestésicos locales. Junto con ellos otros medicamentos tales como antagonistas NMDA y agonistas alfa-2 adrenérgicos son considerados coadyuvantes analgésicos.

Anestesia Regional La anestesia regional consiste en la desensibilización de una región anatómica extensa pero bien delimitada. Para ello un anestésico local se inyecta en el tejido conectivo periférico a un tronco nervioso o bien mediante la inyección del anestésico o coadyuvante anestésico en el espacio epidural. Estas técnicas proporcionan anestesia transitoria de la región deseada reduciendo los requerimientos de halogenado y de analgésicos opioides. Los anestésicos locales son medicamentos que bloquean los canales de sodio presentes en los axones de las fibras nerviosas. Dicha acción impide la depolarización y conducción del potencial de acción de fibras sensitivas y motoras logrando analgesia y relajación del miembro a intervenir. Para la anestesia regional de miembro anterior la técnica más utilizada es el bloqueo del plexo braquial, la cual otorga analgesia desde el hombro hacia distal. La técnica debe efectuarse con el paciente bajo sedación en decúbito lateral. La piel de la zona debe ser depilada y desinfectada. La aguja debe insertarse medial a la articulación del hombro y dirigirla en forma paralela a la columna vertebral hacia la unión costocondral. En perros de raza grande, volúmenes de 10 a 15 mL de lidocaína con epinefrina a razón de 1:200.000 inyectados lentamente proporcionan perdida sensitiva en aproximadamente 10 a 15 minutos con una duración de hasta 1,5 horas. Previo a la inyección debe asegurarse de no inyectar el contenido en un vaso sanguíneo o en el tórax retrayendo el émbolo de la jeringa. El uso de neuroestimuladores ayuda a asegurar el éxito de la técnica, para ello un electrodo del neuroestimulador es enganchado en la piel del paciente, mientras que el otro se engancha en la porción proximal de la aguja. Una vez ubicada la aguja en la posición correcta, el neuroestimulador se ajusta en 1-2 mA, 1-2 Hz y 0,1-0,2 s para provocar la contracción del miembro. A partir de ese momento es posible inyectar un bolo de 1,5 mg/kg de lidocaína o bupivacaína. La aguja debe reacomodarse en posición dorsal o ventral del punto de inyección original para completar en

forma efectiva el bloqueo. En el caso de utilizar bupivacaína, la dosis de ésta no debe exceder los 4 mg/kg. La anestesia lumbosacra epidural es una técnica relativamente fácil y efectiva para proporcionar analgesia en miembros posteriores. El espacio epidural se ubica entre la lámina externa e interna de la duramadre, contiene nervios (cauda equina), tejido adiposo, vasos sanguíneos y vasos linfáticos. En algunos perros puede extenderse la porción terminal de la médula espinal rodeada por sus meninges (aracnoides y duramadre). La técnica debe efectuarse con el paciente adecuadamente sedado, ubicado ya sea en decúbito lateral o decúbito prono con los miembros extendidos hacia craneal para maximizar la separación del espacio lumbo-sacro e identificarlo más fácilmente. La piel de la zona debe ser depilada y desinfectada. El punto de referencia se ubica palpando las alas del íleon y los procesos espinosos de L7 y S1. La aguja (aguja espinal 2,5 a 7,5 cm; 20 a 22G) debe insertarse en un punto medio entre el proceso espinoso de L7 y S1, paralela a la superficie, la aguja debe avanzar hasta sentir el cambio de densidad del tejido cuando ésta atraviesa el ligamento intervertebral dorsal e ingresa al canal vertebral. Una vez inserta la aguja debe removerse el estilete y verificar ausencia de sangre o líquido cerebro espinal. En el caso de lograr una inyección subaracnoídea el volumen de anestésico a inyectarse debe reducirse como mínimo en un 50%. Una buena identificación del espacio epidural se logra mediante la técnica de la pérdida de resistencia de un bolo de una solución salina o un bolo de aire de 3 a 4 mL en perros sobre 20 kg. En caso de una inyección inadecuada será posible palpar la crepitación del tejido subcutáneo dado por aire inyectado fuera del espacio. Una buena anestesia tanto para cirugías ortopédicas como para cirugías abdominales se logra mediante la administración de 1 mL cada 5 kilos de lidocaína 2% o bupivacaína 0,5%, ambas combinadas con epinefrina a razón de 1:200.000. Lidocaína tiene un periodo de latencia de 10 a 15 minutos y una duración de su efecto de hasta 60 minutos, mientras que bupivacaína (de menor liposolubilidad que lidocaína) posee un periodo de latencia de 30 a 40 minutos y una duración de su efecto de hasta 6 horas. En base a lo anterior, ambos medicamentos pueden combinarse (lidocaína 2,5 mg/kg más bupivacaína 0,6 mg/kg) para reducir el periodo de latencia e incrementar la duración de la anestesia epidural. Las complicaciones más comunes observadas tras la administración inadecuada de una anestesia epidural son: hipoventilación producto de la parálisis de la musculatura intercostal, hipotensión, síndrome de Horner e hiperglicemia producto del bloqueo simpático. En términos generales la proyección del anestésico local hasta el dermatoma comprendido entre T5 y T2 no altera la función cardiovascular ni respiratoria como tampoco el flujo sanguíneo hepático y renal. Los cuadros hipotensivos deben ser

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tratados mediante la infusión de cristaloides (20 a 30 mL/kg) o la administración de vasopresores. Los efectos adversos de la anestesia epidural pueden minimizarse por completo cuando la dosis a administrar se calcula en forma adecuada y se aspira con la jeringa previo a la inyección. La anestesia epidural es contraindicada en casos de hipovolemia no compensada, hipotensión, sépsis o bacteremia, diátesis hemorrágica, trombocitopenias, enfermedades degenerativas axonales periféricas y centrales e infecciones cutánea en el sitio de inyección. Los opioides son otros analgésicos utilizados para proporcionar analgesia epidural en perros. Morfina libre de preservantes en dosis de 0,1 mg/kg logra analgesia de hasta 12 a 24 horas debido a su escasa liposolubilidad. Fentanilo proporciona analgesia rápida, pero de corta duración, la cual puede sobrellevarse mediante la combinación de éste con bupivacaína. La principal ventaja del uso de morfina epidural es la analgesia de larga duración en ausencia de parálisis motora o ataxia y de cambios hemodinámicos significativos. Entre sus complicaciones se describen depresión respiratoria, disforia, retención urinaria, ileo y vómito. Infusiones Analgésicas Continuas Aún bajo anestesia general los pacientes son capaces de experimentar dolor, lo cual se manifiesta a través de incrementos de la frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria e incluso en situaciones excepcionales salidas del plano anestésico. No es poco común que los analgésicos utilizados en el periodo de premedicación no sean suficientes para proporcionar una analgesia completa en presencia de un estímulo doloroso ortopédico. En dichas situaciones la administración de uno o varios analgésicos mediante infusiones continuas permiten lograr niveles estables de analgesia y con ello estabilizar el plano anestésico y la hemodinamia del paciente. Analgésicos opioides, anestésicos locales y disociativos pueden ser administrados de esta forma. Morfina puede infundirse a tasas de 0,12 a 0,34 mg/kg/hora, mientras que la tasa de infusión de fentanilo puede variar desde los 2 a 40 µg/kg/hora. Ambos medicamentos pueden combinarse con otros coadyuvantes analgésicos e infundirse en forma continua. Dos de ellos comúnmente utilizados en conjunto con opioides son ketamina y lidocaína. Lidocaína es el único anestésico local administrado en forma sistemática para proporcionar analgesia en animales. Adicionalmente posee propiedades antiarritmicas y reduce el consumo de halogenados, la dosis de carga es de 2 mg/kg y la tasa de infusión es de 50 a 80 µg/kg/min. Ketamina comúnmente es utilizada en dosis de 10 µg/kg/min, sin embargo puede infundirse en tasas de 50 a 100 µg/kg/min. La infusión continua de ketamina en dosis de 10 µg/kg/min reduce la concentración alveolar mínima

(CAM) de isoflurano en un 25%, mientras que su asociación a morfina y lidocaína logra reducirlo en un 45%. Es importante recalcar que dosis altas de ketamina infundidas por periodos prolongados de tiempo pueden incrementar el tiempo de recuperación anestésica, razón por la cual es recomendable reducir la tasa de infusión durante la mitad del transcurso del acto quirúrgico y descontinuarla unos 20 minutos antes del término. Si bien es cierto ketamina puede incrementar la presión intracraneana, su administración en forma continua en pacientes humanos en UCI normoventilados no exacerba el daño nervioso e incluso se asocia a mejores pronósticos de recuperación. Lidocaína es el único anestésico local utilizado como analgésico en CRI en medicina veterinaria. Posee propiedades antiarritmicas y reduce los requerimientos de halogenados para mantención anestésica. Su dosis de carga es de 2 mg/kg y su tasa de infusión es de 50 a 80 µg/kg/min. Estudios recientes han reportado reducciones de hasta el 100% del CAM de isoflurano en perros sometidos a infusiones continuas de fentanilo (3,6 µg/kg/hora) asociado a ketamina (10 µg/kg/min) y lidocaína (50 µg/kg/min) Antiinflamatorios No Esteroidales (AINES) Los AINES son los medicamentos más utilizados para el control del dolor debido a su eficacia clínica y su fácil adquisición sin complicaciones legales. Son medicamentos bastantes efectivos en el control del dolor ortopédico tanto agudo como crónico. Su efecto antiinflamatorio, antipirético y analgésico se debe a la supresión de la síntesis de prostanoides mediante la inhibición de la vía de las ciclooxigenasas (COX). En términos generales, el ácido araquidónico es transformado en prostaglandina G2 (PGG2) y prostaglandina H2 (PGH2) por COX. Posteriormente la conversión enzimática de PGH2 lleva a la formación de varias prostaglandinas de importancia fisiológica (prostaglandinas D, E, F e I) y tramboxanos. En relación a la inflamación y el dolor, PGE2 contribuye con la respuesta inflamatoria causando vasodilatación, reducción del umbral de estimulación de nociceptores (sensibilización periférica) e incrementando el efecto de otras citoquinas y mediadores inflamatorios. Otra función fisiológica de importancia de PGE2 es incrementar la producción de mucus, reducir el pH de las secreciones gástricas e incrementar la producción de bicarbonato en el duodeno. Existen tres isoformas de COX reportadas a la fecha: COX1, COX2 y COX3. Durante mucho tiempo se hizo referencia que COX 1 es de expresión constitutiva, mientras que COX 2 es de expresión inducida y se sobrerregula en procesos patológicos. Sin embargo se ha demostrado que ambas se expresan en diferentes tejidos tanto en forma constitutiva como inducida. COX 3 ha sido

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identificada en la corteza cerebral canina, con mínimos niveles en la periferia. Sin embargo el rol fisiológico de COX3 en perros ha sido debatible debido a ciertas controversias metodológicas y baja actividad celular. Cabe señalar que COX2 se expresa en forma constitutiva en el asta dorsal de la médula espinal facilitando la proyección del estímulo nociceptivo a los centros superiores, razón por la cual su inhibición proporciona cierto afecto analgésico central. Adicionalmente el tejido lesionado manifiesta una sobrerregulación de COX2 y los niveles de PGE2 favoreciendo la sensibilización periférica. El principal efecto adverso de los AINES son afecciones del TGI tales como úlceras gastrointestinales. Durante años de investigación buscando solucionar dicho problema, se diseñaron y sintetizaron medicamentos que específicamente inhiben COX2 sin modificar la actividad de COX1 y mantener la protección del TGI. Sin embargo, el concepto de selectividad COX2/COX1 sólo hace referencia a la reducción de efectos adversos en el TGI, sin considerar los efectos adversos renales y hepáticos. COX2 tiene una función vital en la homeostasis renal, de hecho estudios experimentales en ratas han demostrado que la inhibición de COX2 durante la preñez impide la maduración y la función renal adecuada en las crías. Adicionalmente la inhibición de la COX reduce la síntesis de Tromboxano A2, un eicosanoide con efectos vasoconstrictivos involucrado en la agregación plaquetaria y cascada de la coagulación, por lo tanto algunos AINES tales como el ácido acetil-salicílico posee propiedades anticoagulantes de importancia clínica Entre los AINES más utilizados en Chile en medicina veterinaria se encuentra fenilbutazona, flunixin meglumine (principalmente es especies mayores) ketoprofeno, carprofeno, meloxicam, firocoxib y ketorolaco. Una revisión acabada de cada uno de ellos queda fuera de los objetivos de este manuscrito y mayor información puede obtenerse en la lectura recomendada. Carprofeno posee mayor afinidad por COX2 que COX1 tanto in vitro como in vivo. Estudios clínicos han demostrado que carprofeno mejora la función de miembros apendiculares en perros con osteoartritis espontanea. Adicionalmente el medicamento ha probado ser efectivo en el control del dolor postquirúrgico de tejidos blandos y óseos. Aparentemente no altera significativamente la función plaquetaria y no causa sangrado excesivo durante las intervenciones. Sus efectos adversos son limitados y la mayoría de ellos se asocian al TGI. La administración de carprofeno en perros sanos sometidos anestesia general no deteriora la función y homeostasis renal. En gatos, debido a la deficiencia en los sistemas de glucurinidación, su utilización es limitada a una dosis única. En

perros las dosis recomendadas son de 2,2 mg/kg cada 12 horas o 4,4 mg/kg cada 24 horas vía oral o intramuscular. Firocoxib es un miembro de la clase de los coxib, caracterizados por su inhibición selectiva de COX2. Estudios in vitro confirman su efecto selectivo, sin embargo no existen estudios clínicos que demuestren su selectividad en perros. Su utilización se indica para el tratamiento de osteoartritis y al igual que carprofeno su administración ha demostrado clínicamente mejorías en la función de miembros apendiculares en perros con osteoartritis. Se expende en formulación oral, en concentraciones de 57 y 227 mg. La dosis recomendada es de 10 mg/kg cada 24 horas. Ketoprofeno pertenece a la clase de los derivados del ácido arilpropiónico. Inhibe ambas isoformas de COX y posee una significativa actividad anti-tronboxano. Posee excelentes efectos analgésicos, en parte debido a un posible efecto central a través de la inhibición de la síntesis de serotonina. Estudios han demostrado que es capaz de reducir el recuento plaquetario y reducir el tiempo de protrombina y tromboplastina parcial activada, sin embargo no existe evidencia concluyente en cuanto al incremento de hemorragias intraoperatorias debido a su administración. Su principal efecto adverso son úlceras del TGI y algunos perros pueden presentar vómitos incluso después de una administración. Las dosis recomendadas son de 1 a 2 mg/kg cada 24 horas PO o IM. Meloxicam pertenece a la clase de los oxicam. Tanto in vitro como in vivo ha demostrado mayor selectividad por COX2. Al igual que carprofeno y firocoxib, su utilización también es indicada para el tratamiento de osteoartritis en perros. Su administración en pacientes caninos sometidos a anestesia general no ha demostrado alteraciones en la función y homeostasis renal. Su utilización también se indica en felinos para el tratamiento del dolor agudo postquirúrgico de tejidos blandos y óseos, así como también para el tratamiento de enfermedades urinarias. La dosis recomendada en perros es de 0,2 mg/kg PO, IV o SC única, seguida por dosis de 0,1 mg/kg cada 24 horas. En gatos se recomienda una dosis única de 0,1 mg/kg PO o SC, seguido por una dosis de 0,05 mg/kg cada 24 horas por tres días y finalmente una dosis de 0,1 mg total dos veces a la semana. El uso de AINES se ajusta a una guía rigurosa, la cual contempla evitar su administración concomitante con corticoides o con otros AINES, en pacientes con falla renal, hipotensos, hipovolémicos, deshidratados, con enfermedades del TGI, hembras grávidas, con enfermedades pulmonares y coagulopatías. En cuanto a la regeneración ósea, las PG de la serie E y F poseen importantes funciones fisiológicas en el tejido óseo regulando la actividad osteoclástica y la diferenciación osteoblástica.

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En base a esto tanto los AINES COX2 selectivos y no selectivos tienen la capacidad de retardar la cicatrización ósea de manera dosis dependiente. Estudios recientes en caninos han demostrado que el uso prolongado de carprofeno puede reducir el tamaño del callo óseo y retardar la unión de las fracturas. Por lo tanto su utilización debería ser controlada en los procesos que requieren una adecuada osteogénesis tales como artrodesis o no uniones. Es opinión del autor que el uso de AINES en cuanto al beneficio analgésico y rápido retorno funcional debe prevalecer sobre otro tipo de condiciones. LECTURA SUGERIDA Aguado D, J Benito, IA Gómez de Segura. 2011. Reduction of the minimun alveolar concentration of isoflurane in dogs using a constan trate of infusión of lidocaine-ketamine in combination with either morphine or fentanyl. Vet Journal 189, 63-66. Gaynor J, WW Muir. 2009. Handbook of Veterinary Pain Management. 2° Esición Mosby Elsevier Gerstenfeld y col 2007. Selective and non-selective cyclooxigenase-2 inhibitors and experimental fracture healing. J Bone Jt Surg 89, 114-125. KuKanich y col. 2012. Clinical pharmacology of nonsteroidal antiinflamatory drugs in dogs. Vet Anest Analg 39, 69-90. Muir WW, AJ Wiese, PA March. 2003. Effects of morphine, lidocaine, ketamine and morphine-lidocaine-ketamine drugs combination on mínimum alveolar concentration in dogs anesthetized with isoflurane. AJVR 64, 1155-1160. Robertson S. 2005. Assesment and management of acute pain in cats. J Vet Emerg Crit Care 15, 261-272. Tranquilli W, J Thurmon, K Grimm. 2007. Lumb & Jone’s Veterinary Anesthesia And Analgesia. 4° Edición Blackwell Publishing.

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