ANESTESIAS LOCO-REGIONALES EN EL RUMIANTE Moscuzza, C., Becaluba, M. En la cirugía a campo de rumiantes, el uso de anestesia general se restringe debido a los riesgos que pueden surgir vinculados con el decúbito prolongado, el monitoreo anestésico y la asistencia ventilatoria. Las intervenciones quirúrgicas a campo pueden, casi en su totalidad, ser efectuadas utilizando una combinación de sujeción física, sedación moderada, y anestesia local o regional. Las técnicas anestésicas locales y regionales son procedimientos seguros, de bajo costo y fácil aplicación, que producen la pérdida de la sensibilidad a un área relativamente definida. En todos los casos, en el lugar de aplicación debe practicarse rasurado y preparación del campo con 3 lavados antisépticos.

LOCALES: Infiltrativa en línea de incisión La técnica de infiltración local en bovinos está indicada en todas las laparotomías, aunque a nuestro criterio, es de elección en laparotomías ventrales por su facilidad de ejecución y su efecto. También es considerada de elección para insensibilizar la piel y conjuntiva palpebral. Para el estudio del procedimiento, drogas utilizadas, tiempos de latencia y efecto, remitirse al apartado de Anestesiología en Pequeños Animales. REGIONALES: - En “L” invertida - Paravertebral - Epidural

- Troncular

Magda Modificada Farquharson Craneal Caudal Lumbo-sacra Segmental Cabeza

Pene - En anillo - Endovenosa

Pezón Distal de miembros Distal de miembros

N. Cornual N. Aurículopalpebral Ns. del Globo Ocular y Anexos Ns. Pudendos Ns. Dorsales del Pene

ANESTESIAS REGIONALES ANESTESIA EN “L” INVERTIDA: La técnica de bloqueo en “L invertida” está indicada en todas las laparotomías, aunque a nuestro criterio, es de elección en laparotomías laterales, considerándose el bloqueo regional de mayor sencillez de ejecución a nivel abdominal. EL bloqueo se efectúa a nivel de la fosa del flanco. Cada segmento de la “L invertida” tiene una longitud de aproximadamente 20 cm. El segmento dorsal se realiza un través de mano por debajo de las apófisis transversas de las vértebras lumbares y el segmento craneal un través de mano por detrás de la costilla 13 (Figura 1). De esta forma se incluyen todos los troncos nerviosos que cruzan por esta área. Las aplicaciones de anestésico local (lidocaína 2 %) se realizan a nivel subcutáneo y en profundidad. A nivel subcutáneo, en la intersección de los segmentos de la L invertida, se aplica un pequeño volumen de lidocaína para luego insertar en el segmento dorsal una aguja larga (Ej: 150 – 15 que tiene 150 mm de largo y 1,5 mm de sección) en su totalidad. El anestésico se instila a medida que se va retirando la aguja. Se repite el procedimiento en el segmento craneal. Para el bloqueo en profundidad se utiliza un aguja 5012. Se inserta la aguja en forma perpendicular a la piel en su totalidad. Se instila el agente a medida que se retira la aguja. Se efectúan aplicaciones a lo largo de toda la “L invertida” separadas 3 cm entre sí. El volumen total requerido para efectuar esta técnica es de aproximadamente 100 ml de anestésico. Figura 1: Límites anatómicos y esquema del bloqueo en “L invertida”

Incisión

Adaptación de Turner and McIlwraith, 1988

ANESTESIAS PARAVERTEBRALES: Los nervios torácicos 13 (T13), primero y segundo lumbar (L1 y L2) y la rama dorso lateral del tercer nervio lumbar (L3) proporcionan inervación sensitiva y motora para la piel, planos musculares, fascias y peritoneo a nivel del abdomen. Técnica de Farquharson Sinonimia: método de Cambridge, bloqueo paravertebral proximal Método: se identifican las apófisis transversas de las vértebras L1, L2 y L3. A 5 cm de la línea media, y en craneal de los procesos transversos, se efectúan aplicaciones subcutáneas puntuales de lidocaína (3 ml) se realizan para facilitar las maniobras. El lugar de la inyección para el bloqueo del nervio T13 se localiza midiendo la distancia entre el lugar de inyección para el L1 y L2 efectuando una ampolla a una distancia similar por delante del punto del bloqueo para el L1. Sobre la piel insensibilizada se coloca una aguja 25-20 que sirve como camisa guía para la incorporación de una aguja espinal (125-12) en forma perpendicular hasta tocar hueso. La aguja se reorienta de forma tal que pueda pasar por delante del borde anterior de las apófisis, interesando el ligamento intertransverso. La resistencia ejercida por el ligamento intertransverso definirá la zona de instilación para bloquear las ramas sensitivas (dorsal) y las ramas motoras (ventrales). Por debajo del ligamento se inyectan 10-15 ml del anestésico para bloquear la rama ventral. Se retira la aguja hasta que queda ubicada por encima del ligamento donde se inyectan 10-15 ml del analgésico para insensibilizar la rama dorsal (Figura 2). Técnica de Magda modificada Sinonimia: bloqueo paravertebral distal Método: Las ramas sensitivas y motoras de los nervios T13, L1 y L2 se bloquean a nivel de la porción distal de las apófisis transversas de las vértebras L1, L2 y L4 respectivamente. A nivel de la primera vértebra lumbar por debajo de la apófisis transversa se inserta una aguja 50-12 y se inyecta un volumen de 10-15 ml de anestésico local a fin de bloquear la rama motora. Se retira la aguja y se la reinserta en dorsal de la apófisis con dirección caudal para inyectar 10-15 ml de lidocaína 2% y bloquear la rama sensitiva. Se repite el procedimiento en la segunda y cuarta vértebra lumbar (Figura 2). Figura 2: Límites anatómicos y esquema de los bloqueos paravertebrales Farquharson

1 1 3

2

3

2

1

1 Apófisis transversa 2 Rama Sensitiva 3 Rama motora

2 3

1

3 2

Magda modificada

Adaptación de Turner and McIlwraith, 1988

ANESTESIA EPIDURAL Esta técnica consiste en la deposición de un anestésico local en el espacio epidural (entre la duramadre y el periostio del canal medular), desensibilizando las raíces nerviosas, tanto sensitivas como motoras, al impregnarlas cuando emergen de la duramadre en los forámenes intervertebrales. Puede clasificarse en craneal (alta) o caudal (baja), dependiendo de la dosis del anestésico a administrar que condiciona directamente la extensión de difusión en el espacio epidural y los troncos nerviosos comprometidos. Hay excepciones en las que el anestésico se extiende más de lo esperado, esto puede ocurrir en animales obesos en los que el espacio epidural presenta tejido adiposo o en animales viejos donde los forámenes intervertebrales están osificados y disminuidos en tamaño. Se reconocen dos lugares posibles de aplicación, el espacio sacrococcígeo y el primer intercoccígeo. En animales adultos muchas veces el espacio sacrococcígeo se encuentra osificado.La elección de la zona de aplicación NO condiciona el efecto esperado (craneal o caudal). Para reconocer las zonas de aplicación, se toma la cola y se realizan movimientos hacia arriba y hacia abajo, para palpar con la otra mano a la 1ª y 2ª articulación evidente por detrás del sacro que corresponde al espacio sacrococcígeo y primer espacio intercoccígeo respectivamente. Se introduce una aguja raquídea o una 50-12 en el centro del espacio en forma perpendicular hasta perforar piel, se coloca una gota de anestésico en el cono de la aguja, se mueve la aguja en ángulo de 45º y se le inserta hasta que, una vez dentro del espacio epidural y por presión negativa, se absorba la gota del cono (signo de Gutiérrez). De no percibirse este signo, la forma de determinar que la aguja está colocada en el espacio epidural, se reconoce ya que la presión negativa interna hace que el émbolo de la jeringa casi no ejerza resistencia a la instilación del anestésico (Figura 3). Figura 3: Límites anatómicos y esquema de la anestesia epidural en el bovino

Espacio epidural

45°

C2 Sacro

C3

C1

Turner and McIlwraith, 1988

Anestesia epidural caudal: el volumen de administración de anestésico es de 1 ml de lidocaína al 2 % cada 100 kg de peso. El anestésico difunde solamente hasta S3. En esta técnica no se pierde el control motor de los miembros posteriores, pero sí la sensibilidad del ano, vulva, periné, parte posterior del muslo y la cola. El esfínter anal y la porción terminal del recto se relajan eliminándose el tenesmo y los esfuerzos obstétricos. Anestesia epidural craneal: el volumen de administración de anestésico es de 10 ml de lidocaína al 2 % cada 100 kg de peso. El anestésico difunde hasta nivel de L1 y al comprometer a los troncos neurales L6, S1 y S2 que dan origen al nervio isquiático (ciático) genera la pérdida de la estación. Este tipo de anestesia está indicado en bibliografía en laparotomías, amputación de ubre, cirugías de miembro pelviano, pene y cesárea. Como complicación en esta técnica observamos que para un buen efecto se deben esperar de 10 a 15 min para lograr una buena impregnación del agente sobre los troncos neurales, el efecto sensitivo logrado tiene una duración de aproximadamente una hora, pero el efecto a nivel motor puede superar las 2 horas, tiempo que debe mantenerse al animal sujeto en decúbito ya que si intenta recuperar antes la estación puede llegar a luxar o fracturar la articulación coxofemoral. Otros bloqueos epidurales Anestesia epidural lumbosacra Es una técnica de utilidad en terneros menores de 6 meses, ya que en animales adultos el espacio tiende a osificarse y se dificulta la técnica. Es de gran utilidad para la resolución de hernias umbilicales (1-3 ml de lidocaína al 2 % cada 100 kg de peso). La epidural lumbosacra es la técnica de elección en ovinos y caprinos (3 ml de lidocaína al 2 % para un animal de 50 kg). Para localizar el espacio, el operador debe colocarse mirando hacia caudal del animal, colocar los dedos pulgar y mayor en las sapiencias ósea correspondientes a las tuberosidades coxales y palpar con el dedo índice a nivel de las apófisis espinosas de la vértebras hasta definir el espacio de la articulación lumbosacra. Anestesia epidural segmental Esta técnica produce una excelente anestesia de la pared abdominal, con énfasis sobre un hemiabdomen, y con el beneficio de poder trabajar con el animal en estación. La principal desventaja es su dificultad de realización. Se identifican las apófisis transversas de la segunda vértebra lumbar y se traza una línea que una sus bordes craneales. Se inserta una aguja con mandril (125 a 200-15) a 2 cm de la línea media, del lado contrario a anestesia hasta pasar piel. Se la angula levemente hacia el lado contrario y se le inserta hasta superar la resistencia del ligamento interespinoso. Se retira el mandril y de salir líquido cefaloraquídeo debe retirarse levemente la aguja a fin de quedar en el espacio. Se inyectan 2ml de lidocaína 2 % cada 100 kg de peso. Si el bloqueo está correctamente realizado, se observará una actitud postural definida por una leve torsión de la columna. El área anestesiada podrá determinarse a través de la ausencia del reflejo del panículo.

ANESTESIAS TRONCULARES TRONCULARES DE LA CABEZA Anestesia del nervio cornual Esta anestesia está indicada en descornes. El nervio cornual deriva de la rama oftálmica del nervio trigémino. Inerva el cuerno y la piel que rodea la su base. Como referencia anatómica debe palparse la cresta frontal. A mitad de distancia entre el canto lateral del ojo y la base del cuerno, en forma subcutánea se inyectan 10 ml de lidocaína al 2 % (Figura 4). La aguja (25-12) debe insertarse paralela a la cresta frontal a fin de evitar la aplicación del anestésico en la musculatura de la fosa temporal. En cuernos de bovinos adultos está técnica debe complementarse con la infiltración de la piel de la base del cuerno. Figura 4: Anestesia troncular del nervio cornual

Adaptación de Anderson and Miesner, 2008

Anestesia del nervio aurículopalpebral El nervio aurículopalpebral es un nervio motor rama del facial. El bloqueo de este nervio es de utilidad a fin de evitar el parpadeo en cirugías de globo ocular y anexos. Con una aguja 25-12, se inyecta el anestésico (10-20 ml) en forma subcutánea sobre el arco zigomático, por delante de la base del pabellón auricular, donde se desplaza en forma digital el paquete vascular (Figura 5) nervioso que contiene el nervio. La efectividad de la técnica se evaluará a través de la ptosis del párpado superior y la caída del pabellón auricular.

Figura 5: Anestesia troncular del nervio aurículopalpebral

Adaptación de Anderson and Miesner, 2008

Anestesias del globo ocular y anexos El globo ocular y anexos están inervados por los pares craneanos II (n. óptico), III (n. oculomotor), IV (n. troclear), V (rama oftálmica del n. trigémino) y VI (n. abducens). Estos pares craneanos, con funciones motoras y sensitivas, emergen a la fosa orbitárea a través del foramen orbitorredondo. La bibliografía describe varias técnicas anestésicas indicadas para insensibilizar el globo ocular y sus anexos. En este caso describiremos la Técnica de Peterson, que a nuestro criterio es la más efectiva si se efectúa correctamente. Como referencia anatómica debe palparse la foseta limitada por el arco cigomático en ventral y el proceso supraorbitáreo en craneal. Puede insensibilizarse la zona con una aplicación puntual y subcutánea de 5 ml de lidocaína al 2 %. Una vez lograda la insensibilización, se inserta una aguja con mandril (150-12) en profundidad (Figura 6). A los 3 cm de profundidad puede interferirse la penetración por el proceso coronoides de la mandíbula. En este caso se modifica ligeramente el recorrido hacia craneal hasta llegar al fondo de la fosa orbitárea. Como confirmación, puede ejercerse presión con la aguja y el globo ocular se retrae y rota levemente. Se descargan 30-40 ml de lidocaína.

Figura 6: Técnica de Peterson

Adaptación de Anderson and Miesner, 2008

La extirpación de globo acular y anexos está indicada en casos de tumores de células escamosas infiltrativos y panoftalmitis. Siempre que se efectúe la técnica de Peterson para realizar una extirpación de globo ocular y anexos, debe realizarse previamente el bloqueo del nervio aurículo-palpebral y la infiltración de la piel de los párpados. Como la incisión se hace a 1 cm del borde palpebral, la infiltración debe hacerse a 3 cm del borde palpebral. Se inserta una aguja 50-12 en forma subcutánea en el centro del párpado superior, dirigiéndola en forma oblicua hacia el canto medial del ojo. A medida que se retira la aguja, se descarga el anestésico local. Luego, se dirige la aguja hacia el canto lateral y se realiza otra descarga. En el párpado inferior se repite el procedimiento a fin de realizar un bloqueo en forma de diamante en el subcutáneo palpebral rodeando todo el globo ocular. La extirpación del tercer parpado se realiza con una infiltración local en la base del mismo (aguja 15-15), luego de efectuarse bloqueo del nervio aurículo-palpebral.

TRONCULARES DEL PENE Anestesia de los nervios dorsales del pene (Técnica de Mundt). Se efectúa a nivel de la arcada isquiática a dos dedos de la línea media, ya que en el nervio dorsal del pene discurre en forma oblicua por dorsal del hueso. Se realizan dos aplicaciones, una derecha y otra izquierda, insertando una aguja 50-12 hasta tocar el hueso, se retira levemente y se inyectan 20 ml de anestésico local en cada punto de aplicación. Esta técnica está indicada en maniobras semiológicas y cirugías de pene.

Anestesia de los nervios pudendos (Técnica de Mc Farlane) Está técnica requiere de una palpación, vía transrectal, del pulso de la arteria pudenda, que se ubica a la altura del foramen ciático menor. Esta arteria se ubica en relación a los nervios pudendos y hemorroidales. Una vez localizada, se ejerce presión con el dedo desde el interior, sobre la musculatura glútea a fin de definir el punto exterior de aplicación de la aguja. Se inserta una aguja larga (125-12) en profundidad hasta superar el ligamento ancho y se descargan 40 ml de anestésico local por lado. Está indicada en cirugías de pene, así como de glándulas accesorias. En hembras, cirugías de vulva y vagina.

ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSA Distal de miembros La anestesia regional endovenosa es la técnica de elección para insensibilizar las estructuras anatómicas del pie del bovino. Debido a que en distal de los miembros de los rumiantes existen muchas ramificaciones de los troncos nerviosos que dificultan la realización de bloqueos tronculares exitosos. Para la ejecución de la técnica inicialmente debe colocarse un torniquete en distal de carpo o tarso. El torniquete puede realizarse con un tubo de Esmarch o una banda de goma de 2 cm de ancho. Los tejidos afectados en el torniquete pueden protegerse colocando un pedazo de espuma de goma. Se considera de elección la canalización de la vena metacarpiana/metatarsiana dorsal ya que logra una insensibilización más homogénea. Como alternativa pueden canalizarse las venas digitales laterales (Figura 7). Una vez apreciado el vaso a canalizar por palpación, se prepara la zona en forma aséptica. Se inserta una aguja 40-15 o un Butterfly 18G y se extraen alrededor de 20 ml de sangre. Luego, en vena, se instilan 20 ml de lidocaína al 2 %. Para evitar complicaciones en circulación terminal, se aconseja quitar el torniquete a los 45 min.

Figura 7: Anestesia regional endovenosa en distal de miembros

Tubo de Esmarch Adaptación de Turner and McIlwraith, 1988

Vena metacarpiana/metatarsiana dorsal Venas digitales laterales

ANESTESIAS EN ANILLO Este tipo de técnicas se indica para zonas anatómicas circunscriptas que están invernadas por troncos nerviosos altamente ramificados Distal de miembros Una alternativa para la insensibilización de las estructuras anatómicas del pie es un bloqueo anular, que generalmente se practica en casos en que el grado de edematización no permite una correcta identificación de los vasos para hacer una anestesia endovenosa. La infiltración anular consiste en una serie de inyecciones consecutivas subcutáneas de lidocaína al 2 % con aguja 40-12 que rodeen completamente al miembro (Figura 8). En cada aplicación se inyectan 5 ml del anestésico local.

Figura 8: Anestesia en anillo en distal de miembros

Adaptación de Turner and McIlwraith, 1988

Pezón Alrededor de toda la base del pezón se realizan aplicaciones consecutivas de lidocaína al 2% (de 5 a 20 ml), con una aguja fina (40-8). Esta técnica está indicada en cirugías y heridas del pezón.

SEDACIÓN EN EL RUMIANTE La anestesia general fija en bovinos es de difícil realización a campo, ya que cuando el animal adopta el decúbito lateral, la masa visceral ejerce una restricción sobre la ventilación. Esta restricción, en planos profundos de anestesia general, puede comprometer la correcta oxigenación de los tejidos. Estas condiciones favorecen la ocurrencia de paros respiratorios. Por lo tanto, por regla general, si no hay posibilidad de una asistencia ventilatoria, no se somete a un bovino a anestesia general. La sedación, combinada con técnicas de anestesia local o regional, es el recurso al que usualmente, se recurre en cirugías a campo. El rumiante es altamente sensible a la Xilazina. Está droga es de primer indicación para realizar una sedación en estas especies. La presentación al 2% permite manejar volúmenes de administración acordes con la dosis. La bibliografía describe un amplio rango de dosis (0,05 mg/kg a 0,2 mg/kg). En la práctica, evitamos el uso de la dosis máxima, ya que en algunos animales produce una sedación muy profunda con un efecto bradicárdico severo que puede comprometer la vida del animal. Para intervenciones con el animal en pie, se indica dosis de 0,05 mg/kg. Para evitar que el animal adopte el decúbito, se recomienda taparles los ojos con un paño. A su vez, para mejorar su efecto, puede combinarse con Ketamina a razón de 0,5 mg/kg. La dosis de 0,1 mg/kg se utiliza en intervenciones con el animal en decúbito. Algunas veces, con esta dosis, debe complementarse el volteo farmacológico con un volteo físico, especialmente si no se completó un ayuno de 48 h. Como vías de administración se indican la endovenosa (con efectos a los 5 min aprox.) y la intramuscular (con efectos a los 20 min aprox.). En casos de bradicardia evidente, se indica la eyección endovenosa de Atropina a dosis de 0,04 mg/kg. La Acepromacina no es de uso frecuente en rumiantes. La dosis recomendada es de 0,05 mg/kg, vía intramuscular. Su presentación es al 1 %.