Revista Médica de Costa Rica XLIV (460) 73-78; 1977

Aneurisma Toracoabdominal (Discusión de un Caso y Revistón de Literatura) Alvaro Retana Carvajal INTRODUCCION Los aneurismas de la aorta abdominal situados bajo las arterias renales no son problema quirúrgico, así como tampoco los de la aorta torácica que se encuentran distalmente al orificio de salida de la arteria carótida común izquierda, los cuales pueden extirparse con la ayuda de circulación ex tracorpórea parcial. Por el contrario, los aneurismas que afectan el arco aórtico, así como los que incluyen las ramas de la aorta abdominal presentan importantes dificultades desde el punto de vista operatorio, lo que se acentúa por la baja frecuencia de la entidad. Las arterias celíacas, mesentérica superior y renales pueden originarse de los aneurismas de la aorta toraco-abdominal: su corrección quirúrgica requiere disección extensa y movilización de la aorta y sus ramas, con restauración pronta del flujo sanguíneo a cada uno de .estos vasos. Sin embargo, mediante la resección del aneurisma y la inserción cuidadosa de los puentes arteriales apropiados, estas lesiones pueden ser tratadas con ex ita. El caso siguiente es de interés por cuanto un aneurisma toraco-abdominal se presentó 5 años después de la resección de un aneurisma roto de la aorta abdominal.

CASO CLINICO Un hombre de 54 años de edad, hipertenso, fue hospitalizado en setiembre de 1973 por presentar dolor lumbar y en el flanco izquierdo. En marzo de 1968 este mecánico había sido admitido con un cuadro de dolor abdominal y shock. La exploración física reveló una masa pulsátil en e! abdomen, por lo que fue necesario colocar una prótesis bifurcada de Dacrón después de la resección de un aneurisma roto. El paciente desarrolló ictericia e insuficiencia renal en e! postoperatorio, y la aortografía demostró enfennedad extensa de pequeños vasos, así

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Servicio de Cirugía General, Massachusetts General Hospital y Departamento de Cirugía, Harvard Medica! School, Rostan Massachusetts., 02114.

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como lesiones sugestivas de displasia fibromuscular de la artería renal izquierda (Fig. 1) En

Fig.1:

Aortograma en el que no se observa plegadura de! injerto ni dilatación de la aorta abdominal después de resecar e! aneurisma roto. Nótese las lesiones en la arteria renal izquierda consistentes con displasia fibromuscular. La anastomosis aórtica a la prótesis fue tennino-Iateial con puntos interrumpidos.

setiembre de 1968 tuvo un infarto agudo del miocardio, y en abril de 1973 se le efectuó una colecistectomía electiva. En setiembre de 1973 ingresó al Hospital con una historia de 4 semanas de dolor recurrente y severo en e! flanco izquierdo y en la región lumbar, encontrándose una masa pulsátil en e! epigastrio que producía dolor lumbar y en el flanco izquierdo al presionar sobre la misma. Un aortograma por vía axilar reveló una importante plegadura de la prótesis aorta ilíaca, displasia fibromuscular afectando la arteria renal izquierda, y la presencia de un

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aneurisma de la aorta abdominal alta (Figs. 2 Y 3 l. El paciente fue sometido a un procedimiento

Fig.2:

El acodamiento o plegadura de la prótesis casi a nivel de su bifurcación así como la formación aneurismal e irregularidad de la aorta abdominal alta son evidentes. El aspecto de la arteria renal izquierda se mantiene sin cambio. El estudio se hizo por vía axilar, ya que no fue posible pasar el catéter más allá del sitio de acoda. miento cuando se intentó el estudio por vía femoral.

quirúr~co de 14 horas de duración para resecar la leslOn toracoabdommal y colocar el injerto adecuado a cada una de las arterias viscerales y renales (Fig. 4). Evolucionó satisfactoriamente y fue dado de alta a los 15 dias reintegrándose a su trabajo en unas pocas semanas.

Fig.4:

Aortograma post-resección del aneurisma toraco-abdominal, hecho por vía femoral. Nótese el muñón proximal así como la anastomosis latero tenninal que funciona en este Caso como ténnino-terminal y las ramas viscerales y renales originándose de la prótesis principal.

PROCEDIMIENTO OPERATORIO Y HALLAZGOS QUIRURGICOS

Fig.3:

Una placa lateral hace más evidente la presencia del acodamiento así como las arterias viscerales y renales originándose del aneurisma.

Se efectuó una toracotomia antera-lateral izquierda baja y una incisión abdominal en la línea media: La 8ava costilla fue resecada y el diafragma dividido, para disecar la aorta torácica distal y la bifurcación de la aorta abdominal, con tunelización posterior entre ambas. Una prótesis lineal de Dacrón de 19 mm se su turó a la aorta torácica-proximal el aneurisma-mediante una anastomosistérmino-lateral, y distalmente se anastomosó a otra prótesis bifurcada de 19°mm, y después de impermeabilizarlas se realizaron las anastomosis iliacas, estableciéndose el flujo Sanguíneo por la prótesis. Se colocaron luego ramas laterales de Dacrón de 6 mm del injerto principal a las arterias viscerales y finalmente al resecar el aneurisma, se encontró sumamente adherido y

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erosionando los cuerpos vertebrales. La arteria renal izquierda fue disecada en su totalidad notándose la presencia de múltiples aneurismas consistentes con displasia fibromuscular, lo que fue corroborado histológicamente y coincidió con la normalización de la presión arterial del paciente. La erosión de la superficie anterior de los cuerpos vertebrales adyacentes que ocurre cuando estos aneurismas Se extienden posterior. mente, así como la expansión del aneurisma y/o la comprensión de estructuras adyacentes puede ser la causa del dolor en estos casos. COMENTARIO El diagnóstico de un aneurisma de la aorta abdominal debería ser hecho mediante exámen físico en la mayoría de los pacientes, sin embargo, en algunos illdividuos muy obesos, con lordosis lumbar acentuada, etc., su diagnóstico es difícil, y por ello se ha hecho rutinario, en algunos centros, el estudio angiográfico pre-operatorio de las masas pulsátiles del abdómen: cuando un aneurisma se extiende alto en el epigastrio y/o la aorta torácica se encuentra ensanchada, es inútil d~terminar preoperatoriamente mediante estudio arterial con medio de contraste si envuelve o no envuelve las arterias renales y las ramas viscerales, y si se extienden a la aorta torácica y/o bifurcación aórtica, debido a que si esto sucede, un procedimiento operatorio mucho más extenso y de más alto riesgo quirúrgico es necesario que cuando se inicia distalmente a los orificios renales. Los aneurismas que afectan la aorta toracoabdominal son 8 veces más frecuen. tes en hombres que en mujeres (5) y su incidencia se ha calculado en 5-10 0 /0 de los pacientes estudiados angiográficamente (14.19). El siguiente comentario comprende tres secciones que son: 1) factores etiológicos, 2) conside. raciones técnicas y 3) consideraciones mayores. fACTORES ETlOLOGICOS: Los agentes etiológicos responsables de la formación de aneurismas toracoabdominales son: arteriosclerosis (62 0 /0), sífilis (26 0/0) y necrosis quística de la media (12 0 /0) (5). En los casos de aneurisma arterioscJerótico la mortalidad es mayor debido al proceso arterioscle. rótico en otros órganos (corazón, riñón, cerebro) y a la presencia de fenómenos o enfermedad asociados y otras lesiones que se presentan frecuentemente en los pacientes mayores. La enfermedad cardiovascular es importante de evaluar, porque la mortalidad operatoria es alrededor de 44 0 /0 y en pacientes sin enferme. dad cardíaca la mortalidad es alrededor de 11 %

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(5). Los hallazgos histopatológicos en el caso presentado son consistentes con cambios pro· ducidos por arterioesclerosis, así como lo son el antecedente de un aneurisma abdominal y un infarto del miocardio. La necrosis quística de la media afecta pacientes jóvenes, generalmente entre 20 y 30 años, y se caracteriza por presentarse como un aneurisma disecante de la aorta. Aunque las lesiones aneurismales en ~ente joven usualmente son debidas a necrosis qUlstica de la media, se ha reportado casos de aneurisma toracoabdominal en personas de 21 años de edad causados por arteriosclerosis (16). Los aneurismas disecantes son ahora más frecuentemente reconocidos y tratados, a menudo resecando el segmento aórtico que contiene la porción de íntima patología, con una mortalidad operatoria de 25 0 /0 (2), por lo que es importante conocer y evaluar la selectividad de la resección de la lesión en estos casos. En relación con los aneurismas que se inician proximalmente al orificio de las arterias renales Rob (17) escribió en 1955: "Estos pacientes presentan un proble. ma muy difícil por ser portadores de aneurismas de origen casi siempre sifilítico, generalmente cursan con insuficiencia aórtica y pueden envol· ver las ramas de la aorta abdominal alta. La operación debe ser hecha bajo condiciones de hipotermia debido a que al ser ocluída la aorta torácica inferior la isquemia temporal puede causar daño irreparable a la cuerda espinal o a los riñones... " La arteriosclerosis comúnmente afecta la aorta infrarrenal e inicialmente la símis fue la causa primaria de aneuris nas aórticos suprarrenales pero en la actualidad los aneurismas de la aorta torácica descendente y los toracoabdominales de origen arteriosclerótico son más frecuentes debido a la incidencia decli· nante de sífilis no tratada. CONSIDERACIONES TECNICAS Los aneurismas abdominales de los que se originan las arterias renales pero no la mesenté· rica superior ni el tronco celiaco necesitan ser reemplazados y colocar una prótesis a cada una de las arterias renales, las cuales han sido anastomosados a la prótesis aórtica principal previo a la oclusión de la aorta. La insuficiencia renal puede ser prevenida si el flujo sanguíneo a los rinones se restablece dentro de los -30 a 45 minutos después de la oclusión de las arterias renales (9). Se ha utilizado también su sustitución con reforzamiento de la pared aórtica en el manejo de los aneurismas que incluyen el origen de las arterias renales y/o la arteria mesentérica superior: de 16 pacientes operados, uno murió de embolia pulmonar, pero no se ha

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encontrado complicaciones atribuibles a esta forma especial de tratamiento (18). Los aneurismas toracoabdominales envuelven primaria~ mente la aorta abdominal alta, sin embargo, pueden extenderse a través del diafragma para invadir una porción de la aorta torácica descen. dente o bien distalm,ente llegar a incluir las arterias ilíacas. Estos aneurismas están entre las formas más retadoras de la enfermedad debido a que incluyen ambas cavidades corporales, su accesibilidad anatómica difícil, y porque las ramas de la aorta abdominal así como parte de la irrigación a la cuerda espinal se inician en este segmento de la aorta. CONSIDERACIONES MAVORES Hay tres consideraciones mayores al extirpar aneurismas de este tipo derivadas de su localización, extensión y naturaleza: A. La primera se relaciona con la exposición anatómica adecuada de la lesión y los segmentos normales de. la aorta proximal y distal al aneurisma (5,7,12,20), lo cual puede ser hecho mediante una ¡ncision toracoabdominal izquierda así ca-mo por incisiones torácica izquierda y abdomi. nal en la línea media: es importante tomar control de la aorta y sus ramas como medida de seguridad en caso de sangrado y además las anastomosis deben ser hechas en segmentos no aneurismales. La vía toracoabdominal izquierda entrando a los espacios pleural y retro pentoneal parece ser la técnica más útil para operar estos pacientes, en los albores de la experiencia actual, el procedimiento se hizo usando hipotermia y una puerta temporal de Ivalón (8), y después de la sustitución de la aorta y sus ramas, este puente fue removido. Con el advenimiento del Dacrón, ha llegado a ser posible usar primero un puente temporal que, posteriormente se convier. te en el sustituto permanente para el segmento aórtico resecado ( 4,10). En nuestro caso resultó más útil las incisiones torácica izquierda y la abdominal media puesto que la disección se prolongó hasta las arterias ilíacas, lo que no habría sido técnicamente tan fácil con la incisión toraco abdominal sola. B. La segunda consideración se relaciona con el potencial daño isquémico a órganos vitales tales como los riñones, hígado y tracto gastrointestinal. Aunque la tolerancia de los diferentes órganos es muy variable como consecuencia de factores tales como la edad, enfermedad preexistente y circulación colateral, existe un hmite definitivo a la isquemia más allá de la cual el órgano no sobrevive. Con la técnica quirúrgica usual (las prótesis viscerales y renales planeadas

se anastomosan primero a la prótesis principal, luego cada arteria es reemplazada o sustituida con una anastomosis tenni.noterminal a la rama prostésica respectiva) el tiempo de isquemia es reducido al período necesario plUll efectuar una anastomosis terminoterminal y raramente exce· de 15 minutos, lo que es bien tolerado por los órganos viscerales baJO confficienes normotérmicas (10). En algún grado la presión arterial derivada del flujo sanguíneo colateral provee un alto grado de protección del daño isquémico a los riñones durante el acto operatorio (3). En pacientes operados, los estudios pre y postope· ratorios de la función renal, hepática y gastrointestinal muestran depresión mmediata después de la operación, que regresa progresi. vamente a lo normal en 10 a 15 días (4,12). C. El tercer objetivo es la prevención de necrosis isquémica de la cuerda espinal cuando un gran segmento de la aorta torácica y/o abdominal es sustituída. La irrigación para la cuerda espinal proviene principalmente de la arteria espinal ante'rior y de las ,arterias espinales posteriores que son pares. La arteria espinal anterior es reforzada por las arterias segmentales (llamadas arterias radiculares), que se encuentran en un proporción de una arteria por cada 4 raíces espinales: la rama radicular más inferior es la arteria radicularis magna, responsable de la irrigación sanguínea a parte importante de la cuerda espinal torácica inferior y lumbar como pleta, y la anastomosis entre esta arteria y la arteria espinal anterior generalmente ocurre entre la novena torácica y la segunda lumbar (niveles de la cuerda espinal), pudiendo la arteria radicularis magna originarse de la aorta arriba o abajo las arterias renales con igual frecuencia (ll). Así, el riesgo quirúrgico y la incidencia de disfunción neurológica post-operatoria aumenta tanto mayor sean los segmentos de aorta torá· cica y abdominal removidos y reemplazados por material sintético. Cuando la necrosis isquémica de la cuerda espinal \>Curre, el síndrome clínico se caracteriza por paraplejia o paraparesia, pérdi. da de tono de los esfinteres rectal y urinario, y sensación disminuida al dolor, pero con reten· ción de la sensibilidad táctil, propioceptiva y vibratoria (21). A la temperatura normal, la hipotensión en la aorta toracoabdominal por oclusión proximal ha producido paraplegia pero manente en 18 minutos (1): la hipotensiónode la aorta toracoabdominal puede ser prevenida por circulación extracorpórea parcial o puentes arte· riales alrededor del sitio ocluído (6). Aproxima· damente 5 0/0 de los aneurismas disecantes producen signos de isquemia de la cuerda espinal por oclusión o eliminación de las arterias seg·

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menlales, debido a la preferencia de eslos aneurismas de envolver el aspeclo poslerior de la aorla, y de las arlerias i1iacas y femorales (13). Es imposible determinar si la falta" de daño a la cuerda espinal como en nueslro caso es debido al desarrollo previo de circulación colaleral adecuada o por la localización fortuita de arterias radiculares import:p1tes en relación con el segmento aórtico sustituído (15)

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DeBakey ME, et al: Aneurysms of abdominal aorta: analysis of results of graft rep acemenl therapy one lo eleven years after operation: Ann Surg 160:622, 1964.

5.

DeBakey ME, el al: Surgieal eonsideralions in the treatment of aneurysms of the thoracoabdominal aorta. Ann Surg 162:650, 1965.

6.

E d m u n d s L H. J r., F o I k m a n MJ: Aneurymoplasty and prosthetic by-pass for aneurysms of the descending thoracic and Ihoracoabdominal aorta. J. Thotac Cardiov SUTil 52:395. 1966.

7.

Elkins RC, DeMeester TR, Brawly RK: Surgical exposure of the upper abdominal aorta and its branches. Surgery 70:622. 1971.

8.

Etheredge SN, el al: Successful resection of a large aneurysm of the upper abdominal aorta and replacement wilh homograft. Surgery 38: 1071,1955.

9.

Garret HE: Complications o( abdominal aortic surgery. In Beebe: Complieations in vascular surgery. JB Lippincott Company, Philadelphia and Toronto, 1973.

RESUMEN Se presenló y discutió un caso de aneurisma loracoabdominal que apareció 5 años después de la resección de un aneurisma arleriosc1erólico abdominal rolo. El comentario incluye los factores etiológicos, consideraciones técnicas y mayores, relacionadas con la exposición analómica adecuada, daño isquémico potencial a los riñones y vísceras abdominales y el daño polencial de necrosis isquémica de la cuerda espinal. SUMMARY Has been presenled-with the operative lechnique and findings-a case of thoraco-abdominal aneurysm 5 years after a resection of an arteriosclerotic abdominal aortic aneurysm ruptured. Then, a commentary e nc lo s ing etiological factors, technical cansiderations and majar considerations, includinR proper anatomic exposure, potential ischemic damage lo Ihe kidneys and abdominal visceras and the potential danger of ischemic necrosis of Ihe spinal cord.. NOTA: El consejo, la ayuda y la facililación de material por el Dr. R. Clement Darling, J efe de la Cf(nica de Vascular del Massachusetts General Hospital fue de gran valor en la elaboración de esta presentación.

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10. Garret HE, et al: Surgical trealment of aneurysms of the thoraeoabdominal aorla. Surg Clin Norlh Am 46:913,1966. 11. Golden GT, el al: Paraplegia complieating resection of aneurysms of the infrarenal aorla. Surgery 73:91, 1973. 12. Hardy JO, Timmis HH, Salch SS, Hardin WJ: Thoracoabdominal aortic aneurysms: simplified surgical managemenl with case reporto Ann Surg 166:1008, 1967.

BIBLlOGRAFIA 13. Hirst AE Jr., Johns VJ Jr., Kime SW Jr.: Dissecting aneurysms of the aorta: a review of 505 cases. Medicine 37:217,1958.

1.

Adams" HD, von Geertruyden HH: Neurologlc complications of aortic surgery. Ann Surg. 144: 574, 1956.

2.

Auslen WG, et al: Therapy of dissecting aneurysms. Arch Surg 95:835, 1967.

14. Kahn PC, et al. Angiography in the evaluation of patients for abdominal aortic surgery. Amer J Roent Rad Ther ;\I"ucl Med 11:762,1971.

3.

De Bakey ME, Creech O ]., Morris GO ]. Aneurysms of Ihoraco-abdominal aorta involving the ccliac, superior mesenteric and renal arteries. Reporl of four cases treated by resection and homograft replacement. Ann Surg 144:549,1956.

15. L e f r a c k E A, C r a w f o r d E S : Thoracoabdominal aneurysms after resection and Dacron graft replacement of Ihe deseending Ihoracle aorla. Ann Surg 176176:765,1972.

78

- REVISTA MEDICA DE COSTA RICA-

16. Papadopoulos CO, Manoli A, Sobel S: Surgical trealmenl of lhoracoabdominal aneurysms.J Cardiov Surg 12:1, 1971. 17. Rob CG: Surgery of lhe abdominal aorta and its major branches. AmI Roy Coll Surgeon5 England 17:307, 1955. 18. Robicaek F, et al: 15 there a place for wall reinforcement in modcrn aortic surgery. Arch Surg 105:824, 1972. 19. Robiscek F, el al: The value of anwowaphy

in the diagnosis of unruplured abdominal aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 11:538, 1971. 20. Stoney RJ, Wylie EJ: Surgical management of arlerial lesions of the thoracoabdominal aorta. AmJ Surg 126:157,1973. 21. Zuber W, Ga5par MR, Rolhschild po: The anterior spinal artery syndrome. A complicalion of abdominal aortic surgery. Ann Surg 172:909, 1970.