ANEURISMA CONGENITO DE LA ARTERIA SILVIANA POR LOS

DOCTORES

BERNARDO

B. LOZADA, ALDO F. MARTINO *, NICOLÁS D. TEMPONE, DOMINGO J. VICARIO, JULIO L. MUNIAGURRIA y JOSÉ E. MORA

E

L

aneurisma de las arterias cerebrales fué descripto pOl' primera vez pOl' Morgagni ~n 1761 y durante mucho tiempo sólo resultó sel' una curiosidad anatómira. Paulatinamente, como consecuencia del adelanto de los métodos diagnósticos y terapéuticos se ha ido constituyendo en una entidad clínica perfecta mente ictentificable. Este cambio se operó sobre todo

a

partir del año 1927 en que

Egaz Moniz preconizó con éxito para su diagnóstico el método de la arteriografía cerebral. Sucesivamente fueron apareciendo una serie de trabajos de los que creemos merecen re-

cordarse especialmf)nte los de Forbus en 1930 \ Bremer 19432, y Sugar 19513, donde se aporta y discute acerca de su patogenia v los de Dott en 19334, Olivecrona 1944 ", Danð.y 1945", Jefferson 19477, Poppen 1951 R, etc. doude se establecen técnicas y resultados neuroquirúrgicos. En nuestro país se han ocupado del tema varios autores. Así, Dassen en 1931", Burucúa y Samengo en 195310, Insausti y Matera en 195511, Christensen en 19)')5 12 Y Matera y Pardal en 195513. Servicio de Cardiología del Hospital Policial Bartolomé Chun-uca. J efe: Dr. Bernardo B. Lozada. *

Neurocirujano del Bartolomé Churruca.

Hospital Policial

HISTORIA CLINIC A Nuestro enfermo era un hombre de 37 años, argentino, casado, que ingresó al Servicio de Cardiología el 23 de abril de 1956, refir;endo que su enfermedad había comenzado hace 10 días atrás de la siguiente

manera: al despertarse notó cefalea intensa que fué en aumento, no obstante 10 cual

salió

la calle a trabajar y encontrándose en acto de servicio sintió brusco mareo y pérdida de conocimienttJ, que 10 hizo precipitarse al suelo golpeando con el occipucio, y produc;éndose un hve hematoma. Recuperó ránidamente el conocimiento, sier:d:' transportado a su domicilio. AIIí notó cefalea intensa, sensorio conservado (respondía alas preguntas que Ie formula ban y la~ contestaba con discreta dificultad) observando su esposa una moderada desviación de la comisura labial hacia el lado izquiera

Estuvo dos días en cama mejorando paulatinamente, no obstante 10 cual persistía la cefalea. Al tercer día al levantarse Ie aparecieron nuevamente los mareos y se do.

intensificó bruscamente la cefalea.

Pronto se agregaron sensación de hormigueo y endurecimiento de los miembros superior e inferior derechos, sin impotencia funcional. Puesto en cama nuevamente mejora algo, y pasa en situación estacionaria hasta el séptimo día en que despierta bruscamente con angustia, cefalea intensa y pérdid a rápida de la conciencia siendo trasladado al hospital e internado en nuestro vicio.

ser-

ANEURISi11A CONGENITO DE LA ARTERIA SILVIANA Antecedentes hereditarios y personales: sin importancia. Estado actual: Paciente somnoliento y {}bnubilado que no responde alas pregun. tas que se Ie formulan. Facies vultuosa. Afebril,en buen estado de nutrición. Tórax simétrico, excursión resp;ratoria normal y 18 respiraciones pOl' minuto. Pulmones sin particularidades. Pulso regular, rítmico, frecuencia 48 pOl' min, tensión arterial 140/50. Auscultación: ruidos cardíacos normales. En sistema nerv;oso se aprecian la obnubilación y somnolencia ya mencionad03 respondiendo solamente a los estímulos dolorosos. Las pupilas son normales y reac-

cionan a la luz, hay reflejo corneano conservado, el tono muscular está conservado. En miembros superior e inferior derechos se aprecia disminución de la fuerza mus-

157

te, se realizó una arteriografía cerebral del lado izqu;erdo que dio como resultado un

hematoma temporal izquierdo pOl' rotura de un aneurisma situado en la arteria silviana. (Vel' figuras 1 y 2).

1----FIGURA 1

Arteriografía normal: Vista lateral 1. Arteria carótida interna. 2. Sifón carotídeo. 3. Arteria cerebral anterior.4. Aretria cerebral media 0 silviana -

-

cular y los mov;mientos voluntarios son realizados con mayor lentitud que los de] lado opuesto. Los reflejos tendinosos y cutáneos abdominales están conservados. No hay Babinsky. La sensibilidad está conservada. EI electrocardiograma revelaba bradicardia sinusal. Otros exámenes complementarios dieron: hemograma normal, urea en sangre 50 mg pOl' ciento, glucemia 128 mg pOl' ciento.

DISCUSION DIAGNOSTIC A Y EVOLUCION En este cuadro clínico

destaca la iniciación bl'usca con intensa cefalea, olmubilación sin pérdida total de la conciencia, se

afasia, hemiparesia derecha y bl'adicardia sinusal, 10 que permitió establecer el d:agnóstico presuntivo de síndrome de compresión, presumiblemente pOl' hemorragia meníngea. Para pensar en el origen de esta hemorragia se valoran la falta de antecedentes neurológicos y cardiovasculares, la falta de cardiopatía previa 0 actual, hipertensión arterial, arteriosclerosis y aun la edad juvenil del paciente, todo 10 cual consideramos que avalaba en el sentido de atribuirlo a la rotura probable de un aneurisma arterial cerebral congénito. Con el deser> de ccmprobarlo y sin h::berse modificado aún el estado del pacien-

-- --2

FIGURA

1

bis

Arteriografía de nuestro caso 2. Des1. Imagen rellena del aneurisma. plazamiento hacia arriba de la arteria cerebral media pOl' el hematoma del valle silviano, secundar;o a la ruptura del aneurisma. Se destaca una disminución general del lleno vascular y una disminuciÓn de la velocidad circulatoria, debida a la trombosis incompleta y espasmo arterial a la sal;da de la desembocadura del sa co aneurismático -

Preoperatorio: Des con e x i ó n con ampliactil (1 ampolla cada 4 horas). SoluciÓn fisiológica y suero glucosado isotónico permanente, plasma y oxigenoterapia pOl' vía nasal. Operación: Anestesia local-general. Apertura pOl' pIanos, hematoma frontotemporal izquierdo. Se abre la duramadre y se drena el valle silviano.

158

LOZADA, MARTINO, TEMPONE, VICARIO, MUNIAGURRIA

Posteriormente se individualiza el aneurisma que es del tamaño de una nuez y se 10 diseca de los tejidos vecinos. Al evacuar el hematoma perianeurismático se reconoce el cuello del aneurisma que tiene 1 mm de longitud y emerge de la arteria

silviana. POl' ser muy breve no se hace

y

MORA

EI estudio

de la pieza anatómica reveló que se trataba de un aneurism a del tamaño de una nuez, de superficie

mamelonada y paredes muy delgadas, conteniendo en su interior abundantes coágulos. Dicho contenido reducía su capacidad, explicándose así las dimensiones observadas en la arteriografía contrastada. (Vel' figura 4).

COMENTARIOS Y CONSIDERACIONES GENERALES

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t---------FIGURA 2 A

1'teriografía n01'mal: Vista ánteroposterior

1. Arteria carótida interna. 2. Sifón carotídeo. 3. Arteria cerebral anterior.4. Arteria cerebral media 0 silviana -

-

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FIGURA 2 bis

Artcl'iografía de nuestro caso 1. Imagen de relleno del aneurisma. 2. Desplazamiento hacia arriba de la arteria silviana, POl' la compresión del hematoma del valle silviano. 3. Desplazamiento de la arteria cerebral anterior y de sus ramas hacia el lado opuesto, pOl' la compresión del hematoma. 4. Linea media -

-

-

ligadura sino que se coloca un clip 10 extirpa "in toto". (Vel' figura 3).

y

se

Evolllción: Con plasma, sueroterapia, ampEactil cada 6 horas, antibióticos, oxigeno y traqueotomía el cuadro evolucíonó sin modificarse el estado de coma; muríendo el enfermo al 5to. día del posoperatorio.

En la actualidad podemos decir que se trata de una afección relativamen-

te frecuente dentro de las causas del coma cerebral y tanto más cuanto que su diagnóstico se ha hecho posible gracias a la arteriografía cerebral. Su frecuencia total representaría se4 gún Alpers] el 0,5 por ciento de las afecciones mortales descubiertas en la autopsia. Otros auto res como Richardson y Hyland en 194115 encuentran que sob r e 24 hemorragias meníngeas mortales, 22 eran debiâas a aneurismas.

Lo mismo recalca Hamby en 1948]6 ya que sobre 47 autopsias encontró 44 aneurismas rotos 10 que da una proporción del 94 por ciento. Estos aneurismas de arterias cerebrales han sido bastante discubdos desde el punto de vista etiológico, sin embargo en la actualidad la mayoría de los auto res están de acuerdo en adjudicarle un origen congénito aunque no descartan la posibilidad de que sean adquiridos. Un ejemplo de ello 10 constituyen Echols y Rehfeldt para quienes esta etiología congénita alcanza el 90 por ciento. Bergouignan y Arnek 17 opinan que no es raro verlos en pacientes porta do res de otras malformaciones como son la coartación de aorta, el riñón hipoplásico, el aneurisma de aorta abdominal, etcétera. En cuanto a la edad 10 habitual es que la sintomatología de rotura se manifieste en la edad media de la vi-

ANEURISMA CONGENITO DE LA ARTERIA SILVIANA

159'

debajo de los 20 años, 11 pOl' ciento, é11tre 20 a 40 años, 35 pOl' ciento y pOl' encima de los 40 años, 54 por ciento. La localización rnás frecuente es la del sistema vascular anterior, al que pertenecen la carótida interna, las cerebrales, anterior, media y pos-

da entre los 35 y 50 años. En algunos casos llegan a más 0 menos edad como en la estadíRtica de Holmes donde el mayor tenia 84 años, y los de Guy Lazorthes 18 situados entre los 32 y 56 años. McDonald y Korb (1928) sobre 545 casos de la literatura dan los siguientes porcentajes:

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EI aneuFIGURA 3. En esta figura se aprecia la pieza anatómica en un corte transversal. de las relaciones con la esquema inferior, un la de En parte coágulos. risma está Ileno arteria, y de la técnica quirúrgica seguida para su extirpación. -

CAVlOIIO DEL

COAGULO II1TRII-ANEUI?/SI'1A TIC 0

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de FIGURAS 4 Y 5: Fotografías de la pieza anatómica, con un diámetro aproximado 2,5 em. En la figura 4 se halla abierto parcialmente, y en la figura 5, totalmente

160

LOZ.'1DA. MARTINO, TEMPONE, VICARIO, MUNIAGURRIA

lerior

el círculo de Willis. Con menos frecuencia se 10s encuentra sobre la arteria vertebral y el tronco basilar. Dentro del sistema vascular anterior la 10ca1ización más frecuente en los casos de Dandy fué la carótida interna intracavernosa, siguiéndole la cerebral media y basilar. (Vel' cuadros 1 y 2). Siempre dentro del mismo sistema anterior, en los casos de PluvinageJlo fueron en la cerebral media, medi'å anterior y posterior. y

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rotura.

Como curiosidad merece recordarse que el mayor tamaño observado en la serie de Pluvinage tenía 12 em en el diámetro ánteroposterior.

La anatomía microscópica revela

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.

generalmente una total desaparición de la túnica muscular con fragmentación 0 desaparición de las fibras elásticas. La íntima, en cambio, se hallaba considerablemente aumentada 19. Con respecto a la patogenia se ha discutido y aceptado la existencia de dos tipos de aneurismas: los que se desarrollan en el punto de abocamiento de una arteria co lateral embrionaria y los que son el resultado de un debilitamiento lacunar de la arteria a nivel de 8U bifurcación. Posteriormente al proceso aneurismático congénito se agrega un espesamiento y degeneración de la íntima, todo 10 cual va disminuyendo la resistencia y lleva a la rotura. (Ri-

chardson chael 20).

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CUADRO

I

Localización dl 10s aneurismas cerebrales, según estadísticas de distintos auto res

LOCALIZACION DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES

En nuestro caso Sf' llailaba en la arteria silviana, rama de la arteria cerebral media y err" (mico. El hecho de ser una malformacÌón solitaria -28 bastante frecuente, aunque ~;-\ han reportado casos de aueurismas múl. tiples sobre la misma 0 (>11 di!erentes arterias. Sus dimensknes puedE'TI

considerarse grandes, ya que apl'Oximábase al tamaño de una nuez, en contra del tamaño habitual que oscila entre los 5 a 10 mm, su forma era sacular coincidiendo con la opinión de Guy Lazorthes que dice que ello8 son

MORA

efectivamente los que a menudo suelen dar los accidentes hemorrágicos

105 ANEr//:?f5I'1A5 CERE"ALE5

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Hylan, loc. cit.

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Carmi-

La sintomatología depende, como

~s lógico, de

la localización y tambiér. del tamaño. Previa mente existe un Péríodo de latencia COn ausencia cl~ síntomas, durante el cual no se hace el diagnóstico salvo que medie algún estudio radiográfico ace ide n taL Cuando se ilega al período sintomatológico apurecen manifestaciones que dan orige!1 ados cuadros verda. deramente diferentes; 0 síndromes compresivos de las estructuras vecinas determinados porIa acción tumoral del sa co aneurismático. 0 cuadros agudos de hemorragias meníngeas y meningocerebrales pOl' fisuración y rotura del mismo, 0 ambl);" cuadros observados juntos. Los ac'~identes compresivos dependen funuamental mente de la localización del aneurisma. Cuando se encuentran ~n èl seno cavernoso determinan las pa-

ANEURISMA CONGENITO DE LA ARTERIA SILVIANA ~álisis óculomotoras, las lesiones del

acompañado de parálisis disociadas de los nervios craneanos. La ruptura y S'-l cortejo sintomático es frecuente. Así, McDonald y Korb c!tan 862 casos sobre 1125 extraídos de la literatura general. 10

la exoftalmía unilateral; cuando se localizan a la salida del seno cavernoso, la compresión de los nervi os ópticos y del quiasma; cuando están en la bifurcación caro-

irigémino

161

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CUADRO

II

Nwslro cas.

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Representación esquemática de las localizaciones del Cuadra I

tídea, la parálh::1.s del motor ocular común. En la arteria basilar y vertebral, producen ~) síndrome tumoral del ángulo pontLcerebeloso 0 síndrome hipertérmico ~lamado también ínfecciosobulbar q u (; sue 1 e estar

'lue hace un promedio del 76 lJor dento. En la serie de J effe:i'son dicho ()romedio alcanza al 70 pOl' cient0. La cefalea es un signo muy (;0mentado y que se encuentra en lli'-1chas observacion8s, a menu do locaIì-

162

LOZ.tDA, MARTL'\'O, TEMPONE, VIC-4RlO, MUNIAGURRIA

zada en el lado correspondiente al aneurisma. Existe ~omo antecedente en muchos sujetos a quienes el médico ve cuando padecen accidentes hemorrágicos. El diagnóstico debe hacerse en base a 10 siguiente: A) historia del do-

lor frontal u órbitofrontal unilateraÌ persistente. B) la parálisis progresiva 0 brusca de los nervios craneanos cuyos núcleos estén en conexión con la localización del aneurisma. C) la historia de accidentes hemorrágicos meníngeos presentes 0 pasados. D) el examen por medio de la arteriografía cerebral: su importancìa es enorme, indispensable y excluyente para el diagnóstico.

rragias Wolf, Goodell y Wolf, consideran que después del accidente primitivo, el 14 por ciento muere entre la segunda y cuarta semana a causa de una nueva hemorragia y que el 5 por ciento de los restantes muere dentro del año por repetición de la misma. EI tratamiento debe ser quirúrgico, consistiendoen la eliminación indirecta 0 directa del aneurisma. En el indirecto se llega a este fin por medio del cierre p!'ogresivo de la circulación arterial del lado correspondiente a la localización del aneurisma por medio de la ligadura de la carótida interna. De esta manera se obtiene la di~TRATA""'f/llTO

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