Anexo 12. Guía básica de escalada farmacológica en Atención Primaria

La escalada farmacológica facilita el tratamiento de algunos problemas de salud cuando no se consigue una mejora clínica ni los objetivos propuestos. También es muy útil para plantear la retirada farmacológica cuando se produce una mejora del paciente. Véase cada problema de salud para completar el tratamiento. Los nombres comerciales de los medicamentos que no disponen de EFG, corresponden a los medicamentos de menor precio en cada caso.

(a fecha 1 de enero de 2014).

Objetivo

Dolor Escala Visual Analógica (EVA) < 3

Dolor nociceptivo: Dolor leve (EVA 135/85 mmHg) PA < 140/90 mmHg (GR: C) Hidroclorotiazida (HCT): Esidrex® 25 mg: 1comp/d Hidrosaluretil® 50 mg 20 comp: o clortalidona (Higrotona® comp 50 mg): ½-1 comp/d 1/2comp/d (menor precio) Enalapril EFG®: 5-20 mg/d 2. Asociar 2 fármacos: Enalapril + HCT1 EFG®: 20/12,5: ½-1c/d ó amlodipino EFG® (en ancianos) 5-10 mg/d 3. Asociar 3 fármacos2 4. Asociar 4 fármacos3 Atenolol EFG® (si edad < 60 años): 25-100mg/d o espironolactona EFG®: 25-100 mg/d ó doxazosina EFG® 2-8 mg/d4 Tos x IECA: amlodipino EFG® (ancianos) 5-10 mg/d ó losartan EFG®: 25-100 mg/d IRC si HCT ineficaç5 o edemas: valorar furosemida EFG®: 20-120 mg/d Urgencia HTA: captopril EFG®: 25-50 mg DU vo Embarazo 1r-2n T (Metildopa) 3r T (Atenolol) FC elevada, migraña: Atenolol Etnia africana: HCT ó Amlodipino

No mejoría

Situaciones especiales

Si PA > 160/100 valorar iniciar con 2 fármacos 1

HTA+DM2+IRC: valorar asociar enalapril + HCT o amlodipino

2

Mal control de PA: descartar HTA 2ª. Valorar “non dipper” e indicar tratamiento cada 12 h

3

MAPA i valorar derivación

4

Doxazosina CI en la ICC

5

IRC: la HCT es ineficaz en FG < 30-40 ml/min o creat > 2 mg/dl

PAS: PA sistólica; PAD: PA diastólica; FRCV: factores de riesgo cardiovasculares; DM: diabetes mellitus; IRC: insuficiencia renal crónica; ECV: enfermedad cardiovascular: HCT: hidroclororiazida; CI: contraindicado; ICC: insuficiencia cardiaca crónica

-

Dislipèmia

Diagnóstico

Indicación tratamiento Objetivo

HiperCT HC HTG PP PS HC

Tratamiento

Otras mejoras

En PP: CT ≥ 250 mg/dl (media de dos determinaciones obtenidas en un intervalo d'1-8 semanas) En PS: cLDL ≥ 100 mg/dl En PP: c-LDL ≥ 240 mg/dl ó < 240 mg/dl + Regicor ≥ 10% En PS: cLDL ≥ 100 mg/dl HTG > 1.000 mg/dl ó > 500 mg/dl durante más de 6 m con tratamiento H-D ó HC+HTG (con HTG predominante) c-LDL < 130 mg/dl c-LDL < 100 mg/dl Escalada terapéutica: Simvastatina EFG®: 20 mg -> 40 -> atorvastatina EFG®: 40 -> 80 Gemfibrocilo EFG®: 600 mg/12 h

HTG HC + HTG Gemfibrocil EFG®: 600 mg/12 h (predominio) En el caso de buen control y recibir tratamiento con: - Simvastatina 10 mg/d (falta de evidencia). Verificar la necesidad de prescribirla y, en todo caso, pasarla a la dosis mínima de 20 mg/d. - Atorvastatina. Verificar la necesidad de prescribirla. En el caso de recibir 10-20 mg/d, valorar de pasar a simvastatina de 20 ó 40 mg/d, respectivamente (menor precio). En la HTG el tratamiento no farmacológico es básico (dieta, alcohol y peso) En la dislipemia mixta importante (no secundaria) antes de plantear una terapia combinada de estatinas y fibratos valorar la derivación a la unidad de lípidos o endocrinología. El fenofibrato EFG® (dosis adulto: 160 mg/d vo con la comida) tiene menor riesgo de miopatía asociado a estatinas

PP: prevención primaria; PS: prevención secundaria; CT: colesterol total; HC: hipercolesterolemia; HTG: hipertrigliceridemia

-

Diagnóstico Objetivo

Diabetes mellitus (DM) tipo 2 DM2 (ADA 2010): 2 glucemias en ayunas en plasma venoso > 125 mg/dl ó en 2 ocasiones HbA1c ≥ 6,5% ó 1 glucemia al azar en plasma venoso ≥200 mg/dl + síntomas típicos hiperglucemia ó glucemia en plasma venoso ≥ 200 mg/dl a las 2 horas durante la TTOG GBA: 2 Gluc 110-125 mg/dl ó 2 HbA1c 5,7-6,4 % HbA1c < 7-8% (individualizar en cada paciente) y evitar las hipoglucemias

Tratamiento inicial

0. No farmacológico: terapia nutricional + ejercicio durante 3-6 m 1. Sobrepeso/obesidad: metformina EFG® (comp 850 mg): 425-2400 mg/d Normopeso: metformina EFG®: 425-2400 mg/d ó glibenclamida (jóvenes) (Daonil® comp 5 mg): 2,5-15 mg/d ó glipizida (ancianos) (Minodiab® comp 5 mg): 2,5-20 mg/d

No mejoría

2. Asociar metformina + sulfonilureas 3. Suspender sulfonilurea y asociar metformina + insulina NPH (Insulatard®): 0,1-0,2 ui/Kg inicialmente dosis nocturna antes de dormir 4. Insulina en dos dosis a razón de 2/3 mañana y 1/3 noche (30 min antes de las comidas). 5. Insulina mixta 30/70 (Mixtard 30 Innolet®): reducir la dosis total diaria 20%

Aumentar cada 1-2 sem según control y tolerancia

Ajustar dosis cada 3 días: - Gluc 200 mg/dl:  4 ui

Hipoglucemias nocturnas: Valorar insulina glargina (lantus®). Mantener la misma dosis y hora de inyección en caso de recibir 1 dosis de NPH. Si recibía dos dosis, reducir la dosis total en un 20% (o en un 30% si el paciente recibía insulina mixta: NPH + rápida) 1

Imposibilidad de administrar insulina: 1

Valorar asociar: metformina + sulfonilurea + sitagliptina * Sitagliptina (Januvia® comp 25, 50, 100 mg): 100 mg/d. ó metformina + sulfonilurea + pioglitazona2 * pioglitazona (Actos® comp 15, 30 mg): inicio 15 mg/d (máx: 45 mg/d)

Insuficiencia renal crónica moderada (FG 30-59 ml/min)

Situaciones especiales

1. Mantener sulfonilureas3 y metformina (con precaución y ajustar dosis según función renal) 2. asociar: insulina NPH (Insulatard®): 0,1-0,2 ui/Kg inicialmente dosis nocturna antes de dormir

Imposibilidad de administrar insulina: - metformina + sulfonilurea + sitagliptina4 (Januvia®): 50 mg/d. o metformina + sulfonilurea + pioglitazona2 (Actos®): 15-30 mg/d o metformina + repaglinida5 (EFG® 0,5,1 y 2 mg): 0,5 mg/d (max: 16 mg/d)

Insuficiencia renal crónica grave (FG < 30 ml/min) 1. Stop metformina y sulfonilureas 2. insulina NPH 3. Asociar repaglinida5 (EFG® 0,5, 1 y 2 mg): 0,5-1 mg/d (max: 16 mg/d) o sitagliptina1 (Januvia®): 25 mg/d o pioglitazona2 (Actos®): 15-30 mg/d

Sitagliptina: precaución en mayores de 74 a. Posología 1 dosis diaria. 2 Pioglitazona: contraindicada en ICC, IH, enfermedad coronaria, cáncer de vejiga y osteoporosis. Posología 1 dosis diaria. 3 Des de oct/13 suspensión temporal de gliquidona (Glurenor® comp 30 mg: 15-120 mg/d). Es de metabolización hepática. 4 Cuando se asocia a metformina (Janumet®) la dosis es de 50/1000 mg. Revisar no reducir la dosis total diaria de metformina. 5 evitar si FG < 20. Iniciar con 1 mg si tomaba antidiabéticos orales.

Imposibilidad de administrar insulina: Valorar asociar sitagliptina + pioglitazona2 DM: diabetes mellitus: GBA: glicemia basal alterada; TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa; NC: nombre comercial; FG: filtrado glomerular; ICC: insuficiencia cardiaca crónica; IRC: insuficiencia renal crónica; IH: insuficiencia hepática

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

PFR (1). Índice FEV1/FVC ≤ 70%. El FEV1 cuantifica la gravedad de la obstrucción

Objetivo FEV1≥ 80 EPOC Leve FEV1: 50-79 EPOC moderado

Mejorar la calidad de vida del paciente 1. Salbutamol (salbutamol inh EFG®): 100 mcg: 2 inh/6-8 h 2. No mejoría: asociar B. de ipratropio (atrovent inh®) 20 mcg: 20-40 mcg/6-8 h + salmeterol inh (beglan o inaspir 25-50 mcg®) (2): 50 mcg: 2 in/12 h o formoterol inh (Broncoral 6-12 mcg®): 12-24 mcg: 1-2 inh/12 h (más caro)

Tratamiento según severidad (2)

Diagnóstico

FEV1: < 50 (EPOC grave o muy grave (