Anexo 2. Figuras y tablas Figura 1. Algoritmo de intervención farmacológica ELEGIR TRATAMIENTO

Antipsicótico de segunda generación*

Antipsicótico de primera generación

4 –6 semanas

No

¿Efectos secundarios intolerables?

No (persistencia de síntomas positivos)

En casode efectos secundarios extrapiramidales, discinesia tardía o aumento de la prolactina

Sí

Continuar el tratamiento

Si no se ha elegido un antipsicótico de primera generación anteriormente

Antipsicótico de primera generación diferente al anterior

Antipsicótico de primera generación

Antipsicótico de segunda generación* diferente al anterior

Clozapina

4 –6 semanas

Sí

Continuar el tratamiento

Si no se ha escogido anteriormente

Antipsicótico de primera generación diferente al anterior

Antipsicótico de segunda generación* diferente al anterior

Clozapina

4 –6 semanas

¿Respuesta adecuada?

Sí

Sí

* No se incluye la clozapina ** Terapia electroconvulsiva

No

Sí

A criterio del psiquiatra, el ciclo puede repetirse tantas veces como sea necesario hasta encontrar el fármaco adecuado

No

¿Efectos secundarios intolerables?

¿Respuesta adecuada?

A criterio del psiquiatra, el ciclo puede repetirse tantas veces como sea necesario hasta encontrar el fármaco adecuado

¿Respuesta adecuada?

Sí

¿Efectos secundarios intolerables?

No

No

Considerar TEC** Considerar recomendaciones para pacientes resistentes al tratamiento

Continuar el tratamiento

Guía de práctica clínica sobre la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente

151

Tabla 3. Antipsicóticos depot* Fármaco

Dosis mínima eficaz I.M.

Duración (días)

Dosis habitual

Acetato de zuclopentixol

50 mg

3 días

1-3 ml (1 ml = 50 mg)

Decanoato de flufenacina

12,5 mg

10 días

0,5-2 ml (1 ml = 25 mg)

Decanoato de haloperidol

50-60 mg

15 días

1-6 ml (1 ml = 50 mg)

Decanoato de zuclopentixol

100 mg

15 días

1-2 ml (1 ml = 200 mg)

Palmitato de pipotiacina

50 mg

15 días

2-6 ml (1 ml = 25 mg)

Risperidona de liberación prolongada

25-50 mg

14 días

50 mg

*Adaptada de Chinchilla78 y GPT73.

Tabla 4. Posología recomendada para adultos de los antipsicóticos de primera generación (convencionales) Antipsicótico (Agente)

Posología de inicio

Clorpromazina, Hidrocloruro de

25 mg 3 veces al día (o 75 mg por la noche) En inyección intramuscular profunda 25-50 mg cada 6-8 h (para el alivio de los síntomas agudos; no obstante, véanse Precauciones y Efectos adversos)

Clotiapina

Inicialmente, 120-160 mg/ día en varias tomas

Haloperidol

Empezar con 1,5-3 mg 2-3 veces al día [0,5-2 mg/8-12 h] o 3-5 mg 2-3 veces al día si el paciente tiene un trastorno grave o rebelde En la esquizofrenia refractaria se pueden precisar hasta 30 mg/día En inyección intramuscular o intravenosa: empezar con 2-10 mg. Los pacientes con trastornos graves precisan a veces una dosis inicial de hasta 18 mg

152

Aumento gradual de dosis

Intervalo posológico habitual

Ajustar hasta una dosis habitual de mantenimiento de 75-300 mg/día según la respuesta (no obstante, en la psicosis se precisa hasta 1 g/día)

Dosis habitual de mantenimiento de 75-300 mg/día según la respuesta

Dosificación máxima 1 g/día

360 mg/día Ajustar la dosis de mantenimiento a la mínima eficaz (tan baja como 5-10 mg/día) según la respuesta.

En inyección intramuscular o intravenosa: 18 mg/día

En inyección intramuscular o intravenosa: continuar cada 4-8 h según la respuesta

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Levomepromazina

Empezar con 25-50 mg/día, en varias tomas En pacientes que deben guardar cama: empezar con 100-200 mg/día, generalmente en tres tomas

Aumentar según la necesidad En pacientes que deben guardar cama: aumentar, si procede, hasta 1 g/día

Perfenazina

Empezar con 4 mg tres veces al día

Ajustar según la respuesta

24 mg/día

Periciazina

Empezar con 75 mg/día, repartidos en varias tomas

Aumentar cada semana en etapas de 25 mg, según la respuesta

300 mg/día

Pimozida

Empezar con 2 mg/día

Aumentar en intervalos no menores de 1 semana en etapas de 2-4 mg, según respuesta

Sulpirida

200-400 mg dos veces al día

Intervalo posológico habitual: 2-20 mg/ día

800 mg/día, si predominan los síntomas negativos y 2,4 g/día, si predominan los positivos

En inyección intramuscular: 600-800 mg/día (durante 15-20 días)

Tioproperazina

Por regla general, 30-40 mg/día, en 3-4 tomas

Trifluoperazina

Empezar con 5 mg dos veces al día o 10 mg/día de una forma de liberación modificada

Aumentar en 5 mg al cabo de 1 semana y, después, en intervalos de tres días, según la respuesta

Zuclopentixol, Acetato de

En inyección intramuscular profunda en el músculo glúteo o en la cara externa del muslo: 50-150 mg

Repetir si es necesario a los 2-3 días (se puede necesitar otra dosis 1-2 días después de la primera inyección)

Si se precisa tratamiento de mantenimiento cambiar a un antipsicótico por vía oral 2-3 días después de la última inyección o a un antipsicótico de acción más prolongada en inyección (depot), que se administra al mismo tiempo que la última inyección del acetato de zuclopentixol

Dosis acumulativa de 400 mg por ciclo y número máximo de inyecciones de 4. Duración máxima del tratamiento de 2 semanas

Zuclopentixol, dihidrocloruro de

Comenzar con 20-30 mg/día, en varias tomas

Aumentar hasta 150 mg/día si procede

Dosis habitual de mantenimiento de 20-50 mg/día

Aumentar hasta 150 mg/día si procede

Guía de práctica clínica sobre la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente

153

154

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

300-1000 mg/ día __

5-20 mg/día

__

Dosis habitual de mantenimiento de 75-300 mg/día según la respuesta

Inicialmente, 120-160 mg/ día en varias tomas Dosis máx. 360 mg/día

Ajustar la dosis de mantenimiento a la mínima eficaz (tan baja como 5-10 mg/día) según la respuesta

Empezar con 25-50 mg/día, en varias tomas

Clorpromazina, Hidrocloruro de

Clotiapina

Haloperidol

Levomepromazina

__

__ __

Empezar con 75 mg/día, repartidos en varias tomas. Aumentar cada semana en etapas de 25 mg, según la respuesta. Dosis diaria máxima habitual: 300 mg/día

Intervalo posológico habitual: 2-20 mg/día

200-400 mg 2 veces al día

Periciazina

Pimozida

Sulpirida

800 mg/día como máximo, si predominan los síntomas negativos y 2,4 g/día, si predominan los positivos

En inyección intramuscular: 600-800 mg/día (durante 15-20 días).

16-64 mg/día

Empezar con 4 mg 3 veces al día. Ajustar según la respuesta, 24 mg/día como máx.

Perfenazina

Aumentar según la necesidad

APA4

GPT73

Antipsicótico (Agente) Canadian2

1-4 mg/día

6-36 mg/día

1-4 mg/día

300-500 mg/día

1er episodio

múltiples episodios

2-12 mg/día

12-42 mg/día

3-15 mg/día

300-1000 mg/día

WFSBP76

30-60 mg/día

6-12 mg/día

300-600 mg/día

PORT40

400-2000 mg/día

2-20 mg/día

__

4-64 mg/día

25-1500 mg/día

1-50 mg/día

40-160 mg/día

25-2000 mg/día

RTM-III77

400-600 mg

4-12 mg

__

30-150 mg

100-300 mg

5-30 mg

100-200 mg

300-1500 mg

Chinchilla78

Tabla 5. Tabla comparativa de intervalos de posología habitual para adultos de los antipsicóticos de primera generación (convencionales)

Guía de práctica clínica sobre la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente

155

__

2-10 mg/día

25-50 mg/día

Dosis habitual de mantenimiento de 20-50 mg/día

Zuclopentixol, dihidrocloruro de

Acetato de

Si se precisa tratamiento __ de mantenimiento, cambiar a un antipsicótico por vía oral 2-3 días después de la última inyección o a un antipsicótico de acción más prolongada en inyección (depot), que se administra al mismo tiempo que la última inyección del acetato de zuclopentixol

RTM-III

Zuclopentixol,

15-30 mg/día

PORT 77

2-40 mg/día

1er episodio 40

Empezar con 5 mg 2 15-50 mg/día veces al día o 10 mg/día de una forma de liberación modificada. Aumentar en 5 mg al cabo de 1 sem. y, después, en intervalos de tres días, según la respuesta

Canadian

múltiples episodios

Trifluoperazina

APA 2

30-120 mg/día

GPT 4

Por regla general, 30-40 mg/día, en 3-4 tomas

73

Tioproperazina

Antipsicótico (Agente)

WFSBP76

15-25 mg

__

Chinchilla78

Tabla 6. Posología recomendada para adultos de los antipsicóticos de segunda generación (atípicos)* Antipsicótico (Agente)

Intervalo posológico habitual

Dosificación máxima

Amisulprida

400-800 mg/día, en dos tomas

1,2 g/día

Aripiprazol

10-15 mg/día

30 mg/día

Etapas de 25-50 mg/día durante 1421 días hasta 300 mg/día repartidos en varias tomas

200-450 mg/día

900 mg/día

Vía oral: ajustado hasta intervalo habitual

Vía oral:5-20 mg/día

Vía oral: > 10 mg/día sólo se administrará tras una revisión (20 mg/día como máx.)

Clozapina

Posología de inicio

Primer día: 12,5 mg, 1 o 2 veces/día Segundo día: 25-50 mg

Olanzapina

Vía oral: 10 mg/día Inyección intramuscular: 5-10 mg seguidos de 5-10 mg a las dos horas, si procede

Aumento gradual de dosis

Inyección intramuscular: 10 mg

Paliperidona

Inicio: 3 mg/día, 1 vez al día.

Aumentar según respuesta clínica o tolerabilidad

3-12 mg/día

12 mg/día

Quetiapina

Primer día: 25 mg 2 veces/día

Segundo día: 50 mg 2 veces/día

300-450 mg/día repartidos en 2 tomas

750 mg/día

4-6 mg/día

> 10 mg/día sólo están justificadas si el beneficio excede el riesgo (16 mg/día como máximo)

12-20 mg, en una sola toma diaria

24 mg/día

Vía oral: 40 mg 2 veces /día

Vía oral: 80 mg 2 veces/día

Tercer día: 100 mg 2 veces/día Cuarto día: 150 mg 2 veces/día Risperidona

Primer día: 2 mg en 1-2 veces/día Segundo día: 4 mg en 1-2 veces/día

Sertindol

4 mg/día

Ziprasidona

Inyección intramuscular: 19-20 mg seguidos de 10 mg/2 h

4 mg, en intervalos de 4-5 días

Inyección intramuscular: 40 mg/día (máximo 3 días consecutivos)

*Adaptada de la GPT73

156

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Guía de práctica clínica sobre la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente

157

__

10-30 mg/día 150-600 mg/día 10-30 mg/día

400-800 mg/día, en dos tomas

10-15 mg/día

200-450 mg/día

Vía oral: 5-20 mg/día

Amisulprida

Aripiprazol

Clozapina

Olanzapina

2-8 mg/día

__

120-200 mg/día

4-6 mg/día

12-20 mg, en una sola toma diaria

Vía oral: 40 mg 2 veces /día

Risperidona

Sertindol

Ziprasidona

* IM= Intramuscular

300-800 mg/día

300-450 mg/día repartidos en 2 tomas

Quetiapina

Inyección intramuscular: 10 mg

APA4

GPT73

Antipsicótico (Agente)

IM*: 25-37,5 cada 2 semanas

Vía oral: 2-6 mg/ día

600 mg/día

10-20 mg/día

300-600 mg/día

Canadian2

40-80 mg/día

1-4 mg/día

300-600 mg/día

5-15 mg/día

100-250 mg/día

15-(30) mg/día

100-300 mg/día

1er episodio

80-160 mg/día

3-6-(10) mg/día

400-750 mg/día

5-20 mg/día

200-450 mg/día

15-30 mg/día

400-800 mg/día

múltiples episodios

WFSBP76

120-160 mg/día

2-8 mg/día

300-750 mg/día

10-20 mg/día

150-600 mg/día

10-30 mg/día

PORT40

1-18 mg/día

5-30 mg/día

100-900 mg/día

RTM-III77

Tabla 7. Tabla comparativa de intervalos de posología habitual para adultos de antipsicóticos de segunda generación (atípicos)

120-240 mg/día

8-24 mg/día

6-12 mg/día

600-1500 mg/ día

10-30 mg/día

200-600 mg/día

10-30 mg/día

200-800 mg/día

Chinchilla78

Tabla 8. Control del paciente en tratamiento con clozapina* Recuento leucocitario

Granulocitos neutrófilos

< 3.500/mm3

Control de recuento y fórmula leucocitaria

< 3.500/mm3

< 2.000 – 1.500/mm3

< 3.000/mm

< 1.500/mm

< 2.000/mm

< 1.000/mm

3

Medidas que hay que tomar

3

Control 2 veces/semana de granulocitos y leucocitos Retirar tratamiento de inmediato Monitorizar al paciente con recuentos hematológicos diarios

3

3

Ingreso hospitalario

* Estos resultados de las analíticas de recuento leucocitario deben ser enviados a la División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia de la Agencia Española del Medicamento.

158

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS