ANEXO A FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN DE PROYECTOS DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO. 1. RESUMEN DEL PROYECTO: (Los apartados 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 se presentarán en papel y en formato electrónico)

AÑO DE CONVOCATORIA: ONG SOLICITANTE: CONTRAPARTE LOCAL: TITULO DEL PROYECTO PAIS:

CIF:

SECTOR COOPERACIÓN: COSTE TOTAL DEL PROYECTO: SUBVENCIÓN SOLICITADA AL AYUNTAMIENTO DE ALBACETE Nº DE INSCRIPCIÓN EN REGISTRO DE ASOCIACIONES DEL AYUNTAMIENTO:

FECHA DE INSCRIPCIÓN.

Fecha: Firma de representante legal:

1

2. -

DATOS DE LA ONGD SOLICITANTE NOMBRE DE LA ONGD SOLICITANTE: C.I.F: DIRECCIÓN: C.P: LOCALIDAD DIRECCIÓN DE CONTACTO: TELEFONO: E-MAIL: PAGINA WEB: NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: NOMBRE REPRESENTANTE EN ALBACETE: DIRECCIÓN EN ALBACETE: TELEFONO EN ALBACETE: EMAIL EN ALBACETE NOMBRE Y DATOS DE CONTACTO DEL RESPONSABLE DEL PROYECTO: FECHA Y NÚMERO DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO MUNICIPAL DE ASOCIACIONES VECINALES DE ALBACETE. AÑO DE CONSTITUCIÓN: ¿PERTENECE AL CONSEJO MUNICIPAL DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL DE ALBACETE? ACCIONES DE DESARROLLO REALIZADAS EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOS: o En el país en el que se va a desarrollar el proyecto presentado; o En el sector para el que se presenta la solicitud: o En los que esté implicada la sede o delegación de Albacete.

2

3. -

DATOS CONTRAPARTE LOCAL: DENOMINACIÓN: DIRECCION: TELEFONO: E-MAIL: FECHA DE CONSTITUCIÓN Y BREVE DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES: ¿Cuándo SE INICIÓ LA RELACIÓN CON LA ONG SOLICITANTE? PROYECTOS REALIZADOS CONJUNTAMENTE DURANTE LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS. PERSONA RESPONSABLE DE PROYECTO:

3

4. -

-

PROYECTO: TITULO: PAÍS/AREA GEOGRÁFICA: PLAZO DE EJECUCIÓN EN MESES: FECHA PREVISTA DE INICIO: FECHA PREVISTA DE FINALIZACIÓN: RESUMEN ECONÓMICO: COSTE TOTAL SUBVENCION QUE SE SOLICITA AL AYUNTAMIENTO: APORTACIÓN ENTIDAD SOLICITANTE APORTACION CONTRPARTE LOCAL OTRAS APORTACIONES (comunidad, destinatarios, otras entidades del país.. OTRÁS APORTACINES SOLICITADAS OTRAS APORTACIONES CONCEDIDAS.

100%

BREVE DESCRIPCION DEL PROYECTO: (NO MÁS DE 15 LINEAS)

4

5. PROYECTO: (los puntos 5, 6, 7 Y 8 no podrán superar conjuntamente las 25 páginas en total) (presentar en anexo la matriz de planificación) 5.1. ANTECEDENTES, CONTEXTO, JUSTIFICACIÓN E IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO (INDICAR EL PAPEL DE LA CONTRAPARTE LOCAL Y LOS BENEFICIARIOS) 5.2.POBLACIÓN BENEFICIARIA: o Beneficiarios directos, indirectos y perjudicados o % sobre el total de personas. o Criterios de selección de la población beneficiaria. 5.3. DESARROLLO: 5.3.1. Objetivo general: 5.3.2. Objetivo específico: 5.3.3. Resultados esperados, actividades a realizar, indicadores y fuentes de verificación: 5.3.3.1.Resultados esperados: 5.3.3.2.Indicadores del grado de consecución de los objetivos 5.3.3.3.Fuentes de verificación. 5.3.3.4.Descripción de actividades: (incluyendo las previstas de difusión y sensibilización del proyecto en la ciudad de Albacete y recursos personales y materiales) 5.3.3.5.Cronograma: Actividades/meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9

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6.

FINANCIACIÓN Y PRESUPUESTO: 6.1. CUADRO DE COFINANCIADORES: 6.2. DESGLOSE PRESUPUESTARIO POR PARTIDAS Y SUBPARTIDAD.: (Desglosar al máximo las partidas) PARTIDAS AYUNT. ALBACETE COSTES DIRECTOS Terrenos Construcción Equipos y suministros Personal local Personal expatriado (incluyendo todos los gastos) Viajes, estancias y mantenimiento de personal local Funcionamiento Imprevistos Total costes directos: % COSTES INDIRECTOS: Gastos admón. ONGD española Gastos de sensibilización y difusión del proyecto en Albacete (exclusivamente) Total Costes indirectos %

ONGD

CONTRAPARTE LOCAL

OTROS

TOTAL

6

7.

8. 9.

VIABILIDAD DEL PROYECTO: 7.1. Viabilidad sociocultural e institucional: (Reseñar los factores sociales, el grado de implicación de la población beneficiaria tanto en la concepción y ejecución del proyecto; los factores políticos, la actitud de las autoridades locales y la articulación del proyecto con las instituciones del país y otros. 7.2. Dimensión de género. 7.3. Dimensión medioambiental 7.4. Viabilidad económica y técnica o medios de los socios e instituciones locales para garantizar la sostenibilidad de la acción cuando finalice la ayuda externa o Indicar como se hará la transferencia de tecnología y responsabilidad de gestión y coordinación o Definición de la propiedad de los terrenos e infraestructuras al término del proyecto 7.5. Factores de riesgo EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO PREVISTOS. LISTADO DE ANEXOS. (Estos anexos se presentarán exclusivamente en formato digital.)

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