UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA

ANORMALIDADES DEL PARTO

0

D&

TESIS OUE PARA OBTENER EL TITULO

DE

P R E S E N T A :

RICARDO SÁNCHEZ HDE2.

Jtt*8 MINATITLAN.

VER.

i 19 8 6

Con agradecimiento y cariño a mis padres 3r. Cleofas Sánchez G. Sra. Ana María Hernández de Sánchez. Que Dios los •bendiga.

A mis hermanos: "asar Delia Magdalena Daniel Sara y Arturo.

A Carmen y mis hijas: Daniela y Marita Un estímulo para seguir adelante

Con respeto y admiración A mi asesor de Tesis Dr. Pedro Joaquín Alvarez Tinoco Por su ayuda desinteresada Gracias.

A mis compañeros de Internado Por las experiencias vividas.

DOICS

Btfg.

Introducción y objetivos

1

U e f i n i r l o que entendernos t>or p a r t o espontáneo y l o que d e f i n i r í a m o s cono p a r t o a n o m a l o d i s t ó c i c o

2

Mecanismo de p a r t o en p r e s e n t a c i ó n c e f á l i c a ? i s i o l o g f a de l a s c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s Causas que d e t e r m i n a n e l p a r t o Determinación c l í n i c a d e l p a r t o T e r c e r p e r i o d o d e l t r a b a j o de p a r t o I í o v i n i e n t o s c a r d i n a l e s d e l p a r t o en p r e s e n t a c i ó n o c c i p i t a l

2 2 4 6 9 12

?ase l a t e n t e d e l P a r t o Def i n i c ion y t r a t a m i e n t o

16 16

R e l a c i ó n e n t r e l o s p a t r o n e s normal y anormal de l a serundr. — fase del parto y mortalidad p e r i n a t a l

21

I d e n t i f i c a c i ó n y d e f i n i c i ó n de l a s a n o r m a l i d a d e s en l a fase activa del parto Parto disfuncional primario Detención s e c u n d a r i a de l a d i l a t a c i ó n c e r v i c a l T r a s t o r n o s combinados de l a d i l a t a c i ó n en l a f a s e a c t i v a . . Disfunción h i p o t ó n i c a e h i p e r t ó n i c a ?ármacos u t e r o t ó n i c o s Oxitocina Prostaglandinas Cátodos p r o p u e s t o s de c o r r e c c i ó n do a n o r r j a l i d a d e s er. Ift i't\ se a c t i v a d e l p a r t o •

24 25 25 25 26 20 2C 30 31

I n d i c a c i o n e s de l a I n d u c t o - C o n d u c c i ó n d e l t r a b a j o de p a r t o . .

34

P a r t o prematuro D i a g n ó s t i c o de p a r t o prematuro D e c i s i ó n de d e t e n e r e l p a r t o prematuro T r a t a m i e n t o d e l p a r t o prematuro . . . •

36 38 39 40

P r e s e n t a c i o n e s anormales Introducción y definición P r e s e n t a c i ó n de c a r a P r e s e n t a c i ó n de f r e n t e S i t u a c i ó n a x i a l anormal Presentación mixta P r e s e n t a c i ó n de n a l g a s

48 48 49 52 54 57 58

Gestación múltiple Etiología Problemas maternos Día-Gnóstico Tratamiento

$

63 63 64 65 67

;ág. Hemorragias de la secunda mitad del embarazo 70 Placenta previa 70 Diagnóstico y tratamiento 71 Desprendimiento prematuro de placenta nomoinserta 72 Hemorragia del borde placentario, mal llamada hemorrr.fiadel seno marginal de la placenta; y otras 73 Pelvimetrla radiológica, su correlación y su valoración comoayuda en la identificación de desproporción cefalopélvica ... Historia de las mediciones pélvicas Sistemas actuales de pelvimetrla radiológica Bases anatómicas de la pelvimetría Pros y contras de la pelvimetría radiológica Riesgos de la pelvimetría radiológica Pelvimetría clínica

75 76 77 78 79 81 82

Fórceps • H i s t o r i a d e l fórceps C l a s i f i c a c i ó n de l a s a p l i c a c i o n e s Fórceps c l á s i c o s y e s p e c i a l e s Requisitos para l a a p l i c a c i ó n a c t u a l del fórceps

84 84 86 87 87

Parto vaginal planeado después de operación cesárea

89

Hemorragias durante e l parto Inversión u t e r i n a Hemorragias del puerperio inmediato, mediato o t a r d í o . . . Anomalías de i n s e r c i ó n p l a c e n t e r í a

93 93 94 95

Presentación de l a c a s u í s t i c a

97

Graficación e s t a d í s t i c a sobre e l numero de nartoo disttfeicoaen un año

101

Comentarios y conclusiones

103

Bibliografía

105

AlTOlgiüLIDii.'SS JJL ?.-vSTO Introducción y objetivos. La f i n a l i d a d d e l d e s a r r o l l o de é s t e t e n a en J i n e c o o t s t e t r i c i a o l í n i c a es d e s c r i b i r y ex pona r .ir- problema i m p o r t a n t e en í s t e t e — r r e n o , que e s e l de l a s anorr.alidr.des d e l p a r t o , o d i s t o c i a s . Sata l l t i n o v o c a b l o t i e n e r a í c e s g r i e g a s que son dys que s i p n i f i c a ar.o£ s a l , y tolcos e l p a r t o o e l n a c i m i e n t o , ~or t e l e s r a z o n e s , dicho — t é r m i n o a e n o t a e l p a r t o a r . o r r . a l . 3n t e r m i n e s g e n e r a l e s , l a d i s i e — e i a puece s e r c o n s i d e r a d a cono r e s u l t a d o ue nuohaa a n o r m a l i d a d e s n e t a s y a veces poco " r a e i s a s , rué eor l o r e - u l n r s u r g e n en c o m . i n a c i ó n . 38 i n e c s i c l e - e r e c e c i r l a c u l m i n a c i ó n ce un embarazo, con basa • c u a l q u i e r p a r á m e t r o , por e l e n o m e número -e f a c t o r e s -ue c o n t r i b u y a n a l a e v o l u c i ó n d e l p a r t o , cono 'acecuc oiór." e e r v i c c l y u t e r i r u - , -ana. .o y p o s i c i ó n e e l f e t o , r e s i s t e n c i a de t e j i d o s ó s e o s y o i a n _ o s , a n - u s t i a y - o l o r _e l a r. - r e e t c . . :.r.renos una r e v i s i ó n de n u e s t r o s c o n o c i m i e n t o s a c t u a l e s s o b r e a l r u n o s de l o s ->ur.tos e s p e c í f i c o s d e l d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o ce l a s u i s t o c i a c , i n c l u y e n eo e l t r a o a j o de p a r t o a n t e s d e l t e r m i n e , La e s t i m a c i ó n l e í peco f e t a l , l a p o s i c i ó n y - r e s e r . t a c i ó n , y e l i n t a c t o d e l d i a r r . ó s t í c o en loe r e c u l c a . re l a madre y e l í e t o . Zn. e l c e s a r r o l l o d e l temase enponen 1? c u r v a t o c o _ r á f i c a y cu a p l i c a c i ó n en !• e v o i u c i ó r d - 1 p a r t o y su c u l m i n a c i ó n , l a a c t i v i d a d u t e r i n a y l a f a r m r c o t o r r p i a en . l a s c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s , además, e l e f e c t o do d i v e r s o s f a m a eos en l a a c t i v i d a d d e l ¿ t e r o . 31 a r t e de l a O b s t e t r i c i a debe t e n e r aasee í i r m o a en l o que t o c a a l _ i a ; - n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o de l a d i s t o c i a . Vna voz c u e ce i d e . t i f i e * r l r u n a a:-erraciór. - > ¡ . r t i c i l a r t a e l - a r t o , e l n ó d i c o r a le mujer en busca de t r t . s t o m o s cue -vroJucon o a a l e e n o r a a l i d a d e s p e c í f i c a y debe emprender un r é . - i n e n t a r a p é u t i c o que s e a e l más adecuado para o o a b a t i r e l . r o e lena en c u e s tión. Por - l l t i n o , r e v í s a n o s é s - e terna, con l a f i n a l i d a d de v o l — v e r a r e c o r c a r l a s a l t e r a c i o n e s f i s i o l ó V i c a s , anatómicas y mecánicas er. e l t r a b a j o de p a r t o . Znfocando l a n e j o r s o l u c i ó n a cada una de e l l a s y a s í de é s t a manera i n t e n t a r d i s m i n u i r l a n o r b i n o r t a l i - dad n a t e m o - í e t a l .

"- rt 5 Cornal n ~' 3' • - ' •; •.• ¡3 1 •__" - roduc sus anexos son expulsados mediante ias fuerzas naturales. SI Parto Anormal o Distócico es aquel donde intervienen fuer zas no naturales, como son: aso de medicamentos, medios mecánicos o quirórgicos para la expulsión del producto y sus anexos. ISCANISLÍO DE PARTO ESPONTANEO 3N PRC -53NTACI0M C3PALI2A. a) Características de la fisiología de la contractilidad uterina. b) Mecánica de los movimientos para la expulsión del produc to y sus anexos. Pisiología de las contracciones uterinas. 31 conocimiento de las funciones del miometrio en nuestros dias es rudimentario, razón por la cual son escasos loa datos ao_ bre la forma con que comienza el trabajo de parto en la mujer. Sin embargo se sabe que dentro de la célula del músculo liso, — los filamentos de actina 7 miosina unidos a la membrana celularpor una red estructural de filamentos "intermedios", interactdan en circunstancias adecuadas, al deslizarse una sobre otra, y con ello acortar en unas 10 veces la longitud del miocito liso. La e_ nergía para ésta interacción de actina y miosina se obtiene de la hidrólisis del trifosfato de adenosina (ATP), y la propia interacción depende de la fosforilación transitoria de la mioaína?or la miosinacinasa de cadena ligera. A su vez, la acción de — tal cinasa deoende de la activación de un cofactor peptídico lacalmodulina, por un nivel relativamente grande de iones intracelulares de calcio (Ca++). Con la concentración intracelular de Ca + + , la activación dela calmodulina aumenta unas 100 veces en relación con el nivel en reposo, guarda relación inversa con la concentración intracelular de monofosfato cíclico de adenosina (cAMP). Por lo expuesto, cuando mayor sea el nivel de cAMP, menor será la concentra— ción de Ca++ y también el nivel de actividad uterina. Bl cAMP se produce a partir del ATP en la membrana celular por acción de la adenilciclasa. Para lograr la disminución del nivel intracelular de Ca*•, CAMP probablemente actúa, cuando menos, en tres formasai estimular la unión de Ca+* a las proteínas intracelularea, al activar una enzima, que a su vez inactiva a la miosinacinasa decadena ligera y tal vez al participar en forma indirecta en el transporte activo de Ca+"f, hasta el exterior de la célula. El —

32.-2 »or »erte ie les lisosoaas ¿e la aembrana. Los lisosemas ieciduales tambiéa »ueden liberar una fosíoli»asa A2 aunque tal — vez no tan específica para los esteres araquidónicos coao lo es ea^ ra las aembr?nas. Bn la »ayor parte de la gestación los lisosomasperaanecen estabilizados en forme, normal, tal vez w r la progasta* rona, y no surge la liberación de la fosfolipase A¿. La labiliza— ción ie éstos lisosoaas cerca ¿el término es un fanoatteo ;:co dilu Lo i -?ero puede surgir también (y en oeaaioa«8 lo hace) antes iel término cuando disminuye la concentración local de pregerterona o bien con alteraciones de las aesbranas o la decidua vecina; la ruptura preaatura de las aeabranos, la amnioitis, la i n s t a l a ción de sustancias nocivas coao soluciones hiTertóY.icas de cloruro de sodio o urea, desprendimiento prematuro de placenta, o amniocen_ tecis. La distensión excesiva del útero, como podría ocurrir en el polib.idramr.ios, la gestación múltiple o alguna anormalidad uterina, al limitar la corriente sanguínea y con ello originar isquemia de los lisosoaas, también ocasionaría la liberación de fosfolipc:^ A2, con la producción ulterior de prostaglanáinas. Zn situacioneaque predisponen a la isquemia uterina, coao trastornos hiyertensivos y diabetes sacarina de vieja fecha, podría intervenir un mecanismo semejante. (2) 31 aabsrszo de le esr>ecie humana dura 40 semanas desde el comienzo de le última aer.struación hasta el momento de la iniciación del parto. 3sos 280 días, $ meses solares, 10 meses lunares ó 10 ciclos menstruales sólo son aproximados ya q.ut Lí.y Q,IM considerar grandes variaciones biológicas. 3in embargo, los redices especialista* en Jir.ecoobstetricif han acordado & escala Internacional su* una variación de aás o de menos 14 días debe estiaarse como fi — siolágica. bausas que deterainan el Parto. k pesar de IFS numerosas investigaciones al respecto, por «1 aorento no existe una cauca que por sí sola explique el mecanismodel inicio del trabajo de parto. Se mencionan varias teorías que pretenden explicar el porqué, en un uomento dado las contracciones uterinas que existen desde el comienzo de la gestación adquieren características especiales que tienen coso misión expulsar el feto por los genitales externos. 1.- Teoría de la acción de la progesterona. La fórmula hormonal de la gestación es predominio sobresaliente de la progesterona sobre los ectrógenos. 3e atribuye a la progesterona una acción relajante sobre la musculatura uterina, tal vez por interferencia de algunas propiedades bioeléctricas, impidiendo el acumulo de acto— miosiaa que es la sustancia contráctil de la miofíbrilla. Al final de la gestación, ésta fórmula hormonal se invierte, con predominio de los estrógenos que tienen la propiedad de excitar el músculo uterino, ya que facilitan el acumulo de la proteína contráctil m e diante intercanbio iónico "a-í:, disminuyendo el umbral de excita—

— cián. Otros consideran que la progesterona actuaría directamen te en el miometrio sobre el cual se inserta la placenta, "sedando^ lo", protección que ya no le puede brindar cuando crece en formadesproporcionada iniciándose la contractilidad de las zonas aleja das. 2.~ Teoría relativa al lóbulo posterior de la hipófisis. Ssta teoría es complemento de la anterior, pues dice que los estróge— nos sensibilizan a la fibra muscular uterina para que respondan a la acción áe la oxitocina, hormona que se almacena en el lóbulo posterior de la hipófisis (se produce en las células de los n ú cleos supraóptico y paraventricular) y cuyas propiedades de coordinar e incrementar las contracciones uterinas, son bien conocí— das. 3.- Teoría de la distensión. Se sabe que toda viscera hueca tiene un límite de distensión después del cual tiende a contraerse. 31 útero no escapa a ésta propiedad, cuyas fibras tienen un límite de estiramiento que, en condiciones fisiológicas, coincide con la gestación de término. Otros autores invocan que es la presión cada vez mayor que se ejerce sobre la Placenta, la que le ocasiona alteraciones importantes, que dan como resultado el desen cadenamiento del trabajo de parto. Por la sobredistensión uterina se explican los partos prematuros que se observan en los enbara— zos múltiples o complicados con polihidramnios. 4.- Teoría de la irritación mecánica. SI útero a medida que aumenta su distensión por el desarrollo fetal, presenta contracta lidad cada vez más frecuente y de mayor duración; tal vez ésta ~ distensión estimule los nervios centrípetos y por vía aacendenteestimule la producción y liberación de oxitocina. Al final de lagestación, ésta acción estaría dada por las fibras uterinas disten didas del cuerpo y segmento inferior (Perguson 1); en trabajo departo, la dilatación cervical y la comprensión de loa ganglioB pa racervicales por la presentación, producirían el mismo efecto, — con circulación mayor de oxitocina (Ferguson 11). El despegamiento amplio de membranas y la ruptura oportuna del saco amniotico,tienen éste efecto, actuando por el mecanismo antes referido. 5.- Acción de ciertas enzimas. Se ha demostrado la producción por la placenta, en cantidades cada vez más crecientes, de sustan cias como la noradrenilina, acetilcolina e histamina cuyo efectocontráctil es bien conocido. También es cierta la existencia de sustancias que inhiben su acción, como son la colinesterasa e his_ taminasa, sustancias que van disminuyendo su concentración a medi_ da que la gestación progresa, facilitando de ésta manera la acción de sus antagonistas. Otra sustancia como la oxitocinasa, que inhi_ be la acción de la oxitocina, no sólo no disminuye sino que se in crementa al final del embarazo y tal vez sea la producción exagerada de oxitocina la que permite imponer su acción. 6.- Actividad endocrina fetal. La sugestión más moderna has_

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— t a la fecha, ea que el trabajo de parto se desencadena y contrp_ la por un elaborado sistena de intercoaexión de "Mensajes" hunora les de origen fetal. Posiblemente son de tipo hormonal e hipoíi— siP-rio. Si analizamos cada ana de lis teorías o sugestiones por separado nos daremos cuenta que ninguna satisface convenientemente del porqué del inicio del trabajo de parto. Nosotros sabemos que al administrar dosis grandes de progeeterona a una paciente cuyo trabajo de narto se ha iniciado, éste no se dietene. Si porsl contrario administramos dosis grandes de estrógenos a una p a ciente que deseamos entre en trabajo de pnrto, tampoco lo coase— guiaos con éste procedimiento. Sin eabargo, es posible considerar que en conjunto, se combinen para que se ponga en marcha él o loa mecanismos que determinan el inicio del trabajo de ?:;rto ea un no meato preciso, cuando éste llegue a término, si ao interfieren — factores patológicos, dando paso al antiguo proverbio de que "elfruto cae cuando está mí duro". (3) (4) Determinación clínica del parto. 31 pf-rto se divide en tres periodos: a) priaer periodo del — trabajo áe parto, que se inicia con las contracciones uterinas do lorosas, regulares y rítaicas que son capaces de dilitar el c u e llo uterino en forma completa; b) segundo periodo del trabajo departo, que va de la dilatación cervical completa hasta la expulsión del producto y e) tercer periodo del trabajo de parto o p e riodo de alumbramiento, que abarca la expulsión de la placenta ysus membranas. Desde el punto de vista práctico nos interesa s a ber que el trabajo de parto se ha iniciado, cuando ÍES ooatraecip_ aea uterinas adquierea ciertas características, iadenendientenente ie cuales sean las causas que lo desencadenen. Se sabe que elutero presenta contracciones aún fuera de la gestación, y no se debe a otra causa, que a la manifestación propia de su actividadintrínseca. En el órgano embarazado, ésta actividad se va haciendo cada vez más frecuente, de mayor duración e intensidad, hastaque llega el aoaento en oue la aisaa paciente y el nédico las detectan con la sola exploración del abdomen, no siendo dolorosaa ni capaces de dilatar el cuello ni sucho aenos de expulsar el feto fuera del dtero. Setas contracciones se denominan de Braxton Hieles y tienen coao aisióa la foraación y adelgazaaieato del segmento uterino inferior y sobre todo la "maduración cervical" queconsisten en reblandecerlo, hacerlo central y dilatable al pasode un dedo. Con las modificaciones anteriores, llega un momento en que las contracciones adquieren tales características que se convierten en el motor del trabajo de parto.

(5) Características de las contracciones uterinas del trabajo de parto. Una de las primeras distinciones de las contracciones uterinas del trabajo de parto, es que se hacen dolorosas} es frecuente

- 7~ en numerosos países usar el término dolor en lugar de contracción o bien estimarlos como sinónimos. Al principio del trabajo de parto, el dolor es referido al abdomen y región lumbosacra, — posteriormente en la pelvis y ya en el periodo expulsivo a la región perineal. El dolor se ha atribuido a diversos mecanismos: se dice que es producto de la hipoxia que experimentan las células miómetríales comprimidas en la contracción. Que el dolor es conse_ cuencia de la irritación por compresión de los ganglios nerviosos del cérvix y del segmento, por las fibras contraídas y finalmente que sea la distensión del cuello lo que ocasione el dolor. Además de ser contracciones dolorosas e involuntarias, se van presentando con intervalos cada vez menores hasta cuantificarse 3 en 10 — minutos; la duración y la intensidad se van igualmente acrecantan do, siendo lo habitual de 40 a 50 segundos de duración y una i n — tensidad que impide a la mano exploradora identificar las partesfetales y ver en el acmé de la contracción como se dibuja el contenido uterino. Bl útero se ha conparado al corazón, porque en el primero se han descrito marcapaaos como los que existen en el segundo, sólo que en el útero no se han podido demostrar anatómicamente. El origen de la contracción uterina se ha identificado al nivel en donde se implantan las trompas de Palopió, siendo por lo tanto uno derecho y el otro izquierdo. Habitualmente es un sólo narcapa so el que funciona, demostrando los estudios especiales medianteregistro de la contractilidad, que el marcapaso más activo es eldel lado derecho. La onda contráctil se propaga en sentido deacen_ dente, dura nás en la parte superior del útero, y la intensidad es también mayor arriba que abajo. Reuniendo éstas tres características, podemos decir quela contracción uterina tiene: coordinación o Triple Gradiente Dee_ cendente (TGD) que la hace eficaz para impulsar al móvil fetal -por los genitales externos, y que la diferencian de las contrae— clones del preparto o contracciones de Braxton Hicks, que no soneficaces por carecer de TGD. Por lo tanto el TGD debe considerarse como una característica indispensable de las contracciones ute_ riñas para el progreso del parto, siendo la característica doloro sa intrascendente, ya que bien puede suprimirse con analgesia o preparación psicoprofiláctica de la paciente. El mecamismo íntimo de la contracción, en su expresión más simple, podría entenderse de la siguiente manera; los eatróge_ moa sensibilizan la miofibrilla facilitando el paso a su interior de actomiosina, que se ve estimulada por el adenosintrifosfato, en presencia de Iones de Na, K, Ca y Mg que se intercanbian conve_ nientemente entre el interior y el exterior de la célula, con laacción oportuna y precisa de sustancias del tipo oxitoclna, noradrenalina e hlatanima y que por circunstancias desconocidas i n i cian el estímulo en cualquiera de los marcapaaos ya señalados.

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2n el «anejo clínico rutinario, las contracciones uterinas sevaloran mediante la palpación abdominal. Se investiga fundamental^ •ente la frecuencia, duración, intensidad y propagación; el iater_ valo entre una contracción y otra debe ser entre dos y tres niautos, obteniéndose por lo tanto entre tres y cinco contracciones en 10 minutos (unidad de tiempo establecida por los uruguayos). líenos de tres contracciones en 10 ninutos, hacen aás prolonga do el parto y más de cinco contracciones disminuyen y acortan elintercambio materno-fetal, ocesionandc hipoxia que puede traducir se por sufrimiento fetal; además la fibra muscular tiene poco — tiempo para reponerse y puede entrar en agotamiento, la duraciónadecuada es de 40 segundos en el primer periodo del trabajo de — parto y hasta 70 segundos en el periodo expulsivo o segundo peri£ do del trabajo de parto; menos segundos de duración las hacen ine^ ficaces para impulsar el feto; generalmente a una frecuencia p o bre se asocia una duración y una intensidad tanbie*n escasa, que hacen una detención del trabajo de parto o un alargamiento importante del mismo, con posible agotamiento materno y daño fetal. Si los parámetros señalados son normales, pero la prorogación de la contracción no sigue la coordinación adecuada del TGD, se estará en presencia de una distocia de contracción que se diagnos, tieará por falta de progreso en la presentación y en las condicio, nes cervicales. (6) Acción de las contracciones uterinas. Hemos señalado ya, que el fin fundamental de las contracciones uterinas es expulsar el feto del claustro materno. En el primer periodo del trabajo de parto el dtero se encuentra dividido ea — tres zonas: cuerpo, segmento inferior y cuello; en ésta primera etapa del trabajo de parto, el único motor que acciona el proyectil fetal es la contracción uterina, que actuando sobre ti cuorpo hace que éste se engruese y empuje al feto hacia ebt»jo, el seg^em_ to inferior se afloja, dilata y forma un tubo por donde debe p a sar el producto. Cada movimiento de contracción deja el cuerpo — •ás engrosado y retraído, que permite reducir cada vez más el volumen de la cavidad uterina, por la acción antagónica entre el — cuerpo y el segmeato inferior se dilata el cuello, influyeado ladisposición de las fibras, la presión por la bolsa de las aguas y la presentación. Al presentarse la contracción se origina presión sobre el segmento inferior, haciendo que éste se distienda y adelgace, latraccién longitudinal ejercida por el cuerpo sobre el segmento ~ produce elevación y dilatación cervical. La acción repetida trae como consecuencia acortamiento ce£ vical y dilatación que cuando llega a los 10 cma., se estima como completa, elementos que marcan el final del primer periodo del — trabajo de parto. 2n las paciemtes que ya han tenido hijos, o sea

ea l a s r u i t í p a r a s , l a s Tiodifioaeloo.es oervier.leo de boxrasien, te 7 d i l a t a c i ó n corren p n r e l e l a s , r.