SELECCIONADO

S E L E C C I O N A D O

Bilal Al-Nawas

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Universitätsmedizin der J. GutenbergUniversität Mainz Klinik für Mund-KieferGesichtschirurgie Plastische Operationen Augustusplatz 2 D-55131 Mainz

Julia Karbach

Dr. med Dr. med. dent. Universitätsmedizin der J. GutenbergUniversität Mainz Klinik für Mund-KieferGesichtschirurgie Plastische Operationen Augustusplatz 2 D-55131 Mainz

Correspondencia a:

Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas: e-mail: [email protected]

Antibióticos en la consulta odontológica: profilaxis y tratamiento Bilal Al-Nawas, Julia Karbach Palabras clave: Antibióticos, profilaxis, endocarditis, sustitución articular, implantes. Resumen: La profilaxis y el tratamiento con antibióticos plantean frecuentes dudas en la consulta odontológica. A ello se suma el que, dentro del marco de las cirugias electivas, como la implantológica, tanto el médico como el paciente esperan mucho, respecto al éxito quirúrgico. En los últimos años, probablemente por la creciente utilización de antibióticos, se ha ido incrementando el número de cepas bacterianas resistentes frente a los principales fármacos. Debemos ser conscientes de que, en la odontología ambulatoria, no se dispone de datos sobre las resistencias bacterianas. En cuanto a la sensibilidad y al espectro terapéutico, la primera primera elección la constituyen las penicilinas básicas (penicilina, amoxicilina), seguidas de la clindamicina. Esta última es la que más efectos secundarios gastrointestinales presenta. Al disponer de suficientes datos sobre los probióticos, puede prevenirse en cierta medida la diarrea por antibióticos. En lo que se refiere a la profilaxis de la endocarditis, se ha puesto en duda tanto su efectividad como su eficacia, en base a los conceptos hasta ahora vigentes, lo que ha dado lugar a un cambio en el paradigma y en las directrices hasta ahora aplicadas. Si bien todavía existen controversias en cuanto a la prevención en las prótesis articulares, se han alzado muchas críticas en lo referente al valor de la profilaxis antibiótica en general. Por el contrario, se dispone cada vez de más datos sobre la cuestión central de la profilaxis antibiótica en la colocación de implantes, recomendándose la cobertura antibiótica incluso en pacientes sanos.

Introducción Los antibióticos son los grupos de medicamentos más frecuentemente prescritos en la práctica odontológica. No obstante, cabe destacar que, en el tratamiento de las infecciones odontógenas, los antibióticos ni suelen ser la medida principal ni casi nunca constituyen la única medida adoptada. Esto es importante, teniendo en cuenta el riesgo de posibles efectos secundarios y el incremento de los gérmenes resistentes que, de por sí, ya es alarmante1. La decisión responsable de si es o no necesario llevar a cabo profilaxis o tratamiento con antibióticos, debe basarse, entre otros factores, en los resultados de estudios con un elevado grado de calidad (evidencias externas). Sin embargo, además de los datos científicos, ha de considerarse la situación especial de una cirugía electiva, dado que las expectativas del paciente respecto a su éxito son muy elevadas. Además, un odontólogo o médico responsable (evidencias internas) debe

limitar la utilización de antibióticos potentes a las indicaciones médicas necesarias, considerar las nuevas recomendaciones y observar la situación de las posibles resistencias. En cuanto a la frecuencia de prescripción, los antibióticos se sitúan entre los medicamentos más prescritos1,2. En medicina humana, se prescriben alrededor de 300 toneladas al año. En el campo de la odontología, donde las medidas suelen ser quirúrgico-invasivas, la profilaxis con antibióticos es un aspecto central. En medicina veterinaria, la aplicación de antibióticos es incluso más importante. Al aumentar el consumo de carne en Alemania, también se ha ampliado claramente la producción porcina. En consecuencia, en el sector veterinario, cabe reseñar un incremento del 9% en el consumo de antibióticos de 2003 a 2005, es decir, ha aumentado a 784 toneladas, lo que supone más del doble que el consumo en medicina humana1,2. El objetivo de la administración de antibióticos en medicina veterinaria es Volumen 23, Número 3, 2013

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Staphylococcus aureus

Proporción de cepas resistentes (%)

30 25 20 15

Clindamicina

10

Eritromicina

5

2004

2001

1998

1995

1990

0

Fig. 1 Resultados del taller de trabajo “Empfindlichkeitsprüfung & Resistenz” de la Sociedad Paul Ehrlich: Proporción de las cepas resistentes de S. aureus (Valores umbral según DIN 5894 = 4 mg/l).

obtener alimentos sanos a partir de los animales. Los animales, ya sea individualmente o toda una granja, reciben tratamiento en estadios precoces de la enfermedad, para evitar perjudicar la calidad de los alimentos (p. ej., carne, leche, huevos). El 50% de las sustancias utilizadas en medicina veterinaria son tetraciclinas, seguidas de los betalactámicos1,2. Por lo tanto, si observamos el desarrollo de las resistencias e intentamos controlarlo, también es necesario que la medicina veterinaria adopte una postura responsable.

Estado

actual de las resistencias antibióticas

En el ámbito ambulatorio, apenas se ha analizado la situación de las resistencias de las bacterias relevantes frente a los antibióticos más recetados. La Sociedad Paul Ehrlich recopila y publica los datos de los exámenes de sensibilidad y resistencias que se presentan en la Fig. 1 en el ejemplo del desarrollo de Staphylococcus aureus. Se puede apreciar una clara evolución viendo como en 1990 había un 96% de gérmenes sensibles a la clindamicina, mientras que después de 2004 ya solo lo era el 84%. Este suele ser el caso de los macrólidos que, en odontología, son los medicamentos de segunda o tercera elección. En este caso, la sensibilidad frente a la eritromicina era del 90% en 150

1990 y solo del 25% en el año 2004. En consecuencia, al menos en lo que se refiere al ámbito hospitalario, se observa un aumento de las resistencias frente a macrólidos y quinolonas y, en menor medida, frente a la clindamicina y las penicilinas1. Por este motivo, en odontología, se recomiendan preferentemente las dos sustancias mencionadas en último lugar.

Diarrea asociada a antibióticos La diarrea asociada a antibióticos (DaA) se define como una diarrea que no tiene otra explicación y que aparece en relación con la administración de antibióticos3. En general, no puede identificarse un germen causal, de forma que la etiología se atribuye a un trastorno del ecosistema microbiológico del intestino. Una evolución grave se observa especialmente en la colitis pseudomembranosa causada por Clostridium difficile. Esta enfermedad parece aumentar sobre todo en el ámbito hospitalario4,5. La DaA se cifra en una prevalencia del 5 al 30% con la toma de antibióticos y puede seguir manifestándose incluso unas semanas después de haber interrumpido la administración del fármaco5,6. En especial, los antibióticos de amplio espectro activos contra los anaerobios (clindamicina y amoxicilina/ ácido clavulánico) cons-

tituyen un factor de riesgo. Por ello, en la consulta odontológica es importante prestar mucha atención a esta cuestión que suele ser un tema “tabú” clásico. En concreto, hay que tener en cuenta que los pacientes con afecciones gástricas crónicas, como, por ejemplo, la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, llegan a sufrir mucho por los frecuentes efectos secundarios gastrointestinales de los antibióticos. Los probióticos se administran con el objeto de estabilizar profilácticamente la flora intestinal a través del aporte de microorganismos especiales. Mientras que los datos referentes al aporte de microorganismos especiales a través del yogur son más bien contradictorios7,8, está bien establecida la utilidad profiláctica de Sacharomyces boulardii9, e igualmente se dispone de datos prometedores en cuanto a la utilización de Lactobacillus casei y las bifidobacterias10. Por lo tanto, el odontólogo dispone de una razonable evidencia para el uso de ciertos probióticos, especialmente en tratamientos prolongados con antibióticos.

Sustancias En odontología se recomiendan en primera instancia los antibióticos beta-lactámicos11-13, que son muy eficaces contra los agentes patógenos orales y poseen un amplio espectro terapéutico. Todos los antibióticos beta-lactámicos conllevan el riesgo de alergias que se manifiestan como reacciones cutáneas. Estas alergias también suelen darse frente a las cefalosporinas. Se han documentado perfectamente los niveles en hueso que alcanzan las penicilinas, aunque son escasos los artículos publicados sobre el tema. Por este motivo, las penicilinas básicas (penicilina, amoxicilina) constituyen los antibióticos de primera elección en las infecciones óseas14,15. La amoxicilina puede combinarse con el ácido clavulánico, un inhibidor de las betalactamasas, y se ha documentado una excelente eficacia frente a gérmenes odontógenos. No obstante, debería reservarse para casos críticos y casos ya tratados previamente. En los tratamientos con ácido clavulánico, se ha

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Aplicación

de la profilaxis

Básicamente, hay que diferenciar entre la “profilaxis para evitar las consecuencias negativas de una bacteriemia“, tal como ocurre en pacientes con endoprótesis articulares o con riesgo de endocarditis, y la “profilaxis de problemas locales “ (p. ej., infecciones de una herida). Si bien las sustancias a menudo son idénticas en cuanto a su eficacia contra los correspondientes gérmenes, existe una diferencia en lo que se refiere a las consecuencias de los “problemas” que se presentan. Resulta sencillo resolver la infección local de una herida, mientras que una endocarditis puede poner en peligro la vida del paciente. Por tanto, es recomendable implicar al paciente con sus experiencias y preferencias a la hora de encontrar la correspondiente indicación. Con toda certeza, el punto más importante al efectuar una profilaxis eficiente es administrar el antibiótico antes (!) de la intervención o incisión. Estudios muy recientes han confirmado que conseguir un nivel tisular suficiente antes de la incisión es de primordial importancia34; administrar el antibiótico tras la incisión tiene una eficacia claramente inferior 30,33. En consecuencia, resulta dudosa la administración de antibióticos tras haber efectuado la intervención, lo cual se hace con frecuencia en la práctica. Se recomienda comentar y preparar la profilaxis antibiótica con el paciente en el momento de planificar el tratamiento y concertar una visita. De este modo, en función del momento de la intervención, el paciente puede tomar la dosis profiláctica oral, por ejemplo, en la mañana antes de la intervención. Se ha mostrado que la administración prolongada postoperatoria no tiene influencia en la tasa de infecciones de heridas30. Para el odontólogo, un dato importante y bien documentado es que, en la mayoría de los tratamientos odontológicos en pacientes sanos, no se requiere una profilaxis antibiótica. Por ejemplo, en el paciente sano, se considera innecesaria la profilaxis antibiótica en el curso de un tratamiento endodóncico27. En cuanto a la profilaxis antibió-

tica en la cirugía “simple“ dentoalveolar en pacientes sanos, no se dispone de datos, pero tampoco se recomienda en la declaración de la DGZMK12. Si se administra una profilaxis antibiótica, la mayoría de los autores recomiendan las penicilinas (penicilina V o amoxicilina). En la mayor parte de los trabajos científicos, se utiliza una penicilina de amplio espectro (p. ej., amoxicilina), que parece ser la más adecuada frente a los potenciales gérmenes patógenos2. Si se consideran los niveles tisulares y las consiguientes recomendaciones27, parece haber consenso en cuanto a que es apropiado administrar una dosis algo superior para la profilaxis (p. ej., 1-2 g de amoxicilina p.o. como administración única).

Profilaxis

de la endocarditis

En 2007, se ampliaron significativamente las recomendaciones de la profilaxis de la endocarditis. Todavía sigue siendo válido el modelo de que, en endocardios con lesiones previas, la bacteriemia puede causar una endocarditis infecciosa. También se acepta que, en todos los tratamientos odontológicos con manipulación de la encía o tratamiento del canal radicular, puede demostrarse la presencia de bacteriemias. Sin embargo, también se presentan bacteriemias en actividades cotidianas, como al cepillarse los dientes o al masticar. También es importante la cantidad de bacterias. En el modelo animal es necesario que haya 106-108 bacterias/ml de sangre para desencadenar una endocarditis29; en los tratamientos odontológicos y en las actividades rutinarias solo se observan 1-10 bacterias/ml30-32. En estudios clínicos sobre la eficacia de la profilaxis antibiótica, los resultados no fueron muy positivos. Por tanto, los autores llegan a la conclusión de que se precisaría un número muy elevado de dosis profilácticas para evitar un reducido número de enfermedades. También es importante saber que, en el ser humano, hasta la fecha no se han realizado estudios prospectivos, aleatorizados y controlados con placebo. Por este motivo, algunos autores ponen en duda la eficacia de la Volumen 23, Número 3, 2013

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descrito un aumento de las enzimas hepáticas (¡Cuidado en caso de hepatopatías ya existentes!)16. Las lincosamidas, cuya sustancia principal es la clindamicina, también son muy eficaces contra las bacterias odontógenas y presentan niveles altos en huesos y otros tejidos17,18. No obstante, cabe considerar que la clindamicina es el antibiótico con más efectos secundarios gastrointestinales19. Por este motivo, este antibiótico tan eficaz y apropiado en odontología (solo) se recomienda como fármaco de segunda elección11,12. Las quinolonas (p. ej., ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino) poseen una elevada liposolubilidad y alcanzan niveles tisulares elevados 20,21. En comparación con el ciprofloxacino, el moxifloxacino, un fármaco más reciente, es eficaz contra los agentes patógenos orales anaerobios22,23. No obstante, recientemente se ha referido el creciente desarrollo de resistencias, de forma que esta clase de sustancias se emplea más bien como alternativa. Debido a su espectro de acción, las cefalosporinas desempeñan un papel más bien secundario en el tratamiento de infecciones orales. A menudo, estas sustancias se emplean en la profilaxis peroperatoria, en cuyo caso se administran sobre todo las del grupo I (cefalexina, cefadroxil, cefaclor)11. Sin embargo, en principio, no son superiores a las penicilinas básicas en odontología. En odontología, los macrólidos (eritromicina) se consideran más bien como fármacos alternativos debido a su acción, aunque se dispone de datos bien fundamentados sobre los mismos24-26. En lugar de la eritromicina, deberían emplearse sobre todo las sustancias más recientes (azitromicina, claritromicina), ya que se toleran mejor. En odontología, estas sustancias no tienen ventajas en comparación con las penicilinas11. En odontología, se utiliza metronidazol, ya que es muy eficaz frente a los anaerobios. Cabe recordar que, en caso de alcoholismo, puede presentarse su efecto secundario, el denominado efecto antabús.

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Tabla 1. Pacientes con máximo riesgo de endocarditis infecciosa y en los que es máximo el riesgo de complicaciones cuando se presenta una endocarditis28. Pacientes con sustitución valvular (prótesis mecánicas y biológicas). Pacientes con reconstrucción valvular utilizando material extraño 6 meses después de la operación. Pacientes que han pasado una endocarditis. Pacientes con cardiopatía congénita como: -C  ardiopatía con cianosis cutánea no operados o intervenidos con un shunt entre la circulación menor y mayor. -C  ardiopatía operada con colocación de un conducto (tubo artificial con o sin válvula o con defectos, es decir, turbulencias sanguíneas en la zona del material protésico).  odas las cardiopatías tratadas quirúrgicamente con material protésico en los -T primeros 6 meses tras la intervención. Pacientes con trasplante cardíaco que desarrollan valvulopatía.

Tabla 2. Profilaxis recomendada antes de intervenciones odontológicas28. Dosis única 30-60 min antes de la intervención Situación

Antibiótico

Adultos

Niños

Vía oral

Amoxicilina

2 g p.o.

50 mg/kg p.o.

Vía oral no posible

Ampicilina

2 g i.v.

50 mg/kg i.v.

Alergia a penicilinas, vía oral

Clindamicina

600 mg p.o.

20 mg/kg p.o.

Alergia a penicilinas, vía oral no posible

Clindamicina

600 mg i.v.

20 mg/kg i.v.

profilaxis de l endocarditis, de forma que los efectos secundarios de los antibióticos podrían superar sus potenciales beneficios34. En la útima declaración multidisciplinaria de más de 30 sociedades de especialistas, se ha propuesto un cambio del paradigma28. No todos los pacientes con riesgo de una endocarditis infecciosa tienen que recibir profilaxis, sino solo aquellos con un riesgo elevado o con riesgo de muerte (Tabla 1). En cambio, no se modificaron las sustancias a administrar en función de los “patógenos orales” que cabe esperar (Tabla 2). Los pacientes que hasta ahora recibían profilaxis para una indicación que ya no se exige, pueden seguir recibiéndola en función de su caso en particular y a discreción del médico. Como procedimientos de riesgo se consideran todas las intervenciones que pueden dar lugar a una bacteriemia: manipulaciones en las encías, zona periapical o perforaciones de la mucosa oral. 152

Profilaxis

en endoprótesis

En lo que se refiere a la profilaxis de las infecciones en endoprotésis, la situación en base a los datos disponibles todavía es más crítica. Se dispone de una recomendación de EE.UU. del año 2003 que se refiere a la profilaxis que, con buen criterio, todavía no se ha aplicado en la práctica35. Los metaanálisis más recientes adoptan una postura más bien escéptica en la evaluación de este tipo de profilaxis en el paciente sano36,37. Por tanto, podemos partir de la base de que las infecciones en endoprótesis de cadera y rodilla son muy raras como consecuencia de bacteriemias tras intervenciones orales. Por otro lado, existe un grupo de trabajo que propone una profilaxis antibiótica en los primeros meses tras la implantación de una articulación38. La opinión del autor es que mientras no se disponga de un consenso interdisciplinario, solo está indicada la ad-

ministración antibiótica profiláctica en pacientes con sustitución articular si existen otros factores adicionales de riesgo médico.

Profilaxis

en la extracción de muelas del juicio

A diferencia de la extracción dental simple, se dispone de bibliografía de alta calidad en cuanto a la profilaxis antibiótica dentro del marco de la extracción de las muelas del juicio. Los datos obtenidos se resumen en una revisión sistemática39. Con este trabajo, se ha identificado una serie de estudios aleatorizados y, en parte, incluso a doble ciego centrados en este tema. Sobre la base de 12 estudios realizados en más de 2.000 pacientes, se utilizó la infección de heridas como parámetro objetivo. Los autores llegaron a la conclusión de que es recomendable administrar antibióticos a modo de profilaxis. El NNT (número necesario para tratar), es decir, el número de pacientes que tuvieron que recibir el tratamiento para evitar una infección, fue de 25. Cabe destacar que se confirmó la situación conocida de que no se obtienen beneficios adicionales con una profilaxis prolongada más allá de una dosis única (single shot); por el contrario, pudo confirmarse el efecto negativo de una profilaxis realizada demasiado tarde y de forma exclusivamente postoperatoria. Por tanto, para la prevención de infecciones de heridas quirúrgicas puede recomendarse claramente la administración de una dosis única de un antibiótico, incluso en pacientes sanos.

Profilaxis

en la colocación de implantes

La cuestión central de la profilaxis antibiótica en implantes ha quedado reflejada en la revisión actual del grupo Cochrane40. Sin embargo, en dicha revisión solo se analizan dos (!) estudios prospectivos, aleatorizados, sobre este tema41,42. En ambos estudios, se utilizaron 2 g de amoxicilina en el preoperatorio: en uno exclusivamente en el preoperatorio, mientras que en el otro se administró durante dos días. En re-

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Sin profilaxis Eventos

Total

Proflaxis Eventos Total

Odds Ratio

Odds Ratio Porcentaje

M-H, Fijos, IC del 95%

¿Ciega?

Abu Ta'a 2008

5

119

0

128

6,6%

12,34 [0,68, 225,71]

Sí

Esposito 2008

9

355

2

341

28,7%

4,41 [0,95, 20,56]

Sí

Anitua 2009

2

53

2

52

28,0%

0,98 [0,13, 7,23]

Sí

Laskin 2000

24

1.286

3

1.686

36,7%

10,67 [3,21, 35,51]

No

2.207

100,0%

6,27 [2,88, 13,65]

Total (IC del 95%) Eventos totales

1.813 40

M-H, Fijos, IC del 95%

7

Heterogeneidad: Chi² = 4,47, df = 3 (P = 0,21); I2 = 33%

0,01 0,1 1 10 100 Favorece la no profilaxis Favorece la profilaxis

Prueba del efecto global: Z = 4,63 (P < 0,00001)

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Estudio o grupo de estudio

Fig. 2 Gráfico en bosque (Forest Plot) de los riesgos (Odds Ratio) en los estudios que examinaron el efecto de la profilaxis antibiótica en la tasa de fracaso precoz de los implantes.

sumen, solo se observa una reducción moderada del riesgo de pérdida del implante con la administración preoperatoria del antibiótico. Habría que tratar un número relativamente elevado de pacientes, para poder evitar la pérdida de un solo implante. Por tanto, la relevancia clínica de este protocolo es dudosa. Actualmente se dispone de nuevos estudios prospectivos adicionales42,43. Como en conjunto las muestras eran reducidas, también se incluyeron estudios observacionales, que tienen un escaso nivel de evidencias44. En total, se encontraron 4 trabajos. Se observó una reducción del 1,9% de la tasa de pérdidas de implantes al utilizar un tratamiento antibiótico preoperatorio, constatándose un 2,2% en el grupo de control (sin profilaxis antibiótica) con 1.813 implantes examinados, frente al 0,3% en el grupo de intervención (con profilaxis antibiótica) con 2.207 implantes examinados. Mediante un gráfico en bosque (Forest Plots) se compararon estos estudios de la clase de evidencias I y II directamente (Fig. 2). La situación de las estimaciones puntuales en el mismo lado de la “línea de efecto nulo” muestra en todos los estudios un efecto cualitativo idéntico. No obstante, debido a la heterogeneidad de los estudios, hay que interpretar los resultados con precaución. Por lo tanto, una profilaxis antibiótica preoperatoria adecuada reduce levemente la tasa de pérdida de los implantes. Un parámetro importante para el clínico

es el NNT. Indica el número de pacientes (en este caso, se refiere en realidad a los implantes) que ha de recibir el tratamiento, para evitar en un caso un acontecimiento indeseable (pérdida del implante). Cuanto mayor sea el NNT, más pacientes deberán ser tratados para que uno obtenga se beneficie del tratamiento45,46. En este caso, el NNT se sitúa en 53, una cifra bastante elevada. En resumen, en pacientes sanos, se constata claramente un efecto positivo de la administración profiláctica de antibióticos en la inserción de implantes endoóseos. Sin embargo, para alcanzar este efecto positivo, un número elevado de pacientes ha de recibir la profilaxis. A pesar del efecto positivo de la medida preventiva, no puede establecerse una recomendación generalizada para la administración de antibióticos (entre otros, por motivos forenses).

Desinfección oral

de la cavidad

En una amplia revisión –no publicada– de los autores, se investigó si el enjuague oral preoperatorio era eficaz en intervenciones quirúrgicas orales para evitar las infecciones postoperatorias. En la bibliografía, solo se encontraron 4 estudios adecuados de los años 1986 a 1995: un estudio controlado aleatorizado (clase de evidencias I) y tres estudios controlados prospectivos (clase de evidencias II). Todos los estudios se centraron en la

formación de una osteítis alveolar tras extracción molar. Se constató una amplia variación de los diseños de estudio utilizados en cuanto a las intervenciones y las medidas de control: la clorhexidina al 0,12% o 0,2% fue la única sustancia utilizada en más de un estudio. Sobre la base de dos estudios clínicos prospectivos, cabe suponer la eficacia de la clorhexidina al 0,2% para evitar la osteitis alveolar. Los restantes colutorios utilizados (clorhexidina al 0,12%, cetilpiridinio al 0,05%, NaCl) no demostraron ningún efecto profiláctico. Con la utilización de NaCl incluso no se pudo descartar una influencia negativa. Tampoco pudieron demostrarse beneficios con los colutorios preoperatorios en presencia de determinados factores de riesgo (tabaquismo, toma de anticonceptivos orales). Además de la pura desinfección preoperatoria, pudo constatarse que el lavado adicional con clorhexidina al 0,12%, durante varios días antes y después de la intervención quirúrgica oral, redujo claramente la aparición de osteítis alveolar.

Tratamiento Infecciones odontógenas En general, las infecciones odontógenas son mixtas, es decir, participan varios tipos de gérmenes patógenos en el proceso. Hasta hace pocos años, como fármaco de primera elección, se recomendaba la penicilina V. Los resultados más recientes sobre las reVolumen 23, Número 3, 2013

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sistencias antibióticas, sobre todo en cuanto a los gérmenes anaerobios en infecciones odontógenas, hicieron que la comisión de expertos de la Sociedad Paul Ehrlich revisara esta recomendación: en lugar de la penicilina V, ahora se recomienda una aminopenicilina en combinación con un inhibidor de la beta-lactamasa. A diferencia de la penicilina V, el espectro bacteriano afectado por el efecto inhibidor de las aminopenicilinas también incluye importantes especies gramnegativas patógenas. Considerando los datos disponibles sobre las resistencias antibióticas en odontología, algunos autores informan que las tasas de resistencias frente a la penicilina son bajas en abscesos no complicados47-49. Por el contrario, otros autores han constatado beta-lactamasas en el 15 al 35% de los gérmenes cultivados a partir de abscesos odontógenos, lo que significa una resistencia frente a la penicilina V y a las aminopenicilinas23,50-52. También se han observado resultados contradictorios en cuanto a los datos sobre la clindamicina. Se ha visto que una parte de los gérmenes cultivados son sensibles, mientras que también se han presentado informes en los que del 25 al 45% de los gérmenes aislados son resistentes22,23,51,52. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las informaciones disponibles proceden sobre todo del ámbito hospitalario (cirugía OMF) en donde los colectivos de gérmenes son muy complicados. Por lo tanto, estos datos solo pueden extrapolarse, con reservas, a las circunstancias del paciente ambulatorio en la consulta odontológica. Sin embargo, en general puede llegarse a la conclusión de que, en los últimos años, el porcentaje de gérmenes resistentes a la penicilina (selección de especies productoras de beta-lactamasas) también ha ido aumentando en las infecciones en el ámbito odontológico53. En este contexto, parece adquirir una importancia especial el tratamiento antibiótico previo. Se ha podido observar que en abscesos graves previamente tratados hasta el 40% de los gérmenes es resistente a la penicilina54,55. La penicilina y la clindamicina son eficaces en infecciones no complica-

das y no tratadas previamente. En el caso de abscesos odontógenos graves, que suelen haberse tratado con anterioridad, cabe esperar una tasa de resistencias más alta frente a ambas sustancias22,23,51,52,56. En casi todas las investigaciones en el campo odontológico, se ha visto que es eficaz la penicilina “protegida”, una combinación de aminopenicilina (p. ej., amoxicilina) y un inhibidor de las beta-lactamasas (ácido clavulánico).

Osteomielitis Una forma especial de la inflamación odontógena es la osteomielitis maxilar, ya que en este caso resulta más complicado conseguir niveles eficaces in situ que en las típicas infecciones de los tejidos blandos. La forma más importante es la osteomielitis aguda y crónica secundaria de origen bacteriano (infección odontógena, infección pulpar y periodontal, heridas de extracción infectadas) con secreción de pus y formación de fístulas y secuestros óseos. La composición de los gérmenes es polimicrobiana, similar a la determinada en abscesos odontógenos57. En especial, después de un tratamiento antibiótico previo prolongado, también se han descrito colonizaciones o infecciones con gérmenes grampositivos multirresistentes58,59. El tratamiento de la osteomielitis es combinado, tanto quirúrgico como antibiótico60,61. El principio del tratamiento de la osteomielitis consiste en la eliminación del foco y el raspado del hueso infectado y necrótico junto con un tratamiento antibiótico empírico o, en condiciones ideales, específico de los gérmenes causales. En especial, en la forma crónica, también es útil administrar los antibióticos localmente62. En el tratamiento antibiótico coadyuvante de las medidas quirúrgicas, no solo deben considerarse los estafilococos frecuentemente cultivados, sino también el espectro de gérmenes anaerobios63. Se recomienda utilizar clindamicina o penicilina. Sin embargo, en las situaciones con tratamiento previo, han de aplicarse las mismas limitaciones que ya se describieron con anterioridad64. Después de un tratamiento previo, sue-

len encontrarse gérmenes resistentes a la penicilina57. Además, en general, se recomienda continuar con la administración del antibiótico 4 a 6 semanas después de la intervención quirúrgica primaria65. Como la evolución puede ser prolongada y crítica, siempre que sea posible debería hacerse un antibiograma.

Sialoadenitis

aguda

La sialoadenitis es una inflamación bacteriana o vírica de las glándulas salivales. Con frecuencia se manifiesta por la superinfección tras alteraciones funcionales de las glándulas salivales. En la mayoría de las ocasiones, se ve afectada la glándula submandibular. Los trastornos de secreción de las glándulas salivales y mucosas causan un aumento de la viscosidad de la saliva, lo que favorece la precipitación de sustancias inorgánicas. Se forman cálculos salivales que pueden favorecer la colonización e infección bacteriana; en la fase crónica, deberían eliminarse estos cálculos. Hay que diferenciar entre las formas agudas y crónicas. Los principales gérmenes causales son los virus (virus de la parotiditis, virus parainfluenza, CMV) y en el adulto, los estafilococos y los estreptococos66-69. En trabajos recientes, se hace hincapié en la gran importancia de los anaerobios en la sialoadentiis purulenta67,70. Además, hay evidencias de una participación de fusobacterias de difícil tratamiento71. En la fase aguda, suele efectuarse un tratamiento conservador en la mayoría de los casos. Cuando hay signos de una diseminación sistémica de la infección, se hace necesario un tratamiento parenteral o quirúrgico que suele requerir un ingreso hospitalario. En infecciones leves, también se pueden administrar antibióticos por vía oral. Debido a que estos gérmenes son frecuentemente resistentes a la penicilina, se recomienda utilizar una aminopenicilina con inhibidores de la beta-lactamasa o la clindamicina11. También se recomienda la utilización de cefalosporinas72, cuya eficacia, sin embargo, es escasa frente a los posibles gérmenes anaerobios.

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En el tratamiento de la periimplantitis hay que identificar los factores de riesgo general (p. ej., periodontitis marginal, diabetes mellitus) y los factores locales (p. ej., falta de higiene, problemas en tejidos blandos, problemas de posicionamiento)73-75. Si no se tienen en cuenta las posibles causas, es muy probable que fracase el tratamiento de la periimplantitis. En la bibliografía se comenta la aplicación de antibióticos locales como tratamiento coadyuvante o como medida

preparatoria antes de intervenciones quirúrgicas76. En estas circunstancias, antes se administraba metronidazol (Elyzol®), mientras que ahora suelen utilizarse las tetraciclinas (Arestin®y Ligosan®). Todas estas medidas tienen en común que el antibiótico ha de “mantenerse“ físicamente in situ en la bolsa, lo cual se consigue con su incorporación en aceites, polímeros o hidrogeles. Los datos clínicos indican un éxito al menos breve con estas intervenciones, que suelen efectuarse conjuntamente con un desbridamiento77,78. También se utiliza la clorhexi-

dina como medida de desinfección local aunque no de forma tan generalizada (Periochip®).

Resumen En resumen, nosotros como prescriptores, debemos observar críticamente la situación y la evolución de las resistencias frente a los antibióticos. Siempre hay que adoptar una postura crítica ante indicaciones antibióticas que no estén científicamente demostradas. En odontología, los antibióticos más importantes son las penicilinas básicas.

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Periimplantitis

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