Anticoagulación y Gestación Luis Malpartida del Carpio Médico Asistente Anestesiología y Terapia Intensiva INCOR - ESSALUD

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Vasoconstricción

HEMOSTASIA PRIMARIA

COAGULACION

HEMOSTASIA SECUNDARIA

FIBRINOLISIS LEMdelC

Vasoconstricción inicial

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Se aleja flujo sanguíneo de sitio de lesión vascular „ Estimulación fibras simpáticas + ADP + TXA2 „ Estasis circulatoria

Hemostasia primaria

Activación (adhesión + agregación) plaquetaria Æ trombo plaquetario

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ANTICOAGULANTES

Hemostasia secundaria

Fibrinógeno (soluble) a fibrina (insoluble) Æ red de fibrina

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Fibrinolisis

Plasmina degrada fibrina Æ disolver coágulos, recanalizar vasos

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WARFARINA

HEPARINA NO FRACCIONADA

ANTICOAGULANTES

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (fraccionadas)

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Warfarina

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Impide la carboxilación por vitamina K de factores II, VII, IX y X „ Efecto en 24 – 72 hrs „ Prolonga TP Plasma Fresco Congelado Æ neutraliza su efecto

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Heparina no fraccionada

Potencia efecto de antitrombina III Se desactivan trombina y otros factores (Xa) „ Prolonga TTPa „

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Heparina no fraccionada Cadenas largas (> 18 monosacáridos) „

trombina

EFECTO ANTICOAGULANTE

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Heparina no fraccionada Cadenas cortas (< 18 monosacáridos) „

factor Xa

efecto antitrombótico

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Heparinas de bajo peso molecular

HBPM (cadenas cortas) Æ unión sólo a factor Xa (mayor acción antitrombótica) „ HBPM Æ menor efecto anticoagulante „ No altera TTPa Se mide acción con monitoreo de factor Xa

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Situaciones en que se requiere anticoagulación en embarazo

Válvula protésica mecánica „ Fibrilación auricular crónica Episodio anterior de tromboembolismo venoso „ Síndrome de Eisenmenger „

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SA Thorne. Pregnancy in heart disease

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Warfarina Atraviesa placenta Æ embriopatía warfarínica „ Mayor incidencia entre semanas 6 y 12 „ Riesgo embriopatía 6.4% „ Mortalidad materna por trombosis 1.8% Riesgo hemorragia intracraneal fetal a partir semana 36 „

„

Pijuan A, Gatzoulis M. Rev Esp Cardiol 2006 LEMdelC

Heparina no fraccionada

No atraviesa la placenta „ Riesgo embriopatía < 3% Mortalidad materna por trombosis 4.2% (1° trimestre) y 6.7% (2° y 3° trimestres) „

„

Pijuan A, Gatzoulis M. Rev Esp Cardiol 2006 LEMdelC

Heparina bajo peso molecular

No atraviesa la placenta „ Uso durante embarazo Æ no aceptado „ Alta mortalidad materna por trombosis „ Requiere monitorización de factor Xa „

Pijuan A, Gatzoulis M. Rev Esp Cardiol 2006 LEMdelC

¿Cuál anticoagulante?

Æ warfarina

„ „

Más segura para la madre Riesgo fetal reducido con dosis ≤ 5 mg/día ¡ojo! Discutir régimen de anticoagulación con la paciente

SA Thorne. Pregnancy in heart disease LEMdelC

“Tanto la warfarina como la heparina tienen importantes repercusiones sobre el feto y la gestación Æ no existe pauta de anticoagulación libre de efectos indeseables”

Recasens y col. Tratado de Anestesia en Obstetricia. 1997

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Manejo anticoagulación Æ en 1° lugar warfarina

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„

Todo el embarazo hasta semana 36 „ Dosis según “tarjeta” „ TP cada 3 semanas INR preestablecido según patología:

* Fibrilación auricular Æ INR 2.0 – 3.0 * Prótesis valvular mecánica Æ INR 3.0 – 4.0 Wilson C y col. Sociedad Chilena de Cardiología

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„Trombogenicidad Æ tricuspídea > doble prótesis > mitral > aórtica

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Manejo anticoagulación Æ en 2° lugar heparina NF

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Heparina NF IV Æ bolo 80 UI/Kg Æ infusión 1000 UI/hr „ TTPa 1.5 – 2.5 veces valor basal (control c/ 6 hrs) „ Suspenderla al inicio T de Parto o 4 hrs antes de cesárea „ Reiniciar heparina en 4 a 6 hrs „

Reiniciar warfarina a las 24 hrs

Wilson C y col. Sociedad Chilena de Cardiología LEMdelC

¡Tratamiento anticoagulante debe ser discutido con antelación por obstetra, cardiólogo, hematólogo y anestesiólogo!

Hipercoagulabilidad Æ trombosis valvular o tromboembolismo pulmonar

Hipocoagulabilidad Æ hemorragia periparto o hematoma epidural

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MUCHAS GRACIAS

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