DIARREA AGUDA EN TERAPIA INTENSIVA

El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo de los Dres. Raúl Rodolfo Closs y Juan Andrés De Paula, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

INTRODUCCIÓN Si bien habitualmente la diarrea no es el motivo de ingreso a las unidades de cuidados intensivos, representa una complicación relativamente frecuente en los pacientes internados en estas unidades. La incidencia de diarrea en pacientes hospitalizados se ha comunicado con una amplia variación que oscila entre el 2,3% y el 68%. Posiblemente esta variación se deba a diferencias en las muestras analizadas de pacientes, en las definiciones utilizadas, en la forma de medir la cantidad y calidad de las deposiciones y en el tiempo de evaluación en los diferentes estudios. Para el caso particular de los pacientes internados en UTI, se estima que aproximadamente un tercio de los mismos presentan diarrea en algún momento de su estadía. Si bien en la mayor parte de los casos la diarrea no es severa, puede ocasionar, además de disconfort para el paciente, depleción de fluidos y electrolitos, retraso en el soporte nutricional, mayor trabajo de enfermería, diseminación de gérmenes a través del personal y fomites; y también favorecer la producción de infecciones bacterianas y fúngicas de vías urinarias, catéteres y lesiones de piel tales como quemaduras y heridas quirúrgicas. En algunos casos el cuadro diarreico puede ser severo o persistente, y obliga a implementar nutrición parenteral, prolonga la estadía hospitalaria e incrementa el uso de material descartable, ropa de cama y medicación, todo lo cual aumenta significativamente los riesgos, la morbilidad y los costos. Por último, si bien la diarrea puede ser la consecuencia de una disfunción pasajera y clínicamente poco relevante del aparato digestivo, también puede ser secundaria a causas tales como isquemia intestinal, sepsis abdominal o colitis pseudomembranosa, que si no son diagnosticadas y tratadas en forma adecuada, implican un grave riesgo para el paciente. DEFINICIÓN En general se define a la diarrea como la disminución de la consistencia de las heces. Dicha consistencia depende de la relación entre la cantidad de agua, y la cantidad y calidad de los sólidos fecales, en especial los sólidos insolubles con capacidad para retener agua, por ejemplo ciertas fibras de origen dietario. Si bien la diarrea suele acompañarse de un aumento de la frecuencia de las deposiciones y del peso de la materia fecal, estos parámetros no definen por sí mismos la existencia de diarrea. En ocasiones el peso de las heces supera lo considerado normal (200 g/día) pero la consistencia de las mismas está conservada por un aumento de los sólidos fecales capaces de retener agua (alta ingesta de fibras). También puede suceder que el paciente presente más de tres deposiciones diarias, que es considerado el límite máximo de la normalidad, con heces de consistencia normal, como puede ocurrir en los pacientes con incontinencia o fraccionamiento de la materia fecal. Se admite que la dificultad para encontrar una definición operativa única es uno de los factores que más incide en la amplia variación de los datos de incidencia de diarrea en terapia intensiva publicados en diferentes trabajos. Por ejemplo, algunos autores definen a la diarrea como la presencia de tres o más deposiciones líquidas por día, mientras que otros usan criterios más

estrictos como la presencia de deposiciones líquidas de más de 500 ml/día durante al menos dos días; al tiempo que otros subrayan que la principal característica de la diarrea intrahospitalaria está determinada por la consistencia líquida de las heces. Se debe tener en cuenta, además, que la mayoría de los estudios basa la interpretación de las características de las deposiciones en la observación individual de enfermería, con una variabilidad interobservador que muchas veces se desconoce. El gold standard para determinar la presencia de diarrea en pacientes hospitalizados sería la recolección de la catarsis de 24 horas, pero esto es poco práctico para el personal de enfermería, y en general la recolección completa se reserva para evaluar pacientes seleccionados con diarrea muy voluminosa o para llevar a cabo estudios bioquímicos cuantitativos en la materia fecal. Para la evaluación cotidiana se han diseñado diferentes tablas que consignan la cantidad y calidad de las deposiciones por el personal de enfermería. Quizás una de las de mayor seguridad y practicidad es la publicada por Guenter y Sweed, una tabla semicuantitativa sometida a evaluación de validez y variabilidad interobservador, que consigna el volumen como pequeño o grande (menor o mayor de medio vaso respectivamente) y la consistencia en sólida/formada, pastosa/blanda o líquida/acuosa. CAUSAS DE DIARREA EN EL PACIENTE CRÍTICO La diarrea en los pacientes críticos puede responder a causas no infecciosas o infecciosas, teniendo esta forma de clasificación un fin práctico determinado por la necesidad de descartar la etiología infecciosa del problema (Tabla 1). Entre las no infecciosas, entendiendo por tal la ausencia de infección intestinal, se destacan como las más frecuentes las relacionadas con la alimentación enteral, con distintas medicaciones, y con el empleo de antibióticos pero no causada por Clostridium difficile. Otras causas quizá menos frecuentes, pero no menos importantes, son la impactación fecal, la isquemia intestinal, la peritonitis y la sepsis intrabdominal. Frecuentemente coexisten varias de estas causas, siendo difficile determinar su verdadera causalidad. Tabla 1. Causas más frecuentes de diarrea en terapia intensiva No infecciosas

Infecciosas

Medicación Asociada a alimentación enteral Asociada a antibióticos no por Clostridium difficile Isquemia intestinal Peritonitis, colecciones sépticas intrabdominales Pseudobstrucción, subobstrucción, salida de ileo Impactación fecal Asociada a antibióticos por Clostridium difficile Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado Enteropatógenos (brotes aislados o inmunodeprimidos)

Entre las diarreas de etiología infecciosa, se destaca por su frecuencia la producida por Clostridium difficile, siendo muy poco frecuentes en el paciente internado las etiologías comunes de la diarrea de la comunidad por agentes enteropatógenos (virales, bacterianas y parasitarias), excepto en brotes intrahospitalarios, los que son fácilmente identificados, y en pacientes inmunodeprimidos, que constituyen un capítulo individual. Por esta razón se desaconseja el uso rutinario del coprocultivo común y del examen coproparasitológico por no ser prácticas costo-efectivas, excepto ante la fuerte presunción clínica o epidemiológica (inmunodeprimidos, individuos provenientes de zonas endémicas). Si bien la significación del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado

del paciente crítico no es totalmente conocida, probablemente represente una causa importante de disfunción intestinal. DIARREAS DE ORIGEN NO INFECCIOSO Relacionadas con medicación Si bien numerosos agentes farmacológicos han sido reportados como causantes de diarrea, el mecanismo específico no siempre se conoce o está pobremente descripto. En la Tabla 2 se indica la medicación de uso habitual en unidades de cuidados intensivos que se asocian con diarrea. Tabla 2. Medicación de uso frecuente en UTI asociada con diarrea Antibióticos Aditivos de jarabes Sorbitol Respiratorio Teofilina Gastrointestinal Antiácidos con magnesio Bloqueantes receptores H2 histamina Inhibidores de bomba de protones Cisapride Misoprostol Sulfasalazina Agentes antineoplásicos Agentes antiarrítmicos Digoxina Quinidina Procainamida

Agentes antihipertensivos Beta bloqueantes Inhibidores de la ECA Hydralazina Guanetidina Agentes diuréticos Hipolipemiantes Probucol Lovastatín Gemfibrozil Hormona tiroidea

El sorbitol, un azúcar polialcohol de pobre absorción intestinal, es ampliamente usado como endulzante, vehículo y/o humectante en la fórmula de numerosos medicamentos, y en elixires de uso frecuente en hospitales por vía oral o por sondas de alimentación enteral. Luego de una exhaustiva investigación para obtener datos de los fabricantes, Edes y col., encontraron un contenido de sorbitol de entre un 5 y un 65% en preparados disponibles en el mercado. Al igual que otros azúcares no absorbibles, o poco absorbibles en el intestino delgado, como la lactulosa, o el exceso de lactosa o sacarosa, el sorbitol pasa al colon, donde es fermentado por la flora produciendo gas y ácidos orgánicos de cadena corta, los cuales son parcialmente absorbidos a este nivel. Si la carga de azúcares es considerable y la producción de ácidos grasos de cadena corta supera la capacidad de absorción y neutralización colónica, los mismos pasan a la materia fecal arrastrando agua osmóticamente ligada, aumentando el volumen, acidez y fluidez de las heces. Diez gramos de sorbitol producen gases y distensión, y 20 gramos causan diarrea en la mayoría de los sujetos. Los antiácidos y suplementos conteniendo magnesio son causa frecuente de diarrea osmótica y motora, y deben ser reemplazados por compuestos sin magnesio en los pacientes que presentan diarrea. La diarrea asociada con antibióticos se define como una diarrea no explicable por otras causas que se produce en asociación con la administración de antibióticos. La frecuencia de esta complicación varía según el agente antimicrobiano. La diarrea se produce en aproximadamente el 5 al 10% de los pacientes que son tratados con ampicilina, 10 a 25% de los tratados con amoxicilina-

clavulanato, 15 a 20% de los que reciben cefixime, y 2 a 5% de los que son tratados con otras cefalosporinas, fluoroquinolonas, azitromicina y tetraciclinas. La incidencia de diarrea asociada con antibióticos administrados por vía parenteral, en especial aquellos con circuito enterohepático, es similar a la incidencia asociada con agentes administrados por vía oral. El espectro de hallazgos en la diarrea asociada con antibióticos varía entre la colitis, que es una causa potencial de enfermedad progresiva grave, a una diarrea habitual, definida por la pérdida frecuente de heces acuosas sin otra complicación. Las manifestaciones clínicas de la colitis asociada con antibióticos incluyen dolor abdominal, fiebre, leucocitosis, leucocitos en materia fecal, hipoalbuminemia, engrosamiento colónico en la tomografía, y cambios característicos en el examen endoscópico. Aunque la infección con Clostridium difficile justifica sólo el 10 al 20% de los casos de diarrea asociada con antibióticos, es responsable de la mayoría de los casos de colitis asociada con la terapéutica antibiótica. Los antibióticos pueden inducir diarrea ya sea asociada al Clostridium difficile, entidad a la que se hará referencia en la sección de diarrea secundaria a causas infecciosas, o por mecanismos no relacionados con el Clostridium difficile. En la Tabla 3 se indican los hallazgos clínicos que pueden utilizarse para distinguir la diarrea asociada con C.difficile de la diarrea asociada con antibióticos que es debida a otros mecanismos. Tabla 3.- Diferencias entre la diarrea asociada con antibióticos debida a Clostridium difficile y los casos debidos a otras causas. Características Antibióticos más comúnmente implicados Historia Diarrea Hallazgos en TAC o endoscopía Complicaciones Resultado de toxina C.difficile Patente epidemiológica Tratamiento Suspensión del antibiótico Agentes antiperistálticos Metronidazol o vancomicina

Diarrea debida a infección por C. difficile Clindamicina, cefalosporinas, penicilinas Habitualmente sin historia de intolerancia a los antibióticos Puede ser florida; evidencia de colitis con cólicos, fiebre y leucocitos en materia fecal Evidencia de colitis frecuente Hipoalbuminemia, megacolon tóxico, recaídas con el tratamiento Positivo Puede ser epidémica o endémica en hospitales o centros de salud Puede resolverse, persistir o progresar Contraindicados Pronta respuesta

Diarrea por otras causas Clindamicina, cefalosporinas o amoxicilina-clavulanato Historia de diarrea con el empleo de antibióticos Habitualmente moderada en severidad, sin evidencias de colitis Habitualmente normal Habitualmente ninguna, excepto discreta deshidratación Negativo Esporádica Habitualmente se resuelve Generalmente útiles No indicados

Muchos antibióticos, sobre todo los activos contra la flora anaerobia, pueden inducir diarrea a través de una reducción de la actividad metabólica de la flora intestinal. Normalmente la flora bacteriana colónica fermenta muchas de las sustancias contenidas en el efluente ileal, no digeridas ni absorbidas a nivel del intestino delgado, tales como fibra dietaria, parte del almidón o azúcares pobremente absorbidos como lactosa, lactulosa, sorbitol. Dicha fermentación genera ácidos grasos de cadena corta, mayoritariamente acético, propiónico y butírico, los cuales son en

gran parte absorbidos por el colon, junto con sodio y agua, permitiendo así la recuperación de energía, agua y electrolitos. La inhibición con antibióticos de dicha actividad bacteriana interfiere con la capacidad colónica de recuperar solutos que atrapan agua en la luz, los que al no ser absorbidos, aumentan y fluidifican la materia fecal. En la ocurrencia de diarrea parecería existir cierta potenciación entre el uso de antibióticos y la alimentación enteral, la cual quizá se explique por la inhibición de la capacidad de recuperación colónica de nutrientes malabsorbidos de la dieta enteral. Otro mecanismo de diarrea por antibióticos se relaciona con su capacidad de estimular en forma directa la actividad motora intestinal, como es el caso de la eritromocina, la cual tiene una actividad símil motilina. El clavulanato en la combinación amoxicilina-clavulanato también parece estimular la motilidad del intestino delgado. Se debe tener en cuenta que en muchos casos de sospecha de diarrea causadas por antibióticos otras drogas son responsables, incluyendo laxantes, antiácidos, agentes de contraste, productos conteniendo lactosa o sorbitol, antiinflamatorios no esteroideos, agentes antiarrítmicos y colinérgicos. La administración de soluciones hipertónicas puede producir distensión, náuseas, vómitos y diarrea. Niemec y col. encontraron que la osmolaridad de 5 ml de preparados de diferentes antibióticos, bloqueantes H2, diuréticos, electrolitos y otras soluciones de uso común era entre 1775 y 4560 mOsm/kg. En la Tabla 4 se reproducen los datos publicados por dichos autores sobre la osmolaridad de soluciones de electrolitos comúnmente utilizados. Tabla 4. Diferente osmolalidad de soluciones de electrolitos Solución KCl elixir 10 % (sin azúcar) KCl inyectable (2 mEq/ml) K fosfato inyectable (3 mmP/ml) Na acetato inyectable ( 2 mEq/ml) NaCl inyectable ( 4 mEq/ml) Na fosfato inyectable ( 3 mmP/ml) NaHCO3 inyectable ( 1 mEq/ml)

mOsm/kg. 3.000 3.600 5.450 3.980 7.090 4.650 1.730

Los inhibidores de la secreción gástrica (bloqueantes de los receptores H2 y de la bomba de protones) han sido asociados con mayor incidencia de diarrea, la cual probablemente sea secundaria al sobrecrecimiento bacteriano en el estómago e intestino delgado como consecuencia de la reducción del efecto inhibidor del crecimiento bacteriano del ácido clorhídrico gástrico. La teofilina, ya sea administrada por vía enteral como parenteral, e independientemente del contenido de sorbitol de la preparación, puede ser causa de diarrea a través de la estimulación de la secreción en el intestino delgado distal. Otras drogas usadas en cuidados intensivos que se asocian con diarrea son: la quinidina administrada por vía oral o enteral, la procainamida, los digitálicos y varios antihipertensivos y diuréticos.

Una cuidadosa revisión de la medicación es quizá el primer paso a dar ante la presencia de diarrea en un paciente en cuidados intensivos, se encuentre éste con o sin alimentación por sonda, prestando atención a la relación entre el inicio de la administración de la droga o al aumento de la dosis, y el comienzo del cuadro diarreico. Alimentación enteral La alimentación enteral puede ser causa de diarrea a través de diferentes mecanismos, los cuales se citan en la Tabla 5. Tabla 5. Causas probables de diarrea en alimentación enteral Infusión rápida del alimento Hiperosmolaridad del alimento o de medicamentos agregados Baja temperatura en las infusiones en bolo Ausencia de fibra dietética Intolerancia a la lactosa Contaminación bacteriana del alimento Atrofia intestinal por desuso Hipoalbuminemia

La infusión rápida de nutrientes es capaz de producir diarrea cuando se supera la capacidad absortiva intestinal de los nutrientes infundidos o se sobrestimula al intestino delgado, el cual responde con secreción e hipermotilidad. Cuanto mayor sea la densidad calórica y la osmolaridad, mayor será la probabilidad de diarrea. El estómago tolera infusiones más rápidas que el intestino delgado, en el cual las perfusiones deben ser de bajo débito. La sobrecarga con nutrientes puede sobrepasar la capacidad absortiva del intestino delgado y aumentar la oferta al colon de hidratos de carbono, lo cual provoca fermentación exagerada, sobreproducción de gases y ácidos grasos de cadena corta y diarrea osmótica. La malabsorción en el intestino delgado de ácidos grasos de cadena larga puede inducir secreción a nivel del colon. El déficit de lactasa es frecuente en los adultos, sobre todo en condiciones de injuria y reparación intestinal, por lo que se deben evitar las preparaciones que contengan lactosa en su formulación. En un interesante estudio, Bowling demuestra que la infusión rápida de una solución calórica en el duodeno induce secreción colónica refleja, lo cual agrega una posible explicación de diarrea no osmótica a los mecanismos antes descriptos. Independientemente de la carga calórica de la dieta, la osmolaridad de la fórmula probablemente sea un factor a considerar. Las dietas hiperosmolares aumentan la estimulación y la respuesta secretora intestinal, sobre todo cuando son administradas en forma rápida o en bolos. La temperatura del alimento sólo es importante cuando la infusión se realiza en bolos, en cuyo caso el alimento frío aumenta la respuesta motora intestinal.

Algunos estudios sugieren que la inclusión de fibra vegetal en la formulación enteral disminuye la incidencia tanto de diarrea como de constipación. Se han propuesto varios mecanismos para explicar este efecto benéfico de la fibra, a saber: actuando como sustrato para la producción bacteriana de ácidos grasos de cadena corta, cuya concentración colónica se encuentra disminuida en los pacientes que reciben fórmulas sin fibra; mejorando la calidad de la flora colónica; disminuyendo la incidencia de producción de toxina de Clostridium difficile, probablemente como consecuencia de una mejor actividad metabólica de la flora; y actuando como quelante de sales biliares malabsorbidas. Por el contrario, otros estudios no han demostrado efectos claros de la fibra sobre la incidencia de diarrea en los pacientes críticos, por lo que el rol de la misma en la nutrición del enfermo crítico no está aún suficientemente claro. La contaminación bacteriana del alimento es una causa importante de intolerancia y diarrea en la alimentación enteral. Los alimentos líquidos constituyen un excelente caldo de cultivo para gérmenes contaminantes, que pueden encontrarse en los ingredientes (agua, alimentos comunes, polvos no estériles u otros agregados), en los implementos usados para producir la mezcla y en los contenedores y tubuladuras utilizados para la infusión. Está comprobado que utilizando una técnica aséptica en la preparación y manipulación de las dietas se disminuye la contaminación de la fórmula a administrar. El utilizar fórmulas estériles, y más aún, el uso de fórmulas prellenadas estériles listas para colgar, disminuye notablemente el riesgo de contaminación del sistema. A fin de limitar el crecimiento bacteriano mientras se realiza la infusión, es importante respetar los tiempos de colgado (no más de seis a ocho horas para fórmulas no estériles y no más de 24 horas para fórmulas prellenadas estériles), así como también el cambio diario de contenedores y tubuladuras de infusión. El cumplir con estas normativas reduce la incidencia de diarrea y el riesgo de infección sistémica por translocación bacteriana a punto de partida del sobrecrecimiento bacteriano en el alimento. La desnutrición proteico-calórica es común en los pacientes críticos y se asocia con cambios significativos en la estructura y función del aparato digestivo. La injuria induce el catabolismo de los tejidos de rápido recambio, tales como la mucosa gastrointestinal, para proveer aminoácidos necesarios para la síntesis de proteínas relacionadas con la fase aguda. Este estado catabólico lleva al acortamiento de las vellosidades, atrofia de las criptas, bajos niveles enzimáticos en la mucosa y disminución de producción de hormonas intestinales como gastrina y colecistoquinina, entre otras. La pérdida de la superficie absortiva y de la actividad funcional de la mucosa causan malabsorción de nutrientes, sobreviniendo diarrea osmótica cuando la carga de alimento sobrepasa la capacidad absortiva. La estructura de la mucosa mejora y la diarrea disminuye al mejorar el estado de nutrición. Diferentes autores sostienen que la deprivación luminal de nutrientes, más que el deterioro nutricional en sí, contribuye a la atrofia mucosa y eventual diarrea. Muchos de los cambios estructurales y funcionales antes citados han sido reportados luego de deprivación luminal de nutrientes, aún manteniendo el estado nutricional con alimentación parenteral. Se acepta que los substratos luminales proveen aproximadamente el 45% de los requerimientos energéticos del intestino delgado y el 75% del colon, lo cual sugiere que el ayuno es desfavorable para el mantenimiento de la estructura y función de la mucosa intestinal. El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (ver más adelante) constituye una

causa posible de diarrea asociada a la alimentación enteral. La hipoabuminemia ha sido incriminada por diferentes autores como causa de diarrea en pacientes que reciben alimentación enteral. La hipooncosis plasmática induce edema de la mucosa, disminución de la capacidad de absorción y pérdida de proteínas hacia la luz. Sin embargo otros autores no han encontrado tal relación, siendo probable que la hipoalbuminemia, frecuente en enfermos graves, se encuentre simplemente asociada a muchas otras alteraciones nutricionales y de la fisiología intestinal, no constituyendo un mecanismo causal de la diarrea. Una estrategia típica frente al paciente con diarrea durante la alimentación enteral incluye la realización de cambios en la fórmula utilizada, disminución de la velocidad de infusión, suspensión del aporte e inclusive sustitución de la alimentación enteral por parenteral. Sin embargo, es frecuente que existan otras causas concomitantes no correctamente evaluadas, inculpando a la alimentación en forma prematura y sin hacer un análisis correcto de la situación. Edes y col. evaluaron en forma prospectiva a 123 pacientes que recibían alimentación enteral. Treinta y dos pacientes presentaron diarrea de más de 500 ml/día al menos dos días consecutivos y fueron estudiados con tacto rectal, leucocitos en materia fecal, detección de toxina de Clostridium difficile y osmolalidad-electrolitos fecales. Se interpretó que la alimentación enteral fue responsable sólo del 21% de los casos de diarrea, el 5% de la población total estudiada, siendo la medicación responsable en el 61%, y el Clostridium difficile en el 17%. Estos resultados indican que no siempre es apropiada la suspensión o disminución del aporte del alimento como conducta inicial, y menos todavía como única conducta, sin estudiar la causa de la diarrea. Hasta se podría afirmar que la diarrea por alimentación enteral es un diagnóstico de exclusión y que, cuando se confirma el diagnóstico, habitualmente se resuelve con la discontinuidad o disminución de la velocidad de infusión, o la corrección de algún error relacionado con la preparación y/o administración del alimento. A pesar de lo señalado, es importante advertir que en los casos en que la diarrea se acompaña de distensión abdominal, está indicada la suspensión inmediata de la alimentación, al menos hasta aclarar la naturaleza del proceso. Si bien la interpretación de la causa de diarrea en pacientes con enfermedad crítica, injuriados, desnutridos y polimedicados que reciben alimentación enteral a veces se torna difficile, se deben rever cuidadosamente las indicaciones y la técnica de ejecución de la alimentación enteral, descartar el paso inadvertido de la sonda al duodeno cuando se realiza alimentación en bolos, revisar todos los medicamentos que se administran, y examinar prolijamente al paciente en busca de signos de infección, peritonitis y abscesos intrabdominales. En el examen físico no puede faltar el tacto rectal, ya que no es infrecuente que su ejecución muestre hallazgos que cambian conductas diagnósticas y terapéuticas. Si la causa de la diarrea no es evidente se deben tomar muestras de materia fecal para evaluar leucocitos, búsqueda de toxina de Clostridium difficile, y si es posible establecer el gap osmolar fecal (ver más adelante). Antes de tomar las muestras para toxina de Clostridium difficile se debe verificar que no se administran medicamentos que puedan inducir falsos negativos, tales como colestiramina, bismuto o sucralfato. La medición de los electrolitos y el cálculo del gap osmótico de la materia fecal pueden ser de utilidad en el diagnóstico del mecanismo de la diarrea. El gap se calcula de la siguiente manera: gap osmótico de la materia fecal = 290 - [( Na + K ) x 2] , donde Na y K son la concentración en el

agua fecal de esos electrolitos expresada en mmol/l. En la diarrea osmótica pura el gap osmótico de la materia fecal es mayor de 125, mientras que es menor de 50 en las diarreas secretorias puras. La diarrea osmótica cede con el ayuno o cuando el paciente deja de recibir el soluto escasamente absorbible implicado. Un pH por debajo de 5,3 apunta a malabsorción de hidratos de carbono (lactulosa, sorbitol, azúcares de la dieta), y si es mayor de 5,6 prácticamente la descarta. El coprocultivo no suele dar resultados positivos en las diarreas intrahospitalarias. Contrariamente, el examen parasitológico de las heces o del aspirado duodenal puede ser de gran utilidad, sobre todo en pacientes con antecedentes epidemiológicos. Infrecuentemente el paciente es portador de una enfermedad intestinal previa no diagnosticada como enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, etcétera. Si bien varios estudios demostraron que modificaciones en la temperatura, osmolaridad, contenido graso de la fórmula, así como en la velocidad de infusión, no modificaron el curso de la diarrea cuando ésta era causada por la alimentación, en casos individuales se pueden intentar algunos cambios tales como reducir momentáneamente el aporte calórico, pasar a alimentación continua si estaba siendo administrada en forma de bolos o cambiar por una fórmula con menor contenido de grasas, o de tipo oligomérica, o eventualmente elemental en pacientes con antecedentes de intolerancia alimentaria. En pacientes sin distensión abdominal y sin sospecha de sobrecrecimiento, isquemia o enfermedad inflamatoria intestinal, la loperamida puede ser de utilidad, vigilando que no induzca distensión abdominal. Isquemia intestinal La isquemia intestinal puede evidenciarse por la presencia de diarrea, no siendo su diagnóstico fácil, sobre todo en sus fases iniciales. En el paciente crítico, las condiciones de bajo flujo por hemorragia, falla cardíaca, hipotensión, hipoxia, uso de drogas con efecto vasoconstrictor esplácnico, los estados de hipercoagulabilidad y/o estrés severo pueden desencadenar isquemia intestinal con alteraciones variables de la mucosa y de la pared intestinal. Inicialmente el dolor suele ser intenso y más llamativo que los hallazgos del examen físico del abdomen, sobre todo en la oclusión arterial. En la oclusión venosa el cuadro suele ser menos abrupto; y en la isquemia no oclusiva la apreciación del dolor suele estar empañada por la gravedad de la enfermedad de base. En esta última condición el dolor está ausente hasta en un 25% de los casos. La aparición de distensión abdominal y/o diarrea con o sin sangre debe siempre alertar sobre la posibilidad de isquemia intestinal. Los pacientes que sobreviven a la resucitación u otros estados de hipoflujo que desarrollan bacteriemia y diarrea también deben hacer sospechar esta posibilidad. Algunos autores han descripto la aparición de necrosis intestinal durante la alimentación enteral, lo que ha llevado a hipotetizar que si bien la alimentación enteral parecería proteger la mucosa durante diferentes condiciones de injuria, también podría en determinadas circunstancias incrementar el consumo metabólico local, lo cual en condiciones de baja perfusión podría desencadenar isquemia y necrosis. Misceláneas La recuperación del íleo intestinal produce a veces una diarrea transitoria que mejora espontáneamente en pocas horas.

La pseudobstrucción intestinal aguda cursa frecuentemente con diarrea por mecanismos similares a los que intervienen en la subobstrucción intestinal. La distensión del intestino induce secreción intestinal, a lo cual se pueden agregar diferentes grados de sobredesarrollo bacteriano intestinal. La impactación fecal, por lo general secundaria a constipación inadvertida, produce una diarrea que se caracteriza por la emisión frecuente o casi continua de heces pastosas y oscuras, muchas veces mal interpretada, e incluso tratada con antidiarreicos, lo cual agrava la situación. El antecedente de constipación por un período significativo, el tacto rectal, y eventualmente la radiología en los bolos fecales altos, hacen el diagnóstico. La peritonitis o las colecciones sépticas dentro del abdomen pueden ocasionalmente presentar diarrea, a veces como síntoma predominante. La sepsis pelviana puede manifestarse con emisión de esputos rectales, pujos y tenesmo, semejando a la colitis disentérica o a la enfermedad inflamatoria del intestino. DIARREAS DE CAUSA INFECCIOSA Diarrea asociada a Clostridium difficile El Clostridium difficile es un germen Gram positivo esporulado, anaerobio, descrito orginalmente en neonatos en el año 1935, pero sólo se asoció con la diarrea relacionada con antibióticos a fines de los años 70. La incidencia de diarrea asociada con antibióticos varía entre el 3 y el 30%. A su vez, el 25 al 50% de las diarreas asociadas con antibióticos son producidas por el Clostridium difficile. La infección ocurre principalmente en pacientes hospitalizados y su incidencia depende de factores tales como el tipo de antibiótico, vía, dosis y duración del tratamiento, edad e intervenciones quirúrgicas. Fisiopatología. Los infantes y los niños comúnmente presentan el C.difficile en la flora fecal pero no tienen síntomas relacionados con la producción de toxinas. Por razones no aclaradas, el número de portadores disminuye después de la infancia, y el C.difficile toxigénico es aislado de la materia fecal en sólo el 0 al 3% de los adultos sanos. Se desconoce si este estado de portador representa una colonización transitoria o el germen es un componente de la flora estable. Durante la hospitalización, sin embargo, se produce con frecuencia la colonización. Aunque los portadores asintomáticos son un reservorio importante del C. difficile, sólo se desarrollan síntomas clínicos en alrededor de un tercio de los pacientes colonizados. El C.difficile forma esporas que persisten en el medio ambiente por años, y la contaminación por C.difficile es común en hospitales y guarderías, especialmente en habitaciones ocupadas por un individuo infectado. Puede ocurrir la transmisión paciente-paciente del microorganismo, y el mismo puede ser cultivado de múltiples superficies en las habitaciones de los pacientes infectados y en las manos, ropas y estetoscopios del personal de salud. Se han descrito brotes en hospitales, guarderías y otros centros de salud. La trasmisión del C.difficile se produce a través de la vía oro-fecal. Los brotes en los hospitales y la tipificación de las cepas sugieren que la trasmisión probablemente se produzca a través de las manos del personal. Un estudio documentó cultivos positivos en las manos en el 59%

del personal del hospital que cuidó a los pacientes con cultivos positivos. La trasmisión también puede ocurrir por contacto directo con elementos contaminados. Los factores que pueden explicar la facilidad de la trasmisión incluyen la resistencia de las esporas a los desinfectantes y antisépticos más comunes, la presión ejercida por los antibióticos en los pacientes hospitalizados y la promiscuidad de pacientes. El primer paso en el desarrollo de la colonización por C.difficile es la disrupción de la flora normal del colon. Esta alteración es secundaria al uso de antibióticos y/o quimioterápicos, la cual favorece la proliferación del Clostridium difficile o sus esporas en individuos portadores o expuestos al microorganismo. Los antibióticos más frecuentemente involucrados son la ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas y clindamicina (Tabla 6). Aun cuando el metronidazol es considerado un agente de elección en el tratamiento de la infección por Clostridium difficile, su uso también se ha asociado ocasionalmente con el desarrollo de la enfermedad. Tabla 6. Antimicrobianos que predisponen a diarrea o colitis por Clostridium diffícile Frecuentes Infrecuentes Raros o nunca Cefalosporinas Clindamicina Ampicilina Amoxicilina Amoxicilina-clavulánico

Tetraciclina Sulfonamidas Penicilinas no ampicilina Eritro, claritro y azitromicina Cloramfenicol Trimetroprima Quinolonas Metronidazol Antineoplásicos: metotrexato

Aminoglucósidos intravenosos Bacitracina Vancomicina intravenosa Sulfonamidas Antisépticos urinarios Antimicrobianos específicos para hongos, micobacterias, parásitos o virus

Se describen dos toxinas implicadas en la producción del daño tisular denominadas A y B. La toxina A es una enterotoxina capaz de penetrar en la mucosa intestinal intacta, uniéndose al ribete en cepillo, más específicamente a un receptor glucoproteico de la membrana del enterocito, produciendo un exudado que contiene suero y sangre. La toxina B tiene actividad citopática y sólo actúa sobre la mucosa previamente dañada por la toxina A. Ambas producen disrupción del citoesqueleto y de las uniones estrechas entre los colonocitos, activación de mastocitos y macrófagos, liberación de sustancia P de los nervios aferentes, citoquinas y alteración de los endotelios vasculares, todo lo cual induce un intenso proceso inflamatorio con microulceraciones que se cubren con una pseudomembrana inflamatoria. Las pseudomembranas se ven como placas amarillentas o blanquecinas, de entre 2 y 4 mm de diámetro, habitualmente de fácil visualización en la rectosigmoideoscopía o colonoscopía. La histopatología muestra ulceraciones focales de la mucosa colónica cubiertas por exudados de células inflamatorias, fibrina y restos necróticos, comúnmente conocida como imagen de volcán en erupción. Factores de riesgo. Los factores de riesgo para la adquisición de la enfermedad son: • El uso de antibióticos dentro de los dos meses previos a la diarrea. • Las internaciones prolongadas: por más de siete días, con mayor riesgo en cuidados intensivos. • Las manipulaciones en el tracto digestivo: como intubación por más de 48 horas, intervenciones quirúrgicas y administración de antiperistálticos.

• • •

La edad mayor de 60 años, aunque también es posible en niños. Susceptibilidad inmunológica. La presencia de enfermedades subyacentes consuntivas, especialmente las que requieren tratamientos antibióticos prolongados.

Otras condiciones predisponentes descriptas son: el empleo de quimioterapia, insuficiencia renal crónica, enfermedad de Hirschsprung, enfermedad inflamatoria intestinal, corticoterapia prolongada, trasplante de médula ósea, obstrucción intestinal, diabetes, leucemia, anemia aplástica, agranulocitosis, intoxicación por metales pesados, quemaduras extensas y uso de laxantes y antiácidos. Cuadro clínico. La presentación clínica de la colitis producida por el C.difficile es variable e incluye diarrea, colitis sin pseudomembranas, colitis pseudomembranosa y colitis fulminante. Algunos individuos con cepas toxigénicas en la materia fecal se encuentran totalmente asintomáticos. La forma leve o moderada habitualmente se acompaña de dolor abdominal tipo cólico pero sin síntomas ni signos sistémicos. La forma moderada o severa de colitis habitualmente se presenta con diarrea profusa, distensión abdominal con dolor, y en algunos casos sangrado colónico oculto. En estos casos aparecen síntomas sistémicos como fiebre, nauseas, anorexia y mal estado general. Algunos pacientes tienen una enfermedad primaria en el ciego o colon derecho, presentándose con marcada leucocitosis y dolor abdominal pero sin diarrea. La colitis fulminante se desarrolla en aproximadamente 1 a 3% de pacientes, con ileo, megacolon tóxico, perforación y muerte. Estas complicaciones graves se pueden acompañar de una disminución de la diarrea debido a la pérdida del tono muscular del colon y al ileo asociado. Formas clínicas menos frecuentes incluyen la afectación del intestino delgado, la colitis acompañada de manifestaciones sistémicas (artritis reaccionales), la asociada a enfermedad inflamatoria intestinal o enteropatía perdedora de proteínas. También han sido descriptos casos complicados con osteomielitis, septicemia, abscesos pancreáticos y esplénicos, muerte súbita en la infancia y síndrome urémico-hemolítico. En recién nacidos se han observado cuadros fulminantes de colitis y en niños mayores, además de los cuadros mencionados anteriormente, se han descripto diarreas crónicas, meteorismo y cólicos recurrentes. Diagnóstico. El diagnóstico debe ser sospechado en todo paciente internado que haya recibido antibióticos de amplio espectro dentro de los dos meses previos al inicio del cuadro diarreico y/o en aquellos en que la diarrea comenzó 72 horas o más luego de la hospitalización. La diarrea que se desarrolla luego de tres días de hospitalización sólo debe ser evaluada para toxina de C.difficile, excepto que el paciente tenga más de 65 años de edad, que presente condiciones coexistentes, sea VIH positivo o se encuentre neutropénico (“regla de los tres días”). Ante la sospecha, se debe enviar una muestra de materia fecal al laboratorio para búsqueda de toxina. Para un diagnóstico óptimo, sólo se deben aceptar heces líquidas, excepto en casos de una investigación epidemiológica. Debido a la rápida pérdida de la actividad citotóxica, sólo se deben procesar especimenes frescos, debiendo almacenarse la muestra por debajo de 4°C en caso de no ser realizada la evaluación en forma inmediata. El test más recomendable se basa en la demostración del efecto citotóxico de la toxina B contenida en el agua fecal sobre un cultivo de células, el cual debe ser inhibido por anticuerpos antitoxina del Clostidium sordellii o difficile. El estudio se informa como positivo o negativo, es altamente sensible (94-100%) y específico (99%). Sus

desventajas son el costo y que demora de 24 a 48 horas. Existen múltiples tests alternativos tales como aglutinación de partículas de látex, enzimo-inmunoensayo, inmunoblotting, PCR y cultivo. Recientemente se ha desarrollado un ELISA para detectar las toxinas A y/o B en la materia fecal. Existen múltiples kits comerciales para realizar este examen. Estos ensayos detectan 100 a 1000 pg de cada toxina, y tienen una sensibilidad del 71 al 94% y una especificidad del 92 al 98%. Debido a la rapidez del examen y la facilidad de su realización, los ELISA para las toxinas A y B son en la actualidad los más utilizados. Aproximadamente el 5 al 20% de los pacientes pueden requerir más de una muestra de materia fecal para detectar la toxina. El cultivo del Clostridium difficile es altamente sensible, pero la técnica no es fácil de implementar, siendo además un test poco específico, ya que la cepa en cuestión puede no ser toxigénica o el paciente puede ser portador pero no presentar enfermedad por Clostridium difficile. Los estudios radiográficos pueden ser utilizados para asistir al diagnóstico. La radiografía directa de abdomen puede revelar el ileo paralítico y el colon dilatado. En la tomografía de abdomen se puede reconocer un engrosamiento difuso o un edema de la mucosa del colon. Este engrosamiento puede presentarse como un thumbprinting en la radiografía directa. Si bien los estudios endoscópicos no son necesarios en la mayoría de los pacientes, son muy útiles cuando el diagnóstico no es claro, se necesita un diagnóstico rápido, o no se dispone de muestras de materia fecal o de capacidad para la detección de toxinas en el laboratorio. En tales circunstancias una recosigmoideoscopía puede proveer el diagnóstico. El hallazgo de pseudomembranas en el recto en un paciente con cuadro clínico compatible es casi patognomónico de colitis por Clostridium difficile. Se debe tener en cuenta que hasta un tercio de los pacientes pueden tener lesiones en áreas más proximales del colon que sólo se alcanzan por colonoscopía (Fig. 1). Otros hallazgos endoscópicos son eritema, edema, friabilidad y colitis inespecífica con pequeñas ulceraciones. Debido al riesgo aumentado de perforación intestinal, la endoscopia sólo debe utilizarse en los casos señalados anteriormente. Tratamiento. La primera medida es discontinuar la terapia antibiótica asociada. En caso de ser esta última estrictamente necesaria, deberá tratar de reemplazarse por un antibiótico con menor riesgo de inducir colitis por Clostridium difficile. Los fluidos utilizados para rehidratación deben contener sodio, potasio y glucosa. Las soluciones de rehidratación oral fueron desarrolladas después de comprobar que en muchos pacientes con diarrea el intestino conserva la capacidad de absorber agua si se administra en conjunto con glucosa y sales para asistir en el transporte a través de la luz intestinal. La solución de rehidratación oral recomendada por la World Health Organization consiste en 3,5 g de ClNa, 2,5 g de bicarbonato, 1,5 g de KCl y 20 g de glucosa en un litro de agua. En pacientes hipovolémicos, que no toleran la rehidratación oral o que se encuentran en shock se debe administrar terapéutica con fluidos por vía intravenosa. Se recomienda para este fin utilizar solución fisiológica o solución de Ringer-lactato.

Fig. 1.- Vision endoscópica de una colitis pseudomembranosa. Se observan las placas blanquecinas características de la enfermedad.

Las indicaciones para tratamiento incluyen un ELISA positivo para toxina de C.difficile, con evidencia de colitis (fiebre, leucocitosis, y hallazgos característicos en la TAC o endoscopía); diarrea severa; diarrea persistente pese a la discontinuación del agente implicado; o la necesidad de continuar el tratamiento de la infección original. La vancomicina se ha utilizado con muy buenos resultados por vía oral en dosis de 125 a 500 mg cuatro veces por día en adultos (40 mg/kg/día en niños) por el término de 10 a 14 días. Sin embargo, actualmente se considera que la terapia de elección es el metronidazol por vía oral en dosis de 250 mg cada seis horas o 500 mg cada ocho horas en adultos (35 a 50 mg/kg/día en niños) durante 10 a 14 días como mínimo. Para la mayoría de los pacientes el metronidazol es tan efectivo como la vancomicina, tiene menor costo, su tolerancia oral por períodos cortos suele ser buena y su uso evita la resistencia a la vancomicina de gérmenes tales como enterococos y estafilococos. En caso de íleo o imposibilidad de utilizar la vía oral el metronidazol por vía intravenosa, en dosis de 500 a 750 mg, tres o cuatro veces al día, también es activo. Si el cuadro clínico es grave y no se tienen resultados de estudios diagnósticos, puede iniciarse tratamiento empírico con metronidazol mientras se esperan los resultados del laboratorio. La vancomicina por vía oral se debe reservar para cuando existe ausencia de respuesta, en presencia de resistencia del microorganismo, intolerancia o alergia al metronidazol, necesidad de administración concomitante de etanol, embarazo, edad menor de 10 años, enfermedad crítica con colitis o diarrea por Clostridium difficile y cuando la evidencia sugiere que la diarrea es causada por Staphyloccocus aureus. Si la vía oral no puede ser usada, la vancomicina no debe ser administrada por vía intravenosa, y se debe recurrir a la administración local a través de enemas rectales, una cecostomía, ileostomía, o por un catéter colocado en la luz colónica mediante colonoscopía. Otros antibióticos utilizados son la bacitracina en dosis de 25.000 U cada seis horas por vía oral, aunque tiene muy mal sabor y existe menor experiencia, y la teicoplanina, la cual parece ser una buena droga alternativa, pero con la cual también hay poca experiencia. También se han utilizado resinas de intercambio iónico, tales como la colestiramina en dosis de cuatro gramos cada

seis horas y el colestipol, las cuales se unen a las toxinas A y B, pero son frecuentes las recurrencias. Varios probióticos, tales como el Lactobacillus acidophilus, L., casei, L., rhamnosus GG, y S. boulardii han sido evaluados para el tratamiento y la profilaxis de la diarrea asociada con antibióticos. Los resultados han sido en general favorables, y se encuentran resumidos en una evaluación de la base de datos Cochrane (Allen y col.). La recaída ocurre en alrededor del 20% de los pacientes tratados que presentan una buena respuesta inicial, siendo independiente del antibiótico, la dosis y la duración del tratamiento previo. La recurrencia probablemente se deba a la capacidad del Clostridium difficile para esporular y reproducirse nuevamente luego de finalizado el tratamiento, y puede ocurrir semanas o meses luego de la finalización del mismo. Los pacientes con alto riesgo de recaídas son los que tienen insuficiencia renal crónica, los que han tenido múltiples episodios previos de colitis por antibióticos, los pacientes que requieren continuar con tratamiento antibiótico. Alrededor del 50% de todas las recurrencias son debidas a reinfección y no a una reaparición de la primera infección. Ante las recaídas, se recomienda confirmar nuevamente el diagnóstico, discontinuar toda medicación que pueda contribuir a la diarrea y tratar al paciente con medidas de soporte no específicas. Si la terapia específica es necesaria, tratar al paciente con un curso estándar de metronidazol por vía oral 10 a 14 días, o con vancomicina si estuviera indicado. De ser posible, evitar tratar infecciones con antibióticos en los dos meses siguientes luego del tratamiento de la recaída. Si el paciente ha sufrido múltiples recurrencias se recomienda tratar nuevamente con vancomicina o metronidazol por 10 a 14 días seguido de tres a cuatro semanas de colesteramina cuatro gramos tres veces por día, más lactobacilos uno a dos gramos, cuatro veces por día o eventualmente vancomicina oral a baja dosis, en pulsos de 125 mg cada dos días, o Sacharomyces boulardii, durante un mes, si el paciente no está inmunocomprometido, comenzando cuatro días antes de finalizar el tratamiento antibiótico, en cápsulas de 200 mg o en sobres de 250 mg, dos veces por día. En pacientes con deficiencia inmune documentada se puede intentar infusión endovenosa de gamaglobulina humana. La cirugía queda reservada para pacientes seriamente comprometidos con enfermedad intratable o fulminante, falla orgánica múltiple progresiva, megacolon tóxico, deterioro en la imagen tomográfica o signos de peritonitis. El procedimiento usual es la colectomía total. Prevención. Es de fundamental importancia evitar la diseminación del germen y sus esporas a través del personal médico y de enfermería, por lo que en todo paciente internado que presenta diarrea se debe establecer aislamiento entérico. El uso de guantes y el lavado de manos con antisépticos luego de examinar, asear al paciente o cambiar la ropa de cama son medidas imprescindibles, así como la adecuada desinfección de endoscopios e instrumental en contacto con el paciente. Las esporas pueden permanecer viables en el medio ambiente hospitalario hasta seis meses, son resistentes al amonio cuaternario y a los fenoles, por lo que debe usarse glutaraldehído o soluciones de hipoclorito según el material a tratar. Dos estudios recientes han confirmado los efectos preventivos de los probióticos durante el tratamiento con antibióticos. Un ensayo a doble ciego controlado incluyendo 150 ancianos que recibieron antibióticos y una mezcla de probióticos de Lactobacillus y Bifidobacterium mostró una

significativa reducción de la toxina de C.difficile en el grupo probiótico comparado con el grupo placebo (46% vs. 78%). Con relación a la diarrea, la incidencia de muestras positivas para C.dfficile fue de 2,9% en el grupo probiótico comparado con 7,25% en el grupo placebo. Erdeve y col., comprobaron resultados similares en niños tratados con antibióticos y probióticos. Es de suma importancia contar con un comité de vigilancia epidemiológica con tareas de control, para evitar el uso indiscriminado e inapropiado de antibióticos de amplio espectro. Otras causas infecciosas de diarrea vinculadas al uso de antibióticos Múltiples laboratorios informan que sólo el 10 al 20% de los especimenes de materia fecal enviados para evaluar la toxina de C.difficile resultan positivos. Como ya fue descrito previamente, es probable que la mayor parte de las diarreas asociadas con antibióticos no vinculadas a Clostridium difficile se deban a la supresión de la actividad metabólica de la flora. Otros patógenos entéricos que pueden producir diarrea incluyen salmonella, C.perfringens tipo A, Staphylococcus aureus, y posiblemente Candida albicans. El C.perfringens tipo A produce una enterotoxina conocida por producir intoxicación alimentaria; más recientemente, un genotipo diferente ha sido implicado en diarrea asociada con antibióticos. La infección con este subtipo produce una diarrea autolimitada que generalmente se resuelve dentro de las 24 horas. No existe tratamiento específico, y pocos laboratorios realizan los exámenes diagnósticos necesarios para identificar este patógeno. El Staphylococcus aureus fue implicado como la causa principal de enterocolitis asociada con antibióticos en los años 50. No está claro si estos hallazgos representaron un diagnóstico insuficiente de la infección por C.difficile o el Staph.aureus produce en realidad una forma distinta de colitis. La distinción es importante debido a que el metronidazol es efectivo para tratar la infección por C.difficile pero no la infección por Staph.aureus. El hallazgo de especies de Candida en la materia fecal en una concentración de más de 105 organismos por gramo en algunos pacientes cuya condición mejora luego de la administración de antifúngicos ha sugerido que las especies de Candida pueden producir diarrea asociada con antibióticos; sin embargo, muchos autores cuestionan esta evidencia. En un brote de diarrea en pacientes que recibían ampicilina fue implicada la Salmonella newport multiresistente proveniente de carne contaminada. También se han descrito enfermedades entéricas causadas por salmonella resistentes a fluroquinolonas; en pacientes que previamente recibieron fluroquinolonas. Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado Fisiopatología. El intestino delgado tiene normalmente una baja concentración bacteriana. Los mecanismos normales de control de la proliferación bacteriana son la barrera ácido gástrica, la motilidad intestinal y la capacidad bacteriostática de las secreciones biliar, pancreática e intestinal. El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado puede ser secundario a desnutrición; hiposecreción gástrica secundaria a gastritis atrófica, resección gástrica o bloqueantes de la secreción; trastornos del tránsito intestinal tales como suboclusión, pseudoclusión o íleo intestinal; o alteraciones anatómicas tales como divertículos, fístulas, bypass intestinal, o resección o

insuficiencia de la válvula íleocecal. También es más frecuente en pacientes con oclusión o derivación biliar, o hepatopatía severa. El sobredesarrollo bacteriano induce inflamación e injuria mucosa con grados variables de daño epitelial, reduce la capacidad de digestión, absorción y transporte de los enterocitos, induce exudación proteica, altera la motilidad intestinal, deconjuga las sales biliares, interfiere con la actividad micelar y metaboliza en la luz nutrientes, compitiendo con el huésped por algunos de ellos, como por ejemplo la vitamina B12. Todo esto induce malabsorción de nutrientes, inflamación de la mucosa, diarrea, dismotilidad, mayor posibilidad de absorción de toxinas y translocación bacteriana. Mientras que la mayor parte de los pacientes con malabsorción crónica están colonizados con anaerobios, algunos pacientes tienen sobrecrecimiento de aerobios Gram negativos tales como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae o Pseudomonas aeruginosa. Diagnóstico. El diagnóstico debe sospecharse en las circunstancias antes descriptas, y puede corroborarse mediante cultivo cuantitativo para gérmenes aerobios y anaerobios de líquido aspirado del intestino delgado, la cual constituye la técnica de mayor sensibilidad y especificidad; sin embargo, su ejecución no suele ser posible en la práctica cotidiana. Una técnica más sencilla consiste en medir el contenido de hidrógeno en el aire espirado antes y después de tomar una solución conteniendo glucosa. El hidrógeno es producido sólo por las bacterias y no por el huésped. Cuando existe sobrecrecimiento bacteriano en la luz intestinal, la glucosa entra en contacto con las bacterias antes de absorberse, las que producen hidrógeno, el cual es absorbido y eliminado en el aire espirado, donde se lo cuantifica. El test de hidrógeno en el aire espirado constituye un test práctico y relativamente sensible y específico, económico, pero difficile de implementar en pacientes en respirador. De no contar con estas técnicas de diagnóstico y ante una fuerte sospecha clínica, es posible iniciar un tratamiento de prueba con antibióticos administrados por boca o por sonda, siempre teniendo en cuenta los riesgos inherentes al uso empírico de antibióticos en pacientes complejos. Tratamiento. Clásicamente se ha usado la tetraciclina en dosis de 250 mg cada seis horas; pero existe una alta tasa de resistencias, de hasta el 60%. Otras posibilidades son el ácido clavulánico (875 mg c/12 hs), cefalosporina (250 mg c/4 hs) y metronidazol (250 mg/6 hs), o eventualmente cloranfenicol (50 mg/kg en cuatro dosis). Los agentes con actividad exclusivamente antianaerobios, tales como el metronidazol o la clindamicina, no parecen ser tan útiles en la práctica clínica como los agentes efectivos contra aerobios y anaerobios. La respuesta clínica suele evidenciarse en horas o pocos días. Diarrea en inmunosuprimidos En aproximadamente el 40 al 50% de los pacientes sometidos a quimioterapia se producen alteraciones gastrointestinales, siendo las infecciones responsables del 5 al 40% de los episodios. Las presentaciones habituales de las infecciones gastrointestinales en estos pacientes incluyen dolor y cólicos abdominales, diarrea y hemorragia. El tiempo trascurrido entre los síntomas y la quimioterapia o el trasplante y la intensidad de la inmunosupresión ayudan a predecir la probable etiología. Por ejemplo, la diarrea en el periodo inmediato al trasplante de médula ósea habitualmente es causada por el régimen condicionante (quimioterapia y o radiación) y no por una infección. Los patógenos más frecuentemente asociados con enfermedad en el periodo postrasplante de médula incluyen el C.difficile, adenovirus, enterovirus, rotavirus y citomegalovirus. En pacientes

crónicamente inmunosuprimidos, tales como aquellos con trasplantes de órganos sólidos o con SIDA, se deben considerar un gran número de patógenos. Dependiendo de la exposición epidemiológica, los mismos incluyen bacterias (Listeria, Salmonella, Mycobacteria), virus (HSV, VZV, CMV), parásitos (Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora, Strongyloides) y hongos (Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus). La colitis por Clostridium difficile, una infección común en pacientes inmunocomprometidos como no inmunocomprometidos, es frecuente en pacientes VIH con bajos recuentos de CD4. Curiosamente, estos pacientes pueden presentar una alta respuesta leucocitaria. La tiflitis, infecciones perirectales, y enfermedad injerto versus huésped son consideraciones especiales, en particular en personas con inmunosupresión causada por el tratamiento de enfermedades hematológicas. Los efectos de las medicaciones (micofenolato mofetilo) deben ser considerados entre las causas no infecciosas de síntomas gastrointestinales. BIBLIOGRAFÍA Allen S., Okoko B., Martinez E.: Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2:CD003048-2004 Baden L., Maguire J.: Gastrointestinal infections in the immunocompromised host. Infect Dis Clin North Amer 15:639-2001 Barbut F., Petit J.: Epidemiology of Clostridium difficile associated infections. Clin Microbiol Infect 7:405-2001 Bartlett J.: Enterocolitis seudomembranosa y colitis asociada con antibióticos. En Enfermedades Gastrointestinales. Tomo 2 - Ed. Méd. Panamericana. Buenos Aires Bartlett J.: Antibiotic-associated diarrea. N Engl J Med 346:334-2002 Belknap D., Davison L., Flournoy D.: Microorganisms and diarrhea in enterally fed intensive care unit patients JPEN 14: 622-1990 Bowling T., Raimundo A., Silk D.: Colonic secretory effect of enteral feeding in humans. Gut 35: 1734-1994 Brinson R., Kolts B.: Hypoalbuminemia as an indicator of diarrhea incidence in critically ill patients. Crit Care Med 15: 506-1987 Bussy V., Marechal F., Nasca S.: Microbial contamination of enteral feeding tubes occurring during nutritional treatment. JPEN 16: 552-1992 Cataldi-Betcher E., Seltzer M., Slocum B.: Complications occurring during enteral nutrition support: a prospective study. JPEN 7: 546-1983 Cervetto J.: Antibiotic-induced diarrhea: recent findings about Clostridium difficile. Acta Gastroenterológica Latinoamericana 26: 251-1996 Cunha B.: Nosocomial diarrhea. Crit Care Clin 14: 329-1998 Chang R., Jacobs S., Lee B.: Gastrointestinal dysfunction among intensive care unit patients. Crit Care Med 15: 909-1987 Danna P., Urban C., Bellin E.: Role of Candida in pathogenesis of antibiotic-associated diarrhea in elderly inpatients. Lancet 337: 511-1991 Delmée M.: Laboratory diagnosis of Clostridium difficile disease. Clin Microbiol Infect 7:4112001 De Paula J.: Alimentación enteral. En Pacin J., y col. (Edit.) Terapia Intensiva. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. 2º edición. Editorial Panaméricana. Buenos Aires 1997 Dobb G., Towler S.: Diarrhea during enteral feeding in the critically ill: a comparison of feeds with and without fiber. Intensive Care Med 16: 252-1990 Dobb G.: Diarrhea in the critically ill. Intensive Care Med 12: 113-1986

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