PROCEDIMIENTO DE APERTURA DE CAVIDADES DEL TRONCO Para la realización de la disección del cadáver en general, el operador se coloca a la derecha del cuerpo, junto al tórax del mismo. Protocolo de apertura • Se colocará la cabeza fuera del extremo de la mesa apoyada en un zócalo o en posición de Roser (colgando), con la finalidad de que el cuello quede en posición de hiperextensión. • Se realizará una primera incisión que discurrirá desde la apófisis coracoides derecha hasta la izquierda, al nivel de las articulaciones externas extraclaviculares. • Partiendo de esta incisión, y sobre la lÃ−nea media, se practicará otra, que irá desde la primera incisión, bordeará el ombligo por la parte izquierda del cadáver y llegará hasta la raÃ−z del pene en el hombre y hasta la comisura anterior de los labios mayores de la vagina en la mujer. Esta incisión recibe el nombre de sección en T y se diferencia de la técnica de Virchow, en la que la incisión se realiza desde el mentón hasta la lÃ−nea media y rodeando al ombligo por la izquierda del cadáver. La técnica de Virchow tiene la desventaja, sobre la incisión en T, en que es una técnica muy agresiva y provoca una mayor desfiguración del cadáver, lo que aumenta el rechazo de los familiares. • A partir del esternón (tanto para la técnica de Virchow como para la técnica en T), se corta sobre el esternón hasta el hueso. En los niños no hay que apretar demasiado para no incidir en el propio hueso. Mientras que vamos cortando por encima del esternón, con la mano izquierda tensaremos la piel y, cuando llegamos al final del mismo, hay que levantar la presión del bisturÃ− para evitar cortar el peritoneo, ya que éste se trabajará posteriormente. • Cuando vamos acercándonos al ombligo, se abandona la lÃ−nea media y se dirige el corte hacia la izquierda unos 3 o 4 cm, para volver a recuperar aquélla pasado ya el ombligo. El corte de la piel acaba en la raÃ−z del pene o en la comisura de los labios mayores de la vagina. • El peritoneo se incide en un segundo tiempo. Se vuelve el corte debajo del apéndice xifoides (final del esternón) y con cuidado se incide el tejido adiposo preperitoneal, después se secciona el peritoneo haciendo un ojal (incisión pequeña); si existiera lÃ−quido ascÃ−tico conviene extraerlo inmediatamente con un cucharon y se vierte en un vaso de precipitado graduado, para que nos permita determinar el volumen y sus caracterÃ−sticas. Observaremos si hay salida de gases del abdomen, para ello, antes de incidir el peritoneo conviene despegar el tejido subcutáneo utilizando los dedos formando un uso (hueco alargado). • Hecha esta primera apertura de ojal de la capa serosa peritoneal, se introduce el Ã−ndice y corazón de la mano izquierda con la punta de los dedos empujando hacia arriba, apretando asÃ− la pared abdominal cuanto más mejor. Mientras, con la mano derecha y el bisturÃ−, se va abriendo la pared abdominal, teniendo cuidado de no hacer daño a ninguna vÃ−scera. Esta es la maniobra más habitual, pero hay otra manera que es la de meter el enterótomo, abriendo la pared abdominal hasta llegar al pubis. • Para evitar la tensión de la pared abdominal, como consecuencia de la propia rigidez de la pared muscular del abdomen, conviene realizar cortes a ambos lados abdominales. Se coge con la mano izquierda la pared abdominal y se tira fuertemente de ella junto al reborde costal (hacia arriba y hacia fuera). Se incide sobre la última costilla de los tejidos en todo su grosor hasta el hueso, desde la base de la apófisis xifoides, hasta la lÃ−nea media axilar posterior. • Luego, se toman los tejidos blandos por el borde anterior de la incisión mencionada, y se tira con fuerza hacia arriba y hacia fuera y al mismo tiempo con el cuchillo se va rasando el hueso para descarnarlo para 1

que asÃ− no quede adherido el músculo a la superficie costal. • A continuación, se procede a seccionar la inserción del pectoral mayor en la clavÃ−cula, quedándonos asÃ− al descubierto toda la caja torácica. • Luego examinaremos la glándula mamaria, primero la izquierda y luego la derecha. Con la mano izquierda se coge la piel del tórax manteniendo el dedo pulgar hacia adentro y con los cuatro dedos hacia fuera empujando hacia arriba el pezón y la areola. Luego, con un cuchillo mediano se hacen cortes en todo el espesor interno de la mama (la piel no se mueve). También, aprovechando esto, se examinan los ganglios axilares. • Examen de la cavidad abdominal Se mide la altura del diafragma y para ello se introduce la mano derecha en el reborde costal izquierdo y se empuja hacia el tórax, para llegar a la parte más alta de la cúpula del diafragma. Se procura poner en contacto la mano derecha con la izquierda, a través de la superficie torácica, anotando a qué costilla corresponde la mano que explora. Igual se hace en la parte derecha. Normalmente en el adulto el diafragma llega a la 5ª costilla en la parte izquierda y a la 6ª en la parte derecha. A continuación se comprueba si existe lÃ−quido en la cavidad, buscando en la zonas más declives y, para ello, se quitan de su sitio cuidadosamente los órganos que se encuentran en esa zona. Si hay lÃ−quido se extrae, abocándolo en una copa graduada; mediremos cantidad, color, espesor, contenido sanguÃ−neo, contenido purulento, etc. • Examen de la cavidad torácica En el caso de que hubiese un neumotórax, se desprende el tejido de un espacio intercostal en la proximidad donde las partes blandas han quedado adheridas. Luego se excava una especie de bolsa, que se llena de agua y se punciona el espacio intercostal y si hay aire habrá burbujas. Inspección de la superficie anterior de la jaula torácica Esto se hace inmediatamente después de abrir el cadáver. Para abrir el tórax hay que arrancar el plastrón esternal (une a la costilla con el esternón, mediante los cartÃ−lagos costales y el hueso esternal). Para arrancar el plastrón se debe ante todo resecar (cortar) las inserciones inferiores de los esternocleidomastoideos y se desarticula la clavÃ−cula. A continuación se cortan los cartÃ−lagos costales al nivel de la unión del cartÃ−lago con la costilla. Seguidamente se descubren el diafragma y los tejidos blandos que se insertan en el plastrón. Esto se hace cogiendo un bisturÃ− y cortando al ras del hueso las inserciones claviculares y esternales del esternocleidomastoideo izquierda y derecha, sin herir a los vasos próximos. Hecho esto se tira hacia arriba de la clavÃ−cula, de modo que sobresalga su extremo izquierdo, de tal forma que se vea bien la superficie articular, y se practica la incisión de la misma. Seguidamente tiramos de la clavÃ−cula hacia arriba y se procede a realizar con el costótomo los cartÃ−lagos costales, desde el segundo hasta el séptimo. A continuación se corta el diafragma y, para ello, levantamos con la mano izquierda el ángulo izquierdo inferior del plastrón pasando por debajo de él el bisturÃ−. Se hace igual en el lado derecho. Después se coge el plastrón por la parte superior, con la mano izquierda, y con el bisturÃ− se van separando de las partes blandas de la parte posterior del esternón. Una vez extraÃ−do el plastrón, se examina su cara posterior, se observan las arterias mamarias y se comprueba la existencia del timo. Luego se procede al examen de la cavidad pleural y de las vÃ−sceras torácicas y los bordes anteriores de los pulmones. También se comprueba si los órganos pulmonares están libres o adheridos a la pared, y si hay 2

lÃ−quido pleural, si es asÃ− se recoge y se gradúa. • Incisión en U o técnica de Mata Esta técnica es muy común dentro de la medicina forense española. La apertura de tórax y abdomen se hace simultáneamente mediante una incisión única, elipsoidea y oval, que abarca la pared anterior de ambas cavidades (métodos de Leutelle, Thoinot y Mata). El corte se inicia en la articulación esternoclavicular derecha, se dirige hacia abajo y hacia afuera, contornea el pezón del mismo lado y desciende verticalmente hasta un poco por encima de la espina ilÃ−aca anteroposterior, en donde se desvÃ−a hacia dentro (el corte) hasta la espina del pubis. Después procedemos por el lado izquierdo. Una vez terminada la incisión, con un bisturÃ− fino se desarticula la extremidad interna de la clavÃ−cula o la articulación esternoclavicular (de ambos lados), después se seccionan las costillas, como en la técnica en forma de T, siguiendo la lÃ−nea de corte cutáneo. Se levanta el colgajo formado, se secciona el diafragma y el ligamento redondo del hÃ−gado. Por último se completan en profundidad las incisiones laterales del abdomen evitando lesionar las asas intestinales. Se levanta y se reclina sobre los músculos del cadáver el colgajo constituido por la pared torácico-abdominal anterior, por lo que quedan abiertas ambas cavidades de tal forma que se tiene una visión completa de las relaciones topográficas de todas las vÃ−sceras esplácnicas. • Disección del cuello y extracción de lengua y estructuras Para la apertura del cuello, lo que hacemos es volver con el bisturÃ− a la región cervical, realizando una incisión desde la apófisis mastoides derecha en sentido caudal, discurriendo por la superficie lateral cervical hasta llegar a la región coracoides derecha y contactar con la primera incisión que hicimos. De igual forma hacemos con el lado derecho. A continuación, y con una pinza y un bisturÃ−, iremos separando la piel desde abajo hasta llegar a la mandÃ−bula, siendo extremadamente cuidadosos de no lesionar piel y sobre todo vÃ−sceras, músculos y paquete vasculonervioso. En este momento ponemos la cabeza del cadáver en hiperextensión forzada, se pasa al suelo de la boca por detrás de la sÃ−nfisis del mentón y se corta la musculatura del suelo de la boca hasta el ángulo izquierdo de la mandÃ−bula. Hecho esto, se vuelve al cuchillo desde el lado derecho del mentón y se opera análogamente hasta el ángulo derecho. El corte debe ser al ras de la cara interna de las dos ramas horizontales del maxilar inferior. Las dos glándulas submaxilares puestas al descubierto tras esta intervención, se examinan in situ dando cortes transversales y paralelos. Separando completamente la mandÃ−bula del suelo de la boca, lo que se ha hecho entrando en la cavidad de ésta, con la punta del cuchillo a través de la brecha practicada se toma entre el pulgar y el Ã−ndice izquierdo la punta de la lengua, se tira de ella fuertemente hacia abajo para poner tensos los pilares del paladar blando. En la lÃ−nea media del paladar blando y en la proximidad del lÃ−mite con el paladar duro, se clava el bisturÃ− con el filo vuelto a la izquierda, asegurándonos de que la punta del mismo llegue hasta el hueso. Se incide en los tejidos blandos hasta el borde izquierdo del paladar, luego se vuelve al punto inicial, para que con el filo vuelto hacia la derecha y en este lado hacer una incisión análoga a la que se le ha practicado en el lado izquierdo. A continuación se pasa el bisturÃ− entre la laringe y el esófago al ras de este último aislando los tejidos 3

blandos, descendiendo luego con el bisturÃ− por detrás del esófago por delante de los cuerpos vertebrales. Al llegar a la clavÃ−cula se cortan a un lado y a otro los cartÃ−lagos. Rozando la columna, pasando sucesivamente por detrás de la porción torácica del esófago y por detrás de la aorta, y teniendo en cuenta que a esta altura de la autopsia ya se habrá eviscerado el total de los órganos, se avanza con la disección, deteniéndonos detrás de la bifurcación de las ilÃ−acas primitivas; ahÃ− se detiene la disección y se secciona primero a la izquierda y luego a la derecha de ambas arterias.

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