ACTUALIZACIONES

Apoptosis e insuficiencia cardíaca HECTOR L. BALBARREY*, JUAN C. PICENA#, CARLOS A. POY*, EDGARDO E. GUIBERT‡ § * Centro M édico IPAM. Sarmiento 3125. 2000 Rosario. Santa Fe. Argentina. # Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. Santa Fe 3100. 2000 Rosario. Santa Fe. Argentina. ‡ Biología Molecular. Departamento de Ciencias Biológicas, Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas, Universidad Nacional de Rosario. Suipacha 531. 2000 Rosario. Santa Fe. Argentina. § Miembro del Consejo Nacional de Investigaciones Cient íficas y Técnicas. Direcci ón postal: Dr. Edgardo E. Guibert. Biología Molecular, Depto. Ciencias Biológicas, Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas, Universidad Nacional de Rosario. Suipacha 531. 2000 Rosario. Santa Fe. Argentina. e-mail: [email protected] Index - Summary

La muerte celular programada es un proceso fisiológico normal por el cual la mayoría de las células eucariotas se autodestruyen cuando no son necesarias para el funcionamiento normal del organismo o cuando están seriamente dañadas. Este proceso se caracteriza, en general, por unas protuberancias de membranas, retracción nuclear y citoplasmática, fragmentación del ADN y condensación de la cromatina; estos cambios han sido denominados apoptosis. Sin embargo, el término apoptosis es actualmente utilizado en forma m ás amplia para referirse a los cambios morfológicos y bioquímicos que ocurren durante la muerte celular programada. En la ICC la apoptosis podría ser uno de los factores que contribuiría al deterioro progresivo del paciente. Rev Fed Arg Cardiol 2001; 30: 71-77 "En la semana de Pascua, el bosque fueguino estalla en una orgía de ocres, naranjas y rojos que engalanan las lengas y los ñires. Ese espectáculo anuncia la ceremonia anual de la renovación del follaje: la apoptosis." J.C.P. La muerte celular sigue un programa interno de eventos llamado apoptosis, en el cual todas las trazas de una célula desaparecen. Una célula comete “suicidio” cuando un factor esencial es excluido del entorno extracelular o cuando se activa un factor interno. Así, el estado “lógico” de la célula es permanecer viva. En organismos multicelulares, la mayoría de las células requiere señales para no morir. En ausencia de esos factores tróficos, la célula queda condenada y se pone en marcha un programa de suicidio. Las células pueden cometer suicidio por carecer de dichas señales de supervivencia o ser eliminadas por señales de muerte procedentes de otras células. Por lo tanto la c élula no se autodestruye, es decir, no decide por s í misma involucrarse sino que lo hace como resultado de complejos mecanismos genéticos que, una vez puestos en marcha, no se pueden detener: son irreversibles. Estudios recientes sugieren que la muerte celular es mediada por un mecanismo molecular común 1,2 . La extinción de las células por estos mecanismos genéticos está marcada por una secuencia muy bien definida de cambios morfológicos, denominada apoptosis. El t érmino proviene del griego y significa “caída” (como la de las hojas de los árboles o los pétalos de una rosa) y fue acuñado en 1972 por Kerr, Wyllie y Currie 3 para definir “un mecanismo muy poco conocido de eliminación controlada de células, el cual cumple un papel complementario, pero opuesto a la mitosis, en la regulación de las poblaciones animales”. De esta manera, las células al morir se retraen y condensan y luego se fragmentan liberando pequeños cuerpos apopt óticos que son fagocitados por los macrófagos. El mecanismo que se pone en marcha es más complejo e involucra una serie de eventos moleculares, por lo cual el proceso de apoptosis, en su manifestación universal, recibe el nombre de muerte celular programada (MCP) 4,5 . Es importante destacar que durante este proceso, los constituyentes intracelulares no son liberados al entorno extracelular, en el cual podrían tener efectos nocivos sobre las células vecinas. Los cambios altamente estereotipados de eventos morfológicos que ocurren durante la apoptosis sugirieron que este tipo de fenómeno estaba bajo un estricto programa de control celular. En contraste, las células que mueren en respuesta a un daño tisular exhiben cambios morfológicos muy distintos. Típicamente, las células que sufren este proceso, denominado necrosis, se hinchan y estallan, liberando su contenido intracelular, el cual puede dañar las células vecinas provocando reacciones inflamatorias locales y, eventualmente, respuestas autoinmunes 6-8 . Lo que se consideró alguna vez un epifenómeno, ocupa actualmente el centro de la escena. La aplicación de las herramientas de la biología molecular en el estudio de la apoptosis en diferentes sistemas ha comenzado a revelar una antigua y conservada maquinaria para la inducción y mediación de la muerte celular. Como dicen Salomón y Díaz-Cano 9 , uno de los más fascinantes e inquietantes conceptos que ha emergido de estudios recientes sobre la apoptosis es que una célula normal debe recibir constantemente una señal de alguna clase, por ejemplo, un factor de crecimiento específico celular, para reprimir la maquinaria de la muerte. Si esa señal positiva no está presente, la célula se autodestruye. En este modelo, la muerte representa el estado de falla celular. Desde un punto de vista genético, un organismo multicelular es, para todos los propósitos e intenciones, una colecci ón de clones. Los fenotipos de las c élulas individuales pueden variar pero el genotipo de la inmensa mayoría de las células es esencialmente el mismo. Bajo estas circunstancias, en el mundo darwiniano del organismo el altruismo es altamente selectivo. Las células individuales ceden el espíritu para que sus parientes clonadas puedan trabajar en conjunto m ás efectivamente para transmitir a otra generación su mensaje genético común.

La apoptosis se presenta en un amplio rango de eventos que incluyen desde la embriogénesis, la involución de un órgano, reacciones inmunológicas, hasta el final de la vida de la célula diferenciada. También constituye un importante mecanismo de defensa corporal al eliminar de los tejidos células potencialmente peligrosas o no deseadas, tales como los linfocitos autorreactivos, las células infectadas con virus y las células tumorales. En contraste con estos efectos, puede ocurrir que una activación inapropiada de la apoptosis contribuya a una variedad de procesos patogénicos tales como la muerte generalizada de las células T en el caso del SIDA, o la pérdida de células neuronales en la enfermedad de Alzheimer o luego del infarto agudo de miocardio 10-12 . Todo indica que la apoptosis es un proceso genéticamente controlado. Algunos de los aspectos de este mecanismo han sido parcialmente conservados a través de la evolución. La maquinaria básica que lleva a cabo la apoptosis est á presente en todo el mundo animal; sin embargo, la activación del proceso de apoptosis está regulada por el balance entre numerosas señales 11 . Tope

¿Cuáles son las señales positivas o factores tróficos? Los factores tróficos, como TNF (del inglés tumor necrosis factor), FasL/APO1, etc. 13 , actúan sobre proteínas integrales de membrana o receptores específicos para comenzar la primera fase de activación de la cascada de eventos moleculares implicados en la apoptosis. En esta etapa, en la membrana plasmática de las células “habilitadas” para entrar en apoptosis existen receptores espec íficos para estos ligandos o efectores. Los receptores se agrupan genéricamente como “receptores de la muerte” y comprenden un grupo genérico con actividad de tirosina kinasa (TK) intrínseca 14 . Los miocitos cardíacos se encuentran entre los grupos celulares que poseen estos receptores 15 . Cuando el ligando o molécula trófica se une, el receptor cambia su conformación espacial y se activa la enzima TK, la cual provoca cambios en otras proteínas citos ólicas, desencadenando una cascada de eventos intracelulares que culminan en el “estallido controlado” de las células. En esta sucesi ón de eventos, se activan diversas v ías interrelacionadas de proteínas intracelulares involucradas en la regulación de la expresión de genes, al activarse factores de transcripción específicos o fosforilarse proteínas que, de esta forma, liberan o cambian la actividad de enzimas, produciendo la consiguiente respuesta celular. Por ejemplo, la vía MAPK (del inglés Mitogen Associated Activator Protein Kinase) o la vía de proteinkinasas asociadas habitualmente con el estrés mecánico de las fibras musculares, que finaliza activando el factor de transcripción Jun por medio de JunK (del inglés Jun-associated Kinases). La activaci ón de estos conjuntos característicos de kinasas preceden al proceso de fragmentación nuclear 16 . Las moléculas efectoras comunes en el camino apoptótico son una familia de enzimas proteolíticas denominadas caspasas, denominadas as í porque son cisteín-proteasas que selectivamente digieren proteínas en sitios cercanos a los residuos de aspartato y una secuencia de cuatro aminoácidos del extremo carboxilo terminal de las proteínas. Este dominio pept ídico difiere en su composici ón y conformaci ón espacial para ser reconocido por las diferentes caspasas. Estas proteasas poseen blancos intracelulares específicos, tales como proteínas de la lámina nuclear y del citoesqueleto. La ruptura de estos sustratos lleva a la extinción celular. La activaci ón de caspasas es un evento común en todos los programas de muerte celular 17 . Determinadas células poseen otra forma para entrar en apoptosis y es cuando se encuentra alterada la secuencia de bases nitrogenadas del ácido desoxirribonucleico (ADN) nuclear. Estas alteraciones nucleares pueden ser debidas a mutaciones (cambios en la secuencia de bases nitrogenadas del ADN genómico), deleciones (pérdida de bases nitrogenadas del ADN genómico) o inserciones (incorporación de bases al ADN genómico) y son “sensadas” por determinadas proteínas celulares, como ser P53, una proteína codificada por el gen supresor de tumores P53, que al asociarse a regiones promotoras del ADN regulan la expresi ón de genes relacionados con la activación de la mitosis (división celular). Cuando esta proteína detecta el cambio ocurrido en el ADN nuclear, la célula no entra en mitosis al bloquear la expresi ón de genes que controlan el proceso de divisi ón celular y, por el contrario, activa la maquinaria de apoptosis. Cuando esta proteína se encuentra alterada per se y no puede detectar los cambios, se dispara la orden de expresi ón (s íntesis) de proteínas que activan la mitosis, sin el control de calidad que consiste en revisar previamente la integridad del genoma 18 . Dentro del rol fisiológico del proceso de MCP está el concepto de que una célula que está de más debería autodestruirse. De acuerdo con este concepto, la célula es inducida a participar en su propia destrucci ón por activación de proteasas endógenas, las cuales conducen a la distorsi ón del citoesqueleto, retracción celular y formaci ón de protuberancias de membrana (blebs). Al activarse endonucleasas se produce la retracción de la cromatina nuclear y el ADN genómico comienza a segmentarse y fraccionarse. Aunque el conocimiento de la maquinaria molecular necesaria para activar la apoptosis se encuentra internamente codificado por un programa de destrucci ón, genéticamente controlado y determinado para ciertas poblaciones celulares, poco se conoce acerca del circuito molecular exacto que regula el proceso de la apoptosis en poblaciones celulares después de la mitosis o en c élulas permanentes, tales como neuronas o miocitos cardíacos. Los factores mejor conocidos que controlan la apoptosis son una familia de proteínas del grupo Bcl-2 que poseen estructuras homólogas, algunas de las cuales, tal como Bcl-2 en sí misma, inhiben la apoptosis y otras, como Bax, la promueven. Bcl-2 está asociada a la membrana interna mitocondrial; por lo tanto, para desencadenar los eventos debería coexistir una alteraci ón mitocondrial. Sin embargo el papel exacto de la mitocondria en el proceso de apoptosis en los cardiomiocitos en fallas cardíacas, si es que existe, permanece sin aclarar 12 . La otra “opción” de muerte que poseen las c élulas es la necrosis, un proceso pasivo, accidental, causado por la acci ón degradante de enzimas hidrolíticas en las células que han muerto. Es la respuesta a circunstancias diversas, tales como hipoxia muy severa, isquemia, hipertermia, infección viral o exposición a una variedad de agentes químicos o físicos 11 . Tope

¿Cómo identificamos el proceso de apoptosis?

1. Las alteraciones precoces son detectadas solamente mediante microscopía electrónica: hay aumento del contenido hídrico intracelular con tumefacci ón del retículo endoplásmico y de las mitocondrias. Al cabo de un tiempo, las mitocondrias presentan densidades amorfas en la matriz, mientras la cromatina nuclear se aglomera en la periferia (marginaci ón cromática) y algunas zonas del sarcolema aparecen discontinuas. Las etapas posteriores pueden ser observadas con microscopía óptica: el citoplasma se torna más acidófilo, la célula se retrae y el núcleo sufre picnosis, terminando por eliminarse (cariorrexis). Queda así conformado el cuerpo apoptótico (Figura 1) 3 .

Figura 1. Secciones de miocardio ventricular de pacientes alcoh ólicos. Corte oblicuo. La flecha señala una fibra miocárdica adelgazada, con franco aumento de acidofilia citoplasmática y picnosis nuclear. (H/E, 200x). (Tomado de Ref. 20).

2. En adición a los rasgos morfológicos, un marcador bioquímico de la apoptosis es la formaci ón de un patrón característico y distintivo del ADN genómico, el cual puede ser visualizado en una electroforesis en geles de agarosa, teñidos con bromuro de etidio (sustancia fluorescente que se intercala entre las bases de adeninatimina de las moléculas de ADN) remedando peldaños de una escalera (laddering), dado que la ruptura nucleosomal que antecede a la fragmentación nuclear resulta en m últiples fragmentos de aproximadamente 180200 pares de bases que se agrupan durante la electroforesis del gel. Esto contrasta con el patrón difuso que se observa en los geles de agarosa con la manifestación del ADN degradado presente en la necrosis (Figura 2).

Figura 2. Electroforesis de un gel de agarosa (1% P/V) mostrando el escalonamiento de DNA en c élulas apopt óticas. Calle 1: marcadores de peso molecular. Calle 2: DNA de la l ínea celular HL-60, no tratadas. Calle 3: células tratadas con un activador de la apoptosis por 2 hs. Calle 4: células tratadas con un activador de la apoptosis por 4 hs (ver texto por detalles).

3. La marcación de los extremos cortados de ADN genómico por dUTP marcado por la acción de la enzima desoxinucleotidil-transferasa terminal [método conocido como TUNEL, por sus siglas en inglés: Terminal deoxynucleotidyl transferasa (TdT)- mediated dUTP nick end-labeling). La enzima transferasa terminal es utilizada para agregar dUTP que se encuentra conjugado con una molécula de detección (tal como biotina, digoxigenina o fluoresceína) al extremo 3' -terminal de un ADN de simple hebra, fracturado por el proceso de apoptosis. El ADN fragmentado se detecta exponiendo la marca con un anticuerpo anti-biotina o antidigoxigenina o por exposici ón fluorescente de la fluoresce ína. Este método permite la detección específica e inequívoca de células cuyo ADN nuclear se encuentra segmentado por el proceso de apoptosis (Figura 3) 20 .

Figura 3. Secciones de miocardio ventricular. Muestra de un paciente fallecido con MDA e ICC, tratada con TUNEL. Se señala el n úcleo con fluorescencia de una célula en apoptosis (200 x). (Tomado de Ref. 20).

Como el tiempo de duración del fen ómeno es corto, la identificación y cuantificación de células en apoptosis es dificultoso. A su vez los dos mecanismos de muerte celular, la apoptosis y la necrosis, poseen etapas comunes. En consecuencia, una distinci ón estricta entre muerte celular por apoptosis o por necrosis entra en un plano difuso,

de límites no bien definidos. Por ejemplo, ante una injuria en un tejido debida a fen ómenos de isquemia/reperfusión, t óxicos químicos o infecciones virales, la apoptosis y la necrosis a menudo coexisten. Esto ha llevado a controversias tales como si la aparente apoptosis de la toxicidad aguda por químicos y la injuria por reperfusi ón son realmente un proceso de necrosis. Y probablemente de la misma manera podría argumentarse que la aparente necrosis de una infección viral aguda es realmente una apoptosis. Estas controversias entre científicos son generalmente resueltas de una de las maneras siguientes: 1) ninguno está en lo cierto; 2) todos tienen raz ón. Para dirimir esta situación John Lemasters ha introducido el concepto de necrapoptosis: “proceso que comienza con una señal común de muerte celular o un estrés tóxico, pero que culmina o bien en una lisis celular (muerte celular necrótica) o en una resorción programada (apoptosis), dependiendo de ciertos factores modificadores” 21 . Procesos puros de apoptosis o de necrosis representan extremos de la respuesta necrapoptótica, pero la respuesta m ás típica de tejidos y células a determinadas injurias (estr és) u otras se ñales de muerte es una mezcla de eventos asociados con la muerte celular apoptótica o necrótica (Figura 4).

Figura 4. Interrelación de los conceptos de apoptosis/necrapoptosis/necrosis. En respuesta a estímulos diversos (ver texto por detalles) la c élula responde con alguno de los procesos de muerte. Ante un estímulo prolongado y continuo, la respuesta apoptótica puede transformarse en necrosis.

Dos cuestiones permanecen sin resolver: a) ¿qué factores fisiopatológicos inherentes a la falla cardíaca disparan la apoptosis en los miocitos? y, b) ¿cuán importante es la apoptosis miocárdica en la progresión de la disfunción ventricular izquierda y la transición a la insuficiencia cardíaca manifiesta? Tope

Insuficiencia cardíaca congestiva y apoptosis La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se produce cuando una anormalidad de la función cardíaca hace que el corazón no bombee la suficiente cantidad de sangre para atender las necesidades tisulares del organismo y deba elevar las presiones de llenado. Esta definición es correcta pero sólo parcialmente 23 . Es dificultoso establecer una definición de ICC, lo cual puede deberse a que es una suma de alteraciones anatómicas, funcionales y biológicas que interact úan de manera compleja y en diferentes períodos de tiempo. No obstante podríamos establecer que la ICC es un síndrome clínico de m últiple etiología, multisistémico, que puede ser la consecuencia de una sobrecarga de presi ón, de volumen o de una enfermedad mioc árdica intrínseca 22 . La ICC severa se caracteriza por alteraciones bioquímicas, hormonales, metabólicas y funcionales que culminan en la muerte del paciente en un plazo variable que no supera los 5 años en el 50% de los casos, o se produce antes del año en los pacientes con clase funcional NYHA III-IV 22-24 . La falla cardíaca puede ser el resultado de un evento inicial que consiste en una lesi ón del músculo cardíaco con pérdida de miocitos funcionales y, consecuentemente, imposibilidad del miocardio de generar la fuerza de contracción necesaria para lograr un volumen minuto adecuado que atienda las necesidades del organismo 10,22,23 . Entonces se ponen en marcha mecanismos compensadores que activan precozmente el sistema nervioso simpático y los sistemas que producen retención de sal y agua como renina-angiotensina-aldosterona, en un intento por preservar el volumen minuto cardíaco. También se activan moléculas vasodilatadoras, como los péptidos natriuréticos, las prostaglandinas y el óxido nítrico 23 . Si los mecanismos compensadores son eficaces, el paciente permanece asintomático por un período variable de tiempo. Pero en otros casos, sin explicación aparente, la disfunción ventricular izquierda progresa, el paciente desarrolla insuficiencia cardíaca y se produce una posterior activación de los sistemas neurohormonales y de las citoquinas. Esta activación es de tal magnitud que puede provocar, por sí misma, lesión de las células blanco (target cells) 2,25 . Estamos en presencia de distintos modelos: el cardiorrenal, el hemodinámico, el neurohormonal y el relacionado con la biología molecular y genética de reciente desarrollo que hacen más compleja la definición de ICC, como veremos a continuación 27 . La pérdida de miocitos cardíacos es un importante mecanismo en el desarrollo y progresión de la ICC pero su explicación es poco clara. Esta pérdida de miocitos puede ser la consecuencia de la muerte celular acelerada producida por necrosis o apoptosis 22,23 . Muy recientemente han surgido evidencias que sugieren que la apoptosis o MCP sería responsable, al menos en parte, de la progresión de la ICC y de la pérdida constante de la masa y función ventricular izquierdas 2,12,15,27 . El mecanismo fundamental que explica la naturaleza progresiva de la disfunci ón miocárdica ha sido denominado

remodelamiento 25 . Este proceso consiste en complejos eventos moleculares y celulares que llevan a importantes cambios en la estructura, función y fenotipo del miocardio. Estas alteraciones incluyen hipertrofia y apoptosis de los miocitos cardíacos, regresión a un fenotipo molecular caracterizado por proteínas expresadas por genes fetales y alteraciones en la cantidad y en la composición de la matriz extracelular (Cuadro 1). Estas alteraciones podrían ser provocadas por factores como el estrés mecánico, la angiotensina y la noradrenalina. Es importante destacar que los agentes terapéuticos que alivian el estr és de la pared miocárdica o bloquean las acciones de la angiotensina o de la noradrenalina (tales como vasodilatadores, IECA y bloqueantes betaadrenérgicos) pueden retardar la progresión de la disfunción miocárdica y, lo que quizás sea más importante, aliviar los síntomas y disminuir la morbilidad y la mortalidad en la ICC 23,25,27 .

En los últimos años se ha demostrado que existen otros factores que pueden contribuir al remodelamiento miocárdico, como las endotelinas, las citoquinas inflamatorias, el óxido nítrico y las especies reactivas del oxígeno 25 . Mann propone una descripción de los distintos factores que pueden intervenir en la remodelación del ventrículo izquierdo 27 . Estas evidencias provienen de diferentes observaciones que incluyen estudios in vitro de cultivos de miocitos cardíacos, modelos de lesión card íaca en animales de experimentación y muestras de tejidos cardíacos obtenidos de pacientes con ICC severa. Estas últimas son menos numerosas. Recientes estudios realizados en muestras de tejido cardíaco de corazones explantados de pacientes con insuficiencia cardíaca terminal han confirmado la presencia de apoptosis en los cardiomiocitos de los corazones insuficientes 12 . Es posible que la apoptosis pueda ser inducida por los mismos agentes que producen necrosis; el tipo de muerte celular dependería de la severidad de la agresión más que de la calidad de la misma 2,12,25-30 . Hay evidencias que sugieren que el aumento de la concentración del calcio citosólico, la formación de radicales libres del oxígeno, la exposición a la hipoxia, el exceso en los niveles de angiotensina II o de noradrenalina, pueden, cada uno de ellos, disparar el mecanismo de la apoptosis 27 . Si los factores que conducen a la apoptosis en los miocitos cardíacos pudieran ser identificados y se conocieran en profundidad los mecanismos moleculares y genéticos que se hallan involucrados, estaríamos en condiciones de prevenir o retardar la disfunción ventricular izquierda y su posterior transición a la insuficiencia cardíaca terminal 12 . Tope

CONCLUSION Nada hay m ás cierto que aquello de que no se identifica lo que no se conoce. Aunque los pat ólogos han ido familiarizándose con la apoptosis, todavía hay quienes esperan encontrar un rasgo estructural patognomónico del proceso. Pero no existe una imagen histológica única y definitoria ni para la necrosis ni para la apoptosis. Esto, sumado a las consideraciones relativas a la necrapoptosis, nos permite concluir que ambos fenómenos son dinámicos; recuérdese que la morfología microscópica de una zona de infarto de miocardio se modifica gradualmente permitiendo que el patólogo pueda determinar, con un grado de exactitud razonable, el tiempo evolutivo del proceso. El mismo criterio puede ser aplicado a la apoptosis ya que es posible correlacionar su aspecto histológico con la etapa bioquímica que esté transcurriendo en ese momento. Si nos esforzamos por comprender y enlazar los aspectos moleculares, subcelulares, histológicos y funcionales que surgen del proceso de apoptosis, podremos aprehender la realidad tan revolucionaria como apasionante de esta “caída de las hojas en otoño”. SUMMARY APOPTOSIS IN HEART FAILURE Programmed cell death is a normal physiological process by which the majority of eucariotic cells are selfdestroyed when they are no longer necessary for the normal functioning of the organism or when they are severely damaged. This process is characterized by membrane protuberances, cytoplasmic and nuclear shrinking, ADN fragmentation and chromatin condensation; these changes have been referred to as apoptosis. However, the term apoptosis is more widely used to denote morphological and biochemical changes that occur

during programmed cell death. In chronic cardiac failure apoptosis might be one of the factors able to provoke the progressive deterioration of the patient. Bibliografía 1. Lodish H, Berk A, Zipursky S, Matsudaira P, Baltimore D, Darnell J (eds): Molecular cell biology. W H Freeman and Co, 2000, 4 th ed, cap 23, pp 1044-1051. 2. Coluci WS: Molecular and cellular mechanisms of myocardial failure. Am J Cardiol 1997; 80: 15L-25L. 3. Kerr JFR, Wyllie AH, Currie AR: Apoptosis: a basic biological phenomena with wide-ranging implications in tissue kinetics. Br J Cancer 1972; 26: 239-257. 4. Thompson CB: apoptosis in the pathogeneses and treatment of disease. Science 1995; 267: 1456-1462. 5. Steller H: Mechanism and genes of cellular suicide. Science 1995; 267: 1445-1449. 6. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL: Patología estructural y funcional. Mc Graw -Hill Interamericana, 1995. 7. Laufer A, Davies AM: Experimental and granulomatous myocarditis: genesis and immunological aspects. Ann N Y Acad Sci 1969; 91: 156. 8. Williams G, Smith C: Molecular regulation of apoptosis: genetic controls on cell death. Cell 1993; 44: 777-779. 9. Salomon RN, Diaz-Cano S: Introduction to apoptosis. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: 2239-2244. 10. James TN: Normal and abnormal consequences of apoptosis in the human heart. From postnatal morphogenesis to paroxysmal arrhythmias. Circulation 1994; 90556-573. 11. Bursh W, Oberhammer F, Schulte-Hermann R: Cell death by apoptosis and its protective role against disease. TiPS 1992; 13: 245-251. 12. Sabbah HN, Sharov VG: Apoptosis in heart failure. Progress in Cardiovascular Diseases 1998; 40: 549-562. 13. Nagata S, Colstein P: The fast death factor. Science 1995; 267: 1449-1456. 14. Ashkenazi A, Dixit VM: Death receptors: signaling and modulation. Science 1998; 281: 1305-1308. 15. Olivetti G, Abbi R, Quaini F y col: Apoptosis in the failing human heart. N Engl J Med 1997; 336:1 131-1141. 16. Nagata S: Apoptosis by death factor. Cell 1997; 88: 355-365. 17. Grenn D, Reed J: Mitochondria and apoptosis. Science 1998; 281: 1309-1316. 18. Evan G, Littlewood: A matter of life and cell death. Science 1998; 281: 1317-1321. 19. Adams J, Cory S: The bcl -2protein family: arbiters of cell survival. Science 1998; 281: 1322 -1326. 20. Balbarrey HL, Picena JC, Guibert EE: Miocardiopatía dilatada alcohólica, insuficiencia cardíaca y apoptosis. Rev Fed Arg Cardiol 1998; 27: 453460. 21. Lemasters JJ: Mechanisms of hepatic toxicity. V. Necrapoptosis and the mitochondrial permeability transition: shared pathways to necrosis and apoptosis. Am J Physiol 1999; 276: G1-G6. (Gastrointest Liver Physiol 39). 22. Katz AM: The cardiomyopathy of overload: an unnatural growth response in the hypertrophied heart. Ann Int Med 1994; 121: 363-371. 23. Colucci WS, Braunwald E: Pathophysiology of heart failure. En: Braunwald E (ed): Heart disease. WB Saunders, Philadelphia, 5 th ed, 1997, pp 394-420. 24. Poole -Wilson PA: Relation of pathophysiologic mechanisms to outcome in heart failure. J Am Coll Cardiol 1993; 22(Suppl A): 22A-29A. 25. Givertz MM, Colucci WS: New target for heart failure therapy: endothelin, inflammatory cytokines and oxidative stress. Lancet 1998; 352 (Suppl I): 34-38. 26. Saraste A, Pulkki K, Kallajokim y col: Apoptosis in human acute myocardial infarction. Circulation 1997; 95: 320-323. 27. Mann Douglas L: Mechanisms and model in heart failure. Circulation 1999; 100: 999 -1008. 28. Olivetti G, Quani F, Sala R y col: Acute myocardial infarction in humans is associated with activation of programmed myocite cell death in the surviving portion of the heart. J Mol Cell Cardiol 1994; 28: 2005-2016. 29. Narula J, Haider N, Virmani R y col: Apoptosis in myocytes in end-stage heart failure. N Engl J Med 1996; 335: 1182-1189. 30. Balbarrey HL: Insuficiencia cardíaca: podr ía ser la expresión de un proceso inflamatorio mediado por el sistema inmune. Rev Fed Arg Cardiol 1998; 27: 19-22.

"Lo más importante es no parar nunca de hacerse preguntas. La Curiosidad tiene su propia razón de ser. Imposible no asombrarse al contemplar los misterios de la eternidad, de la vida, de la maravillosa estructura de la realidad. Ya es bastante si uno meramente trata de comprender un poco de este misterio cada día, sin perder nunca la santa curiosidad". Einstein Tope © CETIFAC Bioingenier ía UNER 1994-2001. Reservados todos los derechos.