La atención primaria de salud APS: retos y oportunidades para la salud mental Dra. María Edith Baca

Organización Panamericana de la Salud

Lima, 2003

Atención primaria de salud y salud para todos Meta Global 1976: Salud para todos en el año 2000. § Alma-Ata (1978) – Kasacstan Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud § La APS se define como la estrategia para lograr la meta social de Salud para Todos § David Tejada de Rivero: pionero

Qué es APS ? “Es la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, cintíficamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comuidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación”. (Conferencia OMS: Alma-Ata, 1978)

Qué es APS ? § Es una forma conceptual y orgánica para encarar los factores causales de los problemas de la salud para alcanzar la meta “Salud para Todos”. § APS debe ser cuidado integral, orientada a las causas profundas de los problemas y sin exclusiones y, como derecho de los pueblos. § La APS es parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal; como del desarrollo social y económico global de la comunidad.

Qué es APS ? § Es un proceso social y político; en el cual las decisiones están en manos de la propia población, con el apoyo de la información objetiva que los recursos humanos sectoriales pueden ofrecer sin imposiciones.(David Tejada de Rivero)

Qué no es APS ? § No es un programa especial, independiente, barato y paralelo de los demás programas de salud. § No es el nivel más periférico, o el “primer nivel” de un sistema de salud sectorial o institucional y que depende de otros niveles tradicionales y burocráticos. § No es un servicio de para-profesional algo más o menos que primeros auxilios o una atención muy elemental, conservando todas las características del sistema tradicional.

Qué no es APS ? § No es un paquete de actividades mínimas que se dan más con carácter de limosna que de respuesta a un derecho de las comunidades pobres. § No es una denominación de servicios separativos tradicionales que están en la periferia de un sistema centralizado.

Equipo de APS Es la estructura organizativa y funcional constituida por el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que desarrollan de forma continuada y compartida las funciones y actividades de la APS.

(Martín Zurro)

Centro de salud de APS “Es la estructura física y funcional en la que se desarrolla una parte importante de las actividades de la APS, de forma coordinada, integral, continuada, permanente y con base en el trabajo en equipo de los profesionales que actúan en él”.

(Martín Zurro)

Elementos conceptuales de la APS § Integral : considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial. § Integrada : interrelaciona los elementos de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación y reinserción social que han de formar parte de las actuaciones desarrolladas. (J. F. Cano)

Elementos conceptuales de la APS

§ Continuada y permanente : se prevé a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos ámbitos (domicilio, escuela, trabajo, etc.). § Activa : Los profesionales de los equipos no pueden actuar como meros receptores pasivos de las demandas, han de trabajar activamente en los distintos aspectos de la atención.

Elementos conceptuales de la APS § Accesible : Los ciudadanos no deben tener dificultades importantes para poder tomar contacto y utilizar los recursos sanitarios. § Basada en trabajo de equipo : Equipos de salud o de atención primaria integrados por profesionales sanitarios o no sanitarios. (J. F. Cano)

Elementos conceptuales de la APS § Comunitaria y participativa : Proporciona atención a los problemas de salud colectivos y no sólo individuales, mediante la utilización de las técnicas propias de la salud pública y la medicina comunitaria. Está basada en la participación activa de la comunidad en todas las fases del proceso de planificación, programación y puesta en práctica de las actuaciones.

Elementos conceptuales de la APS

§ Programada y evaluable : con actuaciones basadas en programas de salud con objetivos, metas, actividades, recursos y mecanismos de control y evaluación claramente establecidos. § Docente e investigadora : desarrolla actividades de docencia y pre y posgraduada, así como de formación continuada de los profesionales del sistema y de investigación básica y aplicada en las materias propias de su ámbito. (J. F. Cano) Cano)

Construyendo una estrategia § Potenciar la calidad organizativa, funcional y científica de la actual asistencia médica ambulatoria. § Intensificar el reciclaje y la formación continuada de profesionales sanitarios en APS. § Mejorar condiciones económicas, técnicas y sociales de profesionales, equiparándolos a los de hospitales.

Construyendo una estrategia § Perfeccionar los mecanismos de participación ciudadana en el sistema de salud. § Trabajo intersectorial. § En la APS deben resolverse más del 90% de los problemas de salud. § Los profesionales con capacidad para delimitar cuánto, cómo y dónde ha de gastarse en la atención de un problema y en un paciente concreto.

Construyendo una estrategia § El director es figura clave en la gestión de los equipos de salud. § Una de sus funciones es el de definir estrategias de contención del gasto y de imprimir eficiencia eficacia en el funcionamiento del conjunto de estructuras y en los agentes sanitarios.

Construyendo una estrategia § Existe tendencia creciente a separar funciones de financiamiento, compra y provisión de servicios, así como de descentralización de la capacidad de decisión en el campo de la gestión, impactando sobre el equipo de salud.

Tipos de actividades en APS § Diagnóstico y tratamiento § Actividades de prevención y promoción en consultas. § Atención continuada y domiciliaria. § Educación y acciones preventivas en la comunidad. § Vigilancia epidemiológica § Transferencias a otros niveles asistenciales y a otras prestaciones sanitarias.

Proyecto “Revisión de las políticas de atención primaria de salud en América Latina y el Caribe” § OPS / OMS : División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. § Encargado a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile. Mayo, 2003

Objetivos § Sistematizar principales desafíos de salud en la Región, implicancias en entrega de servicios, con énfasis en los relacionados con la APS. § Analizar situación de tendencias actuales de APS : formulación de políticas e implementación. § Evaluar situación de APS como eje central de desarrollo de los sistemas de salud de la Región,

Objetivos § Determinar si distinto énfasis de los sistemas de salud sobre la APS y/o modelos de APS importan desde la perspectiva de resultados. § Clarificar desafíos principales que emergen en la Región sobre la APS.

Conclusiones y Recomendaciones 1 . La organización de los servicios de salud debe partir de las necesidades de las personas.

§ Implica cambio cultural § Capacidad de adaptarse a diferentes condiciones de su entorno § Fortalecer inteligencia sanitaria local: equipos locales con capacidades metodológicas y prácticas para explorar necesidades de comunidad.

Conclusiones y Recomendaciones 2. Importancia de la historia y la cultura. §

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Las revisiones hechas sugieren que en la implementación de los cambios a los SS.SS, la cultura política e institucional y la historia del sistema son factores muy determinantes. En países con sistemas segmentados y vacíos de cobertura, el desafío es aumentar la cobertura, para cual se requiere fortalecer la integración del sistema.

Conclusiones y Recomendaciones 3. Sistemas de valores y creencias

§ La organización de sector salud es un reflejo de los valores que predominan en el país. § Existen dos visiones: Una es social o de bien colectivo y otra es de mercado, en la cual la salud es un bien que se vende y se compra. § Las acepciones diversas de APS están expresando diferencias en valores y creencias dominantes en los tomadores de decisión, prestadores y usuarios.

Conclusiones y Recomendaciones 4. Cambios en el modelo de atención y

gestión.

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Perspectiva de la demanda: disponibilidad, accesibilidad, oportunidad, confidencialidad, acogida y trato, entre otros. Perspectiva de la oferta: universalidad, equidad, solidaridad, eficiencia y calidad. Para responder a necesidades de usuarios, debe identificarse los atributos que para las personas y comunidades son más relevantes desde la oferta prestadora.

Conclusiones y Recomendaciones §

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En el 2000, los países de la Región se encontraban modificando su oferta de servicios públicos y del nivel primario, fortaleciendo programas específicos orientados a grupos vulnerables o redefiniendo modelos de atención. México privilegia la opción de paquetes acotados de servicios básicos. Brasil opta por desarrollo de cambio en modelos de atención hacia fortalecimiento del enfoque de salud familiar.

Conclusiones y Recomendaciones § Estudios en la Región sobre desempeño de los sistemas de salud son escasos. § Un estudio del BID (1996) encontró los mejores resultados corresponden a países con sistemas públicos integrados (Caribe Y Costa Rica). § El desafío de la integración debe ser a nivel macro y micro. § A nivel macro favorecer la integración entre las diferentes funciones de los sistemas de salud, aunque los actuales cambios correspondan a sistemas segmentados.

Conclusiones y Recomendaciones §

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A nivel micro los esfuerzos de integración deben orientarse a fortalecer los flujos de personas, recursos e información entre los distintos niveles de atención, para obtener más provecho de las capacidades de cada nivel. El principal esfuerzo debiera de ser el fortalecimiento del enfoque de salud familiar, el cual tiene potencialidad para concitar capacidades de movilización y cambio.

Conclusiones y Recomendaciones 5. Diversificación de respuestas tradicionales: §

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La capacidad de los servicios para adaptar sus respuestas a necesidades de las personas debe traducirse en cambios concretos en los tipos de servicios y en las formas en que éstos se entregan. Fortalecer alternativas al tradicional centro de nivel primario que favorezcan los cuidados en casa y en el ambiente laboral.

Conclusiones y Recomendaciones § §

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Enfatizar el enfoque de autocuidado de la propia salud, de la familia y la comunidad En contextos tan diversos, el tradicional liderazgo médico del equipo de salud no es un hecho que sea deseable, ni siempre factible. Los equipos requieren flexibilidad y, en tales condiciones, los liderazgos de sus componentes son necesariamente dinámicos. La equidad determinada por la capacidad de acceso a la atención de salud de la comunidad, debiera ser el criterios fundamental para organizar los servicios.

Conclusiones y Recomendaciones §

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La complementariedad entre actores públicos y privados es un eje central en la adecuación de las respuestas de las organizaciones de salud. Esto puede favorecer la eficiencia en la entrega de servicios, potenciando los incrementos de cobertura y evitando la duplicación de recursos. Requiere de voluntad política para impulsar un desarrollo paralelo de la capacidad de rectoría de la autoridad sanitaria sobre el conjunto del sistema de salud, de manera de que estas políticas alcancen sus objetivos sociales. Se necesita fortalecer el desarrollo de SS.SS.SS. que sean integrados.

Conclusiones y Recomendaciones 6. Promoción de la salud e intersectorialidad §

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Los cambios demográficos y epidemiológicos han generado una mayor preocupación por fortalecer enfoques de promoción y prevención. Estos enfoques requieren reorganizar y reorientar los servicios de salud. La intersectorialidad es el camino para abordar la salud, pero todavía es difícil definir los límites de responsabilidad del sector salud y de los otros sectores.

Conclusiones y Recomendaciones § En A.L. el proceso de desarrollo de la APS es muy heterogéneo: en lo conceptual y empírico. § En países con mayor desarrollo (Chile, Uruguay, Costa Rica, Barbados, Bahamas ) con redes asistenciales, que han resuelto problemas de cobertura, pareciera que la concepción de APS que tiende a prevalecer es la de nivel de

atención.

Conclusiones y Recomendaciones § En países con menor nivel de desarrollo, que todavía presentan vacíos de cobertura en sus servicios básicos de atención (Bolivia, Nicaragua, Honduras, Haití), la concepción de APS como estrategia de desarrollo puede ser más importante. § El desafío para el nivel primario, en el contexto de APS como estrategia, es encontrar equilibrio entre las acciones y responsabilidades del sector salud y las intervenciones intersectoriales que exceden los límites de competencia del sector salud.

Conclusiones y Recomendaciones 7. El desafío de implementación del cambio

§ El esfuerzo de rediseño e implementación de los cambios interpela a gobiernos y organismos internacionales. § Los desafíos que recoge el estudio: estrategias de implementación, modificaciones a nivel de los prestadores, sistema de financiamiento, sistema de recursos humanos a nivel de formación y gestión, estabilidad de las políticas de salud y transparencia en la gestión y uso de recursos de la APS.

Conclusiones y Recomendaciones § En cuanto al rol de los gobiernos las mayores frecuencias se obtienen: 1. Establecer prioridades sanitarias (20.7%). 2. Incentivar formación de RRHH con el enfoque de APS (18.1%). 3. Abogar por niveles de financiamiento adecuado para salud (17.5%). 4. Existen fundamentos para volver a impulsar el fortalecimiento del nivel primario de atención como la mejor estrategia para alcanzar los objetivos.

Conclusiones y Recomendaciones § El enfoque de salud familiar puede transformarse en el nuevo paradigma capaz de movilizar voluntades políticas y financieras que le otorguen sostenibilidad en el tiempo y permitan responder a los atributos que las personas y comunidades exigen de los SS.SS. § Dada la heterogeneidad de los países este enfoque puede traducirse en modelos de atención y gestión diferentes, pero igualmente efectivos.

Conclusiones y Recomendaciones §

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Los desafíos de rediseño y de implementación de los cambios implican: modificaciones a nivel de los prestadores, en los sistemas de financiamiento, desarrollo de RRHH, estabilidad de las políticas de salud y transparencia en la gestión y uso de los recursos destinados a la APS . Para tener una plataforma que viabilice los cambios tener presente: aspectos de implementación en realidades diversas, con desafíos de cobertura tan heterogéneos, los valores predominantes en las culturas políticas e institucionales y la historia de los sistema específicos de cada país de la Región