Revista Medicina, Salud y Sociedad. Vol. 1 No. 2 Ene-Abr. 2011

Síndrome de Intestino Irritable

ARTÍCULO ORIGINAL APTITUD CLÍNICA SOBRE SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE EN MÉDICOS DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN* CLINICAL APPROACH TOWARDS THE IRRITABLE INTESTINE SYNDROME IN PHYSICIANS OF FIRST LEVEL ATTENTION. María Eugenia Pozos P², Araceli González F.¹, María Yolanda Lara D², Silvia García E. ¹ Consuelo Cabrales T.¹ Rafael Sánchez²

RESUMEN El objetivo del estudio fue construir, validar, y aplicar un instrumento para evaluar la aptitud ante el Síndrome de Colon Irritable del médico Residente de Medicina Familiar. Es un estudio observacional, transversal, comparativo. Se elaboró un instrumento de evaluación basado en tres casos clínicos, se aplicó en 47 residentes de los tres grados de la especialidad de Medicina Familiar de la Unidad de Medicina Familiar 77 I.M.S.S. en Cd. Madero Tam. Los resultados no fueron significativos al comparar la aptitud clínica en los tres grados de la especialidad (p=0.378); el 40 % resultó en el primer año con evaluación tanto regular como mala. y muy mala en un 13.6%, El 27.7% del segundo año con actitud buena como regular, y el tercer año el 42.5% resultó con mala aptitud, y el 28.5% con muy mala aptitud clínica. Por lo que se concluye que la aptitud de los médicos residentes es baja , evidenciando la disociación en la enseñanza teórico y la práctica. Palabras clave: Colon irritable, aptitud clínica, instrumento de evaluación, residentes de medicina familiar.

ABSTRACT: The objective of this study was to build, validify, and apply an instrument to evaluate the attitude of the family medicine resident towards the Irritable Colon Syndrome. It is an observational, transversal, and comparative study. An evaluation instrument was designed based on three clinical cases; it was applied on 47 residents of the family medicine graduates studies of the Family Medicine Unit 77 of IMSS (Mexican Institute of Social Security) in Madero City, Tamaulipas. The outcome was not significant when compared to the clinical attitude of the three grades of the graduate studies (p 0.378), 40% resulted in the first year with both a regular and bad evaluation, and a very bad evaluation with 13.6%. The second year showed 27.7% with a bad attitude as well as regular, and the third year showed 42.5% with a bad attitude, and 28.5% with a bad clinical attitude. Therefore, we may conclude that the attitude of the medical residents is low, making evident the disassociation between the theoretical and practical teachings.

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Fecha de recepción: 26 de octubre de 2010; Fecha de aceptación: 24 de noviembre de 2010.

¹ Médico adscrito a la U.M.F. 77, I.M.S.S., Cd. Madero, Tam. ² P.T.C, Fac. de Medicina “Dr. Alberto Romo Caballero”

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INTRODUCCION El síndrome de intestino irritable es un padecimiento muy frecuente, causa ausentismo laboral, afecta de 5 al 20 % de la población general, con un patrón de distribución mundial y altera la calidad de vida por lo cual se considera una enfermedad de alto impacto socioeconómico.1,2,3 Córdova y col. realizaron un estudio el cual arrojó que de 2925 sujetos que solicitaron consulta por alguna molestia digestiva, 608 resultaron con síndrome de intestino irritable (371 mujeres y 237 hombres).4 Los límites de edad para las mujeres fueron de 18 a 45 años, con promedio de 34 años. Y para los hombres fueron 24 a 45 años, con promedio de 28. Dando como resultado una frecuencia de 20.78 %.4 Se han propuesto varios factores patogénicos responsables del SII, como las alteraciones en la motilidad, las alteraciones en la sensibilidad visceral y los factores psicológicos. Recientemente se han añadido otros factores, como los genéticos y los post-infecciosos. El papel de los factores genéticos en el SII también se ha manifestado al observar que algunos pacientes con SII tienen una menor producción de interleuquina 10, una citoquina

con

genéticamente

capacidad (21)

antiinflamatoria

cuya

síntesis

está

regulada

, o son capaces de modular una respuesta distinta a algunos

fármacos a través de los polimorfismos genéticos de la proteína transportadora de la serotonina (SERT)5 Durante muchos años se ha considerado a las alteraciones de la motilidad digestiva como el principal factor fisiopatológico del SII. Se ha observado que algunos pacientes con SII con predominio de diarrea tienen acelerado el tránsito intestinal y colónico, mientras que pacientes con SII con predominio de estreñimiento tienen dicho tránsito enlentecido.6 El Síndrome de Intestino Irritable (SII) tiene un curso benigno y se caracteriza por la presencia de síntomas gastrointestinales recurrentes, como dolor y distensión abdominales junto con alteraciones en el hábito deposicional, en ausencia de trastornos metabólicos o estructurales que justifiquen el dolor o malestar abdominal como síntoma.7 ,Diarrea: La diarrea suele ser diurna, generalmente posprandial, semilíquida o líquida, con urgencia defecatoria, y dolor cólico abdominal. 6,7,10

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Estreñimiento: El estreñimiento suele ser de heces duras que se eliminan con esfuerzo defecatorio La distensión abdominal la pirosis, presente hasta en el 46.5% de los pacientes con

trastornos funcionales como la

dispepsia funcional, que se puede observar en el 47.6% de los pacientes con SII. 8,9 Los pacientes con SII tienen una peor calidad de vida que la población general; ya se trate de pacientes que acudían a un centro hospitalario o que son son atendidos en centros de atención primaria. 11,12,13,14 Es aconsejable tener en cuenta los siguientes elementos para una relación médico-paciente terapéutica: 1) explicar exhaustivamente y con un lenguaje asequible la enfermedad, 2) escuchar atentamente al paciente y determinar la comprensión de su patología y sus dudas (respondiendo a ellas), 3) establecer unos límites realistas y consistentes, 4) explicar al paciente la importancia del tratamiento para lograr su adherencia al mismo, dicho tratamiento puede incluir: factores dietéticos, cambios en el estilo de vida, formadores de masa fecal (Fibra o Laxantes), antidiarreicos (principalmente Loperamida), espasmolíticos, fármacos que actúan sobre los receptores de serotonina, e inclusive agonistas de los receptores de serotonina tipo 4Tegaserod, dependiendo del cuadro clínico con que se presente. Dada la complejidad de este padecimiento es necesario que se desarrolle en el medico tratante la aptitud de identificarlo, dándole certeza a su servicio profesional para

incrementar la confianza del paciente hacia su

médico tratante. La aptitud clínica se entiende como el estudio ordenado de las diversas manifestaciones de la enfermedad con el propósito de precisar un diagnóstico, aplicar un tratamiento, establecer un pronóstico e instituir medidas preventivas para la atención apropiada de un paciente en particular. Dicha aptitud clínica se evalúa a través de los siguientes indicadores: Identificación de factores de riesgos, reconocimiento de signos y síntomas, uso de recursos diagnósticos toma de decisiones terapéuticas, oportunidad de envío a segundo nivel. 15,16 Para evaluar la competencia clínica se requiere de una estrategia de indagación estructurada con base a lo que llamamos problematización de las situaciones clínicas descritas (casos clínicos reales); Así estos instrumentos de

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medición de la competencia clínica nos permiten reconstruir la experiencia de aprendizaje de quien responde. 17,18 Actualmente se enfatiza la necesidad de desarrollar la aptitud clínica en los médicos residentes, ésta se define como la capacidad para afrontar y resolver problemas clínicos, lo que implica habilidades como la reflexión, donde se pone en juego el propio criterio. 18 Evaluar la calidad de la atención desde la perspectiva del usuario es cada vez más común. A partir de ello, es posible obtener del entrevistado un conjunto de conceptos y actitudes asociados en relación con la atención recibida, con los cuales se adquiere información que beneficia a la organización otorgante de los servicios de salud, a los prestadores directos y a los usuarios mismos en sus necesidades y expectativas.19,20,21 La competencia clínica es una parte trascendental del desempeño de los profesionales clínicos; se expresa en el grado de pericia de los médicos para afrontar con éxito problemas clínicos con base en la reflexión y la crítica, aplicadas a distintas situaciones clínicas; constituye el conjunto de capacidades involucradas con la detección y resolución de problemas clínicos suscitados en la práctica clínica, en sus aspectos de prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Los instrumentos de medición de la competencia clínica nos permiten reconstruir la experiencia de aprendizaje de quien responde. 22,23,24,25 OBJETIVO GENERAL •

Determinar la aptitud clínica sobre el síndrome de intestino irritable en los médicos residentes de medicina familiar en la UMF no. 77 del IMSS.

•

Analizar si el grado de aptitud clínica varía de acuerdo con la edad. Determinar el grado de aptitud clínica de acuerdo al sexo.

MATERIAL Y METODOS Tipo de estudio Se trata de un estudio observacional, Prospectivo, transversal comparativo, abierto.

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Población y muestra Incluye a Médicos residentes de la especialidad de medicina familiar de los tres grados de la Unidad de Medicina Familiar No. 77 del IMSS de Cd. Madero. Instrumento Se elaboró un instrumento de evaluación basado en tres casos clínicos reales, con un total de 65 reactivos. Fue sometido a juicio de expertos constituido por 2 médicos familiares, 1 médico gastroenterólogo y 2 médicos internistas, para valorar la pertinencia de las preguntas, su redacción y comprensión del uso de los términos y vocablos para la población-objetivo. Tratamiento estadístico Se realizó una base de datos de Microsoft Excel para la concentración de los resultados de los instrumentos de evaluación Se aplicaron promedios y porcentajes. Para identificar la diferencia en la aptitud clínica para la atención del síndrome de intestino irritable entre los grupos estudiados, se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis. Además se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para establecer la asociación entre la edad y la aptitud clínica. Para determinar la asociación entre el género y la aptitud clínica se utilizó la prueba de la Ji cuadrada con una significancia de 0.05. En el análisis de estos resultados se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 16. RESULTADOS: Se estudió la población de residentes de la especialidad de medicina familiar de la UMF 77 en Cd. Madero acerca de su aptitud clínica sobre el Síndrome de Intestino Irritable aplicándose el instrumento de evaluación en 47 residentes de los tres grados (22 de primer año, 18 de segundo año y 7 de tercer año). Al analizar la correlación entre la edad del residente y la aptitud clínica mostrada en el instrumento de medición, se observó una correlación negativa, (r: -.392) la cual fue estadísticamente significativa (p: .006) lo que indica que a mayor edad, existe menor aptitud clínica en la atención del síndrome de intestino irritable, Según se observa en la Gráfica 1, al comparar la aptitud clínica en la atención al síndrome de intestino irritable según grado académico del 5

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residente, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entres los grupos estudiados (p: .378)

Gráfica 1. Distribución de la Aptitud Clínica por grado académico.

Al comparar la aptitud clínica de acuerdo a identificación de factores de riesgo según grado académico del residente, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entres los grupos estudiados (p: .907) (Gráfica 2).

Gráfica 2. Aptitud Clínica en el indicador factores de riesgo según grado académico.

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En cuanto a la aptitud clínica de acuerdo a reconocimiento de signos y síntomas según grado académico del residente, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entres los grupos estudiados (p: .08) según se muestra en el cuadro 1. Aptitud Clínica Muy Buena Buena Regular Mala Muy mala Total

R1 11 3 3 3 2 22

R2 9 6 2 0 1 18

R3 0 2 3 0 2 7

Cuadro 1. Distribución de la Aptitud Clínica en el indicador de reconocimiento de signos y síntomas del SII según el grado académico. p: .08 Prueba de Kruskal-Wallis

Al comparar la aptitud clínica de acuerdo al uso de recursos diagnósticos según grado académico del residente, como se muestra el cuadro 2, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entres los grupos estudiados (p: .257) Aptitud Clínica Muy buena Buena Regular Mala Muy mala Total

R1 1 1 2 3 15 22

R2 4 1 2 3 8 18

R3 2 0 0 0 5 7

Cuadro 2. Distribución de la Aptitud Clínica en el indicador uso de recursos diagnósticos en el SII según el grado académico. p: .257 Prueba de Kruskal-Wallis

Al realizar la comparación de la aptitud clínica de acuerdo a la toma de decisiones terapéuticas según grado académico del residente, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entres los grupos estudiados (p: .155) según se muestra en el cuadro 3. Aptitud Clínica

R1

R2

R3

Muy buena Buena Regular Mala Muy mala Total

0 0 4 7 11 22

0 2 5 6 5 18

0 0 3 0 4 7

Cuadro 3. Distribución de la Aptitud Clínica en el indicador toma de decisiones terapéuticas en el SII según el grado académico. p: .155 Prueba de Kruskal-Wallis

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DISCUSION En la educación, la evaluación de la aptitud clínica ha sido una preocupación constante de los médicos, sobre todo al contar con instrumentos apropiados para acercarse a la medición de esta habilidad compleja. Con esta forma de mirar la educación y con esta metodología para elaborar instrumentos de medición apropiados que permitan conocer el grado de desarrollo y de refinamiento de las habilidades complejas que el estudiante y el médico necesitan para el mejor desempeño de su quehacer profesional cotidiano, se ha tratado de resolver y superar las limitaciones de los instrumentos tradicionales que sólo miden el recuerdo de la información temporalmente almacenada por los alumnos. Varios de los estudios que evalúan la aptitud clínica muestran que la aptitud de los médicos residentes e internos de pregrado es baja, lo cual pone en evidencia las deficiencias del proceso educativo formal al que han estado expuestos en las aulas universitarias. Una de las causas se debe a que en la educación tradicional se disocia la teoría de la práctica. Las calificaciones bajas obtenidas en todos los grados pueden ser explicadas por la educación que impera en nuestro medio ya que esta es la tradicional. En el análisis por indicador llama la atención que las puntuaciones más bajas correspondieron a la selección de pruebas diagnósticas y uso de recursos terapéuticos, y las altas correspondieron a reconocimiento de factores de riesgo e identificación de signos y síntomas. Otro estudio en residentes de medicina familiar informa resultados semejantes en cuanto al número de alumnos ubicados en los niveles de aptitud superficial y muy superficial.

CONCLUSIONES La aptitud de los médicos residentes es baja, lo cual pone en evidencia las deficiencias del proceso educativo formal al que han estado expuestos en las aulas universitarias. Una de las causas se debe a que en tradicional se disocia la teoría de la práctica. 8

la educación

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Para futuras investigaciones sería conveniente valorar la influencia del empleo de estrategias educativas y participativas y el desarrollo de ambientes académicos favorables para profundizar en el conocimiento; así como estimar la aptitud clínica en médicos egresados, para comparar la influencia de la práctica médica en el desarrollo de aptitudes complejas. El modelo educativo de formación y educación continua debe propiciar la participación de los médicos familiares, reconocida ésta como una forma de que se conviertan en elaboradores del conocimiento. El desarrollo de la aptitud clínica requiere que se propicie la reflexión sobre factores de riesgo y diagnóstico así como los usos terapéuticos. BIBLIOGRAFIA 1.- Camilleri et al, Consensus report: clínical perspectives, mechanisms, diagnosis and management of irritable bowel síndrome. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1407-30 2.- Abdo Francis Juan Miguel, Síndrome de Intestino Irritable. Dol. Clín. Ter 2007 V(4):19-24. 3.- Schmulson M. Colon Irritable. En Villalobos JJ, Valdovinos MA, Olivera MA editores. Principios de Gastroenterología. México: Méndez Editores, 2000; pp 502 4.- Córdova Pluma y col, Frecuencia de síndrome de intestino irritable en la consulta de medicina interna y cirugía general en tres centros de atención médica de la Ciudad de México. Med Int Mex 2008; 24 (2):120-4 5. Camilleri M, Atanasova E, Carlson PJ, Ahmad U, Kim HJ, Viramontes BE et al. Serotonintransporter polymorphism pharmacogenetics in diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 123: 425-32.

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