SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)

WALTER ZEA-IRIARTE, Ph.D. MAYO 2010

Fundamentos Bibliográficos

.- Drossman D. The Functional Gastrointestinal disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006;130:1377-1556 .- American College of Gastroenterology IBS Task Force. AJG;2009:104 supplement 1: S1-S35

MODELO CONCEPTUAL

MODELO CONCEPTUAL

Marte

Adaptación del Modelo Conceptual (Drossman) Psicobiosocial de los Transtornos Funcionales Gastrointestinales (TFG)(1,3)

Brain CNS

Gut ENS

Altered bacterial flora

CNS: sistema nervioso central. ENS: sistema nervioso entérico

CLASIFICACIÓN DE LOS TRANSTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES (TFGI): ROMA III

Transtornos Funcionales Gastrointestinales (TFGI) ROMA III (1)

C.-Transtornos Funcionales Gastrointestinales: C.1.- Síndrome de Intestino Irritable (SII) C.2.- Distensión Funcional C.3.- Constipación Funcional C.4.- Diarrea Funcional C.5.- Transtorno Funcional No Especificado

DEFINICIONES BÁSICAS

Definiciones: SII (1)

Síndrome de Intestino Irritable (SII) Complejo de Síntomas Transtorno funcional intestinal consistente en dolor o molestia (“disconfort”) abdominal, asociado con la defecación o a cambios en los hábitos defecatorios y a disturbios de la defecación por un período de no menos de 3 meses.

Definiciones: Subtipos de SII (1)

A-) SSI-D: Diarrea Predominante (> 25%) B-) SSI-C: Constipación Predominante (> 25%) C-) SSI-M: Mixto, Diarrea (> 25%) alternando con Constipación (> 25%) D-) No Clasificable

Definiciones: Criterios de Manning 1978 (2,3) SII si > 3 criterios: Sensibilidad 78%. Especificidad: 72% (1) Dolor abdominal que se alivia después de la defecación (2) Heces más sueltas al inicio del dolor (3) Distensión abdominal (visible) (4) Sensación de evacuación rectal incompleta (5) Eliminación de moco (6) Heces más frecuentes al inicio del dolor

Definiciones: Criterios de Roma III 2006 (1,2,3) Roma I: Sensibilidad 71%. Especificidad: 85% Roma II y III: No evaluado Dolor ó molestia abdominal recurrente (“disconfort”) por al menos 3 días al mes en los últimos 3 meses asociado, con 2 ó más manifestaciones siguientes: (1) Mejoramiento con la defecación (2) Inicio asociado con cambio en la frecuencia de las heces (3) Inicio asociado con cambio en la forma de las heces Nota: los criterios deben completarse por al menos 3 meses con síntomas iniciados en los 6 meses previos al diagnóstico.

Definiciones: Escala de Bristol Para Categorizar la Forma de las Heces (1)

Tipo 1

Descripción

2

Fragmentos o trozos rígidos como nueces (difícil evacuación) (C) En forma de salchicha arrugada (C)

3

En forma de salchicha agrietada (N)

4

En forma de salchicha o culebra, suave y lisa (N)

5

Grumos blandos con bordes bien delimitados (fácil evacuación) (D) Heces blandas, esponjosas de bordes mal delimitados (D) Heces líquidas o acuosas (D)

6 7

Definiciones: Signos de Alarma (Diferenciacion Enf. Orgánica Vrs. SII) (3) Anamnesis: (1) Inicio después de los 50 años de edad (2) Pérdida de peso (3) Sangre en las heces (4) Fiebre (5) Síntomas nocturnos (despiertan al paciente) (6) Diarrea persistente (7) Estreñimiento crónico intenso (8) Vómitos recurrentes (9) Disfagia progresiva (10) Antecedente de viajes a áreas con Enf. parasitarias (11) Antecedente familiar de Ca. de colon, Enf. II, Enf. celíaca

Definiciones: Signos de Alarma (Diferenciacion Enf. Orgánica Vrs. SII) (3) continuacion…

Exploración Física: (1) Sangre oculta o evidente al examen rectal (2) Signos de anemia (3) Masa abdominal (4) Signos de obstrucción intestinal (5) Signos de malabsorción (6) Signos de disfunción tiroidea

EPIDEMIOLOGÍA

Epidemiología (1,2)

(1) A nivel mundial, adultos y adolescentes: 10-20% (2) Criterios estrictos: 7-10% (3) F:M: 1.5 (4) Prevalencia en Norteamérica: 7% (5) Más frecuente: nivel socioeconómico bajo y < de 50 años (6) Ptes. con SII: visitas más frecuentes al médico: USA: 2546%, Australia: 73% y incremento de tests diagnósticos (7) Aumento en consumo de medicamentos, días trabajo perdidos, usan más recursos y frecuencia de hospitalizaciones.

Impacto Psicobiosocial del SII en el Paciente (2)

Pacientes con SII: Tienen un punteo en el sistema de evaluación de calidad de vida relacionado a la salud (SF 36 Health-Related Quality of Life= SF 36 HRQOL) similar al de: (1) diabetes, (2) depresión, (3) reflujo gastroesofágico, (4) IRC, (5) hipertensión e (6) incremento de suicidios.

FISIOPATOLOGÍA

Fisiopatología (2,3)

(A) Disfunción de la motilidad: a nivel del intestino delgado distal (íleon) y colon (diarrea o estreñimiento) (B) Hipersensibilidad visceral: 1) Aldinia (estímulo no doloroso causa dolor abdominal), 2) Hiperalgesia estímulo doloroso se vuelve más doloroso (C) Procesamiento central (SNC) anormal de la información sensorial periférica (D) Factores psicológicos: Tradicionalmente no considerados causa mayor, aunque aceptado su rol (F) SII “post-infeccioso”: Enteritis bacteriana: 7-30%. Diarrea secundaria a Campylobacter más frecuente.

Registro de Motilidad en Ileon Terminal (I1-4) y Ciego (C) en SII (3) I1

dolor

I2

Coincidencia del dolor cólico con ondas peristálticas de alta presión desde el ileon hasta el colon (ciego)

I3 I4 C

Intestino Delgado

Molestia abdominal

Motilidad en ileon terminal (I1 al I4) y colon (C) durante una crisis de dolor y molestia abdominal en un paciente con SII.

Umbrales de Dolor Rectal (Presión Barométrica Rectal mmHg) Controles, SII, Dispepsia Funcional y Otros (3)

Bajo Umbral de Dolor en SII

ASPECTOS CLÍNICOS

Aspectos Clínicos (1)

A) Dolor y/o molestias (“disconfort”) abdominales relacionadas con la defecación: origen intestinal B) Dolor y/o molestias (“disconfort”) abdominales relacionadas con el ejercicio, movimiento, micción o menstruación: origen extraintestinal C) En SII No hay signos de alarma, aunque pueden coexistir D) Test de Carnett: Tensionando la pared abdominal incrementa el dolor local de origen de la pared, mientras que disminuye el dolor de origen visceral al proteger los órganos abdominales.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico del SII Basado en Criterios (2)

(A) Manning (1978) (B) Kruis (1984) (C) Roma I (1990) (D) Roma II (1999) (E) Roma III (2006) (F) Todas son correctas

Valor de las Pruebas Diagnósticas: SII (2)

(A) Basado en los criterios de SII y SIN signos de alarma: No se requieren estudios adicionales…hay excepciones (individualizar) Rol de la Colonoscopia (B) Colonoscopia: Solo sí hay signos de alarma y en >50 años para descartar patología orgánica o cáncer (C) Colonoscopía en SII-D: Biopsia al azar para descartar colitis microscópica (D) Test para enfermedad celíaca cuando pertinente: SII-D o SII-M (E) Test de hidrógeno en aliento para intolerancia a la lactosa o su supresión en dieta sí la sospecha en la Hx. es alta.

Prevalencia de Enfermedades Orgánicas en Ptes. que cumplen los criterios de SII (3)

Enf. Dig. Orgánica

Ptes. SII

Enf. Inf. Int. Cáncer Colorrectal

0.51-0.98% 0-0.51%

Enf. Celíaca Infección Digestiva Disfunción Tiroidea Intolerancia a Lactosa

4.7% 0-1.5% 6% 22-26%

NA: No Aplicable

Población 0.3-1.2% 0-6% (varía con la edad) 0.25-0.5% NA 5-9% 25%

Resumen del Diagnóstico de SII (3)

Anamnesis y Examen Físico Criterios de Roma III y Ausencia de Signos de Alarma SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Algorítmo Adaptado (Cash et al) para el Diagnóstico de SII (3) Resumen continuación… Roma III

IBS: irritabe bowel syndrome (SII)

TRATAMIENTO

Tratamiento del SII: Consideraciones Generales (2) Fundamento del Tratamiento: Modelo Psicobiosocial Dirigido A: Síntoma Predominante, Severidad y Aspectos Psicosociales (a) Establecimiento de una adecuada relación médico paciente y formación de grupos de apoyo (b) Plan educacional: saludable estilo de vida, origen “benigno” de los síntomas (c) Tratamiento farmacológico, dieta y manejo psicosocial

Tratamiento del SII: Consideraciones Generales Dieta, Fibra y Laxantes (2) (1) No evidencia de eficacia para la dieta de exclusiones (no rol aparente de alergia alimentaria) (2) Intolerancia asociada a lactosa o al gluten: omitirlos de la dieta (3) Suplemento de fibra: Psyllium mucílago hidrofílico (cáscara de ispaghula) algún beneficio. Psyllium plántago? (4) Laxantes: PEG (polietilen glicol) beneficio en adolescentes con constipación

Cáscara de Psyllium ispaghula (mucílago hidrofílico)

Tratamiento del SII: Dolor Abdominal (2) (A) Antiespasmódicos (hyoscina, cimetropium, pinaverio): Relajantes de músculo liso .- Alivio de corta duración y de limitado valor en general (B) Antidepresivos (Tricíclicos-ADT- e Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina-ISRS): .- Efectivos en alivio global de los síntomas y disminuye el dolor abdominal .- ADT: imipramina, amitriptilina, desipramina (útil en SII-D, efectos anticolinérgicos) .- ISRS: Fluoexetina (20 mg), aumentan el tiempo de tránsito orocecal e intestinal en SII-C

Tratamiento del SII: Diarrea (1,2,3) (A) Loperamida: 2-4 mg/dia cuando necesario. Efectivo en SII-D, mejora consistencia de las defaciones. No reduce dolor y síntomas globales. No se conocen riesgos a largo plazo. (B) Antagonistas de Receptores 5HT3(Alosetron): (1) Efecto central y periférico (2) Disminuye el tránsito gastrointestinal (3) Incrementa el acomodamiento colónico (4) Disminuye la percepción visceral

Tratamiento del SII: Diarrea (1,2,3) y Con Flatulencia (2) continuación…

Alosetron continuación… (5) Alivio global de los síntomas en ambos sexos en SII-D (6) Efectos secundarios: constipación e isquemia colónica (7) No disponible en Guatemala Tratamiento del SII con Flatulencia: (1) Antibióticos no Absorbibles (Rifaximin, neomicina?): Un curso corto más efectivo que placebo para mejoramiento global de los síntomas y de la flatulencia.

Tratamiento del SII: Constipación (1,2,3) (A) Agonistas de Receptores 5HT4 (Tegaserod): (1) Alivio global de los síntomas en mujeres con SII-C ó SII-M (2) Efectos secundarios: diarrea, ACV, angina inestable, IAM (0.11%), razón por la que fue retirado del mercado. (3) No disponible en Guatemala (B) Activadores Selectivos Canales C-2 del Cloro: Lubiprostone (1) Aumenta la secreción del Cl-Na y agua desde la célula a lumen intestinal, efectivo en mujeres con SII-C. (2) Efectos secundarios: náusea, diarrea, cefalea, reacciones alérgicas y disnea. (3) No disponible en Guatemala (C) Otros: (1) Psyllium ispaghula: moderadamente efectivo. (2) Polietilen glicol: mejora la frecuencia de las deposiciones

Otros Tratamientos del SII (1,2,3) (A) Probióticos: Bifidobacteria y combinaciones de probióticos muestran algún mejoramiento de los síntomas en SII (B) Terapia Cognitiva, Psicoterapia Dinámica, Hipnoterapia: (1) Todas efectivas en comparación con el Tx. estándar (2) Terapia de relajación no efectiva (C) Terapia con Hierbas y Acupuntura: (1) No evidencia de beneficio (D) Drogas Emergentes en Investigación: Lista es larga (1) Efectos predominantemente periféricos: Arverapamil (SIID) bloqueador de canal del Calcio en fase 3 de investigación (2) Efectos periféricos y centrales: Ramosetron (SII-D) antagonista 5HT3 en fase 3 de investigación

Posibles Drogas para el Tratamiento Farmacológico del SII Basado en el Síntoma Predominante (1) Síntoma Diarrea Constipación

Droga -Loperamida -Colestiramina -Alosetron -P. isphagula -Metilcelulosa -Policarbofil de Calcio -Lactulosa -Sorbitol 70% -PG-3350 -Tegaserod -Hidróxido de Mg

Dosis 2-4mg a necesidad 4 g con las comidas 0.5-1 mg/bid/SII-severo 3-4g/con las comidas 2g/bid con las comidas 1g/dia a qid 10-20g/bid 15 ml/bid 17 g en agua/día 6 mg/bid (mujeres) 2-4 cucharaditas/dia

Posibles Drogas para el Tratamiento Farmacológico del SII Basado en el Síntoma Predominante (1) continuación…

Síntoma

Dolor abdominal

Droga

-Relajante de músculo liso -ADT -ISRS

Dosis

individualizar iniciar 25-50 mg/HS iniciar con la dosis mínima y ajustar

ADT: antidepresivos tricíclicos. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Tratamiento del SII: Abordaje Escalonado (Drossman) (3) Escalón

Gravedad de Síntomas

Nivel Asistencial

I

Leve

Primario

II

Moderada

Secundario

Aspectos Físicos/ Tratamiento Psicológicos Miedo a enferme- Dx positivo, dades graves, an- explicación, siedad, preocupa- tranquilización ción, strés dietoterapia, seguimiento. Incertidumbre del Reforzar meDx., transtornos didas anteriodel estilo de vida res. Tx. de strés, Tx. fármacos a síntomas específicos (eg. diarrea: loperamida)

Tratamiento del SII: Abordaje Escalonado (Drossman) (3) continuación… Escalón

Gravedad de Síntomas

Nivel Asistencial

Aspectos Físicos/ Tratamiento Psicológicos

III

Grave

Terciario

Enf. psiquiátrica coexistente, posible ganancia secundaria, discapacidad, dolor crónico

Evitar exceso de pruebas, ADT, ISRS, alosetrón (diarrea grave), Tx. depresión ó ansiedad, referencia a una clínica del dolor

Gracias por su Atención

Referencias Bibliográficas

Referencias Bibliográficas

(1) Longstreth G, et al. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-1491 (2) American College of Gastroenterology IBS Task Force. AJG;2009:104 supplement 1: S1-S35 (3) Talley NT. Síndrome de Intestino Irritable en Sleisinger y Fordtran, Enfermedades Digestivas y Hepáticas (8ª Ed.); 2008:2633-2651 (4) Fisher RS. The Irritable Bowel Syndrome in Advanced Therapy in Gastroenterology and Liver Disease (5th Ed.): 239-242