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Año 3 | Número 16 Febrero 2010

BOLETIN ELECTRONICO DE LA ASOCIACION ROSARINA DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACION EDITOR RESPONSABLE Dr.Martín Segalotti 999

Personería Jurídica Res.342(I-X-1983) I.G.J.P.: Fiscalía de Estado de la Prov. De Santa Fe COMISION DIRECTIVA PRESIDENTE Dr.Sergio Plaza SECRETARIO GENERAL Dr.Roberto Scotta SECRETARIO DE HACIENDA Dr.Luis Pablo Venaría SECRETARIO DE RELACIONES PUBLICAS Dr.Eduardo Pérez

SUMARIO

SECRETARIO CIENTIFICO Dr.Diego Ogusuku

02 SECRETARIA DE ACTAS Y PUBLICACIONES Dr.Martín Segalotti

EDITORIAL - Palabras del Dr. Sergio Plaza.

VOCALES TITULARES Dr.Raúl Trotta Dr.Eduardo Barayon Dr.Jorge Kaller Dr. Máximo Gaischuk

03

BIBLIOTECA VIRTUAL EN ANESTESIOLOGÍA - Novedades en Anestesia Regional.

VOCAL SUPLENTE Dra. Sonia Antoniazzi

05

INFORMACION AL ASOCIADO - Zona con problemas laborales

MIEMBROS TITULARES FISCALIZACION Dr.Juan Conrado Schanton Dra.Gloria Carrizo Dr.Carlos Eduardo Lorda MIEMBRO SUPLENTE FISCALIZACION Dr.Raúl Emilio Nasi

DEL

ORGANO

DE

INFORMACION CIENTIFICA Cursos, Actividades y Eventos DEL

ORGANO

DE

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- Curso de Excelencia en el manejo de dispositivos supraglóticos y Vía Aérea dificultosa

SECRETARIO DE RECURSOS HUMANOS Dr.Guillermo Reeves SUBSECRETARIO DE RECURSOS HUMANOS Dr.Hernán Colman

CORRESPONDENCIA

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NOTA CIENTIFICA - Recientes desarrollos en anestesia para Cesárea.

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Tucumán 2801 (2000) Rosario, Santa Fe, Argentina

INTERES GENERAL - Recomendados Libros, Películas, Música

Telefax 0341 4398000 | [email protected]

HUMOR Los artículos firmados no expresan necesariamente la opinión de ARA y los editores no asumen responsabilidad alguna por su contenido y/o autoría.

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Chistes Sendra

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EDITORIAL

Estimados Colegas:

En el inicio de un nuevo ciclo, esta Comisión Directiva saluda a todos los Asociados y los invita a participar en el funcionamiento de nuestra Institución acercando sus inquietudes. Este año cumpliremos los primeros 60 años de existencia desde la Fundación de nuestra Asociación. Muchos anestesiólogos han pasado por Nuestra querida Institución, y cada uno de ellos aportó un pequeño grano de arena para construir lo que hoy poseemos. Vaya a Todos ellos nuestro reconocimiento. Uno de los pilares fundamentales que guiarán el quehacer de esta Comisión Directiva es la de continuar con la jerarquización de la especialidad a través del fomento de la actividad científica. Por lo expuesto hemos encarado este año la organización de un Curso de Actualización de la especialidad, que en breve difundiremos con un detallado programa. Continuaremos con la permanente dedicación en la gestión de los convenios establecidos que nos han confiado nuestros asociados y enfocaremos nuestros esfuerzos a mejorar aquellos que han quedado desactualizados, bregando por una remuneración digna de nuestro trabajo anestesiológico. Frente a un clima de permanente confrontación que vive nuestro país, planteamos para nuestros Asociados un espacio de encuentro, donde los anestesiólogos mantengamos un espíritu de colaboración y entendimiento. Colegas, esta Asociación nos pertenece a todos, hagamos de ella una institución de la cual nos sintamos orgullosos de pertenecer. Los invitamos a trabajar juntos en esa dirección.

Dr. Sergio R. Plaza Presidente C.D.

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BIBLIOTECA VIRTUAL DE ANESTESIOLOGIA

En esta oportunidad les acerca la tabla de Contenidos del Journal Anaesthesia Volumen 65 Sup 1 Págs. ,1-115 Abril 2010 Este volumen está dedicado a la Anestesia Regional, usted puede solicitar los artículos que sean de su interés a texto completo. Tabla de Contenido Editorial

Regional anaesthesia – the bride at last? (p ii-iv) W. Harrop-Griffiths, M. H. Nathanson

Ultrasound in regional anaesthesia (p 1-12) J. Griffin, B. Nicholls

New technologies in nerve location (p 13-21) N. M. Bedforth

Local anaesthetics and adjuvants – future developments (p 22-37) M. D. Wiles, M. H. Nathanson

Regional anaesthesia and pain management (p 38-47) Power, J. G. McCormack, P. S. Myles

Upper limb blocks (p 48-56) K. Russon, T. Pickworth, W. Harrop-Griffiths Página: 3

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Lower limb blocks (p 57-66) J. M. Murray, S. Derbyshire, M. O. Shields

Wound infiltration for surgery (p 67-75) N. B. Scott

Trunk blocks for abdominal surgery (p 76-83) O. Finnerty, J. Carney, J. G. McDonnell

Regional anaesthesia in day-stay and short-stay surgery (p 84-96) S. L. Kopp, T. T. Horlocker

Current trends in paediatric regional anaesthesia (p 97-104) H. Willschke, P. Marhofer, A.-M. Machata, P.-A. Lönnqvist

Complications of regional anaesthesia (p 105-115) J. Picard, T. Meek

Puede acceder al texto completo a través de Ovid ingresando a la página de Búsqueda principal, allí debe hacer clic en Hojear Listado de Revistas Subscritas a texto completo luego buscar el Journal Anaesthesia correspondiente al número de Abril de 2010. O también puede solicitar estos artículos en Biblioteca Virtual de Anestesiología (BVA)

BVAnestesiología “Conectando profesionales con la información” Contáctenos: TEL: 439- 8000 int. 111 E- mail: [email protected] Horarios: Lunes, Miércoles y Jueves de 14 hs. a 18 hs.

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INFORMACION AL ASOCIADO

ZONA CON PROBLEMAS LABORALES


Sanatorio “Julio Corzo” (ADOS-Rosario)




Sanatorio de la Mujer de Rosario




Sanatorio Sur de Rosario




Instituto Gamma de Rosario




Sanatorio de los Arroyos de Rosario




Ciudad de ROSARIO




Sanatorio del Litoral




Sanatorio Güemes




Sanatorio Nuevos Ayres

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INFORMACION CIENTIFICA Cursos, Actividades y Eventos

CURSO DE EXCELENCIA EN EL MANEJO DE DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS Y VÍA AÉREA DIFICULTOSA Disertante: Dr. Guillermo Navarro Destinado a: Médicos anestesiólogos Objetivo: Familiarizarse con diferentes dispositivos para el manejo en forma fácil y práctica de la Vía Aérea. Jueves 08 y viernes 09 de abril de 2010 Fase teórica – Fase Práctica. Otorga puntaje para Certificación y Re-certificación.

Auspiciantes Federación Argentina de Asociaciones de Anestesia, Analgesia y Reanimación (FAAAAR) Secretaría de salud de la municipalidad de Rosario (MR) Colegio de Médicos de la Segunda Circunscripción de la Pcia. De Sta. Fe. Ministerio de salud de la Provincia de Santa Fe.

Organizadores

Informes e Inscripción: Fundación Anestesiológica de Rosario. Srta. Mariana Tel.: 0341 430-7755 e-mail: [email protected] Vacantes limitadas

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NOTA CIENTIFICA

RECIENTES DESARROLLADOS EN ANESTESIA PARA CESÁREA James Brown, Exeter, UK Email: [email protected]

Introducción Este artículo repasa la mejor práctica actual para la administración de anestesia segura para los servicios obstétricos. Muchas de las recomendaciones están basadas en normas utilizadas dentro del REINO UNIDO, y la inmensa mayoría de éstas son posibles de practicar en cualquier ámbito rural, alrededor del mundo. Las limitaciones del recurso pueden hacer pensar a algunos, que la adopción en la práctica es imposible, pero estas normas son incluidas por el valor educativo.

Practica en el Reino Unido Durante los últimos diez años la creciente proporción de cesáreas en el mundo desarrollado ha estimulado discusión la mejor práctica de anestesia y obstétrica. Parte del ímpetu por mejorar el cuidado obstétrico en el REINO UNIDO se ha manejado por los resultados de Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH)(CEMACH),(1) anteriormente llamado Confidential Enquiry into Maternal Death (CEMD). Por un periodo de más de tres años, el CEMACH reportó las muertes en el Reino Unido de mujeres durante el embarazo o dentro de los 42 días siguientes al final del embarazo. Una extensa auditoria del manejo de las intervenciones cesáreas en el Reino Unido fue reportado en 2001 (2). Esos hallazgos contribuyeron al desarrollo de las normas por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), una agencia independiente preparó para el Departamento de Salud con la responsabilidad de aconsejar la mejor práctica clínica. El NICE publicó la guía para la intervención cesárea en 2004 y dejó las recomendaciones para la práctica en el REINO UNIDO, editando una norma de cuidados y manejos en los aspectos obstétricos y anestésicos(3)

La práctica mundial La Organización Mundial de la Salud (WHO) recomendó que una tasa óptima de intervención cesárea es de 5-15% y asegura el mejor resultado para la madre y el neonato (4). La tasa en el África Sud Sahara es bastante menor que ésta, posiblemente tan bajo como el 1%5. Esto lleva a una reflexión sobre la disponibilidad de recursos y distancia de los medios médicos y de personal especializado. Esta proporción baja contribuye a una alta morbimortalidad materna y neonatal. La mortalidad materna ha sido estimada mayor al 1%5 en África del Este y la morbilidad materna severa tan alta como el 9%6, estas tasas de morbimortalidad son 30 veces mayores que las del mundo desarrollado. Esto ha sugerido que un mínimo de cuidados estándar en un servicio de salud debe apuntar a mantener disponible la intervención cesárea para todas las indicaciones maternales y neonatales

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La principal causa materna de indicaciones de cesárea son: parto sin progresión, desprendimiento placentario, cesárea previa, eclampsia, placenta previa y mala presentación fetal (5). En áreas donde el HIV es prevalente la intervención cesárea incrementa el riesgo de transmisión de la madre al niño (2).

La intervención cesárea, por si misma, es asociada a un incremento de la morbimortalidad, una mejora en el manejo quirúrgico y anestésico puede reducir la misma. En un estudio prospectivo conducido en Latino América, en el cual se investigaron mas de 105.000 nacimientos, las que tuvieron nacimientos por cesárea, presentaron dos veces más complicaciones que las que tuvieron nacimientos por partos vaginales. La mortalidad neonatal también se incrementó 1,7veces. En la presentación de nalgas se halló a la intervención cesárea como protectora (7). Los problemas importantes que están influyendo en la práctica actual en la anestesia obstétrica para la intervención cesárea en el REINO UNIDO son señalados abajo. Muchos de esos problemas son también relevantes en el resto del mundo.

Categorización de la urgencia en la cesárea La tradicional categorización de electivas y emergencia para las cesárea tiene limitaciones tanto para la óptima comunicación en la clínica y para la auditoria post-parto. Se ha propuesto y aceptado ampliamente una clasificación de cuatro niveles, se muestra en el cuadro (18). Se sugiere estándar para la categoría 1, cesáreas que son realizadas dentro de los 30 minutos desde el momento de la decisión. Es discutible si hay pruebas que vinculan este período de tiempo, con el resultado neonatal9 para algunas cesáreas de categoría 1 que el nacimiento necesita estar dentro del umbral de los 30 minutos

Anestesia General para cesárea Como resultado de la mayor mortalidad y morbilidad asociada con anestesia general, el 84% de cesáreas en el Reino Unido se realizan bajo anestesia neuraxial (es decir, espinal, epidural o combinado espinal/epidural)2. Es de preocupación el hecho de que CEMACH/CEMD ha informado de un aumento de las muertes maternas con anestesia general en los últimos tres reportes. La anestesia general es ahora sólo indicada si la mujer se niega a una técnica regional, si hay una Página: 8

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condición médica específica que impide que el bloqueo neuraxial (por ejemplo, coagulopatía) o cuando se estima que no hay suficiente tiempo disponible para ofrecer una anestesia regional. En muchos sitios de escasa disponibilidad de recursos apropiados para anestesias regionales, tales como agujas espinales, anestésicos locales y drogas vasopresoras, puede influir fuertemente la proporción de anestesia realizadas bajo anestesia regional.

Secuencia rápida de inducción Es ampliamente aceptado que la inducción de rápida secuencia es necesaria para la anestesia general para cesáreas, sin embargo hay debate cual es la mejor opción de agentes para permitir el control eficaz y seguro de las vías respiratorias. La práctica tradicional de presión cricoidea, thiopentona, succinilcolina y evitando los opiáceos sigue siendo la más común en anestesia obstétrica en el Reino Unido; sin embargo la aparición de nuevos agentes y técnicas podrán cuestionar esta técnica en el futuro.

Agentes de Inducción Existe vasta experiencia con thiopentona en este tema y es actualmente el agente de inducción de elección para cesárea. Una dosis de 4mg/kg (hasta 500mg) se ha sugerido a fin de evitar conciencia, minimizar hipertensión materna y evitar los retrasos en despertar en el caso de no intubación. El Propofol es un agente alternativo para cesárea, sin embargo en un estudio ha sido asociado con más hipotensión materna, posiblemente mayor riesgo de mortalidad materna, mayor percepción conciente y peor puntaje del Apgar en los neonatos en comparación con thiopentona.(10). Otros estudios sin embargo no han mostrado diferencia. No hay estudios que hayan demostrado superioridad del propofol intravenoso. La Ketamina tiene un lugar en el manejo de las pacientes hipovolémicas que requieren intervención y la experiencia y la confianza con esta droga es probable que sea mucho mayor en muchos países con escasos recursos que en el Reino Unido.

Relajante Muscular La Succinilcolina es actualmente el relajante muscular de elección. Produce rápidamente y fiablemente excelentes condiciones de intubación y en el caso de una intubación fallida hay una rápida recuperación. Dónde está disponible rocuronium (aminosteroide) es cada vez más popular entre los anestesiólogos de obstetricia en lugar de la succinilcolina.10. Una desventaja es la necesidad de ventilación prolongada en el caso de de una intubación fallida; sin embargo rocuronium evita muchos de los posibles efectos secundarios y complicaciones de la succinilcolina y produce equivalente condiciones de intubación, aunque el comienzo de acción puede ser más lento. Con la inminente llegada en el mercado de un agente de reversión del rocuronium (Sugammadex) es más probable reducir el uso de suxamethonium para cesárea en sistemas de salud con muchos recursos. Los costos y la disponibilidad pueden ser potencialmente restrictivos en el corto plazo.

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Monitoreo de la profundidad anestésica La anestesia general en pacientes obstétricas está asociada con una mayor incidencia de la percepción de eventos intraoperatorios, comparado con la población general, esto ha llevado a considerar el monitoreo de la profundidad anestésica en este grupo de pacientes 11 Hay varios dispositivos comercialmente disponibles, la mayoría basados en la tecnología de procesamiento de ondas de electroencefalograma que se presenta en forma fácilmente interpretable, como el monitor BIS procesa las ondas EEG. (Electroencefalograma) y las presenta en una forma fácilmente interpretables por ejemplo. Bispectral Œndice (BIS) vigilancia. Aunque la vigilancia de la profundidad de anestesia en cesárea no es habitualmente practicada en el Reino Unido, su uso puede aumentar potencialmente en el futuro.

Anestesia regional para Cesárea Manejo de la hipotensión Se ha producido un cambio en el largo convencimiento de que la anestesia subaracnoidea produce hipotensión y debería evitarse el uso de vasoconstrictores, debido a un posible efecto perjudicial sobre flujo sanguíneo uterino. Estudios sobre ovejas habían demostrado anteriormente esto y consideraba el vasoconstrictor de elección.

como

resultado

la

efedrina

se

Existe ahora un creciente cuerpo de pruebas de que los alfa-adrenérgicos (por ejemplo, phenylephrine y metaraminol) impiden la hipotensión espinal inducida, con un resultado más eficaz y la mejora del pH de la arteria umbilical.12 La efedrina parece contribuir al aumento de la acidosis fetal debido a que atraviesa la placenta e incrementa la actividad metabólica fetal. Los alfa adrenérgicos, si están disponibles, son ahora los preferidos y deben ser administrados preventivamente y ajustando las dosis para mantener la presión arterial materna cerca de las cifras básales. La bradicardia materna se puede prever como resultado de la activación de los reflejos de los baroreceptores.

Otra técnica que puede reducir la hipotensión y los requerimientos de vasopresores siguiendo anestesia espinal es a través de una reducción de dosis de anestesia local espinal con expansión de volumen epidural (EVE), utilizando técnica combinada de epidural-espinal 13.Un volumen de anestésico local o solución salina es inyectado dentro del espacio peridural inmediatamente luego de la inyección espinal, para manejar de esa manera la propagación deseada del anestésico local intratecal. Se cree que la inyección epidural comprime el espacio espinal ajustando y aumentando la propagación. La expansión de volumen epidural (EVE) puede ser beneficiosa para pacientes con riesgo de inestabilidad cardiovascular por ejemplo: pre-eclampsia o enfermedad cardíaca materna; sin embargo la técnica puede asociarse con efectos indeseables, incluido un mayor riesgo de intra-operatorio y reducción de la duración de acción.

Prueba de bloqueo adecuado Ver en Update22 ‘Assessment of spinal anaesthetic block’). La propagación de la anestesia local, subaracnoidea y epidural, varía entre los pacientes y puede ser influenciada por el volumen de anestesia utilizada, el posicionamiento del paciente y la baricidad del anestésico local. Es fundamental para probar si el bloqueo sensorial es adecuado antes del comienzo de cirugía para evitar el dolor durante la cesárea.

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Las modalidades de mediciones sensoriales como luz, frío o pinchazo, son transmitidas por diferentes fibras nerviosas y recientemente son halladas a niveles inconsistentes uno de otros siguiendo la inyección espinal de anestésicos locales. Tradicionalmente el frío, que es trasmitido por el tracto espinotalámico, ha sido utilizado como prueba de un bloqueo adecuado, sin embargo existe evidencia que la sensación de dolor retorna antes clínicamente que la sensación frío en un mismo nivel. En la última década el toque de luz, ha sido considerado cada vez más como la modalidad que confiere la mejor indicación de dolor libre para cirugía, alcanzar un bloqueo a T5 que se considera un nivel aceptable(14). Tanto el método más exacto de evolución de la sensación de toque y también a ubicación exacta del dermatoma T5, no aparecen como claros (15).

Cuestiones Generales Uso de drogas ocitócicas La administración de un bolo de ocitocina (Sintocinon) después del nacimiento en la cesárea, reduce el riesgo de hemorragia post parto. Además, en muchos de los servicios de obstetricia rutinariamente se administra una infusión de en el periodo post operatorio inmediato (ej 10 unidades de ocitocina en 4 hs). La administración de ocitocina causa vasodilatación y taquicardia, la inyección en bolo ha sido asociada con colapso catastrófico en parturientas vulnerables. A la luz de estos casos ha sido recomendado, una reducción de la dosis de 10 UI a 5 UI, administrar lentamente tras nacimiento en la cesárea,.1 En mujeres de muy alto riesgo, por ejemplo mujeres con enfermedad cardiaca importante, la ocitocina debe evitarse, o, si está claramente indicada, dar en una infusión diluida durante 10 a 15 minutos.

Hemorragia obstétrica mayor (ver en Update21 ‘Obstetric haemorrhage’). La hemorragia obstétrica mayor fue resaltada por Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH) como una causa importante de la mortalidad materna, especialmente dada la creciente indicación de cesárea normal. La cesárea previa aumenta la incidencia de placenta baja y la posibilidad de placenta ácreta. Existen muchos avances en el manejo de las hemorragias obstétricas mayores

Drogas para mejorar tono uterino — Además del syntocinon (ocitocina)- administrada lentamente IV. — Ergometrina (IM)- actúa sobre músculo liso (causa vasoconstricción/hipertensión). — Carboprost (por ejemplo, hemabate una prostaglandina) IM o directamente en el miometrio (evitar en asmáticos, el riesgo de broncospasmo/hipertensión).

Intervención radiológica — Uso de balón arterial o de embolización para prevenir o controlar las hemorragias post parto

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— El balón puede ser colocado preventivamente en casos de alto riesgo, (Ej. sospecha de placenta acreta) o utilizado en una emergencia para reducir la necesidad de histerectomía, requerimientos de productos sanguíneos y derivación a Unidad de Cuidados Intensivos.(16).

Recobro de células en el intraoperatorio — Es la técnica que colecta y lava las células propias del paciente, esas células son procesadas en una suspensión, filtradas y retornan al paciente. Esto reduce los requerimientos de transfusión de sangre — La preocupación sobre embolia de líquido amniótico no esta probada

Uso de Factor VIIa activado recombinante (rFVIIa /Novoseven ®) — Existe un número creciente de informes de la utilización con éxito de Factor VIIa activado recombinante (Novoseven ®) para tratar coagulopatías asociadas con hemorragia obstétrica masiva, pero hasta la fecha no hay

estudios aleatorizados controlados.

— rFVIIa se une al factor tisular en el sitio de las células endoteliales dañadas iniciando una hemostasis localizada.17 Pero existe un fundamento no confirmado que puede conducir a una mayor incidencia de acontecimientos trombóticos sistémicos. — El costo de una dosis estándar única es de 90mcg/kg, en el Reino Unido es de unas £4000 libras esterlinas. Tromboelastografia (TEG) — Muchas pacientes con hemorragia obstétrica desarrollan una coagulopatía asociada. Tromboelastograma TEG es un test de ensayo que proporciona información dinámica sobre todos los aspectos de la coagulación y puede ayudar a guiar el reemplazo apropiado de los productos sanguíneos.

Transfusión sanguínea En obstetricia existe un ajuste con una tendencia decreciente en el uso de la transfusión de sangre fuera de las indicaciones de hemorragia mayor. Siguiendo los estudios de TRICC, una extensa investigación en pacientes críticamente enfermos (no obstétricos), mejoró el resultado de las pacientes tratadas con una estrategia restrictiva de transfusión (solo transfundir cuando el nivel de hemoglobina es menor de 7gr/dl), los resultados eran por lo menos tan buenos como los tratados con una estrategia liberal.18 Esto reduce la exposición al riesgo de transfusión sanguínea en individuos sanos.

Monitoreo Fetal Cardiotocografía Fetal o monitoreo fetal-uterino, consta de un transductor externo que registra continuamente la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas. Es comúnmente usado en trabajos de parto de riesgo, aunque tiene relativamente baja especificidad y sensibilidad para identificar el sufrimiento fetal. El diagnóstico de sufrimiento fetal con monitoreo fetal-uterino, es uno de los factores que ha contribuido al incremento de la tasa de cesáreas. Se han sugerido, otros métodos de mejor sensibilidad, tales como la combinación monitoreo fetal-uterino con electrocardiografía fetal (análisis segmento ST fetal, STAN®) o un mayor uso de muestreo de sangre fetal para detectar acidosis fetal (pH