Archivos Españoles de Urología ISSN: 0004-0614 [email protected] Editorial Iniestares S.A. España

Itza, Fernando; Zarza, Daniel; Salinas, Jesús; Gómez-Sancha, Fernando; Ximénez, Carmen Dispositivo Anal Para Estiramientos: Una Herramienta Útil Para Pacientes Con Prostatitis Crónica/SDPC Archivos Españoles de Urología, vol. 66, núm. 2, marzo, 2013, pp. 201-205 Editorial Iniestares S.A. Madrid, España

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Urología General Arch. Esp. Urol. 2013; 66 (2): 201-205

DISPOSITIVO ANAL PARA ESTIRAMIENTOS: UNA HERRAMIENTA ÚTIL PARA PACIENTES CON PROSTATITIS CRÓNICA/ SDPC Fernando Itza1, Daniel Zarza2, Jesús Salinas3, Fernando Gómez-Sancha4 y Carmen Ximénez5. Clínica del Dolor Pélvico. Madrid. 2ICUA. Madrid. 3Hospital Clínico San Carlos. Urología. Madrid. Clínica Cemtro. Urologia. Madrid. 5Facultad de Psicología de la UAM. Bioestadística. Madrid. España.

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Resumen.- OBJETIVO: El síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC) es una entidad pobremente definida, entendida y tratada, siempre va acompañada de un acortamiento y un aumento del tono de los músculos del suelo pélvico y está estrechamente relacionada con el síndrome de dolor miofascial (SDM). Este estudio trata de valorar si el dispositivo anal (DAE) para estiramientos es útil para mejorar el dolor en la prostatitis crónica/ SDPC. MÉTODOS: 31 hombres (38,6 años ± 8,2) se reclutaron de forma consecutiva y con un seguimiento medio de 14, 4 meses (± 8,2). La duración del tratamiento fue entre seis meses y tres años. Se realizó historia clínica, examen físico y tests neurofisiológicos.

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En la evaluación del dolor se utilizó la escala visual analógica antes y después del tratamiento y en la última visita se completo con la escala de impresión de mejoría global del paciente (CGI-I). El DAE es un dispositivo disponible en el mercado en diferentes anchos y longitudes. RESULTADO: los pacientes fueron diagnosticados de SDM después de realizarles los tests neurofisiológicos. Se encontraron diferencias significativas antes y después con la EVA al evaluar la intensidad del dolor (6, 1±2.1 vs. 1, 9±1.3; p < .001) y el CGI-I mostró un total de 21 pacientes (70%) estar mucho mejor o muchísimo mejor. Solo un paciente empeoro durante el tratamiento. CONCLUSIONES: El DAE perece una herramienta segura y útil para mejorar el dolor del SDPC, sin efectos secundarios reseñables. Palabras clave: Dispositivo anal para estiramientos. Prostatitis crónica. Dolor pélvico crónico. Síndrome de dolor miofascial.

CORRESPONDENCIA

Fernando Itza Clínica del Dolor Pélvico Madrid (España) fi[email protected] Aceptado para publicar: 4 de diciembre 2012

Summary.- OBJECTIVES: Chronic pelvic pain syndrome (CPPS) is a poorly understood and ill-treated condition. It is accompanied by the shortening and increase in tone of the pelvic floor muscles and is closely related to myofascial pain syndrome (MPS). This study aims to evaluate the utility of an anal stretching device (ASD) for improving the pain manifestations of chronic prostatitis (CP) and CPPS. METHODS: Thirty-one men (38.6 years ± 8.2) were consecutively recruited with an average monitoring

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F. Itza, D. Zarza, J. Salinas, et al.

period of 14.4 months (± 8.2). The treatment duration was between six months and three years. A clinical history was compiled along with a physical examination and neurophysiological tests. To evaluate pain, the Visual Analogue Scale (VAS) was used before and after treatment; at the final visit, the Clinical Global Impression of Improvement scale (CGI-I) was administered. The ASD is a device that is commercially available in different diameters and lengths. RESULT: Patients were diagnosed with MPS using neurophysiological tests. Significant differences were found before and after the treatment when evaluating the intensity of the pain using the VAS (6.1±2.1 vs. 1.9±1.3; p < .001). The CGI-I showed a total of 21 patients (70%) whose symptoms were improved or very much improved. Only one patient was worse after the treatment. CONCLUSIONS: ASD appears to be a safe and useful tool to treat the pain manifestations of CPPS without notable side effects. Keywords: Anal stretching device. Chronic prostatitis. Chronic pelvic pain. Myofascial pain syndrome.

INTRODUCCIÓN La PC es una enfermedad de etiología multifactorial que afecta a un gran número de hombres. Los pacientes con prostatitis crónica/SDPC, tipo III en la clasificación de la National Institute of Health (NIH), tienen una deficiente calidad de vida y normalmente las terapias que se utilizan les producen poco o ningún alivio (1). Se estima que la prevalencia de la prostatitis crónica es de un 5-10 % (2). En la PC los músculos del suelo pélvico presentan un aumento de la respuesta, fatigabilidad acelerada, recuperación y relajación retrasadas y una actividad eléctrica espontánea, que se pueden detectar con electromiografía (3). Del mismo modo, el paciente puede tener asociado una disfunción autonómica, contracciones dolorosas y dolor referido (4). Por todo lo comentado, parece clara su relación con el dolor-disfunción miofascial, así lo entendieron Zermann et al. en 1999 en su artículo “Prostatitis crónica: ¿un síndrome de dolor miofascial?”. En este estudio de 103 hombres, el 92.2% de los hombres que presentaban dolor pélvico crónico-prostatitis crónica, tenían disfunción del suelo pélvico, test microbiológicos negativos y un número significativo disfunción neurológica (5).

Por lo que el objetivo de este trabajo, sería demostrar que el DAE es útil en el tratamiento del dolor del SDM en el contexto del SDPC, todo ello, como una parte del tratamiento integral del dolor pélvico crónico. MATERIAL Y MÉTODOS Se reclutan 31 pacientes hombres de forma consecutiva en nuestra consulta con diagnostico de prostatitis crónica/SDPC El tiempo de tratamiento con el DAE varía entre seis meses y tres años. Los criterios de inclusión seguidos han sido: presentar prostatitis crónica /SDPC e hipertonía, con puntos gatillo asociados, detectada con test neurofisiológicos. No hubo criterios de exclusión. A todos los pacientes se les han practicado pruebas neurofisiológicas completas del suelo pélvico según valores normalizados por la Asociación Española de Neurofisiología Clínica en acuerdo con la International Federation of Clinical Neurophysiology, que incluyen: latencia de los nervios pudendos, reflejo bulbocavernoso, potenciales evocados, respuesta simpático-cutánea y electromiografía de los músculos esfínter anal externo y músculo elevador del ano (6, 7). Todos las pruebas neurofisiológicas han sido realizadas por el mismo profesional y el mismo aparataje, aumentando así la fiabilidad del estudio (un equipo micromed de cuatro canales con software específico para electroneurografía, electromiografía y potenciales enfocados). A todos se les ha evaluado su percepción del dolor según la EVA, que consiste en una línea de 10 cm que en un extremo muestra una leyenda “sin dolor” y en el otro “el peor dolor imaginable”; utilizamos esta escala al inicio y al final del tratamiento con el DAE, así mismo, en la última visita se completo la evaluación con la escala de impresión de mejoría global del paciente (CGI-I). El material manejado han sido unos estiradores / dilatadores que encontramos en el mercado con grosores de 2,5 cm, 3 cm, 3,5 cm y 4cm de diámetro. Las longitudes del DAE varían dependiendo de la talla del paciente y oscilan entre los 16 y los 20 cm. Las medidas estas relacionadas directamente con la longitud del canal rectoanal. Todos los DAE tienen la misma forma, dureza y superficie lisa. El método de introducción del DAE sigue los siguientes pasos: 1. Decidimos el grosor del dispositivo en función del tiempo en que nos encontremos del tratamiento, el

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más fino para el inicio y el más grueso para tratamientos más avanzados. 2. Decidimos la longitud del dispositivo en función de la talla del paciente. Esta longitud se calcula desde el orificio anal hasta donde comienza la primera curva del trayecto del canal rectoanal. 3. Procedemos entonces al enguantado del DAE y posteriormente a su introducción por el canal, tras unos minutos de relajación previa que disminuya el impacto psicofísico. El lubricante que usaremos será lidocaína al 5 % en gel neutro, que también tiene la ventaja de reducir el dolor después de impregnar los tejidos adyacentes luego de su uso continuado. 4. Recomendamos mantenerlo introducido, la mayor longitud posible, durante 20-30 minutos, todos los días de la semana y descansar los domingos, por ejemplo. La posición del paciente será en decúbito supino o lateral, piernas flexionadas y apoyadas, con el paciente cómodo y relajado. 5. En principio será una introducción pasiva sin ejercicio alguno.

después de realizarles los tests neurofisiológicos, objetivándose en los electromiogramas un aumento de tono muscular en reposo de los músculos esfínter anal externo y músculo elevador del ano. Este dato parece muy indicativo y debería ser tenido en cuenta. Así mismo, se realizó una prueba T de Student para muestras relacionadas: la EVA antes y después del tratamiento (Tabla I). Se encontraron diferencias significativas antes y después con la EVA al evaluar la intensidad del dolor (6, 1±2.1 vs. 1, 9±1.3; p < .001). Por tanto, los datos indican que hay un efecto del tratamiento. La medida del tamaño del efecto resulto ser: T = 2.38. Como P (z £ 2.38) = .9913, el 99.13% de los sujetos del grupo con menor media (después) están por debajo de la media del otro grupo (antes). Todo ello, se ve perfectamente definido y detallado en el grafico de puntos (Figura 1).

El uso de los DAE ha coincidido en el tiempo con otras medidas terapéuticas para el tratamiento integral del SDPC como infiltraciones de lidocaína en los puntos gatillo y fisioterapia.

Por otro lado, en la última visita se interrogó a los pacientes en base a la escala de impresión de mejoría global del paciente (CGI-I). El CGI-I mostró un total de 21 pacientes (70%) que respondieron “estar mucho mejor” o “muchísimo mejor”. Solo un paciente empeoro durante el tratamiento.

RESULTADOS

DISCUSIÓN

Desde el punto de vista descriptivo, todos los pacientes (100%) fueron diagnosticados de SDM

El SDPC casi siempre va acompañado de un acortamiento y un aumento del tono de los músculos

Tabla I. EVA antes y después del tratamiento. Estadísticos descriptivos y correlación

Par 1

Media

Desviación típ.

Error típ. de la media

Correlación

EVA antes

6.25

1.764

.317

.363 (p = .045)

EVA después

1.97

1.366

.245

Prueba T de muestras relacionadas Diferencia de Desviación

Par 1

EVA antesdespués

medias ( )

típ. (SD)

4.283

1.797

Intervalo de confianza para la diferencia (95%) de la media Inferior Superior Error típ.

.323

3.624

4.942

T

gl

p-valor (bilateral)

13.274 30

.000

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F. Itza, D. Zarza, J. Salinas, et al.

del suelo pélvico (4). El acceso a esta zona es difícil tanto para el fisioterapeuta como para el paciente. Para evitar este problema, se ha desarrollado una técnica secuencial con dispositivos anales para el estiramiento de estos músculos, que nos permiten mejorar y rehabilitar su acortamiento crónico, así como sus manifestaciones clínicas principalmente el dolor y la disfunción. La base fisiopatológica del funcionamiento del DAE está en el estiramiento de los músculos del suelo pélvico. Según Travell y Simons (13): “la contractura de las sarcomeras de los nodos de contracción de los puntos gatillo debe ser liberada. La elongación de las sarcomeras contracturadas por medio de un estiramiento suave y mantenido induce una reducción gradual del solapamiento existente entre la actina y la miosina. Cuando las sarcomeras alcanzan la longitud completa de estiramientos, existe una superposición mínima. La tensión aumentada mantenida en las sarcomeras contracturadas causa un desgarro en las inserciones de miosina, como ha sido observado con el microscopio electrónico. Cuando este desgarro es completo, podría devolver a las sarcomeras contracturadas a su longitud inicial”. Por lo tanto, el músculo volvería a tener su longitud inicial y ayudaría a la rehabilitación del suelo pélvico. De esta forma, se estará en disposición de ayudar a tratar el dolor más frecuente del suelo pélvico: el SDM. La introducción pasiva ya es paradójicamente activa, pues va a producir un estiramiento tubular bioprogresivo, como nosotros denominamos al avance secuencial del aumento de diámetros de los DAE, también, es activa por el hecho de que obli-

ga al paciente a realizar una relajación consciente de la zona, lo que implica un biofeedback necesario para estos pacientes que no son conscientes de su tono muscular basal. Esta orden activa de relajación, emitida desde el córtex, es el principal elemento de normoregulación de la disfunción neurológica en la hipertonía. En un estadio más avanzado del tratamiento, dicha relajación deberá ser activa durante la realización por parte del paciente de un movimiento de entrada y salida del DAE, con el fin de disminuir el umbral de activación del reflejo miotático en actividades como la defecación o la micción. De este modo el paciente consigue no solo disminuir el tono basal en reposo sino también reeducar la disinergia vésicoesfinteriana y/o anorectal muchas veces presente. Así mismo y como parte integral del tratamiento, todos los pacientes han sido tratados concomitantemente con fisioterapia del suelo pélvico e infiltraciones anestésicas de los puntos gatillo con lidocaína al 1 % (4). Otros autores han definido este tipo de sintomatología como síndrome del acortamiento del suelo pélvico, debido a la perdida de longitud de los músculos y los problemas funcionales que de esto se deriva (8,9). Así mismo, encontramos un estudio con parecidos objetivos y resultados, aunque dirigido a la vulvodinia y con vía de inserción vaginal de los dilatadores (10). En la misma línea, pero en la disciplina proctológica, con el fin de tratar fisuras anales, que también suelen acompañarse de un aumento del tono muscula del suelo pélvico, Gaja y Trecca (11) utilizaron dilatadores anales graduados con excelentes resultados terapéuticos. Así mismo, Maria et al (12) trataron el síndrome del elevador del ano, el cual se da igualmente en los pacientes de PC/SDPC (4), con dilatadores progresivos con una frecuencia diaria, durante 30 minutos, con buenos resultados. CONCLUSIÓN El DAE es una herramienta útil, ayuda al paciente a mejorar desde una perspectiva de analgesia física.

Figura 1. EVA antes y después del tratamiento.

Sería deseable que estudios posteriores confirmaran estos alentadores resultados con los DAE.

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BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y ** lectura fundamental) 1. Westesson KE, Shoskes DA. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and pelvic floor spasm: can we diagnose and treat? Curr Urol Rep. 2010; 11(4):261-4. 2. Moon TD. Questionnaire survey of urologists and primary care physicians’ diagnostic and treatment practices for prostatitis. Urology 1997; 50:543547. 3. Sharp VJ, Takacs EB, Powell CR. Prostatitis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2010. 82(4):397-406. **4. Anderson RU, Sawyer T, Wise D, Morey A, Nathanson. Painful myofascial trigger points and pain sites in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. BH. J Urol, 2009. **5. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA. Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect Urol. 1999.12(3):84-88. 6. Itza Santos F, Salinas J, Zarza D, Gómez Sancha F, Allona Almagro A. Update in pudendal nerve entrapment syndrome: an approach anatomic-surgical, diagnostic and therapeutic. Actas Urol Esp. 2010; 34(6):500-9.

*7. Itza F, Zarza D, Serra L, Gómez-Sancha F, Salinas J, Allona-Almagro A. Myofascial pain syndrome in the pelvic floor: a common urological condition. Actas Urol Esp. 2010; 34(4):318-26. 8. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Glowe P, Orenberg EK. 6-day intensive treatment protocol for refractory chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome using myofascial release and paradoxical relaxation training. J Urol. 2011; 185(4):12949. 9. Potts JM. Nonpharmacological approaches for the treatment of urological chronic pelvic pain syndromes in men. Curr Urol Rep. 2009; 10(4):28994. **10. Murina F, Bernorio R, Palmiotto R. The use of amielle vaginal trainers as adjuvant in the treatment of vestibulodynia: an observational multicentric study. Medscape J Med. 2008; 30;10(1):23 **11. Gaja F, Trecca A. Evaluation of the efficacy of a new graduated analdilator in the treatment of acute anal fissures. Chir Ital. 2007; 59(4):545-50. *12. Maria G, Anastasio G, Brisinda G, Civello IM. Treatment of puborectalis syndrome with progressive anal dilation. Dis Colon Rectum. 1997; 40(1):89-92. 13. Travell J, Simons D. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Volumen 1. Editorial Médica Panamericana. Madrid. 2002. Pag. 168.