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Manejo de la tos crónica

Dr. Raúl Dorbeker Azcona

Caso clínico: Uso clínico de loratadina / ambroxol Dr. Raúl Dorbeker Azcona

Hot topic: Adaptógenos naturales

Dra. Astrid Berenice Martínez

elpoderdelasinspiracion.com Poder de la Inspiración Elaborado por:

Manejo de la tos crónica

MANEJO DE LA TOS CRÓNICA Dr. Raúl Dorbeker Azcona Pediatra, subespecialista en Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica Jefe del Servicio de Inmunoalergias, Hospital Juárez Centro

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Dr. Raúl Dorbeker Azcona

Resumen La tos es una causa frecuente de consulta. Casi siempre se resuelve espontáneamente. Denominamos tos al reflejo de protección de la vía aérea cuya función es el aclaramiento de secreciones y detritus celulares. Se clasifica por su duración, carácter, hora de presentación, edad del paciente y origen. Las causas de tos crónica son múltiples y se deberá abordar completamente al paciente para llegar a un diagnóstico. El tratamiento debe de enfocarse a la causa. Existen diversos fármacos, de los cuales los mucolíticos y en asociación con antihistamínicos son ampliamente usados en el manejo de la tos crónica. Palabras clave: tos crónica, loratadina, ambroxol

Abstract Cough is a frequent cause of consultation. Almost always, it resolves spontaneously. We call cough the protective reflex of the airway whose function is the clearance of secretions and cellular debris. It is classified by its duration, character, time of presentation, patient age, and origin. The causes of chronic cough are multiple, and the patient must be fully addressed to reach a diagnosis. Treatment must be focused on the cause. There are various drugs, of which mucolytics and in association with antihistamines, are widely used in the management of chronic cough. Keywords: chronic cough, loratadine, ambroxol

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Manejo de la tos crónica

Introducción La tos, como síntoma, es una de las causas más frecuentes de consulta. La gran mayoría de los casos se resuelve de manera espontánea. Se estima que un 35 a 40% de los niños en edad escolar tosen incluso 10 días después de haber contraído un resfriado y hasta un 10% de estos lo hacen hasta 25 días posterior a la infección del tracto respiratorio superior.1 Si bien es un síntoma que preocupa mucho a los padres, modifica la dinámica familiar y disminuye la calidad de vida de los niños,2 es muy frecuente que se presente la automedicación y uso de fármacos, así como de remedios caseros, los cuales resultan innecesarios e inútiles para este padecimiento y en ocasiones pueden poner en riesgo la vida del paciente.3 Definición, clasificación y fisiopatología ¿Qué es la tos? La tos es un reflejo de protección de la vía aérea cuya principal función es el aclaramiento de secreciones y detritus celulares, haciendo más eficaz la acción mucociliar. Es un síntoma común en enfermedades respiratorias y puede ser desencadenada al estimular receptores localizados en la vía aérea respiratoria; estos pueden ser estimulados por virus, bacterias, toxinas, aeroalergenos y químicos. Existen dos tipos de fibras aferentes: (1) receptores irritantes de rápida adaptación y receptores irritantes de lenta adaptación y (2) fibras C no mielinizadas sensibles a capsaicina.4 Las primeras responden a estímulos mecánicos o químicos presentes en la vía respiratoria. Las fibras C contienen neuropéptidos y son sensibles a la estimulación química más que a la mecánica.5 El reflejo de tos posee estímulos aferentes vagales del glosofaríngeo o trigémino y se distingue por centralización en el tallo cerebral y modulación cortical; su actividad motora eferente involucra a los músculos respiratorios. La sensibilidad del reflejo de la tos puede ser modulada farmacológicamente, como con los inhibidores de enzima convertidora de an-

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giotensina, o por enfermedad, como las infecciones virales respiratorias, asma o enfermedad por reflujo gastroesofágico.6 Finalmente, la tos se produce con la estimulación de estos receptores y se puede producir la tos de manera subconsciente o de manera consciente.7 La tos puede clasificarse por su duración (aguda o crónica), por su carácter (seca o húmeda), hora de presentación (diurna o nocturna), edad del niño y origen (específica e inespecífica);7 sin embargo, estas categorías se superponen, por lo que es de vital importancia averiguar: • Duración de la tos: menos a 3 semanas, aguda; de 3 a 8 semanas, subaguda; más de 8 semanas, crónica. Por lo general, la tos aguda y subaguda es causada por cuadros infecciosos virales y no requieren mayores investigaciones complementarias.8 • Calidad de la tos. • Tos seca o húmeda: la tos húmeda se asocia con secreciones bronquiales, asma y exposición a tabaco.9 • Tos nocturna: característica del asma. La tos crónica se define como aquella que persiste por más de 8 semanas. No es una enfermedad per se, sino que suele ser la expresión clínica cardinal de numerosas patologías respiratorias y no respiratorias (tos específica). Cuando no puede reconocerse una causa, se define como tos no específica, habitualmente de resolución espontánea. Se estima que un 3 a 12% de la población general padece de tos crónica. Su evaluación y diagnóstico requiere el adecuado conocimiento de las posibles causas. Es prioritaria la identificación precisa de la causa para la realización de un tratamiento etiológico.10

Etiología La causa más frecuentes de tos crónica en el adulto es el tabaquismo. En no fumadores de todas las edades, las tres causas de tos crónica que más motivan la consulta médica son síndrome de goteo posnasal, asma y reflujo

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síndrome de goteo posnasal, asma y reflujo gastroesofágico (RGE). Otras causas habituales son bronquitis eosinofílica, fármacos (IECA y otros), bronquitis crónica, EPOC, bronquiectasias, carcinoma broncógeno, enfermedades intersticiales difusas pulmonares, tuberculosis, posinfecciosa y tos psicógena. En las series publicadas, la presencia de una sola entidad

como causa de tos crónica ha sido recogida en el 38 a 62% de los casos, mientras que en el 18 a 62% de los pacientes existen dod o más enfermedades asociadas. Otras causas menos frecuentes de tos crónica se detallan en el cuadro 1. En los niños, la causa más frecuente es el asma, incluso por delante del goteo nasal posterior.11

• Infección pulmonar oculta • Enfermedades inmunológicas: arteritis de la temporal, síndrome seco • Insuficiencia cardiaca izquierda • Masa o cuerpo extraño inhalado • “Bronquitis” por exposición tóxica laboral • Poliposis nasal. • Rinolitos • Otras alteraciones del conducto auditivo externo, faringe, laringe, diafragma, pleura, pericardio, esófago o estómago • Neuralgia occipital • Traqueobroncomalacia • Enfermedades mediastínicas: linfoma de Hodgkin • Obstrucción de la vía aérea superior: tumores traqueales, laríngeos, tiroideos, malformaciones vasculares • Enfermedades del sistema nervioso central • Miopatías • Síndrome de Gilles de la Tourette Cuadro 1. Causas poco comunes de tos crónica Arch Bronconeumol 2002. Normativa SEPAR. Tos crónica

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• Súbita: cuerpo extraño. • Productiva: proceso inflamatorio, infeccioso o carcinoma broncogénico, RGE, asma. • Seca: faringotraqueítis viral, IECA, sinusitis, neoplasia broncopulmonar. • Persistente: asma, bronquitis crónica, bronquitis eosinofílica. • Recurrente: infección tracto respiratorio superior recurrente. • Paroxística: tos ferina, cuerpo extraño. • Hemoptoica: bronquitis crónica, tuberculosis, carcinoma broncógeno, fibrosis quística, bronquiectasias, hemosiderosis pulmonar.11

tos, secreciones mucopurulentas, rinorrea, congestión nasal. Es debido a rinitis alérgica o no, vasomotora, sinusitis y faringitis aguda. • Asma: episodios nocturnos o desencadenados por el ejercicio caracterizados por tos, disnea y sibilancias. • ERGE: dolor retroesternal, pirosis, regurgitación, molestias abdominales o sabor amargo de boca, aunque puede aparecer solo la tos. • Tos posinfecciosa: existe el antecedente de una infección respiratoria en los últimos 2 meses previos y se caracteriza por una tos transitoria y autolimitada. • Insuficiencia cardiaca: si se acompaña de disnea por esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema. • Bronquitis crónica: tos y expectoración 3 meses al año durante al menos 2 años consecutivos. • Bronquiectasias: tos y expectoración mucopurulenta abundante. • Aspiración: si coincide el inicio con la toma de alimentos o durante el consumo de estos. • Tos psicógena: es diagnóstico de exclusión, es más frecuente en los adolescentes y en individuos que presentan problemas emocionales o de estrés. • Otras patologías que pueden presentar tos, como tuberculosis y tumores, pero estas presentan otros síntomas que nos orientan a esa enfermedad.11

En cuanto al momento de aparición de la tos, podemos encontrar tos de predominio nocturno (sinusitis, asma, RGE o insuficiencia cardiaca congestiva, hiperreactividad vía aérea); aquella que desaparece por la noche (tos psicógena o EPOC); matutina (goteo posnasal y bronquitis crónica); diurna y nocturna (uso de IECA); de aparición estacional (asma y alergia respiratoria); y posprandial (ERGE o fístulas).

Además de la valoración general, auscultación pulmonar y cardiaca, hay que incluir una rinoscopia y faringoscopia simple. Si el interrogatorio y la exploración física inicial no orientan hacia un diagnóstico concreto y el paciente es fumador o está recibiendo IECA, se aconseja abandonar el hábito tabáquico y sustituir los IECA. Transcurridas 4 semanas, si persiste la tos, se realizarán pruebas complementarias.11

También es importante interrogar sobre los síntomas acompañantes como:

Estudios complementarios

Evaluación Lo más importante para lograr un diagnóstico certero en el abordaje del paciente de tos crónica es un buen interrogatorio y una exploración física completa. Se deben recoger algunos datos que nos ayuden a conocer el problema del paciente, como antecedentes familiares y personales (EPOC, asma, atopia, infección bronquial previa, problemas cardiovasculares, exposición laboral, ambiental); exposición activa o pasiva al tabaco; ingesta de fármacos (IECA, beta-bloqueadores, nitrofurantoína, gotas nasales, etc.); investigar desencadenantes como ejercicio, sueño, aire frío, llanto, risa, exposición al humo, infección aguda reciente tras la comida. En cuanto a la forma de presentación puede ser de varios tipos:

• Goteo posnasal: se refiere como algo que baja por la garganta y que se acompaña de

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La telerradiografía de tórax es el primer estudio para indicar, ya que este estudio nos permite valorar la presencia de una causa

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permite valorar la presencia de una causa orgánica pulmonar que esté provocando la tos. Si esta resulta anormal, dependiendo del hallazgo, habrá que evaluar otros métodos diagnósticos (tomografía axial computarizada de pulmón, broncoscopia, citología del esputo). La espirometría es útil en mayores de 3 años, sobre todo en pacientes en los cuales se sospeche de asma. Otros estudios de imagen “extrapulmonares” incluyen radiografías de senos paranasales o tomografía de senos paranasales, en los cuales exista la sospecha de sinusitis. La fibroscopia rinofaringolaríngea es útil para detectar anomalías estructurales y funcionales que pudieran condicionar tos persistente. Una serie esofagogastroduodenal es útil ante la sospecha de cuerpos extraños en esófago, fístulas traqueoesofágicas, compresiones exógenas del esófago y reflujo. La enfermedad por reflujo gastroesofágico debe sospecharse en todos los casos de tos de causa indeterminada; para esto, el estándar de oro es la pHmetría. En casos de infecciones recurrentes, es de utilidad determinar la cuantificación de inmunoglobulinas y hay que descartar alergia. Se realiza PPD en casos que se sospeche de tuberculosis o exista el antecedente de contacto o lesiones pulmonares sugestivas.10

Tratamiento Los objetivos del tratamiento de la tos crónica consisten primariamente en eliminar el agente causal, promover la broncodilatación, movilizar y disminuir las secreciones facilitando la expectoración y, en última instancia, suprimir la estimulación de receptores periféricos y deprimir el centro de la tos. Por ello, la tos crónica causada por asma deberá ser manejada con esteroides inhalados, beta2-agonistas de acción prolongada e inmunoterapia. De igual manera, la tos causada por rinitis alérgica se maneja con antihistamínicos y esteroides tópicos nasales e inmunoterapia. En la tos causada por enfermedad por reflujo gastroesofágico, este deberá manejarse en primera instancia y se sugieren inhibidores de la bomba de protones. En la tos de causa infecciosa se indica antibiótico de acuerdo con el agente causal y de ser necesario se complementa con cultivos y tratamiento antifímico con enfermedad tuberculosa comprobada. También es importante la eliminación de irritantes que empeoren la tos, como el humo del tabaco. En el caso que se sospeche de tos psicógena, en ocasiones es de utilidad abordaje y terapia psicológica.10

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Manejo de la tos crónica

Si bien el tratamiento de la tos crónica está encaminado a tratar la causa, se pueden utilizar algunos fármacos y medidas generales para tratarla. Dentro de los fármacos y remedios comúnmente usados en el manejo de tos crónica tenemos antitusígenos, expectorantes, broncodilatadores y antihistamínicos. Ambroxol se ha usado desde hace décadas con buenos resultados, además de ser un fármaco muy seguro y bien tolerado. Sus efectos consisten en promover la eliminación de moco, facilitar la expectoración y mejorar la tos productiva; posee actividad antiinflamatoria y antioxidante y un efecto anestésico local por medio de bloqueo de los canales de sodio, el cual se cree que puede beneficiar en procesos infecciosos agudos.12 En un metaanálisis se encontró que los mucolíticos, como ambroxol, son los únicos fármacos de venta libre recomendados para el manejo de tos secundaria a procesos infecciosos tanto por su eficacia como por su seguridad.13 La posología recomendada de ambroxol es cada 6 a 8 horas dependiendo la severidad de la tos.

La dosis máxima recomendada en pediatría en niños de 2 a 5 años es de 22.5 mg/día; de 6 a 12 años de 45 mg/día; y en mayores de 12 años de 90 mg/día. También se ha visto que el uso de antihistamínicos en combinación con ambroxol ha proporcionado resultados adecuados en cuanto al manejo de la tos, sobre todo en pacientes con rinitis alérgica. En un estudio publicado por Fregoso14 se encontró que en pacientes que usaron la combinación de loratadina/ambroxol, la tos se incrementó para el quinto día en un 19.5%, esto como reflejo de la movilización de secreciones propias de ambroxol, pero, al décimo día de tratamiento, hubo una reducción en un 40.7%, lo que representa una pendiente de mejoría de 8%/día durante los 5 días finales de tratamiento, en comparación con un 0.7%, que fue la mejoría de los pacientes que usaron únicamente loratadina. El esquema de dosificación de la combinación de ambroxol-salbutamol sugerida se muestra en el cuadro 2.

Edad

Dosis recomendada

Niños mayores de 6 años y peso menor a 30 kg

Media tableta cada 12 horas

Adultos y niños con peso mayor 30 kg

1 tableta cada 12 horas

Cuadro 2. Dosificación sugerida de lortadina-ambroxol. Obtenido de: Información para prescribir. Sensibit XP. Laboratorios Liomont.15

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Conclusiones La tos es un motivo de consulta importante a cualquier edad. Generalmente, los cuadros son causados por procesos infecciosos, incluso virales, aunque en ocasiones se puede prolongar y tratarse de otras causas. El tratamiento de la tos crónica debe de ir enfocado a las causas desencadenantes, como asma o enfermedad por reflujo gastroesofágico. Dentro de los fármacos que han demostrado tener utilidad

clínica se encuentran los mucolíticos y de estos, ambroxol ha sido utilizado durante décadas con adecuados resultados. Además, se ha visto que la combinación de loratadina-ambroxol mejora la diminución de síntomas de la tos, con pocos efectos adversos y con la seguridad que otros productos de venta libre no proporcionan, por lo que hace que esta combinación sea un fármaco que puede llegar a usarse durante el tratamiento de cuadros de tos crónica de manera eficaz y segura.

Referencias 1. Goldsobel AB, Chipps BE. Cough in the pediatric population. J Pediatr 2010;156(3):352-358. 2. Marchant JM, Newcorribe PA, Juniper EF, Sheffield JK, et al. What is the burden of chronic cough for families? Chest 2008;134:303-309. 3. US Food and Drug Administration Nonprescription Drug Advisory Committee. Cold, cough, allergy, bronchodilator, antiasthmatic drug products for over-the-counter human use, October 18 and 19, 2007. Available from: www.fda. gov/ohrms/dockets/ac/07/briefing/2007-4323b1-02-FDA.pdf. Accessed September 21,2008. 4. Widdicombe JG. Afferent receptors in the airways and cough. Resp Physiol 1998;114:5-15. (CHOW 5.) 5. Karlsson JA. The role of capsaicin sensitive C-fiber afferent nerves in the cough reflex. Pulm Pharmacol 1996;9:315-21.(CHOW 7.) 6. O’Connell F, Thomas VE, Studham JM, Pride NB, et al. Capsaicin cough sensitivity increases during upper respiratory infection. Respir Med 1996;90:279-286. 7. Sacre-Hazouri JA. Tos crónica en pediatría. Revisión y análisis. Rev Alerg Mex 2010;57(5):135-145. 8. Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie SA, et al. British Thoracic Society Guidelines: recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008;63(Suppl III):iii1-15. 9. Chang AB, Redding GJ, Everard ML. Chronic wet cough: protracted bronchitis, chronic suppurative lung disease and bronchiectasis. Pediatr Pulmonol 2003;36:73-75. 10. Pacheco A, de Diego A, Domingo C, Lamas A, Gutierrez R, Naberan K, Garrigues V, López Vime R. Tos Crónica. Arch Bronconeumol. 2015; 51(11):579–589 11. Garrido JV, Sanjuán MVH, Portillo NA, de Luiz Martinez G. Estudio del paciente con tos crónica. En: Manual de diagnóstico y terapéutica en Neumología. Madríd: Ergon, 2010:225-232. 12. Malerba M, Ragnoli B. Ambroxol in the 21st century: pharmacological and clinical update. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2008;4(8):1119 29. doi: 10.1517/17425255.4.8.1119. 13. Chang CC, Cheng AC, Chang AB. Over-the-counter (OTC) medications to reduce cough as an adjunct to antibiotics for acute pneumonia in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;3. 14. Fregoso OA, Orozco MS. Efectos de diez días de tratamiento con la combinación loratadina/ambroxol en solución, sobre las manifestaciones de la rinitis alérgica asociada a tos, en niños de 6 a 12 años. Alerg Asma Inmunol Pediatr. 2001;10(3):93-103. 15. Información para prescribir. Sensibit XP. Laboratorios Liomont.

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Uso clínico de loratadina/ambroxol

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USO CLÍNICO DE LORATADINA/ AMBROXOL Dr. Raúl Dorbeker Azcona Pediatra, subespecialista en Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica Jefe del Servicio de Inmunoalergias, Hospital Juárez Centro

Introducción La tos, como síntoma, es uno de los principales motivos de consulta en cualquier grupo de edad. La tos es un reflejo de protección de la vía aérea cuya principal función es el aclaramiento de secreciones y detritus celulares, haciendo más eficaz la acción mucociliar. Si bien las causas son múltiples, una de las principales etiologías de la tos es la alérgica, que puede deberse a la acumulación de secreciones en la vía aérea o por broncoespasmo. El tratamiento de la tos debe de ir encaminado a tratar la causa, es decir, a mejorar y facilitar la eliminación del estímulo que esté provocando la tos. En este caso clínico expondremos el caso de una paciente con rinitis alérgica manejado con antihistamínico y mucolítico por un cuadro de tos de etiología alérgica.

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Uso clínico de loratadina/ambroxol

Caso clínico Ficha de identificación Femenino de 20 años de edad con los siguientes antecedentes: • Originaria del Estado de México y residente de la Ciudad de México, estudiante de licenciatura, estado civil soltera, religión católica. • Antecedentes heredo familiares: un hermano con asma, ambos padres con rinitis alérgica. Abuelos maternos y paternos diabéticos. • Antecedentes personales no patológicos: habita en zona urbana, cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, baño diario, alcoholismo ocasional, tabaquismo y toxicomanías negados. Su vivienda la refiere bien ventilada e iluminada, escasos peluches, cortinas de tela y presencia de libreros, refiere alfombras, refiere varios árboles cerca de su casa, sin basureros cerca de su casa y convive con un perro, el cual cuales con adecuado aseo e inmunizaciones al corriente. • Antecedentes personales patológicos: niega diabéticos, hipertensivos, internamientos, transfusionales, alérgicos o traumáticos previos. Refiere diagnóstico de rinitis alérgica causada por el polen del fresno y ácaros del polvo, con síntomas de 10 años de evolución y desde hace 2 años en tratamiento con inmunoterapia específica desensibilizante sublingual, con adecuado control de síntomas, usando 1-2 veces al año loratadina por exacerbación de sus síntomas. Padecimiento actual Refiere que 28 días antes suspendió la inmunoterapia desensibilizante; en los 21 días previos refiere presencia de rinorrea hialina, congestión nasal y estornudos, acompañados de epifora, hiperemia conjuntiva, manejado con aseos nasales con solución salina al 0.9% sin presentar mejoría. También refiere que hace 14 días se agregó tos, inicialmente seca y posteriormente productiva, en accesos, disneizante, no cianozante, no emetizante, de predominio noc-

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turno y matutino. Acudió con el médico, quien da manejo con dextrometorfano, sin presentar mejoría. Acude por persistir la tos productiva, la cual ya es sin predominio de horario, disneizante, en accesos, así como aumento de los síntomas nasales (prurito nasal, estornudos y rinorrea), niega fiebre y cefalea, con malestar general desde el inicio de los síntomas. A la exploración física se le encontró con ojeras, presencia de líneas de Dennie Morgan, mucosa nasal pálida con hipertrofia de cornetes y presencia de abundantes puentes hialinos, faringe con descarga hialina, coloración normal, cardiopulmonar con abundantes estertores gruesos diseminados, sin sibilancias, sin estertores crepitantes, saturación del 95% y resto de la exploración física normal. Se indica manejo con tabletas de loratadina/ambroxol, por 10 días, así como aseos nasales con solución salina al 0.9% y mometasona en aerosol nasal, un disparo cada 12 horas durante 1 mes. Asimismo, se indica reiniciar su inmunoterapia desensibilizante, así como abundantes líquidos y estar atenta a datos de alarma. A las 3 semanas, la paciente refiere mejoría de la rinorrea y la tos productiva, así como remisión de los síntomas nasales. Se indicó tratamiento con loratadina y aseos nasales por razón necesaria y continuar con inmunoterapia desensibilizante.

Discusión En este caso clínico, la paciente era conocida por padecer rinitis alérgica ya en tratamiento, mismo que decide suspender, por lo que súbitamente se exacerban sus síntomas alérgicos. Posteriormente presenta tos productiva, también de etiología alérgica. Este tipo de tos se caracteriza por deberse a un aumento en la producción de secreciones, ya sea nasales o bronquiales. También se puede agregar broncoespasmo e hiperreactividad en la vía aérea. En estos casos, la tos es ocasionada por inflamación crónica de la vía aérea y el continuo contacto con aeroalergenos. Esta tos tiende a ser muy molesta; en ocasiones puede durar varias semanas y en pocos casos es autolimitada.

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El tratamiento va encaminado a disminuir el proceso alérgico, evitar el contacto con los aeroalergenos y desinflamar la mucosa respiratoria. En ocasiones es de utilidad el uso de mucolíticos para favorecer el aclaramiento de secreciones que tanto afectan a estos pacientes. Ambroxol es un fármaco sintético utilizado desde hace más de 4 décadas como expectorante y estimulante de la producción de surfactante pulmonar. El efecto expectorante de ambroxol se da por un aumento en la secreción de agua por el epitelio bronquial, secundario a la inhibición en la absorción de sodio, lo que da lugar a un aumento en el volumen del moco con una reducción concomitante de la viscosidad, lo que mejora de manera significativa la función mucociliar. También tiene otros beneficios, como promover la eliminación de moco, facilitar la expectoración, mejorar la tos productiva, poseer actividad antiinflamatoria y antioxidante y proporcionar un efecto anestésico local por medio de bloqueo de los canales de sodio, el cual se cree que puede ser benéfico en procesos infecciosos agudos. En un metaanálisis se revisó el uso de mucolíticos, como ambroxol, que son los únicos fármacos de venta libre recomendados para el manejo de tos secundaria a procesos infecciosos tanto por su eficacia como por su seguridad. En cuanto a los antihistamínicos, son considerados la primera herramienta terapéutica para

tratar la rinitis alérgica. Son fármacos que disminuyen la sintomatología de manera rápida y segura. Actualmente se prefieren los de segunda generación (loratadina, cetirizina, fexofenadina) y los llamados de tercera generación (desloratadina, levocetirizina), ya que carecen de efectos sedativos. Los antihistamínicos también mejoran los síntomas oculares y son seguros tanto en niños como en ancianos. En este caso se decidió usar una combinación de loratadina con ambroxol, ya que la paciente presentó exacerbación de su rinitis alérgica, la cual fue aumentando en intensidad y desencadenando tos en accesos. En casos como este, los antihistamínicos, como loratadina, son una excelente opción terapéutica para disminuir la congestión nasal, estornudos, rinorrea y prurito nasal, así como para facilitar el control de la rinitis alérgica de manera rápida y segura. El uso de ambroxol también ayuda a la eliminación de la tos de manera más rápida, favoreciendo la expectoración y paulatinamente el aclaramiento de secreciones. El uso de esta combinación es una adecuada opción en pacientes que presentan síntomas alérgicos con una gran presencia de secreciones (independientemente de su causa), favoreciendo el control en sus síntomas alérgicos y ayudando a la eliminación de secreciones y de la tos de una manera segura y eficaz.

Bibliografía • Chang CC, Cheng AC, Chang AB. Over-the-counter (OTC) medications to reduce cough as an adjunct to antibiotics for acute pneumonia in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;(3):CD006088.

• Cortés BP, Maza GD, Velásquez SJR et al. Comparación de la eficacia y la tolerabilidad de la combinación salbutamol-ambroxol o del salbutamol en el tratamiento del asma bronquial en pacientes pediátricos: Estudio prospectivo, doble ciego, aleatorio y paralelo. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2003;16(4):226-233. • Goldsobel AB, Chipps BE. Cough in the pediatric population. J Pediatr 2010;156(3):352-358. • Malerba M, Ragnoli B. Ambroxol in the 21st century: pharmacological and clinical update. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2008;4(8):1119 29. doi: 10.1517/17425255.4.8.1119 • Urguellés-Fajardo E et al. Tos Persistente. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP, 2008 • Widdicombe JG. Afferent receptors in the airways and cough. Resp Physiol 1998;114:5-15. (CHOW 5.)

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Hot Topic - Adaptógenos naturales

HOT TOPIC

ADAPTÓGENOS

NATURALES Dra. Astrid Berenice Martínez Bernal Medica Genetista

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Dra. Astrid Martínez Bernal

Introducción El uso de adaptógenos naturales tiene una larga historia: se utilizan en la recuperación de enfermedades, debilidad física, deterioro de la memoria y otras afecciones. Extractos de Panax ginseng, Eleutherococcus senticosus, Rhaponticum carthamoides, Rhodiola rosea y Schisandra chinensisse se consideran adaptógenos naturales y, en particular, adaptógenos vegetales. El objetivo de este estudio es evaluar el uso de adaptógenos de plantas en el pasado y ahora, así como delinear las perspectivas de sus futuras aplicaciones. Aunque los adaptógenos de plantas se han utilizado durante siglos, sus efectos continúan estudiándose hasta el día de hoy. También tienen un potencial prometedor para aplicaciones más amplias en el futuro.

¿Qué son los adaptógenos? Son compuestos farmacológicamente activos que tienen la capacidad de mejorar la estabilidad del cuerpo contra el estrés sin aumentar el consumo de oxígeno. Además, tienen la capacidad corporal de mantener o estabilizar las funciones metabólicas y mejoran la función mental. Recientemente algunos factores ambientales, como la contaminación ambiental, el cambio climático, la radiación, las enfermedades infecciosas y la falta de armonía interpersonal se han incluido como factores que pueden generar estrés. En segundo lugar, los adaptógenos pretenden mantener la homeostasis, es decir, estas sustancias pueden compensar o resistir los trastornos físicos causados por el estrés, ya descrito y en tercer lugar, los adaptógenos no deben dañar las funciones normales del cuerpo humano.

Hay dos clases principales de adaptógenos. La primera clase incluye adaptógenos vegetales, mientras que la otra incluye adaptógenos sintéticos, que también se denominan actoprotectores. Han sido utilizados por la humanidad durante cientos de años en diferentes partes del mundo, si bien se han usado desde la antigüedad. El término “adaptógeno” es relativamente joven y empleado por primera vez en 1947 por el científico soviético Lazarev. El mecanismo de acción de los adaptógenos vegetales es complejo y no se ha comprendido completamente. Estudios recientes informan que la ingesta de adaptógenos de plantas como extractos de raíz de Panax ginseng, Eleutherococcus senticosus, raíz de Schisandra chinensis, raíz de Rhodiola rosea modifican el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal, especialmente el sistema inmunológico-neuroendocrino y algunos mediadores de estrés. Además, la ingesta de tales extractos afecta las concentraciones de óxido nítrico, de lactato, de glucosa en sangre y de cortisol, así como el perfil de lípidos plasmáticos, enzimas hepáticas, etc. Su ingesta se asocia también con vasodilatación y disminución de glucosa y lactato en sangre. Actualmente sus usos se asocian con la mejora de enfermedades mentales y trastornos del comportamiento, función cognitiva y enfermedades inducidas por estrés (ansiedad, enfermedades cardiovasculares, diabetes). Cabe mencionar que su ingesta no ha demostrado la presencia de efectos secundarios graves, lo cual, hace que estos adaptógenos sean seguros desde un punto de vista farmacológico.

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Hot Topic - Adaptógenos naturales

Panax ginseng La primera evidencia del uso de Panax ginseng se remonta a más de 2000 años. En el pasado se usaban los tallos, las hojas y principalmente las raíces del ginseng. Los extractos se prepararon y utilizaron para mantener la homeostasis en el cuerpo humano, tratar la fatiga y la debilidad, aumentar la protección inmunológica y tratar la hipertensión, la diabetes tipo 2 y la disfunción eréctil. En la medicina tradicional china, los extractos de ginseng también se han utilizado como agentes inotrópicos. Se desconoce el mecanismo exacto de acción adaptogénica de Panax ginseng, pero se supone que afecta el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal, además de ofrecer un efecto antioxidante. Se considera que las propiedades adaptogénicas del extracto de Panax ginseng se deben a los ginsenósidos (Rg1, Re, Rf, Rb1). Hoy en día están disponibles numerosos productos que contienen extractos de ginseng. La mayoría de estos productos se vende como suplementos alimenticios, pero también existen muchos medicamentos de venta libre. El ginseng radix está incluido en la Farmacopea Europea y en la Farmacopea de los Estados Unidos. Aunque el extracto se ha utilizado durante más de dos milenios, existe un número limitado de estudios clínicos que han investigado los beneficios o los efectos secundarios de su uso. Los datos sugieren que la ingesta de extractos de Panax ginseng está asociada con efectos ergogénicos y una mayor fuerza muscular. La inclusión de Panax ginseng en la dieta de los atletas ayudaría a aumentar la resistencia física del cuerpo y ayudaría al cuerpo a recuperarse entre los entrenamientos. La ingesta de extracto de Panax ginseng también se asocia con una normalización en el perfil de lípidos plasmáticos y una mejor concentración de glucosa. Es por esto por lo que los extractos de Panax ginseng podrían ser incluidos en la dieta de pacientes con enfermedades cardiovasculares, hiperlipidemia y diabetes. También se

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ha visto que Panax ginseng no solo aumenta la función cognitiva y las funciones de la memoria, sino que también mejora el sueño y la fatiga. Hasta el día de hoy no se disponen estudios doble ciego aleatorios multicéntricos que incluyeran la ingesta de Panax ginseng, los cuales deberían de ser realizados para ofrecer una mayor información científica al respecto. Se considera un fármaco seguro, ya que su ingesta no se ha asociado con efectos secundarios graves.

Eleutherococo senticosus El ginseng siberiano (Eleutherococcus senticosus) fue descrito por primera vez por Porfiry Kirilov en el siglo XIX. Sus efectos adaptogénicos fueron ampliamente estudiados en Rusia entre 1960 y 1970, sobre todo por su uso en atletas. La composición fitoquímica consiste en fenilpropanoide—siringina; lignanos—sesamina; saponinas—daucosterol; cumarinas, terpenoides, flavonoides, ácidos orgánicos y

Dra. Astrid Martínez Bernal

vitaminas. Se obtiene a partir de extractos de la raíz de Eleutherococcus senticosus, la cual estimula el sistema inmunitario, influye en la adaptación frente a factores externos y mejora las condiciones físicas y mentales, así como las funciones de la memoria. También tiene efecto hipoglucemiante y propiedades antiinflamatorias. Se cree que Eleutherococcus senticosus ejerce sus efectos adaptogénicos al incidir en el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal. Al igual que el ginseng, esta raíz también se incluye en la farmacopea europea. Se sugiere que otras de sus propiedades son mejorar la actividad física, la reducción de peso,

la salud mental y la fatiga. Cabe mencionar que los extractos de la planta no solo se pueden usar para disminuir la fatiga, sino también puede ser empleada en los trastornos del sueño. Existe el potencial para el desarrollo de medicamentos que contengan extracto de Eleutherococcus senticosus para ser tomados por pacientes pacientes con diversas patologías, como obesidad, sobrepeso, hiperlipidemia, etc.

También podrían registrarse nuevos fármacos inotrópicos que contengan un extracto de planta estandarizado. A la fecha no se dispone de estudios multicéntricos aleatorizados doble ciego que incluyeran la ingesta de ginseng siberiano, por lo cual se deben realizar para una mejor exploración de los beneficios y futuras aplicaciones.

Rhodiola rosea En la medicina tradicional se ha descrito como un agente adaptativo que aumenta la resistencia física, mejora la fatiga, la depresión y los trastornos del sistema nervioso. Se ha utilizado en el pasado en Asia para tratar la gripe y los resfriados y se ha informado de su uso en la tuberculosis. En la parte escandinava de Europa, los extractos de estas plantas se han utilizado para aumentar la resistencia física. Seis grupos de compuestos predominan en la composición fitoquímica de la planta: fenilpropanoides, derivados del feniletanol, flavonoides, ácidos fenólicos y mono- y triterpenos. Los principales derivados del feniletanol son salidrósido (rodiolósido), paratirosol y fenilpropanoide-rosavina. Estos son responsables de los efectos adaptogénicos y ergogénicos de Rhodiola rosea. Su efecto adaptogénico está asociado con la activación de la corteza cerebral al aumentar las concentraciones de norepinefrina y serotonina. Además, afecta el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal, reduciendo las concentraciones de hormonas liberadoras de corticotropina, corticotropina, cortisol y epinefrina. Los estudios de Rhodiola rosea comenzaron con Dioscórides y continúan en la actualidad. Su ingesta está asociada con propiedades antioxidantes y adaptógenas. Se ha empleado no solo para superar la fatiga, sino también en enfermedades cardiacas debido al efecto beneficioso sobre la frecuencia cardiaca, contracciones musculares, trastornos del sueño y ansiedad. Se le han atribuido también propiedades

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hepatoprotectoras. La mejora de la fuerza física durante el ejercicio y la recuperación después de los entrenamientos es una de las razones por la que los deportistas también la emplean en su dieta. Su ingesta no está asociada con efectos secundarios graves. Para una mejor exploración de los beneficios y futuras aplicaciones del extracto de Rhodiola rosea se deben realizar más estudios doble ciego aleatorios multicéntricos, ya que hasta la fecha no hay reportes de ese tipo.

Conclusiones Durante los últimos 50 años, atletas profesionales han utilizado los adaptógenos de plantas debido a su alto potencial para aumentar la resistencia del cuerpo y mejorar la resistencia física. Actualmente, algunos de los adaptógenos vegetales más utilizados son Panax ginseng, Eleutherococcus senticosus y

Rhaponticum carthamoides. Los ensayos clínicos que examinan los beneficios del uso de extractos de Rhodiola rosea, Eleutherococcus senticosus, Panax ginseng, Schisandra chinensis y Rhaponticum carthamoides son limitados. Los estudios multicéntricos aleatorios doble ciego serían extremadamente valiosos para evaluar el uso de los extractos en pacientes con enfermedades cardiovasculares, en pacientes con inmunidad comprometida y en pacientes con fatiga crónica. Los datos de algunos metaanálisis muestran que los adaptógenos de las plantas podrían proporcionar una serie de beneficios en el tratamiento de la fatiga crónica, el deterioro cognitivo y la protección inmunológica. Sin embargo, existe potencial para la inclusión de los extractos de estas plantas en medicamentos destinados a tratar la fatiga crónica, el deterioro cognitivo, así como proporcionar cierto grado de inmunomodulación.

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