256 Terminado el parto, y pocos momentos después, la puérpera siente un ligero escalofrío, seguido bien pronto de aumento de pulso y de calor, ardor en la piel, cansancio é intranquilidad, hasta que sobreviene el sueño , que repara las fuerzas perdidas. La matriz disminuye, de volumen, de modo que apenas sobresale por encima del pubis pocos momentos después del parto, y á las seis semanas tiene ya casi su tamaño normal. Vuelve á formarse el cuello uterino ; el orificio externo está dilatado, con bordes blandos y desiguales; el interno está cerrado, pero cede á la introducción del dedo. Se rehacen los ligamentos anchos, se acortan los redondos, se estrecha la abertura de la vulva, reaparecen las arrogas vaginales, y se retraen las paredes abdominales; en una palabra, desaparecen todas las modificaciones en los órganos generadores y en los inmediatos; que mencionamos al hablar del embarazo. Durante este estado puerperal se observan algunos fenómenos de tal importancia, que puede decirse la caracterizan ; y por tanto, tenemos que estudiarlos cada uno en particular: tales son, los entuertos, el flujo loquial y la fiebre láctea. ARTICULO 1." De los entuertos.

Los calambres uterinos ó entuertos soo dolores- que siente la puérpera en el hipogastrio , que aparecen poco después del parto, y que no duran más que el tiempo

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que los loquios son sanguíneos. Estos dolores siguen la misma dirección que los del parto; son intermitentes; se alivian con la presión, y no van acompañados de fiebre; son generalmente poco i ntensos y no muy frecuentes, pero en ocasiones se hacen tan fuertes que dan lugar á convulsiones. Los entuertos son debidos á la contracción uterina, y por esto van acompañados, como los del parto, de endurecimiento de la matriz, que se percibe perfectamente por la palpación. Se presentan con más frecuencia en las mujeres que lian parido muchas veces, casi nunca en las primerizas, á no ser en los casos de dilatación extraordinaria de la matriz por un exceso de líquido amniótico; cuando el parto ha sido muy rápido ó muy lento. Si á esto se agrega la presencia en el interior de coágulos de sangre, de trozos de placenta, que obran como cuerpos extraños, podremos explicar el porqué de la producción de estos dolores uterinos en el puerperio. Efectivamente, tocias las circunstancias indicadas han disminuido el resorte natural de la matriz, su fuerza contráctil, y por lo tanto su volumen se reduce con irregularidad, en momentos sucesivos; al exprimir los líquidos contenidos en su tejido, y al expulsar los restos que aún existen en su cavidad, tiene que verificarse el dolor uterino; y por consiguiente en lis primerizas, en las que la matriz se contrae con energía y no deja que se detengan en su interior los coágulos de sangre, no pueden presentarse estos dolores.. Cuando los entuertos son poco intensos, que es lo más común, nada hay que hacer; pero si son muy fuertes , basta una poción ligeramente calmante ó aníiespas-

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módica, y enemas con algunas gotas de láudano. Si hay restos de falsas membranas ó coágulos, puede introducirse uno ó dos dedos en el cuello de la matriz y extraerlos. ARTICULO 2.° De los loquios.

El flujo constituido por las materias que salen por los órganos genitales inmediatamente después del parto , y cuya duración se prolonga hasta que la matriz recobra .sus condiciones normales, constituye lo que se llama loquios ó flujo loquial. . Este flujo es primero sanguinolento, después seroso, y por último mucoso. Los loquios están .constituidos al principio por sangre pura, y asi continúan generalmente hasta la aparición de la fiebre láctea , si bien pueden prolongarse por más tiempo por circunstancias variables. Luego se hace seroso el flujo loquial hasta después de la fiebre láctea, y por último aparecen los loquios mucosos, que duran tres semanas ó un mes después del parto. El flujo loquial tiene un olor especial, incómodo y más ó menos fétido, según el aseo de*la puérpera; al• gunas veces escoria las partes inmediatas. Estos loquios se suprimen ó disminuyen notablemente en el momento que se presenta la fiebre láctea; esta desaparición es fisiológica; pero si se suprimen de pronto fuera de esta época, es un fenómeno importante siempre, porque supone la acción de una causa morbosa que los

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ha suprimido, y la posibilidad de enfermedades consiguientes, que todas son graves. Este flujo loquial tiene gran importancia; depende simplemente del desinfarlo de las paredes uterinas y de la circulación más activa que aún existe, y es un e*co de la energía que tenía esta función y que ya no se necesita ; no pudiendo cesar de pronto este orgasmo, la matriz es un centro de fluxión, que se disipa por hemorragia, y de aquí el carácter sanguíneo del flujo. El establecimiento de la secreción láctea supone la desviación de esta fluxión á los órganos mamarios, y así se explica el antagonismo que entre los dos existe. Losloquios serosos representan lo que sucede en una herida pasados los primeros momentos; la matriz se ha contraído más, la circulación no es activa, y sólo puede haber exhalación de serosidad, pero no de sangre. Por último, los loquios mucosos indican una verdadera irritación secretoria de la superficie interna del útero, parecida á la que presentan el catarro en la mucosa. ARTICULO

3.°

Fiebre láctea.

Uno de los fenómenos más importantes del puerperio es la secreción láctea, que va precedida y acompañada de un movimiento febril, y por eso se llama comunmente fiebre láctea. Generalmente á las 48 horas después del parto, poco antes ó después, aparece la fiebre, que se anuncia por laxitud general y ligero dolor de cabeza; la piel se pone

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caliente y seca ; el pulso frecuente de 90 á 100 pulsaciones ; hay rubicundez y animación de rostro, falta de apetito, la lengua está algo seca y hay alguna sed. Las mamas se endurecen y se hacen más prominentes ; hay tensión dolorosa, que se extiende muy á menudo á las axilas y que impide la aproximación del brazo. El flujo loquial desaparece ó disminuye considerablemente. Este aparato febril dura 24 ó 36 horas; y termina con un sudor crítico; las mamas se ablandan, y sale por el pezón un líquido lactescente amarillento que se llama los calostros, y en seguida aparece la leche. Esta reacción es más ó menos intensa, según las diferentes condiciones de la mujer; muchas veces no va seguida de secreción de leche y á menudo deja de presentarse aun cuando se verifique esta secreción. ¿Qué es la fiebre láctea? ¿qué representa? Es imposible desconocer la íntima relación que existe, y que ya hemos indicado, entre la función mamaria y la del aparato generador; el movimiento congestional que existía en éste, se traslada á las mamas, órganos encargados de continuar nutriendo al nuevo ser, y por esta desviación se explica la supresión ó disminución del flujo loquial, así como también el que no haya secreción láctea en cuanto existe un estímulo cualquiera en el aparato generador , ya sea morboso, ya mecánico, como en los casos de operaciones tocológicas. La.secreción láctea representa también la plétora (1) (1) Discurso pronunciado por el autor en el Congreso médico de Paris en 1867. De la influence des climats, des races et des differentesconditions déla vie sur la menstruation, (Véase.el libro C'ongrís me-, ílical intemational de Paris.)

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que preside á las funciones de reproducción, y que se emplea ahora en la nutrición -del feto, hasta que éste pueda vivir independiente de su madre. TITULO II.

De la asistencia facultativa durante el puerperio. Así como hablamos de la asistencia facultativa durante el parto, así también tenemos que-insistir en Ja asistencia durante el puerperio, más importante aún que la anterior, porque en éste se presentan graves afecciones. La conducta del Profesor va dirigida á precaver los grandes males que pueden sobrevenir. El estado de la recien parida es semejante al de la convalecencia; durante él causas ligeras bastan para producir afecciones mortales; no hay un estado morboso, pero sí mil que pueden presentarse, y por consiguiente la asistencia facultativa no concluye cuando se termina el parto, sino mucho después. Tomemos el puerperio desde el primer momento, esto es, al acabar el parto, y recordemos que habíamos dejado ya á la parida en su cama. Seguiremos diciendo, que la habitación de la puérpera ha de estar bien ventilada, á'buena temperatura, retirada, tranquila y silenciosa , y en los primeros momentos con poca luz; es preciso grande aseó, prohibir las visitas, y alejar todo género de emociones tristes ó alegres; la puérpera sólo necesita una cosa, y es descanso; por esto es preciso que se duerma pronto sin que nada ni nadie lo estorbe, y aun si es necesario, puede apelarse á bebidas ligera-

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mente narcóticas; tan útil es el sueño, que bastan dos horas para cambiar todo el cuadro; había pulso duro y frecuente, escalofríos, excitación nerviosa, cansancio grande; todo ha desaparecido, y encontramos á la puérpera en un bienestar agradable. El Profesor tiene la obligación de quedarse á su lado hasta • que se haya regularizado la inervación y la matriz esté oculta detrás del pubis. Si la habitación que ocupa la puérpera está fria, pueden presentarse afecciones graves, sobre todo en el aparato genital. Si está poco ventilada, las emanaciones que se desprenden producen efectos varios, fáciles de corregir en su principio, pero de malas consecuencias después. Una cosa merece fijar mucho nuestra atención, y es el régimen alimenticio. Reinan en este punto mil preocupaciones que es preciso combatir; hay costumbre de ofrecer ala puérpera alimentos en seguida de parir, porque se cree que su abatimiento depende de la falta de ellos; este es un error y muy trascendental, porque el aparato digestivo participa del trastorno general, y no pueden ser bien digeridos los alimentos; muchas veces el estómago no los admite, y.de aquí náuseas y vómitos que pueden reflejarse en el aparato regenerador y que causan perturbaciones frecuentes. Cuando ha descansado la parturiente, ella misma pide de comer, y no se la consentirá más que algunos caldos ó sopas muy ligeras, hasta que se haya establecido la secreción láctea. Si no ha de criar se encomendará dieta severa, osólo algún caldo, para quesea menor la afluxion mamaria. Duranto la fiebre láctea no se dará ningún alimento, permitiéndose sólo bebidas templadas.

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La m ejor bebida usual durante el puerperio es el 'agua azucarada ó el agua panada, que es la que más comunmente se usa entre nosotros. No es de absoluta necesidad, como creen algunos, el uso de las infusiones de tila,' luisa y otras, que fatigan pronto á las puérperas, sin llenar ninguna indicación especial. Conviene durante Jos primeros días lavarlos órganos genitales con un cocimiento emoliente templado, no sólo por limpieza, sino para moderar el prurito y secura de ellos, que algunas veces incomoda mucho. Es necesario renovar á menudo los paños que reciben los loquios, poniendo otros siempre templados. Debe la puérpera evitar la acción del frió en las mamas', cubriéndolas convenientemente, porque si nó puede perturbarse la secreción láctea y aparecer infartos ú otras lesiones más ó menos molestas. . El Profesor debe visitar á la puérpera dos veces al dia, por lo menos hasta terminar la calentura láctea, y debe tener mucho cuidado y atención para evitar los afectos puerperales. Debe enterarse del estado del flujo loquiaí, sobre todo en lo que se refiere á su cantidad, y esto es importantísimo, porque su disminución ó supresión, si bien es fisiológica, como hemos dicho, durante la fiebre láctea, cuando es repentina y dura mucho, supone algo grave y hay que cuidar de su reaparición. Conviene para el restablecimiento del flujo ioquial usar Jos baños de pies, los sinapismos ambulantes en las extremidades inferiores, las bebidas diaforéticas, y el abrigo. Debe fijar también su atención en los pechos, para ver cómo se hace la congestión, si es tumultuaria ó excesiva. No descuidará tampoco el reconocer por la pal-

264 pación el hipogastrio y regiones iliacas, en los puntos correspondientes á los ovarios, con objeto de enterarse si la matriz se ha'contraído lo suficiente, si no está dolorosa á la presión; algunas veces notará así el tumor formado por la vejiga dilatada por la gran cantidad de orina que contiene , y que debe extraerse inmediatamente. Debe observar también el conducto intestinal y combatir el e s treñimiento , debido á la acumulación de las materias fecales en el recto, efecto de la inercia de sus paredes por la compresión á que ha estado sometido durante mucho tiempo; esto es tan importante, que hay metrorragias puerperales que no reconocen otra causa que la astricción pertinaz. Durante los dos ó tres primeros dias del puerperio, no es urgente que la parida mueva el vientre; pero pasado ese tiempo se aplicarán enemas emolientes ó laxantes, ó se administrará algún purgante suave. Cuando lo puérpera no ha de criar, debe prevenirse la fluxión á los pechos, y para esto se usan bebidas abundantes diuréticas, entre las cuales merecen comunmente la preferencia el cocimiento de grama y raíz de caña: se emplean también algunas infusiones diaforéticas y un purgante ligero, que suele ser el sulfato de potasa á Ja dosis de uno ó dos gramos al dia; se aplican sobre las mamas paños, estopa ó algodón en rama, empapados en espuma de jabón y manteca, como resolutivos , y se hacen fricciones con aceite de almendras dulces. Guando la tensión de los pechos es muy considerable , y no cede con estos medios, hay que desocuparlos por la succión ó las ventosas, y aplicar cataplasmas emolientes y laudanizadas que calmen los dolores. Es cuestión de gran interés el tiempo que ha de p er-

265 manecer la puérpera en la cama; algunas piden levantarse á los tres días y antes, y hay que saber á qué atenerse. La que se levanta á los tres ó cualro dias, no sólo está expuesta á los afectos puerperales por enfriamiento rápido, á los desarreglos funcionales de la lactancia, á las inflamaciones en los pechos; sino que por de pronto se expone á un accidente inmediato y frecuente, cual es el prolapso de la matriz, y esto es fácil de comprender: este órgano es en estos momentos más pesado y voluminoso ; por otra parte, los ligamentos que le sostienen no han tenido tiempo para reformarse; el conducto vaginal está más dilatado; todo está, pues, dispuesto para una relajación, y si en este momento la mujer se levanta y anda, se verificará la dislocación del útero. No es que la puérpera tenga necesidad de cama para sudar, como creen las gentes, sino para precaver varios accidentes; por consiguiente, aconsejémosla permanecer en la cama los ocho primeros dias después del parto, y aun entonces conviene que esté recostada en una butaca algunos ratos y dias antes de ponerse en la estación verticalNo nos cansaremos de repetirlo; de la buena asistencia en el puerperio depende la salud futura y muchas veces la vida de una recien parida, y por esto el Profesor debe ser inexorable y no acceder á exigencias, que suelen producir lamentables resultados.

lo

266 TITULO III.

Patología del puerperio. Las enfermedades que pueden presentarse después y á consecuencia del parto, se estudian en los tratados de Ginecologia, y á ellos verdaderamente corresponde; su importancia y carácter especial exigen que se estudien aparte. Por esta razón hubiéramos dado por terminado nuestro trabajo después de estudiar el puerperio fisiológico; sin embargo, la índole de este libro, destinado expresamente para los alumnos, y que ha de servirles de guia en sus estudios; el orden seguido habitualmente en nuestras escuelas por los Profesores en sus explicaciones, nos ha decidido á dar una idea ligerísima de las afecciones que pueden presentarse en las puérperas, fijándonos algo más en aquellas más importantes. Hecha esta advertencia, entramos ya en este interesantísimo estudio, siguiendo el orden establecido por el doctor Churchil, y al efecto mencionaremos las enfermedades del aparato genital interno y externo, las febriles y las de las mamas. ARTICULO 1.° Rasgaduras del periné.

El periné sufre la compresión de la cabeza del feto, y se producen, sobre todo en las primerizas y mujeres £113a vulva es estrecha, ó cuando la cabeza del feto es

267 muy grande, rasgaduras de este tabique, las cuales se limitan unas veces á la comisura vulvar, otras son más extensas, y algunas comprenden el esfínter del ano. Cuando la rasgadura es pequeña se cicatriza fácilmente, sin más que ligeros lavatorios y alguna planchuela de cerato; si son más extensas, nada puede hacerse al principio, porque el contacto irremediable del flujo loquial se opone á la curación. Pasados los primeros dias del puerperio, se hace una operación que consiste en refrescar los bordes de la herida y unirla por medio de la sutura entrecortada ó enclavijada. Conviene sondarla vejiga para evitar el contacto de la orina, que es es el peor obstáculo para el éxito de la operación. ARTICULO 2.° Dislaceraciones y perforaciones de la vagina.

También la vagina sufre la acción directa de la cabeza del feto al pasar por la excavación, y así se producen algunas veces dislaceraciones, sobre todo cuando hay deformidades óseas. Pueden producirlas igualmente la mala aplicación de instrumentos en las operaciones tocológicas. La lesión es algunas veces más grave; se producen contusiones de tercer orden, escaras gangrenosas, que al desprenderse dan lugar á aberturas de comunicación de la vagina con la vejiga de la orina ó con el recto, constituyéndose fístulas véxico y recto-vaginales, que si son pequeñas, pueden curarse pronto y con medios sencillos; pero cuando son grandes, yes lomas común,