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Escalas de valoración y tratamiento fisioterápico en la enfermedad de Parkinson

R. Cano de la Cuerda1 A.I. Macías Jiménez1 V. Crespo Sánchez1 M. Morales Cabezas2

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Fisioterapeuta. 2 Médico Rehabilitador. Facultad de Ciencias de la Salud. Unidad de Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Medicina Física-Rehabilitación. Universidad Rey Juan Carlos.

Correspondencia: Roberto Cano de la Cuerda Argentina, 15. 1.º E 28914 Leganés (Madrid) E-mail: [email protected]

Assesment scales and physical therapy in Parkinson’Disease

Fecha de recepción: 17/6/03 Aceptado para su publicación: 29/12/03

RESUMEN

SUMMARY

La enfermedad de Parkinson es una afección atribuida al proceso degenerativo idiopático de las vías dopaminérgicas, caracterizada por temblor, rigidez muscular, acinesia, alteraciones de la postura, alteraciones del equilibrio, marcha festinante, facie inexpresiva y sialorrea entre otros. Existen multitud de escalas para valorar al enfermo de Parkinson: UPDRS (escala multidimensional, fiable y válida con pocos inconvenientes); Hoehn y Yahr (permite comparar poblaciones de pacientes con PD, pero es relativamente insensible a cambios clínicos en un mismo paciente); Ziegler-Bleton (clasificación simple, que traduce de manera global la progresión de la discapacidad motora); Escala de NUDS (evalúa la discapacidad producida por la enfermedad en las actividades de la vida diaria); Escala de Webster (basada en la Escala de Webster Original); Escala de CURS (una de las más utilizadas); Escala de la Marcha para la Enfermedad de Parkinson (permite medir los aspectos más relevantes de las alteraciones motrices del

Parkinson’s disease is a trouble attributed to the degenerative idiopathic process of the dopaminergic vias, characterized by tremblings, stiffness, akinesia, disturbances in the body position, disturbances in the balance, gait distrubance, inexpressive facial movements and xialorrea, among others. There are many scales to assess the Parkinson patient: UPDRS (Multidimensional scale, reliable and valid with few disadventages); Hoehn y Yahr (It allows comparing populations of Parkinson patients, but it is imperceptible to clinical changes of a particular patient); Ziegler-Bleton (it’s a simple classification wich globally translates the progression of the motor disability); NUDS Scale (it evaluates the damage in everyday life caused by the disease); Webster’s scale (it’s based on Websters Original Scale); CURS Scale (it’s one of the most used); Parkinson Progression Scale (it’s allows to measure the most important aspects of the patient’s motoric disabilities). Nowadays, medicines able Parkinson patients to release most of the symptoms whenh combined with different

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202 paciente); Escala de King College Hospital; Escala de ISAPD. Hoy en día los medicamentos (Levodopa, Carbidopa, Benserazida, Agonistas Dopaminérgicos, IMAO-B, ICOMT, Amantidina, medicamentos anticolinérgicos) permiten al enfermo de Parkinson aliviar eficazmente la mayor parte de sus síntomas, lo cual, combinado con la utilización de diferentes técnicas fisioterápicas dirigidas a disminuir la rigidez y el dolor, mantener una postura correcta, mejorar el equilibrio, la coordinación y la marcha, trabajar la motilidad orofacial y las transferencias, y mejorar la función cardiorrespiratoria e intestinal, permiten al paciente parkinsoniano mantener una calidad de vida aceptable.

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physiotherapic techniques which decrease the stiffness and pain, they help as well keeping a correct position, balance, coordination and walking, they also improve facial movement, transferences, heart, breathing and intestinal funtions, they altogether help the Parkinson patient keep an acceptable lifestyle. KEYWORDS Parkinson’s Disease; Physiotherapy; Assesment Scales.

PALABRAS CLAVE Parkinson; Fisioterapia; Escalas de valoración.

INTRODUCCIÓN La enfermedad de Parkinson (EP) es una afección atribuida, de acuerdo con el estado actual de los cono­ cimientos, al proceso degenerativo idiopático de las vías dopaminérgicas, de evolución progresiva e insidiosa. Las lesiones que se producen a este nivel son multifo­ cales: la más característica es la despigmentación de la sustancia negra y del locus coeruleus (formaciones pig­ mentarias del tronco cerebral), causada por la pérdida de neuronas en estas regiones. En las neuronas que per­ manecen indemnes se observan unos cuerpos eosinófi­ los citoplasmáticos llamados cuerpos de Lewy, de forma redondeada, con una zona central densa y un halo peri­ férico1-5. El principal trastorno bioquímico en la enfermedad de Parkinson es la disminución del contenido en dopa­ mina de la sustancia negra y del núcleo estriado. El des­ censo de la dopamina en éste último provoca la dificul­ tad en la ejecución de los movimientos y la rigidez características. Además todas las enzimas que intervie­ nen en la síntesis de dopamina están disminuidas, mien­ tras que son normales las que influyen en su catabolis­ Fisioterapia 2004;26(4):201-10

mo. Así se pierde el equilibrio entre la Dopamina y la Acetilcolina a favor de esta última1-5. La enfermedad se observa en la segunda edad de la vida, con un ligero predominio en el hombre. La edad media de comienzo es de 55 más-menos 11 años con extremos que van de los 17 a 89 años, de modo que afecta al 1 % de los mayores de 65 años y al 2 % de los sujetos con 85 años o más1-5. Se admite cierta predispo­ sición hereditaria, aunque los casos familiares no son fre­ cuentes (10 %). Se calcula que en España hay unos 70.000 enfermos, con una incidencia estimada de 16/100.000 personas y una prevalencia de 1.000/100.000 personas1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La enfermedad se manifiesta básicamente por la pre­ sencia de: Temblor Siendo el síntoma más conocido y más frecuente, so­ bre todo al comienzo de la enfermedad. Suele iniciarse 20

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en la extremidad superior, apareciendo en reposo, al sos­ tener una actitud y disminuye con los movimientos, pero aumenta cuando se exige la selectividad de estos, afectando sobre todo a los miembros superiores. Regular y de 4-8 ciclos/segundo, siendo lo más característico el comienzo por la parte distal del miembro superior: mo­ vimientos alternos de la flexión-extensión de los dedos, de aducción-abducción del pulgar, realizando a veces un gesto como de desmigajar. El temblor de reposo del pie no es raro, al igual que la observación de temblor de los músculos peribucales. Igualmente el temblor de un miembro superior aparece durante un esfuerzo ejecuta­ do por el miembro superior contralateral. Al igual que la rigidez suele ser asimétrico o unilateral.

Alteraciones de la postura

Rigidez muscular Expresa la exageración del tono muscular y un dese­ quilibrio agonista-antagonista, disminuyendo con el re­ poso y aumentando con el movimiento, el frío y las emociones. La resistencia al movimiento pasivo en una articulación es uniforme a lo largo de todo el rango de movilidad, en contraste con la hipertonía espástica. Se describen dos tipos de rigidez parkinsoniana: “en tubo de plomo”, en la que la resistencia es uniforme o plásti­ ca, y “en rueda dentada”, en la que es intermitente. Afec­ ta a toda la musculatura siendo la cervical y proximal de las extremidades, los grupos musculares afectados con mayor intensidad y precocidad.

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A largo plazo la inmovilidad lleva a amiotrofia con una sustitución de la fibra muscular por grasa y ésta por tejido fibroso que dará lugar a deformidades fijas como aumento de la cifosis dorsal o ligera flexión en todas las articulaciones, lo que provoca la “postura de simio” con las rodillas y caderas levemente flexionadas, los hombros redondeados y la cabeza sostenida hacia delante con los brazos encorvados a través del cuerpo. Alteraciones del equilibrio Debido a la pérdida de los reflejos posturales y de en­ derezamiento, agravadas a su vez por la rigidez. La pos­ tura típica en flexión de la mayor parte de las articula­ ciones conlleva a un adelantamiento del centro de gravedad. Debido a esta alteración tienen tendencia a caerse hacia delante. Marcha festinante Se ve alterada por la pérdida de los patrones automáti­ cos de movimiento, apareciendo una marcha patológi­ ca con pasos cortos, torpes y rápidos al empezar a cami­ nar en un intento de alcanzar su centro de gravedad. Presentan dificultades para girar, para atravesar lugares estrechos o para superar obstáculos. Otros procesos derivados

Acinesia Es el signo más característico y más discapacitante. Significa ausencia de movimiento y puede dividirse en dos categorías: Bradicinesia: es la lentitud en el inicio y ejecución del movimiento, reflejándose sobre todo en los movimien­ tos poco aprendidos o muy voluntarios y en los muy aprendidos o automatizados. Hipocinesia: hace referencia a la dificultad para man­ tener un ritmo y amplitud adecuados durante la realiza­ ción de movimientos repetidos alternantes y a la escasez y pobreza de movimientos. 21

Como son la facie inexpresiva, sialorrea, depresión, deterioro cognitivo, dolor de cabeza, calambres y pares­ tesias termales en pies y manos, hipotensión arterial, problemas visuales, reducción del balanceo asociado de los brazos durante la marcha, etc.1-5. Por lo que parece, los síntomas no relacionados con el movimiento derivan de la eliminación de neuronas situa­ das en otras zonas del cerebro. Se sigue ignorando, no obs­ tante, como se producen las lesiones en las diversas neuro­ nas que se pierden, aunque parece haber una relación con la acumulación excesiva de radicales libres de oxígeno. La hipertonía extrapiramidal parece ser el nexo común del resto de los síntomas, y es responsable de los trastorFisioterapia 2004;26(4):201-10

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204 nos posturales del paciente. Según la respuesta al trata­ miento con L-dopa se diferencian estados “on” en que es máxima, y estados “off ” en que es menor el efecto tera­ péutico y el paciente puede presentar mayor sintomato­ logía cognitiva y frecuencia de fenómenos de freezing o bloqueo motor1-3.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EP Hoy en día los medicamentos permiten al enfermo de Parkinson aliviar eficazmente la mayor parte de sus síntomas y mantener así una aceptable calidad de vida. Sin embargo, hay que resaltar que la medicación no cura, ni paraliza la enfermedad, ya que no elimina la causa etiológica. Es importante resaltar que los enfermos de Parkinson tienen que tomar éstos fármacos de por vida, ajustarlos con frecuencia, vigilar efectos secunda­ rios, y complementarlos con terapias activas de rehabi­ litación, fisioterapia, logopedia, etc.9,10. Diferenciaremos cuatro tipos de medicamentos: 1. Medicamentos basados en el aporte de Dopamina: los pacientes reciben un importante beneficio con este tra­ tamiento durante unos 5-7 años (conocido como pe­ riodo de “luna de miel”), pero luego aparecen con fre­ cuencia complicaciones motoras de la dopaterapia a largo plazo: Fenómenos on/off, fluctuaciones diarias marcadas del estado del paciente, deterioro rápido fin de la dosis, discinesias, distonías, etc. 2. Agonistas Dopaminérgicos: son medicamentos que actúan potenciando los efectos de la Levodopa. 3. Otros medicamentos antiparkinsonianos: – IMAO-B: Es frecuente usarlo como tratamiento único al inicio de la enfermedad, con el objetivo de re­ trasar un tiempo (2 o 3 años) la introducción de la Le­ vodopa. – ICOMT: Se añade a la medicación con Levodopa. Mejora sensiblemente las fluctuaciones, las discine­ sias, los temblores y otros síntomas parkinsonianos, lo que permite reducir la dosis de L-Dopa hasta en un 30 %. – AMANTADINA: Es un fármaco un llamativo efec­ to reductor de las discinesias. Su eficacia va disminuyen­ do rápidamente en un par de años de uso. Fisioterapia 2004;26(4):201-10

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4. Medicamentos anti-colinérgicos: son cada vez menos utilizados por su modesta eficacia y sus numerosos efec­ tos secundarios. Funcionan inhibiendo la actividad de la acetilcolina9,10. ESCALAS DE VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DE PARKINSON Existen muchas escalas para valorar al enfermo de Par­ kinson; en la Unified Parkinson’s Disease Scale (UPDRS, 1984), se recogen la mayoría de las anteriores a la fecha. Esta escala fue creada por Fahn et al y res­ pondió con la necesidad de contar con un método co­ mún y uniforme para la evaluación de la EP. Se trata de una escala multidimensional, fiable y válida con pocos inconvenientes. Está confeccionada para evaluar 42 ítems divididos en cuatro secciones (sección 1: esta­ do mental, comportamiento y estado de ánimo; sección 2: actividades de la vida diaria; sección 3: examen mo­ tor; sección 4: complicaciones de la terapia y utiliza ade­ más la escala de Hoehn-Yahr modificada)6. No obstante, la más conocida es la escala de incapaci­ dad funcional de Hoehn-Yahr que diferencia 5 estadios que no necesariamente padecerán todos los pacientes1,4. Su mayor utilidad se asocia con la comparación de po­ blaciones de pacientes con EP pero es relativamente in­ sensible a cambios clínicos en un mismo paciente y por lo tanto no es de mucha utilidad como instrumento de monitoreo en la evaluación de nuevos tratamientos7. Presenta cinco estadios: Estadio I. Comprende el inicio de la enfermedad. Afectación unilateral, con daño leve, correspondiente a la tríada parkinsoniana (rigidez, temblor y bradicinesia) que todavía permite la vida cotidiana y profesional nor­ mal. Algunos enfermos inician su sintomatología en ambos lados y por consiguiente no presentan esta fase. La duración media de esta fase es de tres años. Estadio II. Afectación bilateral y axial. Por lo general persiste una asimetría en la intensidad de la sintomato­ logía, siendo el lado inicial el más afectado. Aparecen en esta fase los primeros trastornos posturales, con au­ mento de la cifosis dorsal y adducción de los miembros superiores, volviendo más difícil la vida profesional. La 22

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duración media de la enfermedad en esta fase es de seis años. Estadio III. Afectación bilateral. Aparición de trastor­ nos del equilibrio y afectación de los reflejos posturales y de enderezamiento. Aparecen caídas espontáneas, mar­ cha festinante y congelación del movimiento. Los pa­ cientes en esta fase son independientes en las actividades de la vida diaria. La duración media de la enfermedad en esta fase es de siete años. Estadio IV. Afectación bilateral con inestabilidad pos­ tural importante. Empieza a experimentar los efectos se­ cundarios de la medicación dopaminérgica: fenómeno on-off (el paciente alterna fases de mejoría on con fases en las que queda prácticamente inmovilizado por com­ pleto, off). Presenta incapacidad para realizar una mar­ cha autónoma y se vuelve indispensable una ayuda ex­ terior para los actos de la vida cotidiana. La duración media de esta fase es de nueve años. Estadio V. Enfermedad grave, totalmente desarrollada; El enfermo es totalmente dependiente de sus familiares o cuidadores. Se trata de una fase de postración cama-si­ llón. La duración media de la enfermedad en esta fase es de 14 años.

medad en las actividades de la vida diaria tales como vestirse, higienizarse, hablar (lenguaje) y caminar (estos ítems son puntuados de acuerdo con la dificultad en una escala de 0 a 10), comer y alimentarse (estos ítems son puntuados en una escala de 0 a 5). Su coeficiente de co­ rrelación con la clasificación por estudio de Hoehn y Yahr es significativo y también posee una alta correla­ ción con la escala de Webster, puesto que estas escalas sobreponen en parte su contenido7. La modificación de la Escala de Webster es un test basa­ do es la escala de Webster Original desarrollado para pa­ cientes con enfermedad de Parkinson. En adición a los 10 ítems que contenían la escala original (bradicinesia, rigidez, postura, marcha, braceo durante la marcha, tem­ blor, facie, seborrea, velocidad y autocuidado), se añadie­ ron dos ítems (balance y levantarse desde una silla). Todos estos ítems son baremados con una escala de 4 puntos (desde el 0 hasta el 3), dando la posibilidad de obtener una puntuación final de 36. Así, las puntuaciones mayo­ res, indican mayor grado de discapacidad (EP leve de 1 a 10 puntos, de gravedad media de 11 a 20 puntos y grave de 21 a 30 puntos). Los resultados obtenidos con esta es­ cala han demostrado tener buena validez y seguridad por varios estudios7,8. La escala de CURS (Columbia University Rating Scale) es una de las escalas más utilizadas. Fue creada en 1969 y su historia y su uso han sido revisados en años recien­ tes7. Valora siete ítems (Bradicinesia, marcha, postura, temblor en reposo, temblor postural, discinesias y pos­ turas distónicas) a los cuales se les puede otorgar una puntuación entre 0 y 4. Entre las desventajas que se en­ cuentran en esta escala es que no valora las actividades de la vida diaria y el tiempo que el paciente se encuentra en Off en relación con el tiempo total que está despierto7. La escala de la Marcha para la Enfermedad de Parkin­ son (EMEP) fue diseñada por Martínez-Martín et al (1997) para disponer de un instrumento específico que permitiera medir los aspectos más relevantes de las alte­ raciones de la motricidad en dicha enfermedad. Esta constituida en cuatro apartados: a) exploración; b) capa­ cidad funcional; c) complicaciones a largo plazo, y d) so­ cial. La justificación se basa es la gran afloración de tra­ tamientos en pos de resultar efectivos para los trastornos de la marcha, por lo que disponer de una medida efec-

Es importante destacar que no existe ninguna prueba analítica, de neuroimagen o neurofisiológica que identi­ fique la enfermedad, por tanto el diagnóstico se basa sólo en la clínica. Como consecuencia la mayor parte de los pacientes son diagnosticados en fases avanzadas de la enfermedad. Hay que tener en cuenta que los sínto­ mas comienzan a percibirse cuando la destrucción de neuronas dopaminérgicas ronda el 70 %. Una clasificación más simple, que traduce de manera global la progresión de la discapacidad motora, permite distinguir tres estadios evolutivos (Ziegler-Bleton): Primer estadio: pocas manifestaciones clínicas (esta­ dios I y II de Hoehn y Yahr) Segundo estadio: enfermedad instalada (estadios III y IV de Hoehn y Yahr) Tercer estadio: incapacidad importante (estadio V de Hoehn y Yahr)1,3,5. La escala de NUDS (Nothwestern University Disabi­ lity Scale) evalúa la discapacidad producida por la enfer­ 23

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tiva, práctica y válida para evaluar los resultados de es­ tas nuevas terapias es una cuestión fundamental7. Además de las escalas anteriormente citadas, también son conocidas: la escala de King College Hospital, en la que además de los síntomas y de los signos de la enferme­ dad, evalúa la discapacidad funcional y también posee pruebas cronometradas; la escala de ISAPD (Intermedia­ te Scale for Assessment of Parkinson Disease) creada en 1987 y elaborada a partir de métodos de selección esta­ dísticos sobre la base de las escalas NUDS, Webster y UCLA y seleccionando sólo 13 ítems que tienen una puntuación de 0 a 3 (puntuación total: 0 a 39)7. Los fisioterapeutas, en definitiva, mostramos al pa­ ciente cuales son las estrategias para moverse más fácil­ mente. Por lo tanto, necesitamos de instrumentos de medida válidos y fiables que puedan reflejar la movili­ dad de ese aparato locomotor alterado8.

2. Reeducar el equilibrio, las reacciones posturales y mejorar la coordinación. 3. Aliviar el dolor. 4. Mantener una buena capacidad respiratoria. 5. Reeducar el patrón de marcha patológico. 6. Mejorar la independencia del paciente en las acti­ vidades de la vida diaria.

FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD DE PARKINSON Objetivos de la fisioterapia Según el estadio evolutivo en el que se encuentre el paciente, los objetivos del tratamiento fisioterápico pue­ den dividirse en cuatro grupos, teniendo en cuenta que la determinación de los mismos debe hacerse de mane­ ra individualizada y tras un examen exhaustivo de cada individuo por parte del fisioterapeuta. Estadio I y II de Hoehn y Yahr 1. Mantener o mejorar la movilidad del paciente y la flexibilidad, evitando los acortamientos musculares y re­ tracciones tendinosas, que den lugar a la aparición de deformidades. 2. Mantener una adecuada coordinación. 3. Evitar los trastornos ortopédicos. 4. Maximizar la funcionalidad del paciente. Estadio III de Hoehn y Yahr 1. Mantener la movilidad raquídea y de las extremi­ dades. Fisioterapia 2004;26(4):201-10

Estadio IV de Hoehn y Yahr 1. 2. 3. 4. 5.

Luchar contra las deformidades. Reeducar las actitudes distónicas. Prevención de caídas. Reeducar la marcha. Mejorar la expresividad orofacial.

Estadio V de Hoehn y Yahr 1. Evitar las deformidades articulares. 2. Mejorar la función intestinal. 3. Aliviar el dolor. 4. Búsqueda y mantenimiento de la independencia en los desplazamientos a la cama y al sillón. 5. Prevenir complicaciones tales como trastornos res­ piratorios y obstrucciones bronquiales, escaras, edemas y tromboflebitis, trastornos vesicoesfinterianos,… Ejercicios Para conseguir una correcta reeducación del paciente, los ejercicios deben ser variados, dinámicos y rítmicos1-5,11-13. Rigidez Para disminuir la rigidez es necesario llevar a cabo un programa de ejercicios de flexibilización mediante movili­ zaciones analíticas de todas las articulaciones así como a través de estiramientos musculares de la musculatura axial y de los miembros, haciendo hincapié en la musculatura flexora, adductora de cadera y adductora de hombro1,2,14. Son también efectivos los ejercicios de relajación muscular, con movimientos rítmicos y lentos, y de am­ plitud progresivamente mayor, todo ello acompañado de respiración sosegada y rítmica12,14. 24

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La facilitación neuromuscular puede ser usada para aumentar el rango de movimiento, promoviendo el mo­ vimiento libre y la relajación, lo cual permite la realiza­ ción del movimiento restringido, mediante técnicas de iniciación rítmica. Además de otras como inversiones lentas y en los casos en los que no exista hipertonía, se pueden desarrollar técnicas de estabilización rítmica12. No hay que olvidar que mejorar la postura y las res­ puestas de equilibrio puede dar lugar a un aumento del rango articular12, así como el empleo de técnicas tales como la masoterapia relajante, la hidroterapia, con ba­ ños a 37-38 °C o la termoterapia, mediante la cual se produce una vasodilatación de los vasos sanguíneos, lo cual favorece la nutrición celular, mejorando la rigidez y aliviando el dolor14.

– Se debe llevar a cabo un programa de educación postural, un programa de estiramientos, sobre todo de la mus­ culatura flexora y adductora y un programa de fortaleci­ miento muscular de la musculatura extensora. Es importante prestar atención a la flexibilidad del tronco, así como llevar a cabo ejercicios de movilización y estiramien­ to de la región cervical y torácica, para corregir la proyec­ ción de la cabeza y el aumento de la cifosis dorsal1,12.

Dolor Se han descrito en la literatura frecuentes dolores en enfermos de Parkinson en la región de los muslos, re­ gión cervical, zona proximal de los miembros superio­ res y cintura escapular. En estos casos es de gran utilidad la utilización de las siguientes técnicas: – Masoterapia: roce superficial y amasamiento. – TENS. – Termoterapia1,14. Postura

Función respiratoria Debido a la rigidez, la hipocinesia y la alteración del reflejo de la tos aparece una alteración de la mecánica ventilatoria. Todo ello produce un aumento del riesgo de complicaciones respiratorias1,2,14. Con el fin de man­ tener una buena ventilación se llevarán a cabo: – Ejercicios de respiración diafragmática1,3,14. – Ejercicios de expansión costal1-3,14. – Ejercicios combinados con ciclos respiratorios. – Programa de estiramientos de los músculos pecto­ rales14. Estos ejercicios deberán ser realizados al inicio, duran­ te y tras la realización del resto de ejercicios que se lleven a cabo durante la sesión3. Los ejercicios dirigidos a aumentar la movilidad torá­ cica deben combinarse con aquellos dirigidos a mejorar la movilidad del raquis y de los hombros12.

La postura del paciente con Parkinson viene caracte­ rizada por un aumento de la cifosis dorsal, una proyec­ ción de la cabeza y cuello hacia delante, flexión y adduc­ ción de caderas y hombros, flexión de rodillas, flexión de codos, flexión de metacarpofalángicas, extensión de interfalángicas y ligera oposión del pulgar1,14. Es importante llevar a cabo un tratamiento postural, tanto si la postura es errónea, tratando de corregirla, como si es la adecuada, evitando la aparición de una al­ teración postural.

En el paciente con Parkinson aparece una disminu­ ción de la base de sustentación por la posición en ad­ ducción de los pies; la línea de la gravedad, por la postu­ ral en flexión, cae sobre la parte anterior del pie o por delante del mismo1. Con el fin de reeducar el equilibrio y las reacciones posturales es importante llevar a cabo ejercicios que esti­ mulen las respuestas de enderezamiento14:

– Delante de un espejo el paciente debe autoconcien­ ciarse de la postura inadecuada y de la importancia de la corrección de la misma, a través de estímulos visuales y verbales1,12,14.

– Desplazamientos anteroposteriores y laterales, pasi­ vos y activos, progresando de una postura más estable a posturas más inestables con disminución progresiva de la base de sustentación1,2.

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Equilibrio y reacciones posturales

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– Transferencias de peso con apoyo bipodal y mono­ podal2. – Movilización simultánea de miembros superiores y miembros inferiores3. – Lanzamientos de pelota con apoyo bipodal y mono­ podal3.

– Huellas en el suelo que marquen la longitud de los pasos1,12,14. – Marcar una distancia en el suelo, señalando la línea de salida y llegada; El paciente y el terapeuta contarán los pasos dados durante el recorrido. Se debe intentar, en sucesivas repeticiones, caminar la misma distancia con menor número de pasos14.

Coordinación

3. Disminución de la altura del paso:

Los automatismos motores se encuentran abolidos, los movimientos son lentos, con falta de ritmo, con una amplitud disminuida y escasa correlación sincinética1. En la reeducación de la coordinación, son de demostra­ da utilidad los siguiente ejercicios:

– Tacos u obstáculos con suficiente altura para lograr que el paciente haga triple flexión de miembros inferio­ res1,14. – Insistir, mediante estímulos verbales, en la eleva­ ción adecuada de los pies del suelo2.

– Movimientos amplios, basados en la repetición, rít­ micos y conjuntos, procurando atraer la atención del pa­ ciente1,2. – Ejercicios de movilidad activa y coordinada de tron­ co y extremidades con el fin de disminuir la lentitud del movimiento2,14. – Ejercicios de apertura alternativa de puños, oposi­ ción del pulgar, coordinación bimanual y coordinación de miembros inferiores y superiores1,2.

4. Ausencia o inversión del juego talón-punta: A tra­ vés de estímulos verbales debemos concienciar al pa­ ciente en el apoyo correcto talón-punta1,2.

Marcha

Transferencias

El patrón anormal de la marcha puede persistir des­ pués de la restauración del rango de movimiento12. De­ bemos observar la marcha del paciente, identificar las al­ teraciones y llevar a cabo un plan de corrección de las mismas:

Se debe enseñar al paciente la secuencia correcta de pa­ sos de un decúbito a otro, el paso a sedestación, de sedes­ tación a bipedestación, etc. Deben ser movimientos rápi­ dos y en los que intervenga la totalidad del cuerpo1,3.

1. Indecisión en el primer paso: – Estímulos y órdenes enérgicas que mantengan la atención del paciente1,2. – Indicar al paciente que dé el primer paso como si delante de él hubiera un obstáculo1,12. – Balanceos hacia delante y atrás antes de iniciar la marcha sin moverse del sitio3. – Insistir en que mantenga una separación adecuada de los pies1. 2. Paso corto y acelerado: Fisioterapia 2004;26(4):201-10

Es importante incidir en la realización, durante la marcha, de los movimientos de rotación del tronco, en la disociación de cinturas y en el balanceo de brazos, corrigiendo la antepulsión de hombros, así como traba­ jar la marcha con obstáculos, paradas, cambios de di­ rección, escaleras, rampas, etc.1-3,14.

Entrenamiento aeróbico cardiorrespiratorio Con actividades de tipo aeróbico, la capacidad aeróbi­ ca de pacientes con afectación leve de Parkinson, au­ menta en menos de 12 semanas. Este ejercicio debe rea­ lizarse varias veces a la semana, durante 30 min, con una intensidad de 60-85 % del VO máx.12. Movilidad orofacial Debido a la rigidez y a la bradicinesia, se produce una alteración de la deglución, de la masticación, una dismi26

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nución de la motilidad ocular, disminución de la mími­ ca facial y una disminución del parpadeo1. Los siguiente ejercicios permiten mantener y/o mejorar la motilidad facial:

to de la medicación. Para evitar la alteración del tránsito intestinal se deben llevar a cabo ejercicios de poten­ ciación de la musculatura abdominal y masajes profun­ dos siguiendo el trayecto del colon1.

– Masoterapia relajante de la musculatura del cuello, hombros y cara1. – Ejercicios encaminados a ganar flexibilidad y expre­ sión, mediante la realización de gesto, delante de un es­ pejo1,12. – Ejercicios de masticación y deglución, primero con sustancias líquidas y más adelante sólidas1. – Movimientos analíticos de los músculos frontal, su­ praciliar, orbicular de los ojos, piramidal, elevador del labio superior, zigomático mayor y menor, triangular de los labios, dilatador del ala de la nariz, transverso de la nariz, risorio, buccinador, orbicular de los labios y cuadrado del mentón3. Función intestinal El estreñimiento es frecuente por una disminución del estímulo peristáltico del intestino grueso, unido al efec­

CONCLUSIÓN No existe ninguna prueba analítica, de neuroimagen o neurofisiológica que identifique la enfermedad de Par­ kinson, por lo que el diagnóstico se basa sólo en la clí­ nica. Sin embargo, existen multitud de escalas de valo­ ración que nos permiten graduar la gravedad de la enfermedad y establecer así unos objetivos de tratamien­ to. Hoy en día, los estudios realizados sobre la eficacia del tratamiento de fisioterapia en la EP, muestran que nues­ tra labor es efectiva en términos de AVD’s y parámetros de la marcha (longitud de la zancada y velocidad), lo cual permite al paciente mantener una calidad de vida aceptable. Por lo tanto, un abordaje transdisciplinar y un co­ mienzo precoz del tratamiento reeducador, influirá de manera positiva en nuestros pacientes con EP.

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