Artículo especial Valoración de la función renal en el anciano Juan Florencio Macías Núñeza, Nicolás Roberto Robles Pérez-Monteolivab, Pedro Gil Gregorioc y Jesús López Arrietad Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca. Hospital Infanta Cristina de Badajoz. Badajoz. c Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid. Madrid. d Hospital de Cantoblanco de Madrid. Madrid. . a b

Este artículo contiene unas recomendaciones dirigidas a reconocer las diferencias entre la disminución del filtrado glomerular que acompaña al proceso fisiológico de envejecimiento renal y el síndrome de insuficiencia renal en los ancianos. En líneas generales, el síndrome de insuficiencia viene definido por toda situación en la que el órgano es incapaz de cumplir con las funciones que tiene encomendadas en el conjunto de la armonía corporal. Si se instaura de forma aguda en un órgano normofuncionante, se conoce como insuficiencia aguda, y si lo hace de manera lenta estamos ante un síndrome de insuficiencia crónica. En el caso que nos ocupa, el riñón, hablaríamos de insuficiencia renal aguda o insuficiencia renal crónica, respectivamente1. La función del riñón en el organismo consiste en mantener la homeostasis del medio interno. Para ello no sólo es necesario eliminar sustancias de desecho, sino también reabsorber, secretar o sintetizar otras sustancias, como sería el caso de la eritropoyetina o de la vitamina D3 activa. Estas funciones se deterioran en presencia de insuficiencia renal1.

Técnicas de valoración de la función renal Filtrado glomerular El filtrado glomerular está considerado como el mejor indicador para valorar la función renal en el adulto. En condiciones normales, el filtrado glomerular varía según la edad, el sexo y la masa corporal. En los adultos jóvenes tiene un valor aproximado de 120-130 ml/min/1,73 m2, que disminuye conforme aumenta la edad. Una reducción del filtrado glomerular sostenida en el tiempo antecede al inicio del fallo renal en adultos, de ahí que esté considerado como criterio diagnóstico de insuficiencia renal crónica. Por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 aumenta la prevalencia de complicaciones por insuficiencia renal crónica, así como por enfermedades cardiovasculares2.

Aclaramiento de creatinina En la práctica clínica, el filtrado glomerular se calcula mediante el aclaramiento de creatinina. Éste puede determinarse midiendo directamente la creatinina excretada en orina recogida durante 24 h o a través de la creatinina sérica utilizando ecuaciones que darían un valor estimado de éste2. La medición del aclaramiento de creatinina en orina presenta varios inconvenientes que limitan su utilidad: —E  xiste

una gran variabilidad de unos autoanalizadores a otros, incluso utilizando el mismo método analítico en función de la calibración de éstos3. —L  a creatinina no solamente se filtra por el glomérulo sino que se reabsorbe y segrega por los túbulos. La variabilidad es tan grande que, dependiendo del estado de volumen circulante, es decir, del grado de hidratación, la cantidad de creatinina en orina proveniente de la secreción tubular puede alcanzar hasta un 28% del total4 de la recogida en orina de 24 h. —L  a observación clínica pone de manifiesto la dificultad e inexactitud de la recogida de orina de 24 h, particularmente en el medio comunitario5.

Otros marcadores utilizados para el cálculo del filtrado glomerular Para medir con mayor exactitud el filtrado glomerular, sería necesario utilizar sustancias que se eliminen del torrente sanguíneo mediante filtración glomerular exclusivamente, sin tratamiento tubular ni eliminación por otros órganos. Éste es el caso de la inulina y la cistatina C (aunque su fiabilidad como marcador de FG todavía no está suficientemente probada para población mayor de 70 años), o de los isótopos radiactivos como el Cr51-EDTA o el yodo-talamato, entre otros6.

Técnicas indirectas para la determinación del filtrado glomerular Para obviar las mediciones en orina se han ideado fórmulas que, combinando diversos parámetros tales como edad, talla, peso y creatinina sérica, permitan JANO  10-16 DE OCTUBRE DE 2008. N.º 1.710

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Artículo especial Tabla I.

Valoración de la función renal en el anciano J.F. Macías Núñez, N.R. Robles Pérez-Monteoliva, P. Gil Gregorio y J. López Arrieta

Fórmulas utilizadas para predecir el filtrado glomerular basadas en los valores de creatinina sérica

Año

Autor

Fórmula GFR (ml/min/1,73 m2)

1973

Jellife

GFR = 98 – [0,8 x (edad – 20) / SCr x (BSA/1,73)



x [0,9 si mujer]

1974

Kampmann GFR = Ucr x peso x 100 / Scr

1976

Rowe

GFR = 133 – 0,64 x edad

1976

Cockcroft

GFR = (140 – edad) x peso (x 0,85 si mujer) /



(Scr x 72)

1987

Keller

GFR = 130 – edad

1993

Walser

GFR = 7,57 x (Scr mmol/l)-1 – 0,103 x edad + 0,096



x peso-6,66

1995

GFR = 6,7 / Scr (mmol/l) + 0,25 x peso – 0,5 x urea

Nankivell



–0,01 x peso2 + 35 (25 si mujer).

1997

Baracskay

GFR = 1 / 2 [100 / Scr] + 88 – edad

1999

MDRD

GFR = 170 x [Scr]-0,999 x [edad]-0,175 x [0,762 si mujer]



x [1,180 si afroamericano] x [SUN]-0,170 x [Alb]+0,318

2003

GFR = 186 x [Scr]-1,154 x [edad]-0,203 x [0,742 si mujer]

MDRD

2004

x [1,142 si afroamericano]

MDRD



Tabla II.

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

GFR = 224 x [Scr]-1,190 x [edad]-0,236 x 0,796 [si mujer] x 1,26 [si sano]

Aplicación de las fórmulas. Consideraciones en los ancianos

Estratificación de la insuficiencia renal crónica (MDRD) FG normal con microalbuminuria o proteinuria, hematuria y/o histología alterada FG = 89-60 ml/min/1,73 m2 FG = 59-30 ml/min/1,73 m2 FG = 29-15 ml/min/1,73 m2 FG < 15 ml/min/1,73 m2

realizar un cálculo estimado del filtrado glomerular (tabla I). Entre ellas las más extendidas son los nomogramas CockroftGault (CG) y la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Fórmula de Cockroft-Gault Esta fórmula se desarrolló en el año 1973 a partir de datos de 249 varones con aclaramientos de creatinina comprendidos entre 30 y 130 ml/m2. Este nomograma tiene en cuenta la edad, la masa corporal y el sexo7 (tabla I). Fórmula MDRD Más reciente es la fórmula conocida como MDRD, que se basa en la edad, la creatinina sérica y la superficie corporal para hacer una estimación del filtrado glomerular. Para su validación, en el año 1999 se utilizaron datos de 1.628 pacientes diagnosticados de insuficiencia renal crónica. En todos ellos se había estimado el filtrado glomerular mediante aclaramiento de creatinina e isótopos8. A partir de estos resultados y en función del valor del filtrado glomerular, se realizó una estratificación de la insuficiencia renal crónica en 5 estadios (tabla II). Así, una persona con filtrado 44

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glomerular de 90 ml/min acompañado de anomalías urinarias en el sedimento, como la proteinuria y la hematuria, tendría una insuficiencia renal grado I. Con aclaramientos inferiores a 90 ml/min se catalogaría como insuficiencia renal crónica grado II y, de ahí, en adelante (tabla II). La fórmula MDRD no está suficientemente probada en mayores de 70 años2,9. Sin embargo, existen guías internacionales que, con el objetivo de mejorar la detección precoz de la insuficiencia renal, recomiendan incluir el filtrado glomerular estimado mediante la fórmula MDRD como parámetro de rutina en las analíticas de los pacientes10,11. Dentro de los nuevos estándares de calidad en países como Reino Unido y Australia, las analíticas incorporan la catalogación de insuficiencia renal en sus diversos grados mediante este cálculo automático. Refiriéndose a esta recomendación, que ellos mismos reconocen como conservadora, las guías australianas reconocen la limitación actual del conocimiento así como la imprecisión y la imperfección de la fórmula MDRD, especialmente cuando se aplica a individuos sanos10. En una revisión reciente, Lamb et al recogen que ninguno de los nomogramas funciona correctamente en adultos sanos o con función renal ligeramente disminuida, por lo que el uso de las fórmulas MDRD o CG puede resultar inadecuado en algunas situaciones clínicas12.

.

En los pacientes ancianos, el filtrado glomerular estimado puede presentar una amplia variabilidad en función del nomograma que se emplee para calcularlo. En consecuencia, el número de individuos diagnosticados con enfermedad renal también es variable13. En un estudio reciente de 180 pacientes con una edad media de 85 años, más del 60% de los filtrados glomerulares estimados calculados con las fórmulas CG y MDRD eran discordantes. Por tanto, estos nomogramas deben ser utilizados con cautela en aquellos casos donde no han sido prospectivamente validados14. En los últimos años se han realizado varios estudios para determinar la precisión de las fórmulas CG y MDRD en la estimación del filtrado glomerular, especialmente en los ancianos, donde se había apreciado una mayor variabilidad en los resultados. Puesto que la función renal calculada en base a estas fórmulas difiere de unas a otras, uno de los trabajos concluye que es necesario realizar más estudios para determinar cuál de los nomogramas existentes es más fiable para valorar el estado del riñón anciano15. En otro estudio posterior, atribuyen la variabilidad entre ambas fórmulas a la edad, el índice de masa corporal y al valor de creatinina sérica. Los autores sugieren que estas diferencias deberían ser consideradas, especialmente en los ancianos16. En el año 2007, se realizó un análisis transversal de 5.504 participantes implicados en 10 estudios con el objetivo de describir la aplicabilidad de la fórmula MDRD en una población de mayor tamaño y origen diverso. La ecuación MDRD proporciona valores estimados de filtrado glomerular no sesgados y relativamente precisos en la mayoría de los subgrupos poblacionales establecidos según edad, género y raza, entre otros, cuando su valor se sitúa < 60 ml/min/1,73 m2. En pacientes individuales, los valores de filtrado glomerular estimado próximos a 60 ml/min/1,73 m2 deben ser interpretados con cautela para evitar una clasificación equivocada de la insuficiencia renal crónica en cada caso17.

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Artículo especial

Valoración de la función renal en el anciano J.F. Macías Núñez, N.R. Robles Pérez-Monteoliva, P. Gil Gregorio y J. López Arrieta

Problemas derivados de la aplicación de las fórmulas para el diagnóstico de insuficiencia renal El hecho de tomar la edad como un factor determinante en la fórmula MDRD puede inducir a errores tales como confundir el valor del filtrado glomerular con la insuficiencia renal. El origen del error se encuentra en tomar como cifra de referencia la encontrada en adultos sanos cuyo filtrado glomerular promedia los 120 ml/min. Esta fórmula no tiene en cuenta que, a partir de los 30 años de edad, el filtrado glomerular disminuye fisiológicamente 10 ml/min por cada década de vida que pasa en ausencia de enfermedad renal18. Al nacer el filtrado glomerular, medido mediante aclaramiento de inulina, se sitúa entre 16 y 30 ml/min y la creatinina plasmática es superior a la de la madre19. Si se aplicaran los criterios utilizados en el adulto joven, se etiquetarían como insuficientes renales grado IV a todos los recién nacidos. Por tanto, es evidente que hay una disociación entre valor del filtrado glomerular y la insuficiencia renal en neonatología. Lo mismo ocurre en la población geriátrica, si se toma como frontera para diagnosticar la insuficiencia renal un filtrado glomerular < 60 ml/min, prácticamente todos las personas > 75 años tendrían una insuficiencia renal grado II o III. Sin embargo, cuando se miden parámetros bioquímicos asociados a la insuficiencia renal tales como calcio, fósforo, PTH, vitamina D3, hemoglobina y hematometría, éstos son normales con valores exactamente iguales que en los adultos sanos. Así, resulta imprescindible distinguir el filtrado glomerular bajo (< 60 ml/min) en un adulto del mismo valor en un anciano antes de diagnosticar una insuficiencia renal crónica, ya que en este último, el valor podría estar acorde con el proceso de envejecimiento fisiológico.

Diagnóstico de la insuficiencia renal en el anciano Para que una persona con un filtrado glomerular < 60 ml/min tenga, además, insuficiencia renal es necesario que estén deterioradas otras funciones que dependen del correcto funcionamiento del riñón20: – La presencia de anemia según los valores aceptados para adultos. – La aparición de hiperparatiroidismo secundario como consecuencia de la insuficiente reabsorción intestinal de calcio por tener disminuidos los niveles de vitamina D3 activa. Por tanto, en la practica geriátrica, ancianos con filtrados glomerulares < 60 ml/min pero sin anemia, sin hipocalcemia, sin hiperfosfatemia y con PTH normal se considera que no tienen insuficiencia renal a pesar del valor del filtrado glomerular calculado. En el caso de los síndromes mielodisplásicos (SMD), serían la hipocalcemia, la hiperfosfatemia, el valor de la PTH y las alteraciones en el sedimento urinario, caso de presencia de hematuria, proteinuria superior a 300 mg/día, cilindros hemáticos o hialinos, los que definirían la presencia o no de insuficiencia renal, siempre que se utilice una buena técnica de recogida de orina. Además, sería necesario hacer una estimación del filtrado glomerular en ancianos que, aunque tengan la misma cifra de creatinina en sangre que los adultos, su filtrado glomerular puede ser inferior al de aquéllos21.

Recomendaciones previas al tratamiento En pacientes ancianos con la función renal disminuida se ha de tener en cuenta: – Una hidratación adecuada. – El estudio de los marcadores de lesión renal. – El cálculo del filtrado glomerular. Hidratación adecuada Valorar y optimizar el estado de hidratación de los pacientes ancianos es aconsejable antes de pautar un nuevo tratamiento21. En las personas mayores es habitual la recomendación de disminuir el consumo de sal; esto, unido a una capacidad reducida de retención renal de sodio y a la menor sensación de sed, provoca en ellos una situación casi permanente de volumen extracelular bajo, próxima a la deshidratación y desalinización22. Para lograr una hidratación adecuada de los pacientes mayores sería recomendable: –B  eber 2 l de líquido al día (agua, zumo, café, sopa, cerveza o vino limitados a 250 ml/día máximo). –N  o restringir la toma de sal a causa de la edad excepto si existe una contraindicación formal (insuficiencia cardíaca, síndromes edematosos, hipertensión arterial). En tal caso, limitar la ingesta de sal a 6 g/día como máximo. Estudio de marcadores de daño renal La creatinina sérica como dato aislado no es suficiente para evaluar la función renal21. El marcador principal de daño renal es la proteinuria (albuminuria) mantenida en el tiempo. Otros marcadores de daño renal serían la presencia de anomalías en el sedimento urinario, en pruebas de imagen o en parámetros bioquímicos indicativos de síndrome tubular renal2. Como el riñón tiene múltiples funciones es posible que se deterioren algunas de ellas con normalidad de otras; por ejemplo, en muchas tubulopatías aparecen en orina elementos indicadores de lesión (señalados más adelante), manteniéndose normal o muy cerca de los límites de la normalidad el filtrado glomerular. Por ello, para descartar la presencia de lesión renal sería recomendable, junto a una estimación del filtrado glomerular ajustado a la edad, realizar una evaluación de marcadores de daño tubular: – Solicitar sedimento urinario con técnica de recogida adecuada y tras varias horas sin orinar. – Solicitar en orina de 24 h, proteinuria (albuminuria), glucosuria, uricosuria, fosfatasa alcalina, N-acetil-glucosaminidasa y gamma-glutamil-transpeptidasa. – Solicitar hemograma completo y valores de calcio, fósforo y PTH. En ausencia de hemopatía, estos valores deberían ser iguales en el anciano y en el adulto. En el caso de pacientes con SMD, el hemograma estará alterado pero el resto de valores deberían ser los habituales para adultos sanos. Si estuvieran alterados, el paciente debería ser referido a nefrología para estudio. Cálculo del filtrado glomerular El filtrado glomerular está considerado como uno de los índices más fiables para valorar la función renal. Para calcularlo se mide el aclaramiento renal de marcadores específicos que JANO  10-16 DE OCTUBRE DE 2008. N.º 1.710

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Artículo especial Tabla III.

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Detección de la insuficiencia renal crónica utilizando el filtrado glomerular estimado y marcadores de daño renal

Marcadores FG estimado Insuficiencia Acción renal crónica daño renala + < 60 ml/min Sí

Remitir a nefrología para estudio más detallado

+ > 60 ml/min Sí

Remitir a nefrología para estudio más detallado

– < 60 ml/min Síb

Si > 70 años: evaluar función renal anualmente Si > 70 años y FG estimado < 30 ml/min: remitir a nefrología para estudio más detallado Si < 70 años: remitir a nefrología para estudio más detallado

–

No precisa más seguimiento

> 60 ml/min

No

Marcadores de daño renal: en orina, alteraciones en el sedimento urinario, proteinuria, glucosuria, uricosuria, fosfatasa alcalina, N-acetil-glucosaminidasa y gamma-glutamil-transpeptidasa; en sangre, calcio, fósforo, PTH. b La variabilidad en la precisión de las distintas fórmulas en la estimación del filtrado glomerular en individuos con y sin insuficiencia renal crónica dificulta enormemente la interpretación de aquellos valores entorno a 60 ml/min en los pacientes que no presentan marcadores positivos de daño renal25. a

pueden ser endógenos o exógenos. El marcador más habitualmente utilizado es la creatinina, y el aclaramiento de creatinina puede medirse en orina de 24 h o puede estimarse utilizando fórmulas basadas en el valor de creatinina sérica21. Para estimar el filtrado glomerular, se recomienda lo siguiente: –S  i la creatinina sérica es < 1,4 mg/dl, aplicar cualquiera de los nomogramas. En caso de pacientes > 70 años con filtrado glomerular < 60 ml/min, evaluar el sedimento en la orina y los marcadores de daño renal. Si los marcadores son negativos, resulta difícil interpretar los resultados y confirmar el diagnóstico de insuficiencia renal2. –S  i la creatinina sérica es > 1,4 mg/dl, aplicar cualquiera de los nomogramas cerciorándose de que el paciente esté adecuadamente hidratado. En caso de pacientes con filtrado glomerular < 60 ml/min, referirlos a nefrología para evaluación. Como hay cierta confusión en el diagnóstico de insuficiencia renal en población mayor de 70 años basado exclusivamente en el cálculo indirecto de filtrado glomerular, es necesario tener muy presente que en este segmento etario no es lo mismo disminución del filtrado glomerular que insuficiencia renal, ya que puede inducirnos a error y a contraindicar algún tratamiento por esta razón23-25 (tabla III).

Recomendaciones durante el tratamiento Además de seguir las indicaciones que aparecen en las distintas guías de manejo de pacientes ancianos con sospecha de función renal disminuida, sería recomendable realizar un seguimiento mensual durante los tres primeros meses del tratamiento, y después trimestral, de los siguientes parámetros: 46

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–C  reatinina sérica y aclaramiento de creatinina. –S  edimento en orina. –M  arcadores de daño renal. En caso de deterioro de alguno de los parámetros, revisar el estado de hidratación del paciente antes de proceder a realizar un ajuste de dosis o suspender el tratamiento26.

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Artículo especial

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Valoración de la función... J.F. Macías Núñez, et al.

19. Smith HW. The kidney: structure and function in health and disease. Nueva York: Oxford University Press; 1957. p. 39-63; 182-94. 20. Rosenstock JL, Michelis MF. Etiology, diagnosis and management of chronic renal insufficiency in the aged. En: Macías-Núnez JF, Cameron JS, Oreopoulos DG, editores. The aging kidney in health and disease, 1.ª ed. Nueva York: Springer; 2008. p. 430-41. 21. Launay-Vacher V, Chatelut E, Lichtman SM, Wildiers H, Steer C, Aapro M. International Society of Geriatric Oncology. Renal insufficiency in elderly cancer patients: International Society of Geriatric Oncology clinical practice recommendations. Ann Oncol. 2007;18:1314-21. 22. Musso CG, Macías-Nuñez JF. Renal handling of water and electrolytes in the old and old-old healthy aged. En: Macías-Núnez JF, Cameron JS, Oreopoulos DG, editores. The aging kidney in health and disease, 1.ª ed. Nueva York: Springer; 2008. p. 141-54. 23. Musso CG, Macias Núñez JF, Oreopoulos DG. Physiological similarities and differences between renal aging and chronic renal failure. J Nephrol. 2007;20:586-7. 24. Musso C, Macías Núñez JF, Oreopoulos DG. The aged kidney and the chronically damaged one. Ann Int Med. 2006 (Rapid response: electronic published letters). 25. Ma YC, Zuo L, Chen JH, Luo Q, Yu XQ, Li Y, et al. Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2006:17:2937-44. 26. Domínguez-Gil A, García MJ, Fernández MM, Sánchez A. Pharmacokinetics in the geriatric population. En: Macías-Núnez JF, Cameron JS, Oreopoulos DG, editores. The aging kidney in health and disease, 1.ª ed. Nueva York: Springer; 2008. p. 481-93.

Bibliografía comentada Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41. El trabajo de Cockcroft y Gault ha sido durante mucho tiempo el mayor referente. Su sencilla fórmula para el cálculo del aclaramiento de creatinina es todavía una de las más usadas en la actualidad. A pesar de que la correlación entre creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina en 249 pacientes (edades entre 18 y 92 años) es de 0,83, se sabe que en los pacientes de más edad esta correlación es menos precisa. Stevens LA, Coresh J, Feldman HI, Greene T, Lash JP, Nelson RG, et al. Evaluation of the modification of diet in renal disease study equation in a large diverse population. J Am Soc Nephrol. 2007;18:2749-57. En este trabajo, los autores sugieren que la interpretación del filtrado glomerular estimado en torno a estos valores debe considerar el contexto clínico, ya que éste no está incorporado en las fórmulas. Otros marcadores de daño renal y también la presencia de factores de riesgo deberían ser evaluados en la toma de decisiones clínicas. Musso CG, Macías Núñez JF, Oreopoulos DG. Physiological similarities and differences between renal aging and chronic renal failure J Nephrol. 2007;20:586-7. En esta publicación se ponen de manifiesto las similitudes y las diferencias fundamentales entre un riñón anciano y una insuficiencia renal crónica. Para aquellos que tengan interés en profundizar en la diferencia entre envejecimiento renal normal y enfermedad renal, los remitimos al reciente comentario aparecido en el New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2008;359:438).

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