Alonso Álvarez A. Psicologia.com. 2012; 16:24. http://hdl.handle.net/10401/5518

Artículo original

Dilemas en torno a la ansiedad Dilemmas around the anxiety

Armando Alonso Álvarez1*

Resumen Es un artículo teórico que tiene como objetivo presentar las dificultades que existen en cuanto al término ansiedad y que revela la divergencia de los enfoques en la Psicología y la Psiquiatría con relación a ella. Los dilemas son: 1) ¿Ansiedad o angustia?, 2) ¿Ansiedad normal y/o ansiedad patológica?, 3) ¿Existen distintos tipos de ansiedad?, 4) ¿Es un síntoma, un síndrome, un trastorno o un “supratrastorno”?, 5) ¿Cuántas expresiones de ansiedad patológica hay?, 6) ¿Cuál es el origen de la ansiedad?, 7) ¿Cómo puede ser evaluada? Palabras Claves: Ansiedad, concepto, tipos, causas, evaluación. Abstract It is a theoretical article that has as objective to present the difficulty that exist with the term anxiety and that reveals the divergence of the focuses in Psychology and Psychiatry with relationship to it. The dilemmas are: 1) Anxiety or anguish?, 2) normal anxiety and/or pathological anxiety?, 3) exist different types of anxiety?, 4) is it a symptom, a syndrome, a dysfunction or a “supradysfunction”?, 5) how many expressions of pathological anxiety exist?, 6) which is the origin of anxiety?, 7) how can it be evaluated? Keywords: Anxiety, concept, types, causes, evaluation.

Recibido: 26/06/2012 – Aceptado: 14/07/2012 – Publicado: 01/10/2012

*Correspondencia: [email protected] 1 Facultad de Psicología, Universidad de La Habana. Psicologia.com – ISSN: 1137-8492 © 2012 Alonso Álvarez A.

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Introducción La ansiedad es un fenómeno multifacético y polémico, tanto desde el punto de vista de su conceptualización, si es patológica o no, de las causas que la provocan, de las técnicas que la evalúa, etc. El objetivo del artículo es precisamente establecer las discrepancias y puntos de vista diferentes en relación a distintas aristas en relación a la ansiedad. Esto lo realizamos a partir del establecimiento de siete dilemas.

Dilema 1: ¿Ansiedad o Angustia?

Definición de Ansiedad •

(Del lat. anxiĕtas, -ātis). f. 1. Estado de agitación, inquietud o zozobra del ánimo. || 2. Med. Angustia que suele acompañar a muchas enfermedades, en particular a ciertas neurosis, y que no permite sosiego a los enfermos. (Diccionario Encarta, 2009)

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Actitud emotiva o sentimental orientada al futuro y caracterizada por una mezcla o alternativa desagradable de miedo y desesperanza.(Warren, 2005)

Definición de Angustia •

(Del lat. angustĭa, angostura, dificultad). 1. f. Aflicción, congoja, ansiedad. || 2. Temor opresivo sin causa precisa. || 3. Aprieto, situación apurada. || 4. Sofoco, sensación de opresión en la región torácica o abdominal. || 5. Dolor o sufrimiento (Diccionario Encarta, 2009)

•

Combinación de aprensiones, miedo e incertidumbre, con especial referencia a sus manifestaciones corporales. Se trata de una reacción del yo ante el peligro. Puede ser de tipo neurótico o reacción ante la presencia de una situación externa real. (Warren, 2005)

Como se puede apreciar en ambas definiciones la ansiedad es un estado afectivo, una vivencia desagradable, relacionada con el temor, la intranquilidad, la inseguridad, que tiene también una expresión somática diversa. Generalmente, la angustia, por influencia del psicoanálisis, se asocia a las neurosis, no resultando evidente la causa de la misma. Pero también el término tiene una acepción más general, usándose cuando hay causas “externas” conocidas (Freud, 1936). En nuestro medio tanto el término ansiedad como angustia se usan sin distinción para señalar la misma realidad. No entramos a considerar si se da en un trastorno neurótico o no. No obstante, hay un mayor uso del término ansiedad por la influencia de las clasificaciones de los trastornos mentales: Clasificación Internacional de Enfermedades – 10 (OMS-1993) y Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales - IV (APA, 2000), así como por el propio uso histórico del término en nuestro medio. Por otro lado, en diversas traducciones de los autores clásicos se emplea la angustia como sinónimo de ansiedad y viceversa.

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Dilema 2: ¿Ansiedad normal y Ansiedad patológica? •

Criterios clínicos: estabilidad, frecuencia, intensidad, inadaptación social

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Criterios psicológicos: grado de inclusión en los procesos psíquicos y afectación de la personalidad.

Lo primero que destacamos es que la ansiedad puede ser normal aunque sea algo desagradable, no tiene que estar vinculada necesariamente con la patología. La influencia del enfoque psicopatológico ha sido tal que se le considera con frecuencia un síntoma. (Cao, 2005) Por otro lado en los tratados de Psicología ha estado ausente el desarrollo de la concepción de estados psíquicos, a diferencia de los procesos psíquicos como la percepción, el pensamiento, etc.) A lo que más se tiende es a explicar los conceptos de estado de ánimo, sentimientos y emociones. La concepción de los estados psíquicos de ansiedad, depresión, frustración, sugestión y otros, han recibido poca atención en los textos de Psicología General, donde se aborda el funcionamiento psíquico normal (Spielberger, 1972). Cuando partimos de un criterio clínico podemos diferenciar una conducta, una cualidad de la personalidad, una idea, un afecto, que puede ser normal de otro(a) que puede ser patológico(a) o sintomático, atendiendo a diversos indicadores. Así, una ansiedad se considera normal si no es estable, frecuente, intensa y no inadapta al sujeto en sus actividades habituales. En cambio, la ansiedad patológica es estable, frecuente, intensa e inadapta socialmente. Por supuesto, estos son criterios clínicos, externos, que tienen un carácter fenomenológico. (Alonso, 1990) Existen también criterios psicológicos para conocer cuando la ansiedad es patológica. Esto es cuando se expresa en los procesos cognitivos como la atención, la memoria, el pensamiento, por citar algunos. Así la persona ansiosa va a mostrar dificultades en la atención voluntaria, dicho de otra manera, a pesar de que tiene el propósito de atender a algo, no se puede concentrar y desvía su atención (conocido como distractibilidad). También muestra dificultades para recordar, se produce un debilitamiento de los recuerdos de las cosas recientes y/o pretéritas (conocido como hipomnesia), muchas veces dado por la propia alteración de la atención. Cuando existe ansiedad hay también temor expectante, inseguridad, que se expresa en el plano del pensar, como ideas sobrevaloradas, como preocupaciones desmedidas, que tienen un carácter dominante y desagradable para el sujeto. Cuando la ansiedad es patológica se producen alteraciones en los mecanismos autorreguladores de la personalidad. Así por ejemplo, se producen cambios en la autovaloración, la persona deja de confiar en sus posibilidades, deja de enfrentar las situaciones como lo había hecho (Grau, 1982). En el siguiente dilema veremos con más detenimiento las características de la ansiedad patológica.

Dilema 3: ¿Existen distintos tipos de ansiedad? •

Ansiedad social

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Ansiedad de separación

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Ansiedad manifiesta

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Ansiedad de prueba

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Ansiedad latente

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Ansiedad personal (como rasgo)

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Ansiedad situacional (como estado)

•

Ansiedad patológica

La simple definición o denominación del término ansiedad para distintos especialistas, no significa que todos tengan la misma concepción. A la discrepancia ansiedad o angustia se añade ahora el tipo de ansiedad. A partir de la década del 50 se han desarrollado diversos tipos de ansiedad así como de las técnicas apropiadas para evaluarlas. En algunos casos tiene que ver con el objeto o situación en que se manifiesta, en otros se refiere a si la ansiedad es patológica o no, si es una cualidad personal o si es temporal, etc. Así por ejemplo, Sarason (1972) acuñó el término ansiedad de prueba, para caracterizar la ansiedad que se produce en situaciones de evaluación, creando un test para medirla; Taylor (1953), la ansiedad manifiesta y su correspondiente test para evaluar la ansiedad que se expresa en síntomas; Cattell y Scheier (1961), la ansiedad latente y la ansiedad manifiesta, tratando de evaluarlas a través del Modelo de Autoanálisis, entendidas como la predisposición a presentar ansiedad ante diversas situaciones como la ansiedad presente respectivamente, conceptos un tanto similares a los concebidos por Spielberger (Spielberger, C.D.; Gorsuch, R.L.;y Lushene, R.E, 1970) cuando distingue la ansiedad como rasgo y como estado. En nuestro país Grau (1982) logra identificar y caracterizar tres tipos de ansiedad: patológica, situacional y personal, a los que haremos referencia a continuación, elaborando la Escala de Ansiedad Patológica. Hemos señalado solo algunos tipos de ansiedad y sus técnicas respectivas para conocerlas, pero en la actualidad el número es cada vez mayor, basada en una concepción psicopatológica que tiende a fragmentar los tipos de ansiedad, fobias y otros síntomas similares (Alonso, 2007). Para comprender la magnitud de este dilema exponemos la caracterización de los tipos de ansiedad que realiza Grau (1982), siguiendo una orientación clínica y psicológica.

1- Ansiedad patológica •

Caracterización clínica: Polimorfismo sintomático, rotación de síntomas, inadecuación de quejas.

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Estructura vivencial: Compleja, miedo como componente rector acompañado de desconfianza, irritabilidad, inseguridad, etc.

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Dinámica: Alta estabilidad, el paciente no siente disminución.

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Repercusión en los procesos psíquicos: Distorsión de todos los procesos psíquicos. Incremento de las fantasías, confusión de pensamientos e ideas con hechos reales, alteraciones en la memoria mediata e inmediata, distorsiones perceptuales.

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Repercusión en la personalidad: Alteraciones en los mecanismos de autorregulación.

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Tipo de mecanismos de autorregulación: Inclusión directa de las vivencias en los procesos psíquicos y en la dirección de la conducta.

2- Ansiedad situacional •

Caracterización clínica: Menos síntomas, unilateralidad de las quejas (directamente relacionadas con la situación amenazante).

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Estructura vivencial: Menos compleja. Predominan vivencias de miedo o expectación de un peligro próximo más “definido”.

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Dinámica: Comienzo brusco con poca estabilidad. Disminuye cuando desaparece o cambia la connotación de la situación amenazante.

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Repercusión en los procesos psíquicos: Influencia selectiva de la percepción, memoria, pensamiento, con contenidos directamente vinculados a la situación desencadenante. Las alteraciones procesuales son transitorias y no llegan a desestabilizar la actividad.

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Repercusión en la personalidad: No se altera establemente la personalidad.

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Tipos de mecanismos de autorregulación: Sensibilización o acentuación.

3- Ansiedad personal •

Caracterización clínica: No hay síntomas propiamente dichos. Predomina la inquietud motora.

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Estructura vivencial: Vivencias de inquietud. Estructura vivencial lábil, variada en diferentes personas.

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Dinámica: Muy estable (Se considera un rasgo de la personalidad).

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Repercusión en los procesos psíquicos: Ligeras y estables distorsiones en la selectividad de la percepción. El resto de los procesos están conservados.

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Repercusión en la personalidad: Refleja el grado de vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad.

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Tipo de mecanismos de autorregulación: Defensa perceptual.

Dilema 4: ¿Es un síntoma, un síndrome, un trastorno o un “supratrastorno”? Desde el punto de vista de la Psicopatología General o Semiología, si bien la ansiedad se clasifica como un síntoma afectivo, a la hora de definirla, se hace alusión no solo a un estado vivencial de desasosiego, intranquilidad, temor, aprehensión, sino también a alteraciones en distintos sistemas y órganos inervados por el sistema nervioso autónomo. (Cao, 2005) Se hace referencia incluso a que la ansiedad patológica se expresa en distintos síntomas de los procesos cognitivos y en la propia personalidad. De ahí que en muchos textos de Psiquiatría en los que se presenta

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una clasificación de síndromes (agrupación regular de síntomas), se considera la existencia de síndromes afectivos, dentro de los cuales está el síndrome ansioso (González, 2003) Por otro lado, ya a nivel de trastorno, considerando las clasificaciones internacionales, de los cuales se ocupa la Psicopatología Especial, encontramos siguiendo la CIE-10 (OMS-1993), dentro de los Trastornos Neuróticos, las categorías Trastorno de Ansiedad fóbica y Otros trastornos de ansiedad, donde se ubican el Trastorno de Ansiedad Generalizada, el Trastorno de Pánico y el Trastorno Ansioso – Depresivo. Pero aún hay un grado de generalidad mayor, utilizando el término ansiedad. Planteamos la categoría supratrastorno, en un sentido figurado, para referirnos a que bajo el término general Trastornos de Ansiedad, según el DSM-IV (APA, 2000) se agrupan toda una serie de trastornos más específicos como el Trastorno obsesivo compulsivo, el Trastorno de ansiedad fóbica, etc. Como puede apreciarse la ansiedad se expresa a diferentes niveles, desde un síntoma hasta un “supratrastorno”. A continuación se especifica más la concepción de la ansiedad como trastorno y “supratrastorno” según aparecen en las clasificaciones actuales.

Dilema 5: ¿Cuántas expresiones de ansiedad patológica hay? Es evidente la existencia de diferentes trastornos donde está presente la ansiedad patológica. A partir de la Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS-2003) tenemos dentro de los Trastornos Neuróticos: 1-Trastorno de ansiedad fóbica: agorafobia, fobia social, fobias específicas. 2-Otros trastornos de ansiedad: trastorno de pánico, de ansiedad generalizada, mixto ansioso-depresivo 3-Trastorno obsesivo compulsivo 4-Trastorno disociativo (de conversión): amnesia, fuga, estupor, doble personalidad, anestesias, etc. 5- Neurastenia 6-Trastorno de despersonalización – desrealización Veremos algunos ejemplos. En el caso de la ansiedad fóbica, la ansiedad se hace evidente ante la presencia del objeto o situación temida y para eliminarla se utilizan las conductas de evitación, tranquilización o catastrófica. Aunque generalmente existe cierto nivel de ansiedad pensando en que puede aparecer o tenga que enfrentar la situación fobógena, la ansiedad no se manifiesta de manera estable sino cuando se enfrenta a dicha situación. El segundo tipo de trastorno - mal llamado otros trastornos de ansiedad-, es donde la ansiedad tiene una expresión más clara, precisamente, por no estar vinculada aparentemente a ninguna situación, por lo que tiene un carácter “inobjetivado”, difuso. Y va acompañada, como toda ansiedad patológica, de alteraciones vivenciales, del resto de las funciones psíquicas y psicosomáticas, siendo el pánico su momento más crítico o exacerbado. En otros trastornos, como el obsesivo compulsivo, la ansiedad se vincula a la existencia de ideas o representaciones que tienen un carácter indeseable o absurdo, para lo cual el sujeto “emplea”

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compulsiones o rituales como manera de atenuar la misma, pero que al mismo tiempo su ejecución no resulta en sí misma placentera para el sujeto y le genera también ansiedad. Estas son formas diversas en que la ansiedad aparece asociada a otros síntomas (fobia, compulsión) o bien se expresa de forma difusa. En todos los casos comienza tempranamente y su duración es relativamente estable. La CIE también nos ofrece la siguiente clasificación: Trastornos secundarios a situaciones estresantes: Estrés agudo, Estrés postraumático, Trastorno de adaptación En los trastornos debidos a situaciones estresantes, cuando ocurren manifestaciones ansiosas como síntomas predominantes, estas se originan con un carácter más o menos inmediato (según el tipo de trastorno) y siempre vinculadas a situaciones de especial significación social o individual para el sujeto. La evolución de los síntomas ansiosos es favorable. Existe en la CIE otras categorías donde el término se utiliza: trastorno de ansiedad orgánico, trastorno ansioso de la personalidad. En el primero para destacar que existe una causa orgánica, en el segundo para considerar que es un trastorno de la personalidad, un patrón comportamental o forma habitual de reacción del individuo a los acontecimientos vitales (no sería por tanto ansiedad patológica), con sentimiento constante y profundo de tensión emocional, temor, preocupación a fracasar, inseguridad de ser aceptado, etc. Destacamos por último que en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales - DSM-IV, (APA, 2000) no existe la categoría Trastornos neuróticos, y prácticamente todos los que se consideraban en este rubro en la CIE-10, están agrupados ahora bajo el término Trastornos de Ansiedad, con excepción de los Trastornos disociativos que tienen una categoría independiente. Por cierto, bien concebido, ya que lo sujetos que presentan síntomas disociativos – conversivos (histéricos en la anterior clasificación), experimentan poca ansiedad. Son muchos los trastornos donde la ansiedad, por ser un síntoma común, está presente. Hemos ejemplificado solo a través de los más relevantes.

Dilema 6: ¿Cuál es el origen de la ansiedad? •

Conflictos intrapsíquicos

•

Impulsos inaceptables

•

Privación, frustración de necesidades

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Toma de decisiones

•

Expectativa ante situaciones significativas

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Procesamiento excesivo de información

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Dificultades en la comunicación, doble mensaje

•

Exigencias sociales diversas

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Condiciones médicas

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Abuso de sustancias

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Condicionamientos

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Hemos señalado varios factores según distintas corrientes. La lista de situaciones relevantes que pudieran provocar ansiedad puede ser mayor. De acuerdo a las distintas corrientes psicológicas y psiquiátricas existen consideraciones etiológicas diferentes: Beck (1988), Freud (1936), Allport, 1971). Desde una aproximación clasificatoria de los trastornos psíquicos, no sería posible poner de acuerdo a un psicoanalista con un partidario del enfoque cognitivo conductual, acerca de las causas de los trastornos psíquicos, en particular, de la ansiedad. La descripción de los hechos nadie la niega, de ahí que las clasificaciones estén plagadas de un enfoque descriptivo del comportamiento que todos aceptan, lo cual hace daño para el desarrollo de una concepción acerca de la naturaleza y desarrollo de las enfermedades mentales (Alonso, 2007). Existen varias teorías que explican la ansiedad. Así las teorías conductistas la explican como una respuesta aprendida (Eysenck, 1964); las cognitivistas, como resultado de la evaluación de las demandas externas, que desbordan la posibilidad de enfrentarlas; como resultado de pensamientos irracionales (Lazarus, 1984) ; la teoría psicoanalista como consecuencia de la lucha entre los impulsos internos y las normas sociales que se oponen (Freud, 1971); la utilización de determinados mecanismos de defensa ante la ansiedad producida por motivos inconcientes daría lugar a los diferentes trastornos neuróticos; los humanistas como alteraciones del sí mismo (Nuttin, 1982); los teóricos de la comunicación, como un exceso de descodificación y respuesta ante tantos mensajes o ante mensajes de doble significación (Watzlawick, 1993); como una forma de enfrentar el mundo según los existencialistas (Sastre,1992); como resultado de la separación de figuras de apego (Orgilés y colbs., 2011). De forma esquemática hemos ejemplificado algunas razones, las propias corrientes desarrollan otras ideas. Sí queremos destacar las causas que diferencian la ansiedad patológica de la ansiedad normal. La primera tiene generalmente como causas a conflictos pretéritos intrapsíquicos no resueltos y que se mantienen hasta el presente, y que se expresan a un nivel inconciente. Se presenta en sujetos que presentan alteraciones en los mecanismos autorreguladores de la personalidad. Como ejemplos están el conflicto entre el deseo y el deber, entre la dependencia y el rechazo a las personas, entre la imagen de sí y la imagen ideal, etc. (Alonso y Villanueva, 1996) También la ansiedad patológica se puede presentar, aunque con menor frecuencia, en sujetos que presentan una personalidad normal, siendo ésta ineficaz ante el enfrentamiento de situaciones “traumáticas”. (Alonso, 1990) En el caso de la ansiedad normal, los conflictos están menos internalizados, las causas son menos profundas, son más actuales. Las dificultades en las relaciones interpersonales, los problemas de comunicación, la toma de decisiones, la espera de situaciones difíciles, etc., en personas sin alteraciones en la esfera motivacional, en la autovaloración, es decir, sin fallas en sus mecanismos autorreguladores, daría lugar a este tipo de ansiedad.

Dilema 7: ¿Cómo puede ser evaluada? Evidentemente, las técnicas que hay para evaluar la ansiedad, tienen estrecha relación con la concepción teórica sobre su naturaleza, origen y desarrollo. La entrevista clínica y la observación constituyen las técnicas fundamentales para el diagnóstico psicopatológico de la ansiedad. Esto se conoce a partir de la presencia de los síntomas objetivos y subjetivos propios de la ansiedad que se manifiestan en las distintas funciones (de integración, cognoscitivas, afectivas y conativas) y de los distintos procesos psíquicos en ellas enmarcados. Y que puede obtenerse a través de un examen psiquiátrico, que constituye un elemento clave

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dentro de la historia clínica. Pero en esta se hace necesario analizar también la historia de la enfermedad actual (HEA), los antecedentes patológicos personales y familiares (APP y APF) y la anamnesis psicológica de la persona para poder comprender el origen y desarrollo de la ansiedad. (Alonso, 2011) Existen también registros electrofisiológicos de la ansiedad a través de polígrafos cada vez más sofisticados. A partir del enfoque del diagnóstico en Psicología Clínica: psicométrico, dinámico o mixto, se le dará mayor peso a la entrevista, las técnicas proyectivas o los inventarios de ansiedad. Consideramos que la integración de la información cualitativa y cuantitativa es lo ideal. El clínico que usa la entrevista, si bien debe constatar y comparar los indicadores subjetivos y objetivos de la ansiedad, su objetivo fundamental debe ser conocer las condiciones personales y medio ambientales que originan la ansiedad y su desarrollo así como las estrategias de intervención para eliminarla. Diferentes corrientes psicológicas dan más peso a la entrevista (humanismo, psicoanálisis a través de la asociación libre, teóricos de la comunicación, etc.), otros a la observación del comportamiento (conductismo). Para el diagnóstico de la ansiedad también podemos auxiliarnos de los indicadores presentes en diferentes técnicas proyectivas: Dibujos, Psicodiagnóstico de Rorschach, Test de Apercepción Temática y otras (Alonso, Cairo y Rojas, 2003). En la actualidad, - aunque muchos inventarios unidimensionales para medir la ansiedad fueron creados varias décadas atrás – se utilizan cada vez más. El enfoque cognitivo conductual, que tanto está influyendo en la Psiquiatría y la Psicología, lo tiene como uno de sus principales instrumentos para el diagnóstico de la ansiedad y de otras variables personales (www.psicologia-online.com/.../Personalidad/pers) El hecho de que se utilice un instrumento para evaluar ansiedad, no significa que coincida con el concepto del especialista. Por otro lado, hay que tomar en cuenta que el instrumento haya sido validado en el país y que se utilicen las normas apropiadas. Entre los inventarios más utilizados internacionalmente están: Inventario de Ansiedad – Rasgo – Estado (DARE), Escala de Ansiedad de Beck, Escala de Ansiedad de Hamilton, Inventario de Ansiedad - Depresión de Goldberg (Goldberg y colbs., 1988), Modelo de Autoanálisis de Cattell, etc.) Concluyendo, hemos planteado diversos dilemas que reflejan a la ansiedad como un fenómeno multifacético y complejo, tanto en cuanto a su definición, los diferentes niveles y trastornos en los que se expresa, los tipos de ansiedad y las técnicas para evaluarlas, así como de las propias teorías que explican su origen y desarrollo.

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Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Alonso Álvarez A. Dilemas en torno a la ansiedad. Psicologia.com [Internet]. 2012 [citado 01 Oct 2012];16:24. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5518

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