Correlación de las curvas Doppler de Arterias Uterinas con el desarrollo puberal de los genitales Internos de niñas y adolescentes 14

! ARTICULO ORIGINAL

! Correlación de las Curvas Doppler de Arterias Uterinas con el Desarrollo Puberal de los Genitales Internos de Niñas y Adolescentes. Experiencia en un Servicio de Imagenología Pediátrico.

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Drs. Aníbal Espinoza G.(1), Carolina Pastene S.(2), Paulina Troncoso E.(2), Carolina González L.(2), Paulina Parra.(2) 1Unidad

de Ecografía Clínica Alemana de Santiago. Facultad de Medicina Universidad del

Desarrollo. Chile. .(2) Becadas de Ginecología Infantil y del Adolescente, Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral del Adolescente (CEMERA), Facultad de Medicina Universidad de Chile. Abstract Correlation of Uterine Artery Doppler Patterns and the Development of the Internal Genitalia of Girls and Adolescents. Experience in a Pediatric Imaging Department. Ultrasound allows evaluate in girls, the internal genitals development and their follow up during puberty. Doppler of the uterine arteries (UA) has demonstrated be a complementary parameter to detect the onset of puberty. Objective: To show through our experience, the correlation between the internal genital development and the Doppler of UA morphology in girls and adolescents. We analyzed in 84 ultrasounds (US); uterine morphology and the relation body/cervix, endometrial thickness, ovarian volume and the pattern of Doppler UA. We obtained a relationship between the anatomic changes usually studied and the patterns of the Doppler UA, since childhood to puberty. Conclusion: The diastolic flow changes in the UA can be complementary for the diagnosis of the degree of puberty. Key words: Pediatric pelvis ultrasound, Doppler uterine arteries in girls.

! Resumen !

El ultrasonido permite la evaluación del desarrollo de los genitales internos en las niñas y seguimiento a través de la pubertad. La curva del Doppler de arterias uterinas (AU) ha demostrado ser un parámetro complementario en la detección del inicio de la pubertad. Objetivo: mostrar la correlación del desarrollo de los genitales internos, con la morfología de 
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las curvas Doppler de AU en niñas y adolescentes a través de nuestra experiencia. Analizamos en 85 ultrasonidos (US); morfología uterina, relación cuerpo/cervix, grosor endometrial, volumen ovárico y morfología de la curva del Doppler de AU. Constatamos una asociación entre los cambios morfológico estudiados habitualmente con los distintos patrones de las curvas del Doppler desde la niñez a la pubertad. Conclusión: Los cambios en el flujo diastólico de las arterias uterinas permiten complementar el diagnóstico del grado de progreso de la pubertad. Palabras claves: ultrasonido pélvico pediátrico, Doppler arterias uterinas en niñas.

! Introducción !

El ultrasonido es la modalidad de primera elección para la evaluación de los genitales internos en las niñas.1,2 dado que es un examen no invasivo, no doloroso, no requiere sedación y es libre de radiación ionizante. Permitir objetivar los cambio morfológicos del útero y los ovarios, secundario a la activación del eje hipotálamo - hipofisiario. Así mismo, el estudio con Doppler de las arterias uterinas en niñas sanas ha demostrado cambios en la morfología de la curva espectral Doppler, secundario a una disminución en la resistencia arterial de los vasos uterinos a medida que avanza el desarrollo puberal. Ziereisen propone clasificar las curvas en 3 grupos, según su morfología3: Tipo1 de alta resistencia, con curva sistólica presente y curva diastólica ausente. Tipo 2 diástole interrumpida, presenta curva sistólica y curva diastólica interrumpida y Tipo 3 de baja resistencia, con curva sistólica presente y curva diastólica continua. El objetivo de este estudio es mostrar la correlación del desarrollo de los genitales internos, con la morfología de las curvas Doppler uterinas en niñas, púberes y adolescentes, que acuden a una Unidad de Ultrasonido Pediátrico por distintos motivos.

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Pacientes y Método Se realizó un estudio retrospectivo. Se evaluaron los informes e imágenes de los ultrasonidos (US) pelvianos obtenido vía transabdominal en pacientes que tenían la vejiga llena, en los cuales se realizó estudio de Doppler pulsado de las arteria uterinas, a las pacientes que acudieron al Servicio de Ecografía Pediátrica de Clínica Alemana de Santiago, durante los meses de abril y mayo 2010. Imágenes obtenidas con un equipo (Philips IU22) dotado con transductores convexos de alta resolución (3-5MHz y 5-12 MHz), realizados por un mismo operador. Se recolectaron los datos de la longitud uterina, la relación cuerpo/ cervix, grosor endometrial y el volumen ovárico calculado con la fórmula del elipsoide (diámetro longitudinal x diámetro transverso x diámetro AP x 0.52), se utilizó el promedio de ambos para el análisis, así como la morfología de la curva del Doppler de las arterias uterinas.

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Resultados Se obtuvo el resultado de 84 US, los que se clasificaron en 3 grupos según la edad de las pacientes. De recién nacidas (RN) a 3 meses, prepuberal entre 3 meses a 8 años y puberal entre 8 años y 16 años.(tabla 1 y 2)

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Tabla 1.- Diagnósticos de referencia según edad de las pacientes.

N

RN – 3 meses 5

Dgtco de ITU referencia 3 (60%) Evaluación Médula Espinal 2 (40%)

>3meses - 8años - 3meses - 8años - 1 100%

Volumen 1,9cc ovárico

4,8cc

4,4cc

A: años, m: meses

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Figura 1 Curva Monofásica , sin flujo diastólico indicando lecho vascular distal de alta resistencia.

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El volumen ovárico promedio 1,9cc. En este grupo 1 pacientes contaban con antecedentes de menarquia a los 10 años 1 mes.La curva tipo 2 ( figura 2) se obtuvo en 17 niñas, con un promedio de edad 11años 4 meses (rango entre 9años 7meses a 15años 9 mes), presentan una longitud uterina de 5,7cm, volumen ovárico promedio de 4,8cc y con predominio del cuerpo sobre el cervix en el 76,5%, 2 de ellas con menarquia.

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Figura 2 : Curva Tipo 2 :Curva bifásica con flujo diastólico incompleto durante el tiempo diastólico , el que muestra interrupción entre los flujos asistólicos y diastólicos .

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Y la curva tipo 3 (figura 3) se encontró en 10 niñas, de 10 años 1 mes edad promedio (con un rango entre 9años y 7 meses a 14 años de edad), con una relación cuerpo mayor al cervix en el 90%, longitud uterina de 6,2cm, volumen ovárico promedio de 4,4cc. Cuatro de estas niñas con cervix en el 76,5%, 2 de ellas con menarquia la fecha del examen .

Figura 3: Curva tipo 3.Curva bifásica continua con flujo en ambas fases,indicando lecho vascular distal de baja resistencia.

Discusión El conocimiento de la fisiología del desarrollo y los cambios que ocurren con la edad en los genitales internos femeninos es esencial para lograr una buena interpretación de los hallazgos al US pelviano y cooperar en el diagnóstico y manejo de pacientes con inicio de la pubertad independiente de su edad cronológica. La pubertad es un periodo de transición entre la infancia y la adultez, que externamente se puede objetivar a través de los estadios de Tanner. Así mismo, en los genitales internos de las niñas se van produciendo cambios progresivos del tamaño y forma del útero como de los ovarios, producto del efecto de las hormonas sexuales. Estas características son muy diferentes y propias entre un estado prepuberal y uno puberal, pero durante esta transición en un grupo de niñas estos cambios se sobreponen en un continuo, donde encontrar un punto de corte para una edad determinada no es posible y es lo que observamos en este estudio en los grupos desde los 3 meses a 8 años y mayores de 8 años a 16 años de edad, donde en el primer grupo a pesar de presentar un mismo tipo de curva Doppler de alta resistencia, la relación cuerpo/cervix inicia su cambio de proporción, cambio que es más acentuado en este segundo grupo de púberes, en los cuales además hay un cambio en los patrones de las curvas del Doppler. El útero de la recién nacida, tiene forma de pera invertida, donde el cervix es la porción más prominente. Su ancho y largo es el doble comparado con el fondo uterino. La línea endometrial es ecogénica en las primeras semanas de vida2. Los ovarios presentan múltiples folículos y alcanzan un volumen entre 1 a 3,6cc.1 Morfología uterina que pudimos evidenciar en las recién nacidas de este estudio.

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Durante la infancia el útero presenta una forma tubular con una relación cuerpo cérvix 1:1 con un predominio de los diámetro del cuello sobre el cuerpo, que se mantiene hasta 2 ó 3 años antes de la menarquia. La línea endometrial es hipoecogénica o incluso no visible .Los ovarios se encuentran en un estado de reposo en el cual se observan algunos folículos con un volumen ovárico entre 0,5 a 3,5 cc con un promedio no mayor a 2 cn.5 Lo que es concordante con los hallazgos en los US de nuestras pacientes de este grupo etario. Durante la pubertad hay un crecimiento notorio del fondo uterino adquiriendo la morfología clásica de pera de la adulta. Con una proporción cuerpo/cervix de alrededor de 1,22 y los ovarios aumentan su volumen alcanzando valores entre 2 a 7,2cc según lo descrito en la literatura3,5 adquiriendo un patrón microquístico como respuesta al comienzo de la pulsatilidad de las gonadotrofinas8. Nuestros datos para el grupo de las púberes muestra este patrón uterino con predominio del cuerpo en la mitad del grupo y con un volumen ovárico promedio mayor que el de los dos grupos anteriores. La distribución de las curvas del Doppler de las arterias uterinas en nuestra población se asemeja a la reportada por Ziereisen. La curva tipo 1, de alta resistencia se presentó en el 100% de las niñas desde RN a 8 años. Un 74% de estas niñas presentaba una relación cuerpo/cervix menor o igual a 1, ambas morfologías uterinas aceptadas como de carácter prepuberal y con un volumen ovárico menor a 2 cc en un 70%. Podemos concluir que existe una estrecha entre la

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curva tipo 1 y la morfología uterina considerada infantil, hallazgo que resulta categórico para considerar a la niña en el periodo prepuberal. La curva Doppler de AU tipo 2 y 3, se asoció en un 94,5% a una morfología uterina adulta, así como con un volumen ovárico mayor a 4cc. Al analizar las curvas en el grupo puberal (8-16años) observamos una amplia dispersión de los tipos de curvas Doppler AU, compatible con el inicio (27,8% Tipo2) y consolidación (16,4% Tipo3) de los efectos hormonales sobre los genitales en este grupo. Es interesante ver los resultado del Doppler AU obtenido en las recién nacidas, dado que a pesar de estar bajo el efecto de los estrógenos maternos, la curva Doppler es de alta resistencia como en las prepúberes o mujeres menopáusicas donde los niveles plasmáticos de estrógenos son bajos y no logran inducir vasodilatación.6 Aunque otro grupo postulan que este cambio en la morfología del Doppler es debido al proceso de angiogénesis a medida que crecen los genitales.7 Dentro de las imágenes de US examinadas, hubo 10 pacientes que se encontraban en terapia con análogos de GnRH, no tenemos el antecedente del tiempo de evolución de estos dada la limitante de ser un trabajo retrospectivo, pero todas presentaron una curva Doppler tipo 1 independiente de la morfología uterina, acorde con lo señalado por otros investigadores, que el cambio en el flujo uterino sería la primera manifestación del efecto del tratamiento, previo a la reducción del tamaño ovárico y uterino.3

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Conclusión Podemos concluir que existe una estrecha relación entre la curva tipo 1 y la morfología uterina considerada infantil, hallazgo que resulta categórico para considerar a la niña en el periodo prepuberal. Además que la presencia de curvas Doppler uterinas tipo 2 o 3 deben hacernos sospechar estimulación hormonal genital interna secundaria a activación del eje hipotálamo – hipófisis. En el tratamiento de la pubertad precoz con de análogos GnRH, muestra una regresión a

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una curva tipo 1 o la no progresión, lo que podría reflejar una disminución de la impregnación estrogénica en estas pacientes, favoreciendo el manejo de su terapia. Según los hallazgos descritos, la evaluación de la curva Doppler uterina, nos parecen una herramienta complementaria de gran utilidad para el diagnóstico de los casos dudosos de pubertad precoz o retrasada, su manejo y seguimiento.

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