ENDODONCIA Volumen 16 Número 2 Abril-Junio 1998

Artículo Original

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La protección cuspídea en la restauración del diente tratado endodónticamente

1 Médico Estomatólogo 2 Médico y Odontólogo Profesor Asociado de Patología y Terapéutica Dental, Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología Universidad de Sevilla Correspondencia: Dra. A. Jiménez Rubio-Manzanares Avda. Cruz del Campo 41 41005 Sevilla

RESUMEN

ABSTRACT

En la reconstrucción del diente endodonciado se plantean tres problemas fundamentales: el reemplazo de la estructura dentaria perdida, la retención del material restaurador y el refuerzo de la estructura dentaria remanente. Uno de los problemas más frecuentes que hay que resolver es el de las cúspides muy debilitadas, para las que las tensiones oclusales y la expansión de fraguado o térmica del material restaurador aumentan la posibilidad de su fractura. La «protección cuspídea» o «cobertura cuspídea», entendida como la reducción de la cúspide debilitada hasta permitir cubrirla con el material restaurador, garantiza en estos casos una forma de resistencia adecuada y una mayor longevidad de la restauración. En este trabajo se analizan las indicaciones, las ventajas y la técnica de la protección cuspídea en la restauración de los dientes endodonciados.

One of the most frequent problems to solve in the restoration of endodontically treated teeth is that of the weakened cusps for which occlussal tensions, and termic and curing expansion of the restorative material, increase the possibility of fracture. Cusp coverage, understood as the reduction of the weakened cusp until its covering with the restoration material, guarantees in these cases an appropriate form of resistance and a greater longevity of the restoration. In endodontically treated teeth full occlusal coverage with gold or amalgam strengthened all cusps. The indications and clinical technique for cusp coverage are analyzed.

PALABRAS CLAVE Diente endodonciado; Restauraciones complejas; Amalgama de plata; Protección cuspídea.

KEY WORDS Dental restoration; Dental amalgam; Complex restorations; Cusp coverage.

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INTRODUCCIÓN

una resistencia extraordinaria a la presión y a la tensión(5). Cuando se elimina el techo cameral para obtener el acceso endodóncico, se reduce considerablemente esta resistencia intrínseca del diente. Además, durante el ensanchamiento de los conductos se extrae una porción de tejido dentinario radicular, sin que la posterior obliteración de los mismos, aún empleándose puntas de plata, refuerce en absoluto la zona(6). El tratamiento endodóncico, al eliminar el contenido vital de la cámara pulpar y de los conductos radiculares, provoca la progresiva mineralización y deshidratación de los túbulos dentinarios así como una disminución gradual de la resilencia dentinaria, haciendo todo ello que el diente endodonciado se vuelva menos elástico y más frágil. Las fuerzas oclusales y, en su caso, las fuerzas de palanca causadas por los ataches o fijaciones de las prótesis, generarán en dicho diente una deformación por flexión, pudiendo las tensiones generadas llegar a ser excesivas y provocar la fractura de cúspides no protegidas o de la corona en su área de menor circunferencia, el área cervical. El refuerzo de la estructura del diente endodonciado debe plantearse, pues, desde el momento mismo del inicio del tratamiento de conductos. Eliminar sólo la cantidad de tejido dentario imprescindible para conseguir una apertura, acceso y preparación de conductos correctos, será la mejor manera de reforzar el diente desvitalizado. Sin embargo, existen situaciones en las que, paradójicamente, la eliminación de esmalte y/o dentina puede estar indicada para prevenir su posterior fractura y el fracaso de la restauración. Es éste el caso de las cúspides muy debilitadas, sin soporte dentinario, para las que las tensiones oclusales aumentan la posibilidad de su fractura. En estas situaciones, la «protección cuspídea» o «cobertura cuspídea», entendida como la reducción de la cúspide o cúspides debilitadas hasta permitir cubrirlas completamente con el material restaurador, garantiza la forma de resistencia adecuada y una mayor longevidad de la restauración(7,8).

La terapia endodóncica moderna da al profesional de la odontología la posibilidad de ofrecer a sus pacientes la conservación de dientes que, hace unas cuántas décadas, deberían haber sido extraídos. Sin embargo, acabado el tratamiento endodóncico del diente o, mejor aún, incluso antes de dicho tratamiento, hay que prever cómo se realizará su restauración y cómo se protegerá la estructura dentaria remanente(1). Los dientes tratados endodóncicamente plantean tres problemas principales cuando se considera su restauración. Primero, el reemplazo de la estructura dentaria perdida; segundo, la forma de obtener la retención necesaria para la restauración; y tercero, la menor resistencia de la estructura dentaria remanente. Así, los objetivos que se persiguen en la restauración de los dientes con tratamiento de conductos pueden establecerse con 3 «erres»: reemplazo, retención y refuerzo(2). Aunque tradicionalmente se había considerado que la colocación de pernos intrarradiculares proporcionaba retención y reforzaba el diente debilitado ante las fuerzas oclusales, este concepto ha sido revisado actualmente demostrándose que los dientes desvitalizados reconstruidos sin perno resisten mejor las cargas oclusales que los dientes con perno intrarradicular y, aún más, que los pernos metálicos pueden actuar concentrando las fuerzas no balanceadas sobre las paredes radiculares propiciando la fractura(3). La colocación de pernos se justifica únicamente por la retención que aportan para la restauración final, pero no por su acción reforzante. El refuerzo del diente endodonciado es necesario porque éste suele quedar muy debilitado a causa de la pérdida de estructura dentaria originada por la caries, por la preparación de la cavidad de acceso y por el ensanchamiento del conducto radicular, especialmente, a nivel cervical(4). La manipulación de la cámara pulpar es la que mayor debilidad ocasiona al diente tratado. El techo de la cámara posee la configuración de un arco y su morfología ofrece

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Amalgama Amalgama Figura 1. Diente endodonciado con restauración de amalgama sin protección cuspídea.

INDICACIONES Y VENTAJAS DE LA PROTECCIÓN CUSPÍDEA EN LA RESTAURACIÓN DEL DIENTE ENDODONCIADO Los dientes endodonciados son más susceptibles a la fractura que los dientes vitales. Estudios recientes indican que ello es debido más a la pérdida de estructura dentaria que al incremento de fragilidad del diente desvitalizado(9). Para Reeh y cols.(10) es la pérdida de estructura dentaria secundaria a la caries y a los procedimientos operatorios, más que el tratamiento endodóncico en sí, el principal factor en el debilitamiento del diente endodonciado. Según ésto, la protección cuspídea podría parecer contraindicada en estos casos. Sin embargo, los molares endodonciados tienen un riesgo de fractura especialmente elevado si no se realiza protección cuspídea(11), mejorando enormemente su pronóstico si ésta se lleva a cabo(12). A la vista de estos datos, Hunter y Flood(13) recomiendan como restauración mínima para los dientes posteriores tratados endodónticamente la protección cuspídea y la restauración colada, aunque otros autores más conservadores prefieren las restauraciones de amalgama de plata con protección cuspídea(14). En el estudio realizado por Linn y Messer(15) se comparó la resistencia mecánica de 36 molares inferiores endodonciados restaurados con diferentes procedimientos operatorios. Un grupo de dientes se res-

Figura 2. Diente endodonciado con restauración de amalgama con protección cuspídea.

Oro

≥ 1 mm

Bisel

Amalgama Figura 3. Diente endodonciado con restauración de amalgama y protección cuspídea con onlay de oro colado.

tauró con amalgama sin protección cuspídea (Fig. 1), otro con amalgama y protección cuspídea (Fig. 2), y otro con protección cuspídea y «onlay» de oro colado (Fig. 3). Los resultados mostraron que la conservación del reborde marginal no preserva completamente la cúspide adyacente no protegida, que en caso de protección selectiva sólo queda reforzada la cúspide cubierta, y que el recubrimiento de todas las cúspides, ya sea con amalgama o con restauración colada, refuerza toda la superficie oclusal. Aunque la restauración de amalgama es menos consistente y requiere mayor eliminación de tejido dentario que la restauración colada, la amalgama refuerza ligeramente la estructura dentaria remanente(16). Así pues, la protección cuspídea deberá ser utilizada en la restauración del diente endodonciado siempre que se den las

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condiciones que la indican: presencia de defectos oclusales amplios que, si bien no afectan completamente a las cúspides, las ponen en peligro, y las pérdidas de cúspides(17). En los casos de defectos oclusales amplios, la estabilización de las cúspides amenazadas de fractura no puede ser resuelta con las técnicas convencionales de configuración de cavidades, por lo que la protección cuspídea es necesaria. La decisión de eliminar la cúspide o cúspides debilitadas cubriéndolas con el material de restauración para conseguir una forma de resistencia adecuada hay que tomarla si, una vez eliminado el tejido cariado y el necesario para conseguir una apertura y acceso apropiados, la extensión vestibular o lingual de las vertientes cuspídeas representa más de dos tercios de la distancia entre un surco primario y la cima de la cúspide(18). El recubrimiento de las cúspides aporta como principales ventajas las que a continuación se enumeran: 1) evita los contactos oclusales en las interfases diente-material de restauración; 2) evita las fracturas de las cúspides; 3) reduce la hendidura producida por la deformación elástica y la distensión térmica del material restaurador; 4) desplaza los márgenes de la restauración a zonas de más fácil autoclisis; y 5) consigue una mayor protección del tejido dentario remanente(19,20).

tauración de 2 mm en las funcionales y 1,5 mm en las no funcionales suele ser suficiente para asegurar el éxito a largo plazo(21,22). En el caso de que la cúspide o cúspides que se vayan a cubrir tengan la altura oclusal correcta antes de la preparación, se realizan cortes guía de 2 mm de profundidad a nivel de las cúspides funcionales y de 1,5 mm en las no funcionales, utilizando una fresa ranurada de carburo o de diamante. Si la altura oclusal de la cúspide es mayor o menor a la normal, los cortes serán más o menos profundos, sirviendo de guía para conseguir reducciones uniformes de la estructura dental. Cuando se vaya a utilizar amalgama de plata como material restaurador, teniendo en cuenta que la protección cuspídea, si bien aumenta la forma de resistencia, limita notablemente la forma de retención al disminuir la altura de las paredes longitudinales, siempre que sea posible, se deben realizar cierres de retención o rieleras convencionales en la dentina(18). Especialmente cuando se haya perdido completamente una cúspide y no exista posibilidad alguna de retención intracoronal mediante caja oclusal y proximal, además de la protección cuspídea, se necesitará un sistema de anclaje adicional para la sustitución de la cúspide. Cada una de las cúspides sustituidas requerirá una retención adicional(23). Si bien en los dientes endodonciados la utilización de anclajes complementarios (pins, rieleras, pocillos,...) no conlleva el peligro de causar daño pulpar, actualmente, la amalgama adherida hace posible la protección cuspídea sin recurrir a los sistemas de anclaje tradicionales(24,25).

TÉCNICA CLÍNICA Dado que el objetivo de la protección cuspídea es permitir un espesor de material de restauración que dé la resistencia adecuada, se deberá eliminar el tejido dentario suficiente para ello, manteniendo, por supuesto, el principio de ahorro de estructura dentaria. Si se prevée la necesidad de protección cuspídea, la reducción de la cúspide debe efectuarse al comienzo del tratamiento, en la fase de apertura y acceso, para facilitar las posteriores etapas del tratamiento de conductos. Una reducción horizontal y plana de las cúspides que permita un espesor de material de res-

CONCLUSIONES En los dientes endodonciados, ante el dilema de proteger las cúspides, lo que conlleva mayor pérdida de estructura dentaria, o tratar de mantener las cúspides y conservar tejido dentario, es preferible, de cara a lograr una mayor resistencia del diente frente a la fractura, realizar protección cuspídea antes que tratar de preservar la estructura dentaria(15).

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