ARTÍCULOS DE REVISIÓN DETECCIÓN DE VIOLENCIA CONTRA LA MUJER EN LOS SERVICIOS DE SALUD INPPARES DETECTION OF VIOLENCE AGAINST THE WOMAN IN THE HEALTH SERVICES OF INPPARES

Noemí Ostolaza Beteta 1 RESUMEN El presente artículo refiere los aspectos generales de la violencia contra la mujer, reportando el análisis de las conferencias internacionales como el Cairo, Beijing y la convención interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer de Belem do Pará, son en éstas reuniones donde comienza a discutirse en la esfera pública el problema y a elaborar planes para combatirla y erradicarla. También analiza las muertes ocasionadas por la violencia de las parejas o ex parejas, además plantea cómo Inppares realiza la detección de este tipo de problemas en la consulta médica, y muestra los principales indicadores de violencia y cómo detectarla. ABSTRACT The present article, refer the general appearances of violence against the woman, yielding the analysis of international conferences like the Cairo, Beijing and the Inter-American convention to prevent, to sanction and to eradicate the violence against Belem's woman do Pará, the meetings where it begins are these to be discussed in the public sphere the problem and to elaborate plans to combat her and to eradicate it. It also he analyzes the deaths caused by even or former couples's violence, besides it presents how Inppares accomplishes the suchlike detection of problems in the medical consultation, and shows the principal indicators of violence and how to detect her. VIOLENCIA CONTRA LA MUJER

La violencia particularmente contra la mujer cualquiera sea la forma como esta se manifieste, produce serios daños a la salud cuyos efectos pueden ser devastadores, de allí que se la considere como un problema de salud pública, pues es causa directa o indirecta de otros estados patológicos que ocasionan discapacidad, pérdida de capital humano y finalmente generan mayor gasto e inversión en salud que muchas otras enfermedades. . La violencia familiar ha sido considerada siempre como un problema que debe mantenerse dentro de la esfera privada. No discutiremos aquí sobre los factores que la causan y que básicamente se origina en la hegemonía de una persona sobre otra, del más fuerte sobre el más débil, es decir como ejercicio de poder. En el seno familiar la sufren principalmente las mujeres y los niños, con las consecuencias negativas que sobre ellos puede tener en su formación el vivir dentro de un ambiente negativo y con modelos de agresividad entre los padres. Aun cuando es un problema persistente a través de todas las épocas, recién a partir de las Conferencias

Internacionales de El Cairo (1994), Beijing (1995) y la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer de Belem do Pará (1994), comienza discutirse en la esfera pública y a elaborar planes para combatirla y erradicarla (1). En nuestro país, sólo a partir de la última década del siglo pasado, se dan disposiciones legales que la tipifican como delito y se establecen sanciones para los agresores. En 1993 se expiden disposiciones legales de protección frente a la violencia familiar, definiéndola como “Cualquier acción u omisión que cause daño físico o psicológico, maltrato sin lesión, inclusive amenaza o coacción graves y/o reiteradas, así como violencia sexual, que se produzca entre: cónyuges, convivientes, ex convivientes, ascendientes, descendientes, parientes colaterales hasta cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad; quienes habitan en el mismo hogar, siempre que no medien relaciones contractuales o laborales; quienes hayan procreado hijos en común, independientemente que convivan o no al momento de producirse la violencia” (2)

1. Directora e de Evaluación y Desarrollo del Instituto Peruano de Paternidad Responsable

Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 3(1,2), 2008

Dentro la esfera familiar la violencia puede tener diferentes expresiones: maltrato psicológico, físico, sexual lo que va minando la estima de la persona y afectándola en diferente medida y con variadas consecuencias. Las mujeres que sufren violencia presentan diversas manifestaciones en su salud, desde problemas psicológicos hasta lesiones orgánicas dependiendo de la forma de agresión y la duración de la misma. De allí que sean los servicios médicos los espacios indicados para sondear en lo/as usuario/as sobre la existencia de violencia. Los proveedores de salud, principalmente aquellos del área de Salud Reproductiva no pueden ser ajenos a la problemática de violencia y dejar pasar la oportunidad de indagar sobre ella y cómo afecta a las usuarias. Una detección adecuada y una atención oportuna pueden no sólo mejorar la calidad de vida de una mujer sino que inclusive puede llegar a salvarle la vida. Durante el año 2007 han muerto en el Perú más de 30 mujeres a manos de sus parejas o ex parejas, tragedias desencadenadas todas ellas por la ruptura del vínculo conyugal y la negativa de la mujer a reiniciarla. Probablemente estas mujeres podían haberse salvado si hubiera mediado una intervención oportuna de diferentes actores: Los padres de la pareja, con modelos de participación familiar amigable y de tolerancia, de respeto a los derechos de los demás; el entorno familiar, social y amical si actúan preventivamente, deteniendo actitudes violentas y ofreciendo alternativas para solución de conflictos y llegado el caso dando amparo a la víctima para protegerla y darle seguridad. Resulta contradictorio que los profesionales de salud se resistan a realizar el tamizaje de violencia en los servicios de salud, cuando ellos tienen una posición

destacada para hacer el abordaje y el tratamiento adecuado a las personas afectadas. Esta resistencia tiene su base en la carencia de este tema en la formación académica, lo que puede repercutir en un abordaje inconveniente para la afectada. Recién a finales de la década del 90 e inicios del presente siglo, las Universidades están incluyendo la Violencia Familiar en la currícula de pre grado. Al respecto podemos citar las expresiones de Távara L, quien refiere que “los médicos son probablemente parte del problema por estas razones: Trivializar, subestimar el abuso y culpar a la víctima, por consiguiente, deben ser parte de la solución Reconociendo la injusticia y que pueden y deben ayudar, aprendiendo la manera de preguntar a las usuarias acerca de la violencia, reconocer mejor los signos que pueden distinguir a las víctimas.” Señala también que “Los profesionales de la salud deben ser sensibles al tema, capacitarse y reflexionar sobre mitos y prejuicios y principalmente dar atención sin juicio de valor”. El abordar el tema de Violencia en la consulta médica, es también la oportunidad de realizar una medicina más social y no sólo biomédica, con repercusiones muy importantes para la atención de la salud de la mujer Otra excusa que generalmente se esgrime para evitar realizar el tamizaje de Violencia en el examen médico es que a las usuarias no les gusta que les pregunten sobre este problema por cuanto las preguntas pueden reactivar sentimientos dolorosos que ellas quieren mantener en reserva o situaciones ya superadas que desean olvidar. Sin embargo hay experiencias importantes que contradicen estas suposiciones, como la Encuesta que se realizara en los servicios clínicos de INPPARES en la que el 98% de usuarias entrevistadas respondieron que no les molestaba la pregunta y que más bien consideraban necesario hacerla para conocer mejor las causas de algunas enfermedades (Tabla 1).

Tabla 1: Mujeres a las que se les ha preguntado acerca de violencia ¿Piensa que los/as proveedores/as deben preguntar acerca de la violencia durante la consulta? Si No Total

INPPARES n= Numero 189 7 196

196 % 96% 4% 100%

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INPPARES como institución de salud, desarrolló a partir de 1999 un Proyecto regional auspiciado por IPPF, cuyo modelo de intervención se basó en el despistaje de VBG en la consulta médica a usuarias de los servicios de Salud Reproductiva Como parte de la implementación de este modelo, se aplicó Encuestas tanto a Proveedores como a Usuarias. Contrariamente a lo que algunos suponían que indagar sobre Violencia era incómodo para las

Usuarias pues ellas podían rechazar las preguntas, el Informe de resultados menciona “Proveedores/as y mujeres afectadas coinciden en que el tamizaje, no sólo es una herramienta de detección, sino que tiene en sí misma un alto valor terapéutico como intervención. Ser escuchadas, poder hablar sin miedo, y tomar conciencia del problema es el hito para muchas mujeres para empezar a buscar salidas a la situación de violencia, o para prevenir o tratar sus impactos”.

Tabla 2: Mujeres a las que se les ha preguntado sus sentimientos con las preguntas de violencia ¿Cómo se sintió hablando con el proveedor/a?* No le gustó Indiferente A gusto “En los casos de abuso sexual en la infancia, las mujeres adolescentes entrevistadas señalan que este aspecto es ocultado, y es en las clínicas dónde han podido hablar por primera vez de este problema (Estudio de medio término) “ Pero es necesario que los proveedores de salud estén debidamente sensibilizados en la problemática de Violencia familiar, a fin de que estén convencidos de la necesidad de indagar en las usuarias si son víctimas de violencia y estar preparados para dar el soporte necesario así como hacer las derivaciones a los servicios especializados. Hay que tener en cuenta que no se logra mucho con solo preguntar si la usuaria es víctima de violencia o no. Es también necesario dar el soporte anímico, abordar también con ellas acerca de la pertinencia del acceso a servicios especializados y elaborar un plan de seguridad. Así mismo el tamizaje tiene que realizarse bajo determinadas condiciones para evitar la revictimización de las usuarias, como privacidad, confidencialidad, sin interferencias y sobre todo no emitir juicios de valor. Las condiciones para la detección se pueden señalar como (4):  Los proveedores de salud no deben temer el preguntar a las usuarias si son o no víctimas de violencia familiar.  Para hacer las preguntas, el proveedor debe conocer plenamente la “herramienta” de detección.

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INPPARES n = 196 N % 0 0% 3 2% 193 98% Debe tener conocimiento de los indicadores o indicios de violencia familiar. No preguntar por curiosidad Debe escuchar con atención, sin emitir juicios de valor. Con respeto y calidez, debe permitir la narración de los hechos, más bien, alentar el relato. No pretender conocer el problema a profundidad. Si la usuaria se desborda y entra en crisis, realizar la intervención dando el soporte necesario. Remitir o acompañar a la usuaria al responsable del servicio de apoyo para la evaluación, intervención y seguimiento. Si se trata de menores y/o adolescentes, debe de estar acompañada por un personal de salud, sin la presencia de familiares o acompañantes.

Principales Indicadores de Violencia (5) 1. Indicadores psicológicos¨ a. En niños Problemas de rendimiento escolar.  Problemas de lenguaje - Tartamudeo Ausentismo escolar, retraimiento.  Inhibición en el juego. Asume responsabilidades y preocupaciones de adultos.  Comportamiento sexual precoz y no apropiada a su edad. b. En niños y adultos  Conducta temerosa, desconfiada.

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Conducta agresiva, destructiva o pasiva. Temor a regresar a casa, o fuga Intento de suicidio o homicidio

Indicadores físicos Hematomas, contusiones, cicatrices, marcas de mordeduras.  Lesiones de vulva, perineo, recto.  Laceraciones en boca, mejilla, ojos, pérdida de dientes.  Quejas crónicas sin causa física, cefaleas.  Enuresis, tímpano perforado, mutilación de los genitales.  Enfermedades de la piel.  Descuido en el arreglo personal 

3. Indicadores de abuso sexual  Embarazo no deseado.  Abortos.  Rechazo a métodos anticonceptivos.  Enfermedades de transmisión sexual.  Dolor en la micción. 4. Indicadores de violencia por omisión o negligencia (en menores)  Falta de peso  Pobre patrón de crecimiento  Falta de inmunizaciones.  Accidentes o enfermedades muy frecuentes.  Descuido en higiene y /o arreglo personal  Falta de estimulación del desarrollo

Perfil de las víctimas 1. Se sienten impotentes y tristes, temen un daño mayor si se defienden. 2. Se sienten incapaces de cambiar y esperan que sean los demás, especialmente el agresor (a) el que cambie. 3. Se sienten culpables por la conducta del agresor, sienten que merecen el abuso 4. Es muy dependiente, teniendo dificultades para tomar sus propias decisiones. 5. Su autoestima es pobre. Cree que el maltrato es, en si mismo un signo de su falta de valor, por esta razón son muy tolerantes. 6. Atribuye atenuantes a la conducta del agresor: como por ejemplo: “la tensión”, “los problemas”, o el “alcohol”, “no tiene trabajo”, no tiene dinero 7. Tiene dificultades para comunicarse. 8. Se encuentra inmovilizada por miedo al agresor. 9. Aceptan el abuso para que prevalezca la unidad familiar 10. Cree en las promesas y ofrecimientos de reformarse o acepta las recompensas materiales. 11. Generalmente la tolerancia y aceptación de la violencia es una estrategia de supervivencia. Una encuesta realizada en los Servicios de Salud Reproductiva de tres hospitales de Lima Metropolitana por un equipo liderado por el Dr. L.Távara, determinó que de un total de 298 usuarias de Servicios de Salud Reproductiva, el 61 % era víctima de VBG (6).

Figura 1: Violencia contra la mujer

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Tabla 3: Prevalencia de la Violencia, según Tipo Tipo de Violencia * Psicológica Física Sexual Sexual en la Niñez Total Mujeres Estos ejemplos nos dan una idea de la alta prevalencia de Violencia contra la Mujer y nos debe motivar a hacer algo para detenerla y combatirla a fin de lograr una mejor calidad de vida y transformarnos en mejores personas.

#

%

161 96 63 57 298

54 32.2 21.1 19.1 61.1

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3.

Con estas notas no pretendemos brindar un tratado para el abordaje de la Violencia contra la Mujer, pero si contribuir a la reflexión por parte de los proveedores de salud sobre este problema y en consecuencia hagan ejercicio de una medicina más social a favor de las mujeres que más lo necesitan.

Recibido: 01/10/2008

4. 5. 6.

Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer de Belem do Pará (1994). Texto único ordenado de la Ley 26260 y sus modificaciones y Ley N° 27306, Julio 2000. Inppares. Encuesta de los servicios clínicos de INPPARES. 2004. Inppares. Planteamiento de diversos expositores en Capacitación sobre VBG. 2005. Inppares. Agrupaciones de diversos expositores en capacitaciones sobre VBG. 2006. Encuesta realizada entre Mayo y Julio del 2002 en los Hospitales de María Auxiliadora, Daniel Carrión y Santa Rosa. Publicada en la Revista de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología en el 2003.

Aceptado: 03/11/2008