EDITORIAL Concepto de rehabilitación: evolución, políticas sociales y políticas en rehabilitación. ARTÍCULOS ORIGINALES Intervención terapéutica grupal en colegios con adolescentes en situación de discapacidad: serie de 6 casos. Vivienda social accesible: evaluación de costos. Efectos del entrenamiento muscular inspiratorio/espiratorio sobre función respiratoria de pacientes tetrapléjicos. RESÚMENES DE TEMAS LIBRES XI Congreso Internacional Oritel - III Congreso Teletón Chile Julio 2012 , Santiago de Chile CRÓNICA Congresos y eventos. Instrucciones a los autores.

Volumen 7 / Número 2 / Diciembre 2012 Indexado en Literatura Latinoamericana y del Caribe de Información de Ciencias de la Salud (LILACS)

PORTADILLA

Rehabilitación integral, es la publicación oficial de los Institutos de Rehabilitación Infantil Teletón-Chile desde el año 2006. Publica artículos originales sobre temas de interés en rehabilitación infanto-juvenil y de adultos, casos clínicos, notas técnicas, actualidades y artículos de interés para la especialidad. Se publica en forma semestral y se puede encontrar el texto completo en http://www.teleton.cl/revista/. Se encuentra registrada en Centro Internacional de ISSN.

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COMITÉ EJECUTIVO DE EDICIÓN Editora

Coeditora

Dra. Karin Rotter P. Prof. Adjunta Universidad de Chile. Departamento Estudio y Desarrollo Teletón-Chile

Prof. Fresia Solís F. Prof. Asociada Universidad de Chile. Departamento Estudio y Desarrollo Teletón-Chile

Asistente Edición

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COMITÉ EDITORIAL Ciencias sociales

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Marcelo Cano Escuela Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile



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Metodología



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Ortopedia infantil

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Salud pública

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Terapia ocupacional Mª Inés Rodríguez Teletón-Santiago

Urología

Humberto Chiang Clínica Las Condes Ricardo Yáñez Teletón-Concepción

Contenido

Rehabil. integral 2012; 7 (2): 58

EDITORIAL Concepto de rehabilitación: evolución, políticas sociales y políticas en rehabilitación. Mariana Searle S ..................................................................................................................................................

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ARTÍCULOS ORIGINALES Intervención terapéutica grupal en colegios con adolescentes en situación de discapacidad: serie de 6 casos. Andrea Vejar V, Marcela Marín R . .......................................................................................................................

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Vivienda social accesible: evaluación de costos. Aldo Orrigoni D, Paula Nahuelhual C, Daniel Prado V, Valeria Zamora P, Enrique Fresno B. ........................

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Efectos del entrenamiento muscular inspiratorio/espiratorio sobre función respiratoria de pacientes tetrapléjicos. Orlando Flores G, Álvaro Reyes P, Pamela San Martín P, Catalina Armstrong S, Paulina Gallardo R, Damián Hurtado L, Carolina Leiva N ..................................................................................................................

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RESUMENES DE TEMAS LIBRES XI Congreso Internacional Oritel, III Congreso Teletón Chile. Julio 2012 , Santiago de Chile . ................

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CRÓNICA Congresos y eventos .............................................................................................................................................

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Instrucciones a los autores ..................................................................................................................................

105

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Rehabil. integral 2012; 7 (2): 59

Contents

EDITORIAL Rehabilitation concept: evolution, social and rehabilitation policies. Mariana Searle S ..................................................................................................................................................

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ORIGINAL ARTICLES Therapeutic group intervention in schools with adolescents with disability: a study of six cases. Andrea Vejar V, Marcela Marín R . .......................................................................................................................

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Accessible social home: cost evaluation. Aldo Orrigoni D, Paula Nahuelhual C, Daniel Prado V, Valeria Zamora P, Enrique Fresno B. ........................

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Effects of inspiratory/expiratory muscular training on respiratory function in quadriplegic patients. Orlando Flores G, Álvaro Reyes P, Pamela San Martín P, Catalina Armstrong S, Paulina Gallardo R, Damián Hurtado L, Carolina Leiva N ..................................................................................................................

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ORAL PRESENTATIONS XI Oritel International, III Teleton Chile Congress. July 2012 . ....................................................................

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CHRONICLE Events ....................................................................................................................................................................

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Instructions to the authors ..................................................................................................................................

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Rehabil. integral 2012; 7 (2): 60-61

Editorial

Concepto de rehabilitación: evolución, políticas sociales y políticas en rehabilitación Alrededor de la década de 1950, la condición de impedimento de un individuo era conceptualmente asociada en forma exclusiva a su condición de discapacidad. La “evolución” del concepto, durante más de 60 años, ha permitido entender que la capacidad del hombre interactúa con su entorno, en una relación dinámica y recíproca, y que esa relación determina la posibilidad y/o la forma de la ejecución de esa capacidad, por lo que, una simple limitación, puede convertirse en una situación de discapacidad, de acuerdo a las barreras presentes en su ambiente1. Como parte de ese “proceso evolutivo”, en el decenio de 1980, la OMS da a conocer como versión de prueba, la CIDDM (Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías), en la cual se delimitan los términos de deficiencia, discapacidad y minusvalía, y se plantea el concepto de discapacidad como un resultado de la dificultad de la persona para realizar sus actividades en forma normal, no sólo como una disfunción biológica2. La OMS en el año 2001, publica oficialmente como versión final, la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud o CIDDM-2), en la cual se elabora una clasificación de “los componentes de la salud”, incluyéndose entre ellos, los factores ambientales (físico, social y actitudinal). Estos factores, siendo externos al individuo, pueden constituirse en verdaderos impedimentos para su desempeño/realización como miembro de la sociedad, en su capacidad y/o en sus estructuras y funciones corporales3. Desde sus comienzos como versión de prueba (CIDDM), la CIF4, ha servido como herramienta de cambio social, influyendo en la creación de políticas gubernamentales, como la planificación de sistemas de seguridad social y sistemas de compensación; en la implementación de políticas educativas orientadas a la inclusión de las personas en situación de discapacidad a través de numerosas acciones, entre ellas, cambios y adaptaciones curriculares y también, en los más variados ámbitos de la sociedad, aumentando la toma de conciencia y la puesta en marcha de actividades sociales . En Chile, hace 18 años, se aprueba la Ley sobre Discapacidad5, y solamente hace cerca de dos años, se aprueba la Ley sobre Igualdad de Oportunidades e Inclusión Social de Personas con Discapacidad 6. ¿Cómo ha evolucionado la comprensión del concepto de discapacidad, en el proceso de rehabilitación desde entonces? Si bien hoy, el concepto de rehabilitación se ha ido enriqueciendo, para incorporar una visión más completa y compleja del individuo, la que incluye las dimensiones familiar, escolar, comunitaria, social y/o laboral, todavía es un terreno asociado casi exclusivamente al actuar de expertos, quienes desarrollan programas especializados (médico terapéuticos, psicosociales, educacionales y de desarrollo personal y recreación7). Esta visión en cierta forma, oficializa quienes “están a

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EDITORIAL

cargo” de la rehabilitación, y excluye una mayor consideración del potencial poder rehabilitador de la comunidad y del entorno. La rehabilitación, se ha centrado históricamente, en los efectos directos de aquélla sobre el individuo, por lo que, las modificaciones o adaptaciones de las barreras estructurales y sociales en el ambiente natural, han ocurrido muy a destiempo, con respecto a su evolución y a la aprobación de las leyes. De este fenómeno necesariamente tuvo que surgir como antídoto el concepto de inclusión, el que sin embargo, significa “incluir una cosa dentro de otra o dentro de sus límites”8. Podríamos comenzar a gestar aquí, un concepto parecido a lo que podría entenderse como una “pre-habilitación del ambiente”. Soñemos por unos instantes…ya no existen las barreras, ya no necesitamos hablar de “discapacidad”. ¿Cuántos años más, para este proceso evolutivo? Haciéndose parte de la voz que clama por el derecho de las personas en situación de discapacidad a gozar de una plena calidad de vida, a lograr la satisfacción de sentirse aptos, capaces de movilizarse o interactuar con libertad, diversas iniciativas orientadas a intervenir en el ambiente natural se han llevado a cabo, con miras a que este ambiente ofrezca material y concretamente, las óptimas oportunidades de desenvolvimiento, ya sea dentro de la propia vivienda, o en la participación social. Una de ellas es el Programa “Chile Accesible” a cargo del Voluntariado de Teletón, el cual, intenta “borrar con la mano” lo que se escribió no intencionadamente “con el codo” en la construcción de viviendas sociales. Este Programa, logra efectivamente en su intervención, modificar las principales barreras arquitectónicas en las viviendas de pacientes de Teletón, concretando así el sueño de las familias de tener mayor facilidad para interactuar y desenvolverse en su propio hogar. De esta manera, alcanzan sus objetivos de ampliar las posibilidades de accesibilidad a las poblaciones que presentan movilidad reducida, y contribuir en las políticas públicas relacionadas especialmente con los criterios de construcción de viviendas sociales9,10. Futuras líneas de intervención podrían buscar incrementar la accesibilidad, no solo a través de la ampliación de puertas de acceso o piezas más amplias para sillas de ruedas, sino de la cuidadosa planificación de áreas comunes entre vecinos, así como amoblado y áreas de almacenamiento flexibles11. Otros tipos de iniciativas las constituyen las intervenciones que buscan derribar las barreras sociales a través del cambio actitudinal, en los distintos ambientes en los que se desenvuelve la persona en situación de discapacidad (comunidad, centro educativo, junta vecinal, etc.), como el trabajo “Intervención Terapéutica Grupal en Colegios con Adolescentes en Situación de Discapacidad: Serie de 6 casos”, publicado en este número. Se puede colegir, a partir de sus resultados, que la información, la educación y el compartir la experiencia vital de una persona en situación de discapacidad, demostraron ser estrategias óptimas de intervención, para promover la empatía, por ende igualdad, y catalizar el cambio actitudinal en pares, educadores y familia. Este trabajo sin duda, alentará nuevas iniciativas para intervenir en este tipo de barreras, las que determinan en último término, la verdadera experiencia de bienestar psicosocial, relatada por los pacientes. Es un desafío pensar que el concepto de discapacidad, podría haber “tomado vida propia” para evolucionar, complejizarse, hacerse humano, buscando incorporar todas las realidades de la vida, y que sin embargo, las manos de los que lo fueron gestando, así como la vida cotidiana de las personas con movilidad reducida, se encuentran aún hoy, luchando por desatarse, como si vivieran todavía en aquella época pretérita.

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 6-7

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¿Entonces, existe real y completa rehabilitación, por ende, calidad de vida, bienestar psicosocial, en un ambiente natural saturado de todo tipo de barreras para las personas en situación de discapacidad? Debemos apurar la creación de mecanismos concretos, que permitan que el concepto de discapacidad desaparezca, en la misma medida en que todos unidos, logramos ir haciendo desaparecer las barreras que lo gestan. Así, podríamos entonces comenzar a hablar “inversión en rehabilitación”, no sólo de gasto en rehabilitación. La rehabilitación es sobre la vida de las personas, y como tal, es un tema de todos12 y de todo. Mariana Searle S. Psicóloga Teletón-Valparaíso Referencias bibliográficas 1.

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Rehabil. integral 2012; 7 (2): 63-69

Artículo Original

Intervención terapéutica grupal en colegios con adolescentes en situación de discapacidad: serie de 6 casos ANDREA VEJAR V1, MARCELA MARÍN R1.

Unidad laboral. Instituto Teletón Santiago. 1

ABSTRACT

Therapeutic group intervention in schools with adolescents with disability: a study of six cases Introduction: In adolescence, concepts such as identity, body image, self esteem, are put to the test in social interactions, and the sense of group belonging is of utmost relevance. Objective: To describe changes in mood, school performance, social interactions, communication with teachers and family, in six adolescents with disability, at risk for school desertion, as a result of a therapeutic group intervention in the school environment. Methodology: A therapeutic group intervention in the school environment was performed, with a one year follow-up, with six adolescents whom attended the Work Unit at the Teletón Rehabilitation Institute, in Santiago, during the year 2010. Patients went through a previous brief psychological intervention, based on past and present biographic introspective analysis, signifying their identity and life story. Results: Improvements in school performance, depressive and anxious mood, communication to peers and teachers were observed. While responding directly to the patient’s initial consultation motive, the intervention had a positive impact on psychosocial well- being, and thus enhanced inclusion. Conclusion: Therapeutic group intervention in the school environment for adolescents with disability results in improvements in several psychosocial well-being indicators. Key words: Adolescence, identity, group intervention, natural development environment.

Recibido: 20 de enero de 2012 Aceptado: 1 de noviembre de 2012 Correspondencia a: Andrea Vejar V E-mail: [email protected]

RESUMEN Introducción: En la adolescencia, conceptos como identidad, imagen corporal, autoestima, se ponen a prueba socialmente y el sentido de pertenencia al grupo cobra relevancia significativa. Objetivo: Describir cambios en el estado anímico, desempeño escolar, interacción con pares, comunicación con profesores y familias de seis adolescentes en condición de discapacidad y en riesgo de deserción escolar como resultado de intervención terapéutica grupal en ambiente escolar. Metodología: Intervención terapéutica grupal en el contexto escolar con seguimiento de un año, en seis adolescentes que asistieron a la unidad laboral del Instituto Teletón de Santiago, durante el año 2010. Previamente se realiza intervención psicológica individual breve, con base en el análisis introspectivo sobre el pasado y presente

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biográfico, significando la identidad y la historia vital. Resultados: Se observa mejoría en el rendimiento escolar, en el estado de ánimo depresivo y ansioso, en la comunicación con pares y profesores, impactando positivamente en el bienestar psicosocial, favoreciendo directamente los procesos inclusivos, respondiendo así a las necesidades del motivo de consulta inicial. Conclusiones: La intervención terapéutica grupal del entorno educativo de adolescentes en condición de discapacidad, resulta en mejoras del desempeño de éste en diversas áreas. Palabras clave: Adolescencia, identidad, intervención grupal, contexto natural de desarrollo.

Introducción La dinámica central en la adolescencia es la autodefinición de identidad. Las motivaciones giran en torno a elaborar un ideal de sí mismo, buscar la autoestima y estima de los demás1. Para Sepúlveda2, identidad personal es un proceso de integración y organización del concepto de sí mismo y del mundo, reconoce rasgos propios y diferenciados de los otros, implica autoevaluarse y autoestimarse. Para Kegan3, identidad personal e integración social son metas evolutivas del adolescente. Significa definir y ajustar el concepto de sí mismo a la realidad, tener claro quién es y qué sentido tiene la vida, alcanzar autonomía personal en cooperación y responsabilidad con otros. El equilibrio interpersonal, se define por lo compartido en las relaciones, como intercambio de ideas, conductas y sentimientos entre personas. Las necesidades se satisfacen en pertenecer, reconocer y ser reconocido, existiendo obligaciones reciprocas como la empatía que significa compartir sentimientos experimentados por otros y, la toma de perspectiva social: coordinar el propio punto de vista con el de otros4. Siegel5, menciona el impacto que esta transformación física y psicológica tiene sobre los adolescentes, describiendo un aumento de conciencia e interés por el propio cuerpo, relacionando el atractivo físico con la aceptación social. Factores de riesgo, como la discapacidad, favorecen la aparición de problemas no deseados durante esta etapa: dependencia en resolver conflictos, escaso sentido de pertenencia grupal, inhibición social, experiencia de exclusión social, sobreprotección familiar etc, que no pueden 64

ser reducidos a un atributo intraindividual, fuera del contexto social y cultural. Para García6, es importante crear lazos, establecer vínculos entre personas, y aunar esfuerzos para alcanzar objetivos comunes. Cuando este equilibrio se rompe surge una alteración del bienestar psicosocial, que se observa reflejado en los adolescentes atendidos en la unidad laboral, impactando la permanencia escolar, la motivación, autonomía y participación social. Casas7, refiere la necesidad de prevenir, como acción de evitar la aparición o intensificación de problemas no deseados, que afectan dinámicas y procesos psicosociales e interfieren finalmente en la socialización y desarrollo de potencialidades que se espera sean desarrollados por el adolescente en una situación de discapacidad. Por otra parte, Almonte et al8, describe una falta de intervenciones en ambientes naturales y habituales de interacción. La atención tiende a focalizarse principalmente en los pacientes que presentan psicopatología sin considerar su contexto familiar, factores protectores y de riesgo. Speier9, destaca la psicoterapia de grupo como procedimiento ideado para solucionar problemas socioemocionales mediante recursos psicoterapéuticos. Es una oportunidad para explorar, aprender, descubrir, reconocer y expresar necesidades similares, comunicar temores y sueños futuros en un ambiente seguro para desarrollar habilidades interpersonales necesarias para resolver conflictos: manifestar deseos sin mediar presión sobre el otro respetando sus derechos personales2. Bruner et al10, plantea que en la intervención grupal, el terapeuta es una guía que media el encuentro con la experiencia personal, preRehabil. integral 2012; 7 (2): 63-69

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA GRUPAL EN COLEGIOS CON ADOLESCENTES DISCAPACITADOS

sentando vivencias significativas, a partir de diversas técnicas que se organizan según las distintas formas de representar la realidad: acción, imagen o verbal. Según Riester11, utilizar herramientas de intervención grupal oportunamente en período de adolescencia, ha demostrado ser eficaz en la resolución de problemas a esa edad, especialmente si se aplica en ambientes naturales de desarrollo. Se plantea como objetivo de este trabajo, describir cambios generados en seis adolescentes en condición de discapacidad esencialmente motora, en desventaja en comparación con sus pares y en riesgo de deserción escolar, luego de una experiencia de intervención grupal en el ambiente natural del colegio. Método Intervención terapéutica 1. Preparación: a) Sesiones individuales de psicóloga con cada adolescente, totalizando 180 minutos para cada uno, con el objetivo de reflexionar y analizar biografía personal, significado de su identidad e historia vital. Con educadora durante 60 minutos, confecciona presentación reflejando inquietudes y aspectos centrales analizados. b) Visita a escuela por 90 minutos, para coordinar, aclarar y definir estrategias de trabajo con docentes para la intervención grupal. 2. Intervención terapéutica grupal (180 minutos): Tres momentos son cruciales dentro del proceso terapéutico: a) Establecer confianza y validar atributos psicológicos sobre los físicos. b) Exposición autobiográfica del adolescente en situación de discapacidad frente al curso y docentes: “Esta es mi vida”. c) Plenario: psicóloga facilita y contiene la experiencia emocional del proceso vivido por los compañeros de curso y docentes. 3. Evaluación: Entrevista clínica al adolescente en situación de discapacidad, para explorar sintomatología, informe de notas, entrevista a la familia para Rehabil. integral 2012; 7 (2): 63-69

conocer percepción de problema y malestar emocional del joven, entrevista a docentes para identificar dificultades adaptativas. Se llevó a cabo antes y después de la intervención, al mes, cada tres meses y al año, con los tres actores del proceso: adolescente en situación de discapacidad, familia y colegio. Este último, comprende al docente directo, que reporta información de los otros docentes y del grupo curso. Los elementos usados para cuantificar o describir los resultados: - Rendimiento escolar. - Entrevista a docentes. - Entrevista con el adolescente. - Entrevista con padres. - Indicadores clínicos para trastorno adaptativo12. Resultados Descripción de casos Se registraron seis experiencias de intervención grupal en distintos establecimientos educativos durante el año 2010. Cinco varones y una mujer, entre 16 y 17 años de edad, cursando educación media. Problemas psicosociales detectados: - Bajo rendimiento escolar basado en promedio de notas. - Interacción con pares y comunicación con profesores es insatisfactoria. - Aislamiento social y dependencia ambiental para resolver conflictos. - Clínicamente indicadores depresivos y ansiosos, compatibles con un trastorno adaptativo12, según clasificación del DSM IV13 y CIE-1014. Las características de los adolescentes intervenidos, se muestran en Tabla 1. a) Modificaciones psicosociales luego de la intervención Los distintos actores en las entrevistas, luego de la actividad, dan cuenta de cambios cualitativos en la dinámica grupal del curso, y en la actitud del adolescente en situación de discapacidad, desde el momento de la intervención. Se listan los logros observados en los 6 adolescentes: 65

A. VEJAR V. et al. Tabla 1. Características demográficas, diagnóstico clínico y rendimiento escolar de adolescentes intervenidos Género Edad

Diagnóstico

Rendimiento escolar Educación Notas pre- Notas post- Cantidad de Cantidad de media intervención intervención docentes compañeros

M

16

Síndrome atáxico, deficiencia intelectual moderada

1º

5,3

5,6

6

43

F

16

Mielomeningocele, déficit atencional, inteligencia normal lento

2º

4,5

5,2

2

40

M

16

Síndrome atáxico secundario. Traumatismo encéfalo craneano, hemiparesia izquierda

1º

< 4,0

5,7

2

45

M

17

Distrofia fascioescapulohumeral. Hipoacusia moderada bilateral

2º

4,0

5,5

3

42

M

17

Diplejía espástica

3º

4,1

5,4

2

45

M

16 

Hemiparesia izquierda, inteligencia limítrofe

2º

4,4

4,9

3

45

• Rendimiento escolar aumenta y se evita riesgo de repitencia escolar. • La interacción con pares y comunicación con profesores es fluida, mejorando autonomía y resolución de conflictos sociales. • Clínicamente los síntomas depresivos y ansiosos reactivos a la situación remiten. Se evidencia sensación de mayor bienestar. • La inclusión escolar y social mejora. En los subgrupos intervenidos directamente (adolescentes, curso, docentes y familia) se detectaron una serie de cambios que se sostuvieron en el seguimiento al año, y se resumen en Tabla 2. b) Descripción del proceso terapéutico grupal Durante el proceso terapéutico grupal se vivencian las siguientes etapas secuencialmente: 1. Establecer confianza. Vínculo y cohesión grupal. Inicialmente se observan resistencias a la actividad. Confrontan la identidad grupal. 2. Descubrir. Reconocer y validar atributos psicológicos sobre los físicos mediante el juego “Mirémonos”, con el objetivo de “Identificar característica que me diferencia de los otros y me hacen único frente a los demás”. Destacan el respeto, apoyo mutuo, colaboración y amistad. Manifiestan sorpresa: descubren aspectos positivos del otro. Incredulidad: dudan de los conocimientos que creían tener del otro. 66

3. Reconocer y reafirmar. Flexibilizar postura centrada en necesidades individuales. Reconocen que existe un otro en una perspectiva social distinta a la que se tenía hasta ese momento. El grupo está preparado para escuchar presentación del adolescente en situación de discapacidad. 4. Validar. Atribuir valor positivo a la presentación. Escuchan y respetan el espacio del compañero que expone. Expresan admiración y se emocionan, incluso lloran. 5. Asombro. De la forma en que enfrenta la vida el compañero en situación de discapacidad, cómo ve el mundo y como se expresa a los demás. Se inquietan por la convivencia actual, proponiendo reparar aspectos grupales identificados como negativos, abriendo una oportunidad para mejorar la relación. 6. Reencuentro. Termina la presentación. Espontáneamente los compañeros entregan palabras de estimación y reconciliación. Transmiten afecto, abrazando y pidiendo disculpa por lo que no han hecho por él y por no dimensionar el significado de su persona. Discusión En este trabajo se describe la experiencia de intervención clínica aplicada a la comunidad, desarrollado por profesionales de psicología y educación pertenecientes a la unidad laboral de

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INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA GRUPAL EN COLEGIOS CON ADOLESCENTES DISCAPACITADOS Tabla 2. Descripción de modificaciones observadas en adolescentes, docentes, grupo de curso y familia al año de seguimiento Adolescente

Grupo curso

Docentes

Padres (familia)

Está acompañado de sus compañeros en los recreos La percepción de sí mismo cobra valor positivo y realista El sentido de competencia y logro mejora frente a tareas novedosas y desafiantes La autonomía social aumenta. Los conflictos escolares se resuelven con escasa ayuda de los otros Aumenta la motivación por los estudios y por asistir al colegio Experimenta regulación y control de su conducta Refuerza la conducta de búsqueda y adquisición de metas Aumenta el sentido de dominio y control frente a situaciones sociales

La percepción del compañero en situación de discapacidad cambia, identificando en él atributos positivos La percepción de discapacidad cambia, validando la persona Se sensibilizan frente a la diversidad y proponen cambios para superar los conflictos Conversan y reflexionan con sus padres sobre la diversidad El grupo se percibe más unido, aumentando el sentido de empatía Se instala el acto de compartir y de solidaridad Surgen alternativas optimistas para interactuar con el otro Se preocupan de que los compañeros no estén solos Se organizan para prestar ayuda al compañero que necesite Intercambian materiales y cuadernos

Conocen al alumno desde otra perspectiva: “son capaces de aquello que no dimensionamos” Cambia la percepción del grupo curso: “no pensamos que el curso tendría esa recepción y respeto, los adolescentes son difíciles de tratar, especialmente en grupo” Adquieren herramientas para acercarse al alumno en situación de discapacidad, entenderlo y evaluarlo La herramienta adquirida por el docente puede ser transferida a otros adolescentes con necesidades educativas especiales Se sensibilizan frente al tema de la diversidad. Refieren interés de replicar la actividad en otros cursos Los docentes que están presentes en la actividad comparten la experiencia con sus pares del establecimiento

Disminuye la tensión por el hecho de observar a su hijo desmotivado por asistir al colegio Observan al joven con más herramientas para enfrentar las situaciones sociales Disminuye su participación en la resolución de conflictos escolares Observan al joven más independiente Aumenta la confianza en las capacidades de su hijo Evidencia una mayor diferenciación entre los intereses y sentimientos de la familia y los del adolescente

Instituto Teletón Santiago. Esta intervención se lleva a cabo en el contexto natural del colegio, logrando facilitar las interacciones sociales escolares de adolescentes en situación de discapacidad. La intervención grupal en esta serie de casos fue efectiva en cuanto a resolver el problema de origen, favoreciendo el sentido de pertenencia grupal, la autonomía en resolución de conflictos sociales-escolares, creando y estableciendo vínculos entre compañeros de curso y profesores, permitiendo aunar esfuerzos para alcanzar objetivos comunes. Con esta acción se fortalece el equilibrio entre el individuo, sus necesidades y exigencias sociales, impactando positivamente en el bienestar psicosocial, específicamente en la permanencia escolar, en el grado de motivación, en el estado de ánimo, en la autonomía y la participación social. Para Irribarne1, la adolescencia constituye una etapa de cambios en todos los aspectos de

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la personalidad, generando tensiones y preocupaciones que llevan a manifestar conductas desadaptativas. El grado en que estos cambios afectan la vida personal y social, dependen de las habilidades y experiencias adquiridas, así como de las actitudes de quienes rodean, pudiendo estas interacciones marcar positiva o negativamente el desarrollo emocional y social de cualquier adolescente. Para Almonte15, son múltiples las tareas evolutivas adolescentes, no obstante para lograrlas, las instituciones y agentes de apoyo social son insuficientes. A menudo las primeras manifestaciones de síntomas psicológicos son: problemas de adaptación escolar, dificultades de aprendizaje, rechazo escolar, aislamiento etc. La discapacidad es un factor de riesgo adicional. La intervención grupal en el ambiente natural planteada en este trabajo, constituyó una estrategia de acción utilizada para evitar la aparición

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A. VEJAR V. et al.

o intensificación de problemas que afectan las dinámicas y procesos psicosociales que interfieren en la socialización y desarrollo de potencialidades que se espera sean desarrollados por los adolescentes en situación de discapacidad. La metodología empleada considera la experiencia personal facilitando la integración de nuevos descubrimientos de manera significativa. Es necesario intervenir oportunamente, para prevenir el desarrollo o intensificación de la sintomatología psicológica evitando su cronicidad y la deserción escolar entre muchas otras situaciones. Fue una sugerencia de todos los establecimientos educativos visitados el realizar esta intervención a más temprana edad escolar. En la literatura actual no se reportan intervenciones similares, pudiendo ser esta experiencia de utilidad para futuras intervenciones grupales, para atender la diversidad, con la ventaja de requerir relativamente pocos recursos, pero si una planificación estratégica de la intervención caso a caso. Surge como importante considerar los ambientes sociales naturales de desarrollo como un foco de intervención para favorecer la sensibilización social frente a la diversidad en forma transversal, más allá de la discapacidad. Además, es una estrategia de intervención que puede ayudar a responder oportunamente a las necesidades propias del adolescente con discapacidad y puede prevenir problemáticas emocionales y sociales futuras. Limitaciones del estudio Los instrumentos utilizados son cualitativos, lo que sólo nos permite una descripción de los casos, pero no cuantifica el problema y los resultados. Contar con instrumentos para evaluar objetivamente la intervención es una necesidad. El número limitado de casos, por lo que es un desafío aumentar la cantidad de intervenciones grupales en contextos naturales. Conclusiones La intervención grupal en esta serie de casos en el ambiente natural planteada en este trabajo, fue efectiva en cuanto a resolver el problema de origen, para evitar la intensificación de proble68

mas que afectan las dinámicas y procesos psicosociales que interfieren en la socialización y desarrollo de potencialidades que se espera sean desarrollados por los adolescente en situación de discapacidad. Referencias bibliográficas Irribarne M. Desarrollo psicológico del adolescente, En: Almonte C, Montt M, Correa A. Psicopatología infantil y de la adolescencia. Santiago- Chile: Ed. Mediterráneo 2003. p 37-47. 2. Sepúlveda MG. Organizaciones evolutivas de la depresión y su tratamiento desde una perspectiva cognitiva evolutiva constructivista. Trastornos del ánimo de tipo depresivo en la infancia y adolescencia. Asociación de psicólogos infanto-juveniles. Santiago-Chile 2001; 1: 45-47. 3. Kegan R. The envolving self: problem and process in human development. Cambridge, Masachussets and London, England: Harvard University Press. 1982. 4. Sepúlveda G, Larraín S. Somos personas. Manual de terapia de grupo con niños víctimas de maltrato en el ámbito familiar. Departamento de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales. Universidad de Chile. 1997. 5. Carretero M. Teorías de la adolescencia, En: Carretero M, Marchesi A, Palacio J, Psicología evolutiva, Vol. 3, Adolescencia, madurez y senectud. Madrid: Ed. Alianza: 1985. p 9-25. 6. García R. Salud mental en el niño y el adolescente, En: Almonte C, Montt M, Correa A, Psicopatología infantil y de la adolescencia, Santiago-Chile: Ed Mediterráneo 2003. p 79-86. 7. Casas F. Infancia, perspectivas psicosociales. Barcelona: Ed. Paidós. 1998. 8.   Almonte C, García R. Epidemiología psiquiátrica en niños y adolescentes. En: Almonte C, Montt ME, Correa A. Psicopatología infantil y de la adolescencia. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo 2003. p 144-70. 9. Speier A. Psicoterapia de grupo en la infancia. Buenos Aires: Ed. Nueva Visión. 1984. p 19-34. 10. Bruner J, Hesse H (Ed). La elaboración del sentido: La construcción del mundo por el niño. Barcelona: Ed. Paidós. 1990. 11. Riester EA. Creación de la experiencia de psicoterapia de grupo para adolescentes. En: Alonso A y Swiller H.I. Psicoterapia de grupo en la práctica clínica. México: El Manual moderno cap. 12, 1995. p 217-34. 12. Almonte C, Correa A. Trastorno de adaptación. En: 1.

Rehabil. integral 2012; 7 (2): 63-69

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA GRUPAL EN COLEGIOS CON ADOLESCENTES DISCAPACITADOS Almonte C, Montt ME, Correa A. Psicopatología infantil y de la adolescencia. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo 2003. p 344-7. 13. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 4º ed. (DSM IV) Barcelona: Masson SA. 1995. 14. Clasificación internacional de las enfermedades. Décima revisión CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor. 1992. 15. Almonte C, Montt ME, Correa A. Sistema escolar y desarrollo psicosocial. En: Psicopatología infantil y de

Rehabil. integral 2012; 7 (2): 63-69

la adolescencia. Santiago de Chile: Ed. Mediterráneo 2003. p 62-78. 16. Feixas G, Villegas M. Constructivismo y psicoterapia. 3° ed. revisada. Bilbao: Ed. Descleé de Brouwer. 2000. 17. Macurán G. Efectividad de la psicoterapia cognitiva constructivista evolutiva en el desarrollo de la organización del sí mismo en niños. (Tesis de magister en psicología). Universidad de Chile, Facultad de Ciencias Sociales. Santiago 2003. 18. Niemayer R, Mahoney M. Constructivismo en psicoterapia. Barcelona: Ed. Paidós. 1998.

69

Rehabil. integral 2012; 7 (2): 70-77

Artículo Original

Vivienda social accesible: evaluación de costos ALDO ORRIGONI D1, PAULA NAHUELHUAL C1, DANIEL PRADO V1, VALERIA ZAMORA P1, ENRIQUE FRESNO B2.

1

Voluntariado Teletón Chile. 2 División Asesorías y Estudios DECON UC.

Recibido: 30 de julio de 2012 Aceptado: 30 de noviembre de 2012 Correspondencia a: Aldo Orrigoni D. E-mail: [email protected]

ABSTRACT

Accessible social home: cost evaluation Introduction: Physical accessibility is considered a fundamental part in the exercise of rights and the development of independent living for people with a disability. One of the most important spaces where accessibility should be considered is the home. Accessibility is presumably associated to high construction cost therefore social homes do not incorporate this criteria. An evaluation is needed to verify this presumption. Objective: To evaluate the economic impact of incorporating physical accessibility in basic housing solutions, or type Solidarity Fund 1 (FSV1) homes. Method: Cost evaluation was performed on the basis of an academic comparison of direct construction cost of 15 built social homes (FSV1), versus 15 counterproposals with incorporated accessibility. Results: 13 of 15 cases increased costs between 1.27% and 6.11% of the basic construction cost. However, the unitary cost per constructed square meter did not increase. Conclusion: Limited cost variations was associated more to the surface increase needed to generate accessibility conditions, than to the incorporation of new elements o technical aids. Key words: Social housing, physical accessibility, cost evaluation.

RESUMEN Introducción: La accesibilidad física es considerada como parte fundamental para el ejercicio de los derechos y el desarrollo de una vida independiente de las personas en situación de discapacidad. Uno de los espacios más importantes que debiera considerar accesibilidad es la vivienda, especialmente la vivienda social, siendo uno de los principales impedimentos a la hora de incorporar este criterio, el supuesto alto costo asociado; sin embargo, no existen evaluaciones que lo puedan objetivar. Objetivo: Evaluar el impacto económico que tendría incorporar accesibilidad física en soluciones habitacionales más básicas o tipo Fondo Solidario de Vivienda I (FSV1). Materiales y Método: La evaluación de costos se realizó sobre la base de un ejercicio académico de comparación de costos directos de construcción de 15 casos de viviendas sociales construidas (FSV1) con 15 contrapropuestas con accesibilidad incorporada. Resultados: Trece de

70

VIVIENDA SOCIAL ACCESIBLE: EVALUACIÓN DE COSTOS

15 casos aumentaron sus costos de construcción, entre 1,27% y 6,11% del costo base de la vivienda construida. Sin embargo, el costo unitario por metro cuadrado construido no presenta incremento. Conclusiones: Las variaciones de costo fueron bastante acotadas y estuvieron relacionadas con el aumento de superficie necesario para generar condiciones de accesibilidad, más que en la incorporación de nuevos elementos o ayudas técnicas. Palabras clave: Vivienda social, accesibilidad física, evaluación de costo.

Introducción Desde que Chile firmó y ratificó la Convención Internacional Sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad el año 2008, se han comenzado a implementar distintas medidas en pos de garantizar el pleno ejercicio de los derechos de éstas1. Es así como el año 2010, tras la promulgación de la ley 20.4222, se comienzan distintas iniciativas con el fin de cumplir los desafíos planteados. Dentro de los principios que plantea la Convención y que se repite nuevamente en la ley, se encuentra la accesibilidad, entendida como parte fundamental para el ejercicio de todos los derechos y para llevar una vida independiente en la comunidad3. Comprendiendo la accesibilidad desde esta perspectiva, desde el año 2004 el Voluntariado Teletón Chile ha implementado el Programa Abre, el cual tiene por objetivo “derribar barreras tanto físicas como sociales en los usuarios de Teletón”4, generando de esta manera un entorno más accesible, lo que beneficia, no sólo al usuario, sino también a todo el entorno familiar. Dicha experiencia ha sido sistematizada y replicada en todas las regiones del país, logrando con esto un mejoramiento sistemático de la accesibilidad física y social de un número importante de usuarios de Teletón y sus familias que en general habitan viviendas sociales. Entre los años 2004 y 2011, 2 381 familias han sido beneficiadas con este programa. Dentro de los principales aprendizajes obtenidos a través de la ejecución del programa Abre, se encuentra la

necesidad de generar accesibilidad en viviendas sociales, dado que cerca del 67% de la población que es atendida en Teletón se encuentra bajo la línea de la pobrezaa, lo que hace que estas familias sean potenciales candidatas a optar a viviendas sociales subsidiadas por el Estado. Como definición básica, la vivienda social es una vivienda económica de carácter definitivo, cuyo valor de tasación no es superior a 400 unidades de fomento (UF)b, salvo que se trate de condominios de viviendas sociales, en cuyo caso podrá considerarse un incremento de dicho valor hasta en un 30%, es decir, UF 520. La realidad en terreno, adquirida a través de la ejecución del programa Abre, indica que las diversas adecuaciones realizadas en las viviendas como una medida posterior, paliativa, mejora parcialmente la accesibilidad del domicilio de la persona en situación de discapacidad, llegando a la conclusión de que una solución más radical y, posiblemente de menor costo, sería el mejoramiento arquitectónico previo a la construcción, en la etapa de diseño, considerando que una vivienda se adquiere para su uso por un largo período de tiempo. Esto último comprendido desde dos aspectos: El primero, dice relación a que no sería necesario presentar una discapacidad para ser usuario de estos modelos de vivienda. La segunda, y tal vez la más importante, tiene que ver con disminuir la posible condición de obsolescencia física y funcional que los espacios pudieran adquirir en el tiempo, puesto que la vivienda estaría habilitada, desde un principio, para ser utilizada sin dificultad por una familia a lo largo de

Sistema de gestión de pacientes Teletón. Dato actualizado a junio de 2012. UF: unidad financiera reajustable de acuerdo con la inflación. El día 1º agosto de 2012, tiene un valor de $ 22 576,98, lo que equivale a U$ 46,76. a

b

71

A. ORRIGONI D. et al.

todo su ciclo de vida, independientemente de la condición de salud que pudiera desarrollar un integrante; incluso, en las etapas de la tercera y cuarta edad, el uso confortable estaría garantizado, lo que haría preferible este tipo de viviendas dentro del mercado. Por lo tanto, una vivienda social accesible no sólo beneficiaría a personas con discapacidad, sino que mejoraría la calidad de vida de todos los habitantes de ésta, independiente de la condición de salud. Actualmente existe un subsidio adicional de UF 20 para mejorar condiciones de habitabilidad para personas en situación de discapacidad6, el que es utilizado a discreción de las Entidades de Gestión inmobiliaria y Social (EGIS)c, lo cual no necesariamente garantiza un acceso, lo más universal posible, de la persona en situación de discapacidad a todos los lugares de la vivienda. Esto último no sólo es importante en el uso de los espacios, sino que tiene implicancia directa en la dinámica familiar. El estudio tiene como principal objetivo evaluar el impacto económico que tendría incorporar accesibilidad física en soluciones habitacionales Fondo Solidario de Vivienda I (FSV1), y se trabajó con ciertas consideraciones de diseño que, si bien no son todas las posibles, pueden calificarse como las más importantes para promover la instauración de condiciones de accesibilidad en la política habitacional del Estado, especialmente en el Programa Fondo Solidario de Viviendas 1. El objetivo del actual estudio es comparar el costo de una vivienda tipo FSV1 que considere la accesibilidad como una variable del diseño en relación a la situación

vigente, que no considera la accesibilidad en el diseño, con el propósito de disminuir costos posteriores de adecuaciones, ya sean financiados por las propias familias o mediante subsidios del Estado. En ese sentido, valorizar el costo real de la accesibilidad incorporada en la vivienda social y con ello facilitar la generación de políticas orientadas a garantizar el uso pleno y transversal de las viviendas por cualquier tipo de usuario, permitiría no sólo un mejor uso del actual subsidio complementario, sino también entregar un aporte tangible en el desafío de generar una verdadera inclusión social e igualdad de oportunidades. Materiales y Métodos La evaluación de costos se realizó sobre la base de un ejercicio académico de comparación de costo directo de construcciónd de 15 casos de vivienda, los cuales estaban compuestos por un modelo original y una contrapropuesta con accesibilidad incorporada a cargo de un equipo de diseño. La contrapropuesta, que fue desarrollada a partir del modelo original, consideraba en su diseño las principales variables de accesibilidad física para una vivienda, que en este caso, fueron especialmente orientadas a la vivienda sociale. En todo caso, el trabajo proyectual tuvo que ver con alcanzar el mayor impacto posible en la funcionalidad de las viviendas, con la menor cantidad de intervenciones, tratando de mantener las superficies originales y respetando la reglamentación vigente considerada en ese tipo de solución habitacionalf.

Con la entrada en vigencia del Programa Fondo Solidario de Elección de Vivienda (FSEV), regulado por el Decreto Supremo N°49, (V. y U.), de 2011, se reemplaza la figura de las Entidades de Gestión Inmobiliaria y Social (EGIS) por las Entidades Patrocinantes (EP). d Se entiende por costo directo el resultado final del presupuesto, valor antes de impuesto al valor agregado y sin considerar utilidades y gastos generales. e Como requerimiento de diseño, se estableció lo siguiente: proporcionar condiciones adecuadas de acceso a la vivienda, aumentar el ancho de todos los vanos de puertas, establecer un ancho libre de circulación en los pasillos de 90 cm como mínimo, aun considerando que una posible solución sería su eliminación, mejorar las condiciones de habitabilidad del baño y la cocina y garantizar al menos un dormitorio completamente accesible. f La vivienda social que fue considerada para este estudio corresponde al Programa Fondo Solidario de Vivienda 1, que por la fecha de aprobación de los proyectos, se encuentra regulado por el D.S. Nº174 (V. y U.) de 2005. Cabe mencionar que a la fecha de realización del estudio no se encontraba vigente el D.S. Nº49 (V. y U.) de 2011 publicada en el Diario Oficial con fecha 26.04.2012 y que cuenta con un cuadro normativo que sí considera requerimientos de accesibilidad para las viviendas mediante Resolución Exenta Nº3563 (V. y U.) del 10.05.2012, además de un subsidio por discapacidad de 20 a 80 UF destinado a mejorar la calidad de vida de familias con algún integrante con discapacidad. c

72

Rehabil. integral 2012; 7 (2): 70-77

VIVIENDA SOCIAL ACCESIBLE: EVALUACIÓN DE COSTOS

En términos comparativos las contrapropuestas contenían diferentes grados de accesibilidad y presentaban superficies construidas incrementadas en relación a su modelo original. Sin embargo, el aspecto anterior, que en primera instancia haría concluir que el modelo accesible sería de mayor costo, significó también contar con modelos de viviendas más simples en su morfología de planta y con espacios considerablemente más funcionales, sobre todo en aquellos de uso complejo como son el baño y la cocina. Los detalles de los diseños desarrollados se encuentran en publicación previa7. Cada modelo original y su contrapropuesta fueron analizados como es usual en el rubro de la construcción, es decir, desde la información entregada por los planos de arquitectura y especificaciones técnicas. Para el caso de las especialidades y aspectos estructurales que no estaban informados en los proyectos originales ni en los nuevos modelos, los académicos del curso fueron los encargados de entregar los supuestos necesarios para la realización del ejercicio, en el entendido que ello no afectaría la variación de costo, por lo cual existió libertad en cuanto a la calidad y definición de esos supuestos. Teniendo el modelo original y su contrapropuesta accesible, la metodología utilizada fue realizar el estudio y análisis de costo por separado, pero por el mismo equipo de trabajo, para obtener dos resultados –costo de vivienda original y costo de la contrapropuesta– para posteriormente obtener la variación. Para realizar el ejercicio se utilizó de manera anónima y con fines académicos la base de datos de una empresa inmobiliaria, fuente de información real y actualizada de los precios de materiales y costos de mano de obra utilizados comúnmente en estudios de propuestas, siendo complementado mediante precios obtenidos del retail de la construcción, para aquellos elementos que no se encontrasen en esa fuente. Complementando la acción académica, fue necesario también emprender un proceso de

sensibilización de los alumnos, acción que se desarrolló mediante la realización de una charla explicativa sobre accesibilidad y experiencia adquirida por el Programa Abre. En general, el ejercicio en su conjunto fue muy bien apreciado por los alumnos, ya que tuvieron la oportunidad de valorar positivamente la responsabilidad profesional adquirida en relación a la integración de personas con movilidad reducida. Resultados Si bien las contrapropuestas recibidas son el resultado de una etapa de diseño anterior7 a esta evaluación, es preciso contextualizar la situación de los modelos con respecto a la alteración de superficies, en el entendido que es una variable de peso al momento de calcular los costos directos de construcción. Como fue señalado anteriormente, de los 15 casos analizadosg, 13 de ellos presentaban un aumento de superficie, leve o moderado, en su contrapropuesta. El que más aumentó –caso nº14– presentaba una superficie incrementada en 3,55 m2 [9,51%] con respecto a su modelo original que era de sólo 37,32 m2; 8 modelos presentaron aumentos de superficie en torno a los 2 m2; el resto de los 5 casos, no sobrepasó el metro cuadrado adicional. El caso nº8 fue el único que presentaba disminución de superficie en 0,58 m2 [-0,89%] y el caso nº 15 no presentaba aumento ni disminución, debido a su condición de departamento, por lo tanto, sin posibilidad de modificar el perímetro de la planta (Tabla 1). Para medir los resultados de la evaluación se establecieron dos variables de comparación: costo total de la vivienda y costo promedio por metro cuadrado, ambos valores asociados a la superficie construida encontrada en los modelos con y sin accesibilidad. En cuanto al costo directo, en la gran mayoría (13/15 casos) se produjeron aumentos de

Se debe aclarar que en el contexto de ser un ejercicio académico, existieron errores y, por lo mismo, se obtuvieron dos resultados, correspondientes al caso nº5 y caso nº9, que no fueron considerados en el análisis de los resultados ya que presentaban errores metodológicos significativos que los invalidaba. En este mismo orden, es pertinente señalar que los casos nº1 y nº2, fueron evaluados por dos grupos independientes (denominados con la letra a y b) y sus diferencias de costo se explican en los supuestos constructivos adoptados por cada grupo en la realización de los presupuestos. g

Rehabil. integral 2012; 7 (2): 70-77

73

A. ORRIGONI D. et al. Tabla 1. Variación en m2 y % de la superficie original

Tabla 2. Variación en UF y % del costo directo total

Caso nº

Caso nº

Superficies Original Propuesta (m2) (m2)

Variación (m2) (%)

Costos Original Propuesta (UF) (UF)

Variación (UF) (%)

1a

39,56

42,35

2,79

7,05

1a

206,44

219,06

12,62

6,11

1b

39,56

42,35

2,79

7,05

1b

225,40

231,88

6,48

2,87

2a

42,10

44,48

2,38

5,65

2a

210,00

214,02

4,02

1,91

2b

42,10

44,48

2,38

5,65

2b

221,00

227,80

6,80

3,08

3

40,62

43,36

2,74

6,75

3

177,00

181,43

4,43

2,50

4

48,06

48,27

0,21

0,44

4

267,60

271,02

3,42

1,28

6

52,02

52,51

0,49

0,94

6

167,00

176,00

9,00

5,39

7

37,80

38,70

0,90

2,38

7

260,24

265,13

4,89

1,88

8

65,13

64,55

-0,58

-0,89

8

355,40

353,10

-2,30

-0,65

10

55,35

56,22

0,87

1,57

10

332,70

342,54

9,84

2,96

11

42,59

44,83

2,24

5,26

11

276,12

291,07

14,95

5,41

12

55,67

55,91

0,24

0,.43

12

272,74

287,84

15,10

5,54

13

38,10

39,80

1,70

4,46

13

191,33

193,76

2,43

1,27

14

37,32

40,87

3,55

9,51

14

250,29

253,71

3,42

1,37

15

55,47

55,47

0,00

0,00

15

300,75

300,44

-0,31

-0,10

manera bastante heterogénea, aunque en primera instancia, se observó una correlación positiva entre superficie y costo. El máximo aumento se produjo en el caso nº 12 con UF 15,10 [5,54%]; el mínimo fue de UF 2,43 [1,27%] presente en el caso nº 13. Existió baja incidencia en disminución de costos, la cual se constató en sólo dos modelos y con acotado impacto económico de UF 0,31 [-0,1%] en el caso nº 15 y de UF 2,30 [-0,65%] en el caso nº 8 (Tabla 2). El rango de variación porcentual de costo directo (UF) de la vivienda modificada en función de la vivienda original, estuvo entre [-0,65%] y [6,11%] y el rango de variación de superficie (m2) estuvo entre [-0,89%] y [9,51%]. Los resultados con disminución (2/15) se justifican por los cambios introducidos en el modelo accesible, por la disminución o invariabilidad de la superficie construida original y al haber reemplazado elementos considerados en el presupuesto original, por otros con resultados más económicos. Por otra parte, los resultados con aumento de costos (13/15) se justifican desde el aumento de superficie construida en cada modelo y por el aumento en la cubicación de algunas partidas que no estaban consideradas 74

en el proyecto original debido a la incorporación de accesibilidad. En esos casos no fue posible lograr una suerte de compensación con el diseño arquitectónico capaz de mantener sin variación el costo original. De ambos casos que presentaron diminución, el caso nº 8 con variación de [-0,65%], tuvo menos superficie construida y eliminación de elementos constructivos (tabiques y puertas) que en términos económicos favorecieron un resultado de menor valor, a pesar del costo de las nuevas incorporaciones (1 puerta corredera, 1 barras de transferencia y 2 rampas de acceso). En cambio en el caso nº15, también con variación negativa de [-0,01%], no hubo alteración de superficie y el costo de la incorporación de la accesibilidad se equilibró con los ahorros o disminuciones logrados en el diseño arquitectónico de la contrapropuesta. Cabe mencionar que, aún cuando el resultado de variación negativa estuvo presente en estos dos casos, las operaciones que producen esos resultados son diversas y particulares para cada uno, aspecto relacionado con la solución arquitectónica implementada y, en cierto grado, con la “sensibilidad” de quien ejecuta el presupuesto. Rehabil. integral 2012; 7 (2): 70-77

VIVIENDA SOCIAL ACCESIBLE: EVALUACIÓN DE COSTOS Tabla 3. Variación en UF y % de costo por m2 construido (UF/m2) Caso nº

Original Superficie [1] Costo (m2) (UF/m2)

Propuesta Superficie [2] Costo (m2) (UF/m2)

Variación [2]-[1] (UF)

(%)

1a

39,56

5,22

42,35

5,17

-0,05

-0,88

1b

39,56

5,70

42,35

5,48

-0,22

-3,90

2a

42,10

4,99

44,48

4,81

-0,18

-3,54

2b

42,10

5,25

44,48

5,12

-0,13

-2,44

3

40,62

4,36

43,36

4,18

-0,18

-4,14

4

48,06

5,57

48,27

5,61

0,05

0,84

6

52,02

3,21

52,51

3,35

0,14

4,41

7

37,80

6,88

38,70

6,85

-0,03

-0,49

8

65,13

5,46

64,55

5,.47

0,01

0,25

10

55,35

6,01

56,22

6,09

0,08

1,36

11

42,59

6,48

44,83

6,49

0,01

0,15

12

55,67

4,90

55,91

5,15

0,25

5,08

13

38,10

5,02

39,80

4,87

-0,15

-3,06

14

37,32

6,71

40,87

6,21

-0,50

-7,44

15

55,47

5,42

55,47

5,42

-0,01

-0,10

En general, no se pudo verificar que las variaciones del costo directo producto de las modificaciones estén relacionadas con la tipología constructiva de la vivienda, con su materialidad ni tampoco con la zona geográfica en donde ella esté emplazada. Los resultados tampoco entregaron datos sobre una correlación perfecta entre el aumento de superficie y aumento de costo directo (correlación de 0,208), lo que se justificaría al entender la especificidad de cada intervención, las que en algunos casos, tuvieron mayor costo que en otros. En relación a los valores obtenidos con respecto al costo por metro cuadrado construido (UF/m2), existió un rango de variación de -0,50 UF/m2 [-7,44%] a 0,25 UF/m2 [5,08%], valores máximos correspondientes al caso nº14 y caso nº 12 respectivamente. En síntesis, 9 casos presentaron disminución en el valor por metro cuadrado y 6, un aumento moderado entre 0,01 UF/m2 [0,25%] y 0,25 UF/m2 [5,08%] (Tabla 3). Los resultados negativos (9/15) indican que se produjo una disminución en el costo por metro cuadrado construido, sin que con esto se haya visto disminuida la calidad del proyecto, Rehabil. integral 2012; 7 (2): 70-77

sino por el contrario, viendo aumentada su funcionalidad. En general en esos casos las contrapropuestas presentaban disminución del valor UF/m2 cuando el aumento de superficie estaba en torno a los 2 m2. El caso n° 14, que presentaba el mayor aumento de superficie, tuvo la mayor disminución de costo por metro cuadrado [-7,44%]. En cambio, se pudo constatar que los resultados con aumento de costo (6/15), fueron de casos con nulo o muy leve aumento de superficie, siendo el caso n° 12 el de mayor aumento de costo [5,08%] y menor aumento de superficie [0,43%]. Es interesante destacar que de los valores obtenidos, se concluye una correlación negativa (-0,765) entre el aumento de superficie y el costo por metro cuadrado construido con accesibilidad incorporada. Del total de casos de la muestra, 13 aumentaron su valor de costo directo total, pero de esos casos, 8, equivalente al 61,5%, presentaron un costo por metro cuadrado construido (UF/m2) con disminución de UF 0,06 promedio. Esto quiere decir que el costo de la accesibilidad, en esos casos, es nulo o marginal, pero que sí sería requisito contar con más superficie construida para su existencia (Tabla 4). 75

A. ORRIGONI D. et al. Tabla 4. Diferencias de superficie, costo directo y costo por m2 construido Caso nº

Superficie (m2)

Costo total (UF)

Costo por m2 (UF/m2)

1a

2,79

12,62

-0,05

1b

2,79

6,48

-0,22

2a

2,38

4,02

-0,18

2b

2,38

6,80

-0,13

3

2,74

4,13

-0,18

4

0,21

3,42

0,05

6

0,49

9,00

0,14

7

0,90

4,89

-0,03

8

-0,58

-2,30

0,01

10

0,87

9,84

0,08

11

2,24

14,95

0,01

12

0,24

15,10

0,25

13

1,70

2,43

-0,15

14

3,55

3,42

-0,50

15

0,00

-0,31

-0,01

Discusión El supuesto inicial fue que los costos aumentarían, ya que las modificaciones a las plantas de las viviendas hicieron aumentar la superficie construida y los elementos técnicos asociados a la accesibilidad incorporados, generarían costos adicionales. Es un hecho que el incremento del costo está vinculado con el incremento de superficie. De los 13 casos que presentaban aumentos de superficiesh, todos tuvieron incremento en el costo directo. Sin perjuicio de eso, los aumentos fueron bastante acotados, si no son calificados como marginales. Los casos que presentaban contrapropuestas con disminución o invariabilidad de superficies construida, fueron sólo dos casos los que, efectivamente, tuvieron disminución de costos, pero que sus resultados no permitirían comprometer ninguna afirmación concluyente al respecto. En ese sentido, una

muestra de mayor cantidad de casos, probablemente, hubiera entregado mayores antecedentes para discutir algunos alcances para lograr disminución de costos. Ahora bien, si el análisis se realiza desde la variable UF/m2, los casos que presentaron incremento de superficie muestran, en general, disminución o estabilidad del costo por metro cuadrado construido original. Lo anterior es sumamente relevante, por cuanto la existencia de la accesibilidad estaría asociada a la cantidad de superficie construida y no a un valor incrementado de construcción por motivos de calidad. De los 15 casos analizados, cuatro, teniendo un pequeño aumento de superficie –en torno al 1%–, tienen un aumento en sus costos de construcción al incorporar accesibilidad de hasta un 5%; cuando el aumento de superficie estaba entre el 4% y el 8% de la superficie original, se puede señalar que la tendencia es que los costos de construcción por m2 se mantendrían o comenzarían a bajar. Esta situación se dio particularmente en las viviendas originales con menos de 39 m2 construidos, las que reformuladas bordearon los 42 m2 (Figura 1). En general, el aumento promedio de costo por metro cuadrado construido fue de UF 0,09 siendo que la disminución fue de UF 0,16; ambos valores, que están en torno al 2% del costo promedio, podrían calificarse de muy baja repercusión en relación a los beneficios obtenidos. En cuanto a las variaciones del costo producto de la incorporación de elementos técnicos, no se podría afirmar que tengan implicancia relevante, ya que tienden a diluirse en el costo total de la vivienda en el entendido que se estarían utilizando los mismos, o muy similares, materiales de construcción. Desde la evidencia obtenida en este estudio, se entregan bases para que el Estado pueda reformular los criterios mediante los cuales se diseñan las políticas habitacionales hacia nuevos modelos más inclusivos, con menos segregación, sin altos costos asociados y transversales a todo tipo de vivienda. Se podría decir que la

Las viviendas con aumento de costo directo tenían incrementadas sus superficies en valores promedio de 2,39 m2 cuando ellas no superaban los 40 m2 originales y en 0,45 m2 cuando estaban en torno a los 50 m2, es decir, a mayor superficie construida original, menor necesidad de incremento para obtener una vivienda accesible. h

76

Rehabil. integral 2012; 7 (2): 70-77

VIVIENDA SOCIAL ACCESIBLE: EVALUACIÓN DE COSTOS

Figura 1. Relación aumento de superficie y costo por m2.

vivienda social accesible es posible, y desde ahí, toda otra vivienda de mayor superficie. Por ello, considerando adecuadas modificaciones a la reglamentación vigente y un aumento del financiamiento en no más de un 3,18% adicionali, valor promedio que se obtuvo de todos los casos que vieron incrementados sus costos, podría generarse una amplia oferta inmobiliaria de este tipo. El Estado podría perfeccionar los criterios de diseño de políticas públicas hacia modelos más inclusivos, transversales a todo tipo de vivienda, con menos segregación, a costo marginal y con gran beneficio social.

necesaria de incorporar con mayor fuerza en las políticas públicas y es materia pendiente verificar su beneficio económico y social en muchos otros campos relacionados con la vida de las personas. Agradecimientos Al equipo de Voluntarios de Chile Accesible Teletón. A la Escuela de Construcción Civil de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Referencias bibliográficas

Conclusiones

1.

La oportunidad está en desarrollar modelos inclusivos de vivienda para todo tipo de usuarios, con o sin discapacidad o movilidad reducida. La inversión económica necesaria no parece inalcanzable y la calidad de vida al interior de las viviendas mejoraría indudablemente, sumando la ventaja de estar preparadas para situaciones de discapacidad emergentes a lo largo del ciclo vital de la familia y sus integrantes. La accesibilidad es una condición

2.

3.

4. 5. 6.

Valor que calculado para un subsidio promedio de UF 320 daría como resultado el monto adicional necesario de UF 10,18. El subsidio destinado a personas con discapacidad, a la fecha de este estudio, era de UF 20. i

Rehabil. integral 2012; 7 (2): 70-77

7.

Naciones Unidas. Convención internacional sobre los derechos de las personas con discapacidad. 2006. Ley 20.422. Establece normas sobre igualdad de oportunidades e inclusión social de personas con discapacidad. Ministerio de Planificación. 2010. Naciones Unidas. De la exclusión a la igualdad: Manual para parlamentarios sobre la convención de los derechos de las personas con discapacidad y su protocolo facultativo. 2007. Programa Abre, Voluntariado Teletón Chile. Chile sin barreras. Santiago. 2008. Ministerio de Vivienda y Urbanismo. Ordenanza General de Urbanismo y Construcciones. 2009. Ministerio de Vivienda y Urbanismo. Decreto Supremo 174. Artículo 3. 2011. Prado D, Orrigoni A, Nahuelhual P, Zamora V. Vivienda social accesible: un nuevo desafío para Chile. Rehabil integral 2012; 6: 8-16.

77

Rehabil. integral 2012; 7 (2): 78-85

Artículo Original

Efectos del entrenamiento muscular inspiratorio/espiratorio sobre función respiratoria de pacientes tetrapléjicos ORLANDO FLORES G1, ÁLVARO REYES P2, PAMELA SAN MARTÍN P3, CATALINA ARMSTRONG S2, PAULINA GALLARDO R2, DAMIÁN HURTADO L2, CAROLINA LEIVA N2.

1 Instituto Teletón Valparaíso; Escuela de Kinesiología, Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. 2 Escuela de Kinesiología, Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. 3 Dirección de Investigación y Desarrollo, Teletón-Chile.

Proyecto financiado con aportes de Teletón Chile y Escuela de Kinesiología, Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. Recibido: 01 de agosto de 2012 Aceptado: 12 de noviembre de 2012 Correspondencia a: Orlando Flores G. E-mail: [email protected]

ABSTRACT

Effects of inspiratory/expiratory muscular training on respiratory function in quadriplegic patients Introduction: Functional impairment in patients with high spinal cord injuries is associated to ventilatory dysfunction due to paretic respiratory muscles, which causes alterations in the ventilatory and in the cough mechanisms. Respiratory muscle training has been studied as a therapeutic alternative for this group of patients with no conclusive results, whereas a mixed protocol, which stimulates both inspiratory and expiratory muscles, had not been previously investigated. Objective: To evaluate the effects of systematic respiratory muscle training during four months, on pulmonary function, respiratory muscles strength and effort tolerance, cough efficacy and dyspnea perception, in a group of quadriplegic patients with at least one year of evolution post injury. Method: A quasi-experimental design was used. Six adults with cervical spinal cord injuries were enlisted and incorporated in a mixed respiratory muscles training for four months. Pulmonary function, respiratory muscles strength and resistance, cough efficacy and dyspnea perception were assessed pre and post training. Results: The application of the mixed training protocol significantly improved inspiratory muscle strength (p = 0,028), respiratory muscles effort tolerance (p = 0,028) and cough efficacy (p = 0,034). The other measures did not reach statistical significance. Conclusion: Mixed (inspiratory/expiratory) muscular training, shows partially favorable results in the improvement of pulmonary function. Studies using greater numbers of patients are necessary to achieve more categorical results. Key words: Quadriplegia, respiratory muscle training, cough efficacy. RESUMEN Introducción: El compromiso funcional en pacientes con lesiones medulares altas se asocia a disfunción ventilatoria por paresia de musculatura respiratoria y provoca alteraciones ventilatorias y en el mecanismo de la tos. El entrenamiento de la musculatura respiratoria ha sido analizado como alternativa terapéutica para

78

ENTRENAMIENTO MUSCULAR INSPIRATORIO/ESPIRATORIO EN PACIENTES TETRAPLÉJICOS

este grupo de pacientes sin resultados concluyentes, mientras que un protocolo mixto, que estimule músculos inspiratorios y espiratorios no ha sido estudiado con anterioridad. Objetivo: Evaluar la respuesta del sistema respiratorio al entrenamiento sistemático de la musculatura respiratoria durante cuatro meses, sobre la función pulmonar, fuerza y tolerancia al esfuerzo de la musculatura respiratoria, eficacia de la tos y percepción de disnea de un grupo de pacientes tetrapléjicos. Materiales y Métodos: Se aplicó un diseño cuasi-experimental. Seis pacientes con lesiones medulares cervicales de al menos un año de evolución fueron reclutados e incluidos en un programa de entrenamiento mixto de la musculatura respiratoria durante 4 meses. Se evaluó la función pulmonar, fuerza y resistencia de la musculatura respiratoria, eficacia de la tos y percepción de disnea antes y después del período de entrenamiento. Resultados: El protocolo de entrenamiento mixto aplicado incrementó significativamente la fuerza muscular inspiratoria (p = 0,028), la tolerancia al esfuerzo de los músculos respiratorios (p = 0,028) y la eficacia de la tos (p = 0,034). El incremento en todas las otras variables medidas no alcanzó significancia estadística. Conclusión: El entrenamiento muscular mixto (inspiratorio/espiratorio) muestra resultados parcialmente favorables en la mejoría de indicadores de función pulmonar. Estudios de mayor número de pacientes son necesarios para acceder a resultados más categóricos. Palabras clave: Tetraplejia, entrenamiento muscular respiratorio, eficacia de la tos.

Introducción La lesión medular adquirida (LM) es un desorden neurológico central que puede resultar de una lesión directa a la médula misma o indirectamente por daño a la estructura ósea, los tejidos blandos y/o los vasos sanguíneos que la circundan y que puede determinar un déficit sensitivo, motor y/o autonómico1. En los Estados Unidos de América (USA), cada año se observan 11 000 casos nuevos de lesión medular adquirida, con una prevalencia de aproximadamente 250  000 casos1,2. De acuerdo a la revisión realizada en este estudio, a nivel nacional o local, no existen estadísticas que informen sobre el número real de individuos que presenta LM. En la ciudad de Valparaíso y específicamente en el Instituto Teletón, se pudo observar la presencia de 31 pacientes con diagnóstico de LM desde el nivel cervical hasta el nivel lumbar a la fecha de inicio de esta investigación y en el período comprendido entre los años 2008 y 2009. En general, se acepta que el compromiso funcional (incluido el compromiso de la función Rehabil. integral 2012; 7 (2): 78-85

respiratoria) empeora mientras más alta es la lesión y si la lesión es completa comparada con aquellas que son incompletas3. Cerca del 50% de todas las lesiones medulares evaluadas entre 1993 y 1998 en USA resultaron ser de nivel cervical y concordante con el nivel y extensión de la lesión, los individuos afectados presentaron compromiso de la función respiratoria3. En los pacientes con tetraplejia, la disfunción del sistema respiratorio causa ineficiencia en el proceso de ventilación, incrementando el costo energético invertido en lograr niveles de ventilación satisfactorios2. Este fenómeno determina un alto riesgo de desarrollar fatiga de la musculatura respiratoria, especialmente en situaciones de incremento de la demanda ventilatoria (neumonías, obstrucción bronquial)2 y puede influir en la elevación de la morbilidad y mortalidad por causa respiratoria que se observa en estos pacientes3. Alteraciones en la eficiencia de la tos, principal mecanismo de defensa del sistema respiratorio, y la relación demostrada de su deterioro con el nivel de la lesión medular4, contribuyen también al aumento en la incidencia de neumo79

O. FLORES G. et al.

nías, atelectasias y a la persistencia de éstas una vez instaladas2. Debido a que la disfunción respiratoria tiene su origen en la paresia o parálisis de los músculos respiratorios, el entrenamiento de este grupo de músculos (inspiratorios y espiratorios) ha sido propuesto como una alternativa terapéutica para este grupo de pacientes. Van Houtte et al en su revisión del año 20065, concluyen que el entrenamiento de la musculatura respiratoria podría tener efectos positivos sobre la fuerza muscular espiratoria y variables de función pulmonar, pero limitan las conclusiones obtenidas basándose en el escaso número de estudios encontrados y heterogeneidad de los mismos. La mayoría de los artículos consultados, utilizan el entrenamiento de la musculatura inspiratoria (IMT) como método de trabajo6-9, mientras que sólo dos10,11 exploran los posibles beneficios del entrenamiento resistivo de la musculatura espiratoria (EMT), uno de los cuales está realizado en sujetos sanos. Los autores de revisiones sistemáticas5,7,12 coinciden en que las disímiles características de las investigaciones al respecto, dificultan su comparación y hacen compleja la expresión de recomendaciones a partir de éstos. Ninguno de los estudios revisados, contiene un protocolo de trabajo con cargas resistivas controladas, que estimule tanto la musculatura inspiratoria como la espiratoria y que además de las variables de función pulmonar y fuerza muscular respiratoria, incorpore la eficiencia de la tos y la disnea como indicadores de eficiencia del protocolo de trabajo. El objetivo principal de este estudio, es evaluar la respuesta de un grupo de pacientes tetrapléjicos al entrenamiento muscular respiratorio mixto de 18 semanas de duración, sobre la función pulmonar, fuerza y resistencia de la musculatura respiratoria, eficacia de la tos y percepción de disnea. Materiales y Métodos Se realizó un estudio de tipo cuasi-experimental o de intervención, diseño pre-prueba, post-prueba. De 13 pacientes con diagnóstico de lesión medular cervical en control fisiátrico en el Ins80

tituto Teletón Valparaíso entre los años 2008 y 2009, seis cumplieron con criterios de inclusión para ingresar al estudio. Entre estos, un paciente con nivel de lesión en C4, dos con lesión en C5 y 3 pacientes con lesión en C6, todos con ASIA A, aceptaron participar en esta investigación mediante firma de consentimiento informado. Fueron incluidos pacientes de 19 años o más que pudieran comprender y seguir indicaciones de ejecución de pruebas de función pulmonar y cuya lesión estuviera en una fase clínicamente estable, para lo cual se seleccionaron pacientes cuyas lesiones tuvieran al menos un año de evolución. Se excluyeron pacientes que estuvieran cursando con morbilidad respiratoria a la fecha de su evaluación inicial. Se evaluó la función pulmonar mediante un espirómetro marca Medgraphics™ modelo CPFS/D y se registraron valores obtenidos en capacidad vital forzada (CVF) en litros, volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) en litros, y flujo espiratorio máximo (PEF) en litros por minuto. Los valores de fuerza muscular inspiratoria y espiratoria se registraron a través de los indicadores presión inspiratoria máxima (PIM) y presión espiratoria máxima (PEM), ambos expresados en centímetros de agua (cmH2O) y se obtuvieron mediante manómetros anaeroides; la resistencia al esfuerzo fue valorada observando el tiempo en segundos en que los pacientes podían sostener la respiración a través de una válvula inspiratoria marca Respironics™ modelo IMT con una carga equivalente al 35% de la PIM. Esta prueba se denomina test de tiempo límite (TLim) y fue descrita para ser usada en pacientes con distrofia muscular de Duchenne por Matecki et al en 200113. La eficacia de la tos fue evaluada a través del indicador flujo espiratorio máximo en tos (PCF) expresado en litros por minuto (L/min) y se obtuvieron mediante un flujómetro miniWright marca Clement-Clarke™. La disnea fue evaluada mediante el índice de disnea de Borg, usando una escala visual graduada con puntuación de 0 a 10, donde se representa la sensación de falta de aire en orden creciente. Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación de las variables de interés en dos Rehabil. integral 2012; 7 (2): 78-85

ENTRENAMIENTO MUSCULAR INSPIRATORIO/ESPIRATORIO EN PACIENTES TETRAPLÉJICOS

ocasiones: a) Tres semanas antes de iniciar el período de intervención y b) una semana después de finalizar el período de intervención. Evaluaciones sucesivas de todas las variables en días distintos fueron practicadas durante el período de evaluación para evitar la influencia del efecto “aprendizaje” que puede incrementar el rendimiento del paciente en las pruebas de esfuerzo máximo, asociado a un mejor conocimiento de la técnica. Una semana antes de iniciar el entrenamiento se realizó una visita domiciliaria a cada paciente, la que consistió en la entrega de válvulas umbral con un manual de instrucciones que especifica su correcto uso y cuidados. Además se entregó una planilla de entrenamiento diario, en donde los pacientes debían registrar la realización o no del entrenamiento de acuerdo a lo estipulado. Por otra parte, se educó a los pacientes y/o apoderados en el protocolo de entrenamiento de forma teórica y práctica. Se aplicó un protocolo de entrenamiento muscular respiratorio que consistió en una sesión diaria (mañana) de entrenamiento muscular inspiratorio y una sesión diaria (tarde) de entrenamiento muscular espiratorio. El entrenamiento fue ejecutado en posición sedente, con clip nasal, usando una válvula de umbral regulable marca Respironics™ modelo IMT (inspiratoria) y PEP (espiratoria) al 30% del valor registrado en la evaluación de fuerza muscular inspiratoria y espiratoria inicial. El

entrenamiento se distribuyó en series de 1, 3 y 5 minutos con descanso interseries de dos minutos. De acuerdo a lo anterior, el tiempo de estímulo total de la musculatura tanto inspiratoria como espiratoria fue de 9 minutos diarios para cada una. El entrenamiento se realizó 5 días a la semana con asistencia y/o supervisión de padres o familiares. Dos meses después de iniciado el entrenamiento, una nueva evaluación de fuerza muscular inspiratoria y espiratoria fue practicada para actualizar carga de trabajo. Los datos fueron tabulados y registrados en una planilla Excel y posteriormente analizados con el software estadístico SPSS® versión 17.0. Se obtuvieron medidas descriptivas de resumen y se utilizó el test de Wilcoxon para muestras relacionadas con un error tipo I de 5% (p < 0,05). Resultados Los seis pacientes tuvieron un rango de edad de 19 a 33 años (25,17 ± 5,19 años), peso promedio de 64,49 ± 8,94 kg y estatura de 172,58 ±7,45 cm. La Tabla 1 muestra los valores mínimos y máximos para cada una de las variables estudiadas, los valores de la mediana y la variabilidad del 50% central de las mediciones, al momento basal y post entrenamiento. Se observa que aumentan significativamente la mediana de la fuerza muscular inspiratoria

Tabla 1. Variables espirométricas y de función pulmonar basal y post entrenamiento Indicador

Basal

Post entrenamiento

Prueba de Wilcoxon

Mín - Máx

ME

R.I

Mín - Máx

ME

R.I

Z

p

CVF (L)

1,6 - 3,7

3,1

1,8

1,5 - 3,9

3,2

1,9

-1,367

0,172

CVF (% teórico)

0,4 - 0,7

0,6

0,3

0,4 - 0,8

0,7

0,3

-1,367

0,172

VEF1 (L)

1,3 - 3,2

2,1

0,9

1,3 - 2,9

2,3

1,1

-1,153

0,249

VEF1 (% teórico)

0,4 - 0,7

0,5

0,2

0,4 - 0,8

0,5

0,3

-1,156

0,248

167,0 – 402,0

216,0

154,8

191,0 – 363,0

282,5

136,0

-1,363

0,173

0,2 - 0,6

0,4

0,2

0,4 - 0,6

0,5

0,1

-1,577

0,115

PIM (cmH2O)

52,0 – 128,0

67,0

43,0

61,0 – 140,0

94,0

40,8

-2,201

0,028*

PEM (cmH2O)

28,0 – 110,0

70,0

72,5

30,0 – 130,0

95,0

76,0

-1,572

0,116

PCF (L/min)

170,0 – 450,0

210,0

107,5

210,0 – 490,0

240,0

100,0

-2,121

0,034*

TLim (s)

80,0 – 513,0

210,5

37,3

156,0 – 720,0

623,0

536,3

-2,201

0,028*

PEF (L/min) PEF (% teórico)

Mín: mínimo; Máx: máximo; Me: mediana; RI: rango intercuartílico; *Significancia estadística.

Rehabil. integral 2012; 7 (2): 78-85

81

O. FLORES G. et al.

Figura 1. Escala de Borg: puntaje de disnea post esfuerzo inicial y final.

(PIM) desde 67,0 a 94,0 (p = 0,028); la eficacia de la tos (PCF) que aumenta su mediana desde 210,0 L/min a 240,0 L/min (p = 0,034) y la tolerancia al esfuerzo de la musculatura inspiratoria (TLim) que incrementa su mediana desde 210,5 a 623,0 segundos (p = 0,028). El resto de variables evaluadas no presentan cambios significativos. Los cambios experimentados por los sujetos en la variable disnea son disímiles, por cuanto dos pacientes aumentaron su sensación de disconfort, uno la mantuvo y tres disminuyeron su percepción de disnea (Figura 1). Discusión Las enfermedades respiratorias como neumonías y atelectasias2 son la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes portadores de lesión medular cervical, lo que se debe principalmente a compromiso de la musculatura respiratoria2,5,14, provocando alteraciones en la bomba ventilatoria, y por lo tanto, una disminución de los volúmenes pulmonares. El menor desplazamiento de volúmenes produce alteración en el mecanismo mucociliar aumentando los factores que condicionan la presencia de infecciones respiratorias5. Por otra parte, la disminución de la fuerza muscular inspiratoria y espiratoria altera el mecanismo de la tos haciendo menos eficiente la eliminación de las secreciones bronquiales potenciando los probables cuadros infecciosos5,9. Existe evidencia que la disminución de fuer82

za muscular respiratoria podría ser mejorada con un entrenamiento específico. Las alteraciones en la fuerza no influyen sólo en este parámetro, sino también en la resistencia a la fatiga y en los principales indicadores de función pulmonar, como son CVF, VEF1 y PEF14, ya que estos dependen en gran parte de la fuerza muscular respiratoria. Por esto, resulta esperable que a través del entrenamiento de la fuerza, se obtengan cambios en los volúmenes pulmonares5-7,14. Los resultados de este estudio muestran que las variables de fuerza muscular inspiratoria, eficacia de la tos y resistencia al esfuerzo de la musculatura respiratoria tienen aumentos significativos. En cambio, los indicadores espirométricos (CVF, VEF1, PEF) y la fuerza muscular espiratoria muestran aumentos que no alcanzan significancia estadística al final del entrenamiento, pero que no descartan una mejoría clínica. Estudios que han valorado la función pulmonar en este tipo de pacientes14-16, describen que la función pulmonar remanente después de la lesión (lesiones mayores de un año de evolución) depende principalmente del nivel y extensión de la lesión, de la fuerza muscular respiratoria que muestran los sujetos post lesión y de la presencia de hábito tabáquico. Sólo uno de los estudios mencionados hace un seguimiento en el tiempo (media de 7 años) a la función pulmonar15, expresado en variables de CVF y VEF1 y concluye que los deterioros observados en la función pulmonar en el tiempo no estarían relacionados a las características de la lesión, Rehabil. integral 2012; 7 (2): 78-85

ENTRENAMIENTO MUSCULAR INSPIRATORIO/ESPIRATORIO EN PACIENTES TETRAPLÉJICOS

sino que a la mantención del hábito tabáquico, sobrepeso asociado al sedentarismo, control deficiente de afecciones bronquiales y declive de la fuerza muscular respiratoria por desuso. De esta manera, los resultados que ofrece nuestro grupo de estudio son alentadores por cuanto, a pesar de no obtenerse cambios estadísticamente significativos en la evolución de estas variables, se evita el descenso de estos indicadores y se elevan en promedio un 3% para la CVF, un 6% para el VEF1 y un 9% para el PEF en el corto plazo, quedando pendiente la evaluación del impacto de este entrenamiento mantenido en el tiempo. Dos factores principales, el tamaño de la muestra y la duración del período de entrenamiento podrían ser modificados en investigaciones futuras para mejorar las posibilidades de alcanzar significancia estadística en la evolución de estas variables. En el presente estudio, el período de entrenamiento de 4 meses fue seleccionado considerando los períodos máximos de exposición a entrenamiento de musculatura respiratoria en poblaciones similares de acuerdo a la literatura revisada. Uno de los estudios analizados6, que contempla entrenamiento de la musculatura inspiratoria logra buenos resultados en el incremento de los valores de función pulmonar comparada con los sujetos en grupo control en una muestra que contempló 10 sujetos en el grupo experimental y 10 en el control. Sin embargo, este trabajo está efectuado en los primeros seis meses después de la lesión, por lo que sus resultados no son comparables con los de nuestro grupo. Otro estudio realizado por Rutchik et al9, muestra incrementos significativos en valores de función pulmonar pero su muestra está constituida parcialmente por sujetos con lesiones incompletas. Estudios realizados en el mismo período post lesión, y pacientes con lesiones completas muestran resultados similares a los presentados en este artículo12. Los resultados observados en las variables de fuerza de la musculatura respiratoria, son posibles de analizar comparando con resultados de otros estudios. Tres revisiones sistemáticas5,7,12 han concluido, en forma independiente, que no existe evidencia de calidad suficiente que corrobore los efectos positivos del entrenamiento Rehabil. integral 2012; 7 (2): 78-85

muscular sobre la fuerza muscular inspiratoria. Rutchik et al9, realizaron un entrenamiento de la musculatura inspiratoria en 10 pacientes tetrapléjicos por 8 semanas, evidenciando mejoras significativas de la PIM y CVF y aumentos no significativos en PEM y VEF1, lo que concuerda, en parte, con los resultados obtenidos en nuestro estudio. Los incrementos de la PIM verificados por Rutchik se presentaron después de 2 meses de intervención, tiempo de entrenamiento comparable con los 4 meses de entrenamiento aplicados a nuestra muestra y luego del cual se evidenciaron mejoras en el presente estudio. Sin embargo, la muestra incluida por el estudio de Rutchik incluye pacientes con lesiones incompletas por lo que los grupos no son absolutamente comparables. En el presente estudio se observan cambios sobre la fuerza muscular espiratoria que no alcanzan significancia estadística. Sólo dos trabajos fueron encontrados con objeto de poder comparar los resultados10,11. El único estudio que considera sujetos tetrapléjicos11 muestra incrementos significativos en la fuerza muscular espiratoria medida a través de la PEM, sin embargo, la muestra está constituida por 29 pacientes con lesiones de menos de seis meses de evolución, por lo que los cambios pueden ser atribuidos a recuperación propia de los primeros meses post lesión. El estudio en sujetos sanos de Sasaki10, utiliza el mismo dispositivo de entrenamiento y el mismo porcentaje de carga respecto a la PEM basal (30%) durante 4 semanas. El estudio presenta incrementos significativos en la PEM, pero no muestra resultados favorables en las pruebas de función pulmonar ni en la eficacia de la tos, evaluada a través del PCF. Este estudio sería el primero que da a conocer resultados favorables en el incremento de la eficacia de la tos, después de un entrenamiento mixto de la musculatura respiratoria en sujetos tetrapléjicos. Este resultado podría tener expresión en mejorar las capacidades del paciente de aumentar el clearance mucociliar sin asistencia externa, lo que podría disminuir la morbilidad y evitar períodos de hospitalización. Esto, sin embargo, no ha sido probado y requiere investigaciones al respecto. La mejoría en la tolerancia al esfuerzo de la musculatura respiratoria después de un perío83

O. FLORES G. et al.

do de entrenamiento muscular respiratorio ha sido documentada en pacientes con diversas patologías. En pacientes con lesión medular, ha sido descrita por Uijl et al17, después de un período de entrenamiento de 6 semanas. Loveridge et al18, describen también incremento en la tolerancia al esfuerzo que no logra ser significativa respecto al grupo control. Los cambios observados en esta variable se explican debido a que el aumento en la fuerza de los músculos inspiratorios disminuye el trabajo respiratorio en forma global, haciendo más eficiente el trabajo de la bomba ventilatoria. Todos los pacientes evaluados incrementaron su carga de trabajo en el test de tiempo límite, por lo que los valores en la escala de Borg post entrenamiento fueron obtenidos con una carga absoluta mayor a la inicial, lo que de alguna manera representa una adaptación al esfuerzo y una percepción de disnea menor en términos relativos. En general, los resultados encontrados con un protocolo de entrenamiento mixto pueden ser considerados complementarios a la escasa información que existe en la literatura. La confirmación de los resultados de este estudio se hace necesaria, recomendando la inclusión de un mayor número de pacientes e incrementando la evidencia científica mediante un diseño controlado.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Conclusión El protocolo de entrenamiento específico de los músculos respiratorios inspiratorios y espiratorios, en un grupo de pacientes con lesión medular cervical en fase estable y no dependientes de ventilación mecánica, mejoró la fuerza inspiratoria, tolerancia al esfuerzo de la musculatura inspiratoria y eficacia de la tos, sin haber variaciones significativas en otras variables de la función pulmonar. No se evaluó el impacto en variables de morbilidad o calidad de vida relativa a salud. Referencias bibliográficas 1.

Sipski M, Richards J. Spinal cord injury rehabilitation: state of the science. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 310-42.

84

11.

12.

13.

14.

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ENTRENAMIENTO MUSCULAR INSPIRATORIO/ESPIRATORIO EN PACIENTES TETRAPLÉJICOS 15. Stollzmann K, Gagnon D, Brown R, Tun C, Garshick E. Longitudinal change in FEV1 and FVC in chronic spinal cord injury. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 781-6. 16. Linn W, Adkins R, Gong H, Waters R. Pulmonary function in chronic spinal cord injury: A cross sectional survey of a large Southern California outpatient popu-

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Temas libres XI Congreso Internacional Oritel - III Congreso Teletón Chile Julio 2012, Santiago de Chile EXPERIENCIA EN CIRUGÍA DE MALONE PARA EL MANEJO DEL INTESTINO NEUROGÉNICO EN PACIENTES DEL INSTITUTO TELETÓN CONCEPCIÓN.

Arias Orellana Esteban, Yáñez Pizarro José Ricardo, Bon Molina Ana, Donoso Sobarzo Claudia, Arias López Cristóbal. Contacto: [email protected]

Introducción: La constipación crónica y la incontinencia fecal, son problemas frecuentes en los pacientes con disrrafia de columna y parálisis cerebral, patología habitual en nuestros pacientes, muchas veces subestimados por no estar asociadas a complicaciones mayores de salud, pero de gran impacto social en ellos y sus familias. La cirugía de Malone fue desarrollada para los casos refractarios al manejo médico ( 0,90. En pacientes con PC -0,88 < R < 0,90. Conclusión: El modelo permite una obtención rápida y objetiva de evaluación de EMGP, como elemento complementario al análisis cinemático y cinético del laboratorio de marcha. Palabras clave: Laboratorio de marcha, electromiografía, procesamiento ESTUDIO PILOTO DE EVALUACIÓN DE SATISFACCIÓN FRENTE AL USO DEL PROGRAMA DE TELERAHABILITACIÓN REHABITIC® PARA TERAPIA FÍSICA EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL DEL INSTITUTO TELETÓN DE SANTIAGO. ESTUDIO DE 3 CASOS.

Briceño Ayala Luis.

García Palomer Daniela, Sigues Sambuceti Carolina, Caro Uribe Pedro, Cubillos Bravo Rodrigo

Introducción: El laboratorio de marcha con su sistema Elite Clinic (EC), y el actual Smart D (SD) permite objetivar las condiciones bio-

Introducción: La telemedicina (TM) se define como el uso de telecomunicaciones para acercar los servicios de salud a los pacientes cuando

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hay una distancia física entre el profesional de salud y el paciente. La telerehabilitación (TR) consiste en el uso de TM en la rehabilitación. No existe experiencia publicada en el uso de TR en Chile. Objetivo: Determinar el nivel de satisfacción en pacientes y profesionales que utilizan un programa de TR para terapia física. Material y Método: Se seleccionaron 3 pacientes con parálisis cerebral (PC) tipo hemiparesia del Instituto Teletón de Santiago. Se utilizó el programa de TR Rehabitic® para crear un programa de ejercicios de 40 minutos por 10 sesiones. Una vez finalizada la intervención, tanto los pacientes como profesionales que participaron del estudio respondieron una encuesta de satisfacción creada para este proyecto. Resultados: Los tres pacientes incluidos en el estudio expresaron una alta aceptación en el uso de TR y comentaron que les pareció una buena alternativa terapéutica en su rehabilitación. Los profesionales entrevistados también respondieron que la TR era una herramienta atractiva de ser incluida en los esquemas de rehabilitación habituales, pero que el programa Rehabitic® requiere de modificaciones técnicas y adaptaciones lúdicas antes de ser usado en forma sistemática en niños. Conclusión: La incorporación de TR puede ser una herramienta para permitir que los pacientes portadores de PC en edad pediátrica, logren hacer terapia física en forma independiente, sin requerir de la supervisión directa de un profesional de salud. Palabras clave: Telemedicina, telerehabilitación, parálisis cerebral. ENTRENAMIENTO DE MARCHA MEDIANTE EL USO DE SOPORTE PARCIAL DE PESO EN LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA.

Covarrubias Escudero Felipe, Varas Díaz Gonzalo, Torres Castro Rodrigo. Contacto: [email protected]

Introducción: Una de las secuelas frecuentes del trauma raquimedular (TRM) es la alteración de la marcha. El soporte parcial de peso (SPP) es una estrategia de tratamiento orientada a la función, la cual regula el impacto de la gravedad que se ejerce sobre el usuario facilitando la correcta ejecución biomecánica de la locomoción. Objetivo: Describir los resultados Rehabil. integral 2012; 7 (2): 86-101

de un protocolo de entrenamiento de marcha sobre treadmill (PEMT) con SPP en dos sujetos con diagnóstico de TRM ASIA C. Material y Método: Se seleccionaron 2 sujetos con TRM, ASIA C hospitalizados en Clínica Los Coihues para el PEMT con SPP. El caso A realizó tres sesiones semanales durante 12 semanas, y el caso B realizó tres sesiones semanales durante 16 semanas. La descarga de peso varió entre 40 y 0%, y la velocidad de marcha entre 0,5 Km/h y 1 Km/h. Resultados: El caso A evidenció mejorías en Motor Index Score (MIS) de 70 a 89/100 pts., Berg Balance Scale (BBS) de 27 a 47/56 pts y en Walking Index for Spinal Cord Injury (WISCI) de 8 a 20/20 pts. El caso B evidenció mejorías en MIS de 33 a 46/100 pts., BBS de 3 a 7/56 pts., y en WISCI de 0 a 17/20 pts. Conclusión: El uso del SPP podría ser una herramienta eficaz para optimizar las capacidades motoras de los individuos con TRM favoreciendo el entrenamiento de la bipedestación y marcha de manera precoz. Palabras clave: Soporte parcial de peso, lesión medular incompleta, marcha. INFLUENCIA DE LA TERAPIA ACUÁTICA EN LA FUNCIÓN PULMONAR Y EN LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DISTROFIA MUSCULAR.

Villarreal Retamales Melissa Ester. Quezada Acuña Rafael Antonio. Contacto: [email protected]

Introducción: La distrofia muscular es una patología neuromuscular degenerativa, que produce debilidad y deterioro muscular. La musculatura respiratoria y deficiente capacidad pulmonar tienen consecuencias funcionales. Por otra parte, las terapias acuáticas son una alternativa de tratamiento, donde el ejercicio aeróbico puede generar cambios de la función y capacidad respiratoria. Objetivo: Describir la variación en la función respiratoria y fuerza de músculos respiratorios, posterior a intervención acuática en niños y adolescentes con DM. Material y Método: Estudio pre-experimental, pre-post prueba. Se midió función pulmonar y fuerza de músculos respiratorios con flujometro y pimometro, antes y después de intervención 89

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de terapia acuática, en 7 pacientes, sexo masculino con DM. La selección mediante muestreo no probabilístico, y con previa aceptación de consentimiento informado. Para determinar diferencias significativas entre datos iniciales y finales se utilizó prueba no paramétrica de Wilcoxon y análisis de datos se realizó con programa SPSS 12.0. Resultados: Capacidad pulmonar aumentó de una mediana de 165 L/ min a 190 L/min encontrándose un aumento significativo del flujo pulmonar (p = 0,027). La Fuerza de Músculos respiratorios, en PEM la mediana aumentó de 40 cm H2O a 50 cm H2O no encontrándose diferencia significativa (p = 0,072), y el PIM aumentó de 100,0 cm H2O a 120,0 cm H2O, sin diferencia significativa (p = 0,180). Conclusión: Todos las variables aumentaron aunque sólo se observó significancia en el flujo pulmonar, lo que hace importante investigar aun más los beneficios que se logra obtener de la terapia acuática en períodos prolongados. Palabras clave: Función pulmonar, presión máxima espiratoria, presión máxima inspiratoria. REHABILITACIÓN PULMONAR EN EL RECIÉN NACIDO DE PRETÉRMINO.

Espinosa Mejía Martha Janeth. Contacto: [email protected]

Introducción: El recién nacido presenta un espectro de cambios fisiológicos específicos por edad que continuamente están cambiando durante el crecimiento y desarrollo. La finalidad de la rehabilitación pulmonar en pediatría es prevenir y dar manejo temprano a las complicaciones más comunes en el neonato. Objetivo:  Observar los beneficios de la fisioterapia pulmonar en la evolución del prematuro. Material y Método: Paciente con antecedentes de prematurez (26 sdg), fue intubada con soporte ventilatorio sus primeros 3 meses de vida, estando hospitalizada hasta los 5 meses. Ingresa a los 6 meses de edad al CRIT, con uso de oxigeno suplementario: 2 L/min, y muy mal manejo de secreciones, Fc: 157 x min, Fr: 36 x min, SatO2: 85% sin O2 y 92% con O2. Se inicia fisioterapia 3 veces por semana. Resultados: Dos meses después de ingresar al CRIT, se logra destetar del oxigeno, estar libre de infecciones respira90

torias, con signos de Fc: 116 x min, Fr: 28 x min y SatO2: 94%, con mejoría considerable de mecánica ventilatoria. Al año de edad, ya mantiene cifras de normalidad que permiten iniciar la oclusión de cánula de traqueostomia para su cierre, así como integrarla a su rehabilitación de manera integral para lograr las habilidades propias de su edad. Al egresar del CRIT, a los 3 años, logra el cierre de la traqueostomia y presentando un desarrollo psicomotor normal para su edad. Conclusión: La enfermedad pulmonar crónica del prematuro es una entidad que en la actualidad se ha vuelto más frecuente, por lo que es necesario estar preparados para su manejo adecuado y evitar al máximo que tenga implicaciones para la salud durante la infancia y hasta la edad adulta. El tratamiento desde una fase temprana con fisioterapia pulmonar es importante para evitar que su desarrollo se vea también comprometido. Palabras clave: Recién nacido, broncodisplasia pulmonar, fisioterapia pulmonar. EVALUACIÓN DE PARÁMETROS VENTILATORIOS DETERMINANTES DE LA TOS EN PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR ALTA ASIA A.

Torres Castro Rodrigo, Pidal Alarcón Constanza, Rivera Salamanca Gladys, Monge Martínez Gonzalo, Vera Uribe Roberto. Contacto: [email protected]

Introducción: Los pacientes con lesión medular alta (LMA) tienen afectados sus capacidades y volúmenes pulmonares, lo que incide directamente en su mecanismo de tos. Una forma de objetivar la tos es a través del uso del flujo pico de tos (FPT). Mientras más alta sea la lesión, menos efectivo será el flujo tusígeno. En sujetos con patologías similares los parámetros inspiratorios han mostrado tener una mayor correlación con la efectividad de la tos. Objetivo: Determinar cuáles parámetros ventilatorios se correlacionan más con el FPT en pacientes con lesión medular alta hospitalizados en Clínica Los Coihues. Material y Método: Se seleccionaron 11 pacientes con LMA, ASIA A hospitalizados en Clínica Los Coihues en el período diciembre de 2011 febrero de 2012, con menos de un año de lesión. Se evaluó FPT, Rehabil. integral 2012; 7 (2): 86-101

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Capacidad Vital (CV), Capacidad Inspiratoria Máxima (CIM), Presión Inspiratoria Máxima (Pimax), Presión Espiratoria Máxima (Pemax), Nivel de lesión, Tiempo de lesión y edad. Resultados: Pacientes con edad mediana de 38 años (21-48). Los parámetros que obtuvieron factor de correlación r2 fueron: CV (0,47), CIM (0,32), Pimax (0,13), Pemax (0,13), Tiempo de Lesión (0,04), Edad (0,02), Nivel de Lesión (0,001). Conclusión: La CV y la CIM son los parámetros que más influyen en la tos en pacientes con LMA hospitalizados en Clínica Los Coihues. Estos parámetros están directamente relacionados con la capacidad del sujeto de tomar aire, por lo que las técnicas de entrenamiento de la tos deben ir enfocadas a facilitar la fase inspiratoria. Palabras clave: Lesión medular alta, tos, flujo pico de tos. EVALUACIÓN DE LOS PARÁMETROS DE FUNCIÓN PULMONAR Y SU CORRELACIÓN CON LA EFECTIVIDAD DE LA TOS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR DEL PROGRAMA NACIONAL DE VENTILACIÓN NO INVASIVA DOMICILIARIA DEL MINISTERIO DE SALUD, EN LA REGIÓN METROPOLITANA.

Vera Uribe Roberto, Suranyi González Carolina, Liberona Núñez Kattina, De Larderel Morandé Isabel, Torres Castro Rodrigo, Paiva Reinero Rebeca. Contacto: [email protected]

Introducción: Las enfermedades neuromusculares (ENM) se caracterizan por disminución de los volúmenes y capacidades pulmonares. Esto determina una falta de eficiencia de la tos que condiciona un aumento en la morbimortalidad por causa respiratoria Material y Método: Se seleccionaron niños con ENM, pertenecientes al Programa Nacional de Ventilación No Invasiva (AVNI) residentes en la Región Metropolitana. Se realizó evaluación de la función pulmonar con espirometría (Capacidad Vital Forzada = CVF; Flujo Espiratorio Forzado en el primer segundo = VEF1), Fuerza muscular respiratoria (Inspiratoria = Pimáx; Espiratoria  = Pemáx), Flujometría (PEF) y Flujo tusígeno máximo (PEFT). Se correlacionaron los parámetros de función pulmonar con el PEFT, se consiRehabil. integral 2012; 7 (2): 86-101

deró significancia estadística con p < 0,05. Resultados: Se evaluaron 26 pacientes con ENM: distrofia muscular de Duchenne (DMD) 50% (n = 13), miopatía congénita (MC) 31% (n = 8), y con atrofia espinal tipo II (AEII) 19% (n=5). La CVF fue 49,7±30 % del predicho, VEF1 50,2 ± 29,4% del predicho. El PEF fue un 50 ± 20,1% y el PEFT 174,6 ± 90,8% del predicho. Se observó una correlación de CVF: r  =  0,940; VEF1: r  =  0,756; PEF: r  =  0,873, Pimáx: r = 0,642; Pemáx: r = 0,648, todos con p  0,05). Conclusión: No se pudo comprobar la eficacia de la terapia restrictiva sola o con adición de onabotulinum toxin tipo A sobre la funcionalidad de la extremidad parética y función global de la EESS, debido a la pérdida de pacientes durante el seguimiento y la escasa sensibilidad de los instrumentos de medición seleccionados, con excepción de WeeFIM. Palabras clave: Parálisis cerebral, hemiparesia, terapia restrictiva. NEUROTOMÍA PERIFÉRICA SELECTIVA (NPS) EN LA REHABILITACIÓN FUNCIONAL DEL MIEMBRO SUPERIOR ESPÁSTICO.

García Rojas Jenniffer, Rolle Cáceres Grissel, Huerta Olivares Viviana, Fuentes Alburquenque Mauricio, Lavanchy Turrys Joyce, San Martín Peñailillo Pamela.

Cubillos Lobos Alejandro, Morante Rodríguez Mónica, Molina Urra Pamela, Araya Zavala Alejandra, Diban Giacomán Carolina, Escalona D'Angelo Pamela.

Introducción: La parálisis cerebral de tipo hemiparesia se manifiesta con disminución de habilidades motrices y funcionales de la extremidad afectada, generando en edades tempranas un desuso de dicha extremidad. Objetivo: Evaluar eficacia de un protocolo de terapia restrictiva con yeso, en incremento de la funcionalidad motriz de la extremidad superior parética (EESS), comparando con ausencia y presencia de toxina botulínica, en niños de 3-8 años con hemiparesia y compromiso funcional leve a moderado. Material y Método: Estudio experimental, con 52 pacientes elegibles, 10 descartados por incumplimiento de criterios de inclusión; los 42 pacientes restantes, con consentimiento informado, se distribuyen aleatoriamente en 3 grupos: de control; con restricción de la extremidad indemne y con restricción de la extremidad indemne más onabotulinum

Introducción: Diversas publicaciones muestran la utilidad de la NPS (microsección parcial de ramas motoras bajo monitorización de neuroestimulación eléctrica) en el control duradero de la espasticidad y mejoría funcional del miembro superior afectado. Objetivo: Describir el efecto de la NPS en espasticidad, función manual, función global y fuerza muscular en un grupo de pacientes con miembro superior espástico de Teletón Chile. Material y Método: Once pacientes (edad 15-19 años) seleccionados multidisciplinariamente fueron operados de NPS entre octubre de 2003 y agosto de 2011 para mejorar la función manual. Los criterios de inclusión fueron: espasticidad focal discapacitante de miembro superior, ausencia de contracturas fijas y buena respuesta a bloqueo anestésico motor. En pre y postoperatorio se evaluaron espasticidad (Ashworth modificada) y función

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manual (Escala funcional de 400 puntos). En los 5 últimos casos se evaluaron funcionalidad global y fuerza muscular prensora (dinamómetro). Resultados: Con un seguimiento promedio de 6,9 meses (3-18), hubo mejoría estadísticamente significativa en: reducción de espasticidad (p