Nº Procedimiento 020098 Consejería de Presidencia y Administraciones Públicas

Código SIACI SILT

Dirección General de Protección Ciudadana

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE VOLUNTARIOS/AS EN EL REGISTRO DE AGRUPACIONES DE VOLUNTARIOS DE PROTECCIÓN CIVIL DE CASTILLA-LA MANCHA D./Dª.

, Titular de la Alcaldia del

Ayuntamiento de

, de conformidad con lo establecido en el Decreto 1/1991,

de 8 de enero, por el que se crea el registro de agrupaciones de voluntarios de Protección Civil de Castilla la Mancha (D.O.C.M. nº 3, de 11 de enero), solicita la inscripción de la/s persona/s que se relacionan a continuación como Voluntario/as de la Agrupación de Protección Civil del municipio de

en el Registro de Agrupaciones de Voluntarios de

Protección Civil de Castilla-La Mancha. Nombre y apellidos

CIF

Nombre y apellidos

CIF

Nombre y apellidos

CIF

Nombre y apellidos

CIF

Nombre y apellidos

CIF

Se acompaña al efecto la siguiente documentación preceptiva debidamente cumplimentada: • Ficha 3, datos del voluntario/a. • 1 Fotografía tamaño carné reciente. En

a

de

de

El Titular de la Alcaldia

Fdo:

Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General de Protección Ciudadana de la Consejería de Presidencia y Administraciones Públicas, con la finalidad de gestionar este expediente. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al e-mail [email protected].

Dirección General de Protección Ciudadana Consejería de Presidencia y Administraciones Públicas Autovía Madrid-Toledo, Km. 64,500 - 45071 Toledo

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FICHA 1 DATOS AGRUPACIÓN DE VOLUNTARIOS DE PROTECCIÓN CIVIL DATOS DEL AYUNTAMIENTO Número de CIF: Ayuntamiento: Domicilio: Provincia:

C.P.:

Población

Teléfonos:

e-mail:

Alcalde: Domicilio: Provincia:

C.P.:

Teléfonos: Oficial

Trabajo

Población Privado

e-mail:

Concejal: Domicilio: Provincia:

C.P.:

Teléfonos: Oficial

Trabajo

Población Privado

En

e-mail:

,a

de

de

Fdo:

Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General de Protección Ciudadana de la Consejería de Presidencia y Administraciones Públicas, con la finalidad de gestionar este expediente. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al e-mail [email protected].

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AGRUPACIÓN Nº de Registro:

Nº de teléfono de urgencia:

Fecha de Inscripción en el Registro Personal: Domicilio: Provincia:

C.P.:

Teléfonos:

Población e-mail: JEFE/A AGRUPACIÓN

Nombre y apellidos: Domicilio: Provincia:

C.P.:

Teléfonos: Oficial

Trabajo

Población Privado

e-mail:

Empleo: TÉCNICO MUNICIPAL Nombre y apellidos: Cargo en la Corporación: Domicilio: Provincia:

C.P.:

Teléfonos: Oficial

Trabajo

Población Privado

e-mail:

GRUPOS ESPECIALIZADOS

Fecha de actualización de esta ficha: El Jefe/a de la Agrupación

El titular de la Alcaldia o Autoridad

Fdo.:

Fdo.:

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FICHA 2 DATOS INTEGRANTES EN LA AGRUPACIÓN VOLUNTARIOS DE PROTECCIÓN CIVIL Municipio:

Provincia:

Dirección de la Agrupación:

Teléf. urgencia (24 horas)

Coodinador Protección Civil:

Teléf.

Disponibilidad de la Agrupación (diaria, fines de semana o total)

Correo electrónico

Nº CARNET

NOMBRE Y APELLIDOS

CIF

Año Teléf. Jefe Grupo

DIRECCIÓN

FECHA CARGO EN LA DE ALTA AGRUPACIÓN Jefe Agrupación

En

,a

de

El Jefe de la Agrupación

Fdo:

de El Titular dela Alcaldia

Fdo:

Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General de Protección Ciudadana de la Consejería de Presidencia y Administraciones Públicas, con la finalidad de gestionar este expediente. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al e-mail [email protected].

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FICHA 3 DATOS DE VOLUNTARIOS/AS DE PROTECCIÓN CIVIL Nº REGISTRO: TIENE SEGURO: APELLIDOS, NOMBRE: D.N.I. ó N.I.E.: TELÉFONO PARTICULAR: TELÉFONO TRABAJO: DIRECCIÓN: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: FECHA DE INGRESO: CARGO EN LA AGRUPACIÓN: ESTUDIOS PROFESIÓN: CARNÉ DE CONDUCIR: CARNÉ DE CONDUCIR BPT: POSEE CONOCIMIENTOS (C) ESPECIALISTA (E) EN: EXTINCIÓN DE INCENDIOS ELECTRICIDAD CONSTRUCCIÓN CARPINTERÍA MEDICINA DIBUJO TÉCNICO QUÍMICA SOCORRISMO COMUNICACIONES SUBMARINISMO MAQUINARIA OBRAS PÚBLICAS MONTAÑISMO ALBAÑILERÍA ESPELEOLOGÍA FONTANERÍA OTROS CONOCIMIENTOS

Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General de Protección Ciudadana de la Consejería de Presidencia y Administraciones Públicas, con la finalidad de gestionar este expediente. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al e-mail [email protected].

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CURSOS:

Fecha de actualización de esta ficha: El Titular de la Alcaldia o Autoridad

Fdo.:

El Jefe/a de la Agrupación

Fdo.:

El voluntario/a

Fdo.:

El voluntario o voluntaria acepta expresamente que la Dirección General de Protección Ciudadana, compruebe su identidad, mediante el acceso informático al Sistema de Verificación de Datos de Identidad (SVDI), dependiente del Ministerio de Administraciones Públicas.

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DOCUMENTACIÓN NECESARIA PARA DAR DE ALTA A UN NUEVO VOLUNTARIO/A DE PROTECCIÓN CIVIL

• Ficha de datos del Voluntario/a debidamente cumplimentada, con la firma del voluntario/a, Jefe/a de la Agrupación y el/la Alcalde/sa. • Fotografía tamaño carné reciente.

Para cualquier consulta llamar a los números de teléfono 925 26 79 68 - 925 26 79 54.

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MEMORIA DE ACTIVIDADES HASTA EL AGRUPACIÓN DE VOLUNTARIOS DE PROTECCIÓN CIVIL DE 1. INTERVENCIÓN INCENDIOS Solos

Con otros Servicios de Emergencias

TOTAL

URBANO FORESTALES INDUSTRIALES VEHICULOS

2. INTERVENCIÓN INUNDACIONES Solos

Con otros Servicios de Emergencias

TOTAL

VIVIENDAS VIAS / CAMPO

3. INTERVENCIÓN ACCIDENTES DE TRÁFICO HERIDOS

MUERTOS

Con otros Servicios de Emergencias

Solos

TOTAL

VEHÍCULOS AUTOBUSES MOTOS, ETC. MM PELIGROSAS

4. INTERVENCIÓN OTROS SINIESTROS Solos

Con otros Servicios de Emergencias

TOTAL

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5. PREVENCIÓN ACTUACIONES Solos

Con otros Servicios de Emergencias

TOTAL

DEPORTIVAS FESTIVAS POLVORAS RELIGIOSAS SIMULACROS INSPECCIÓN

6. PREVENCIÓN PLANES DE EMERGENCIA ELABORADOS Solos

Con otros Servicios de Emergencias

TOTAL

PEMU FIESTAS

7. FORMACIÓN Solos

Con otros Servicios de Emergencias

CURSOS CHARLAS SIMULACROS EJERCICIOS

8. NÚMERO DE VECES ACTIVADOS POR EL 1-1-2 Actividad

Fecha

Motivo

TOTAL

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9. OTROS

NÚMERO DE SERVICIOS REALIZADOS: En otro municipio

En propio municipio

Tipo de Servicio INTERVENCIÓN (1-2-3-4) PREVENCIÓN (5-6) FORMACIÓN (7) En

a

de

de

VºBº El titular de la Alcaldia o Autoridad

Fdo.:

El/la Jefe/a de la Agrupación

Fdo.:

TOTAL

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RELACIÓN DE ACTIVIDADES E INTERVENCIONES PROPIAS DE PROTECCIÓN CIVIL Nº Orden

Fecha

Hora

Duración

Lugar/Paraje/Localidad

Tipo de intervención (1,2,3 ..., 7)*

Descripción de la acción

* Los números que se indican, se corresponden con los apartados de la memoria de actividades En

a

de

de El/la Jefe/a de la Agrupación

VºBº El titular de la Alcaldia o Autoridad

Fdo.:

Fdo.: