ASISTENCIA AL PARTO EXTRAHOSPITALARIO Dr. Víctor Gómez Martínez Octubre 2005

*- INTRODUCCION. *- ASISTENCIA AL PARTO CON EXPULSIVO COMPLETADO. *- ASISTENCIA AL PARTO SIN EXPULSIVO COMPLETADO. *- COMPLICACIONES.

INTRODUCCIÓN A pesar del cada vez mayor control de la gestación, y del mayor nivel cultural y de conocimientos al respecto por parte de los progenitores, aún hoy en día no es infrecuente el que los profesionales de las urgencias tengamos que asistir al parto, y no siempre en las mejores condiciones en cuanto a medios y limpieza. ¿Por que es una urgencia? Se considera parto de urgencia por que se presenta de forma inesperada y no se ha planeado previamente. Es considerado una emergencia debido a las potenciales complicaciones materno-fetales, y al tener que asistirlo sin las condiciones ideales que nos proporciona un paritorio. En el presente trabajo nos hemos planteado fundamentalmente dos objetivos: *- “Quitar hierro” a la asistencia al parto. Es evidente que siempre nos pone algo tensos y nerviosos este tipo de atención, cuando en realidad no se trata de ninguna patología, y menos aún grave, si no de un hecho fisiológico y natural; no exento de complicaciones, pero que en la gran mayoría de los casos nuestra intervención se limitará a la de ser meros “espectadores activos”. *- Dar unas serie de pautas someras pero precisas sobre el manejo extrahospitalario de este evento.

Fases del trabajo de parto. Una vez iniciadas las primeras contracciones (molestias a veces) y se ha descartado que sean las denominadas de “Braxton Hicks" o "falsas" contracciones (también se llaman popularmente "contracciones de encajamiento o entrenamiento"), comienza el trabajo de parto, en el que tradicionalmente se han diferenciado cuatro etapas hasta su finalización: -1ª ETAPA: Desde inicio contracciones rítmicas, hasta dilatación completa. En la gestante primípara se diferenciarán: - Fase Latencia: Desde el inicio hasta borramiento completo cuello. La duración del mismo se sitúa entorno a las 8 horas en primíparas, y sobre las 5 horas en multíparas. - Fase Activa: Desde el borramiento hasta dilatación completa (9-10cm). Suele durar unas 5 horas en primíparas, y alrededor de 2 horas en multíparas. En la multípara estas dos etapas suelen yuxtaponerse, dándose a la vez.

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-2ª ETAPA: Desde la dilatación completa hasta la finalización del periodo expulsivo. -3ª ETAPA: Desde la finalización del periodo expulsivo hasta el alumbramiento completo de la placenta. -4ª ETAPA: Desde alumbramiento hasta las 4ª horas posparto. (Periodo en que suelen surgir complicaciones)

Asistencia al parto extrahospitalario. Podemos considerar el periodo expulsivo como un importante punto de inflexión durante el parto; por tanto no es impropio diferenciar dos situaciones completamente distintas a las que nos deberemos enfrentar: -

Que el periodo expulsivo esté completado; es decir que el niño ya haya nacido.

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Que el periodo expulsivo no esté completado, y tengamos que asistir al nacimiento.

1)- Asistencia con expulsivo completado. *- De forma simultánea se efectuará valoración y reanimación del neonato y valoración materna. Valoración Neonato:







Tª rectal. Glucemia de talón (N≥50). T. APGAR: al minuto (al nacimiento) y a los 5'. (Anexo 1) FC>100. T. SILVERMAN-ANDERSON. (Anexo 2) Preguntar sobre las condiciones del parto y del neonato al nacimiento.

Reanimación del neonato:
Si el recién nacido no requiere cuidados especiales, se le vuelve a aspirar (boca-nariz), se estimula, se recalienta y protege de la hipotermia, y se le da a la madre para favorecer el contacto físico entre ambos. Valoración y filiación de la Madre:







Hª Clínica (posibles convulsiones, disnea, sangrado, edemas) Exploración: ACP, ABD, Genital, sig. Shock... Monitorizar Ctes: TA, Tª, FC, FR... Nombre, apellidos, edad. Antecedentes personales, tratamientos importantes, alergias. Antecedentes médicos y obstétricos (menarquia, número de partos, complicaciones, gestación actual, Infecciones (HB, HIV, virus genitales).

2)- Asistencia sin expulsivo completado. Medidas generales: Valorar la posibilidad de traslado a H. Materno de referencia; etapa del trabajo de parto/distancia a Hospital.

Proporcionar, dentro de nuestras posibilidades, la mayor comodidad posible a la madre. Tranquilizar.

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Valoración Materno-fetal completa.





Recabar la información necesaria:  Nombre, apellidos, edad.  Antecedentes personales, tratamientos importantes, alergias.  Antecedentes obstétricos (menarquia, número de partos, complicaciones, gestación actual). Expulsión del tapón mucoso y rotura de membranas.  Exploración física (pulso, TA, glucemia, auscultación cardíaca y pulmonar, edemas en MMII, temperatura, estado emocional).  Infecciones (HB, HIV, virus genitales)  Informes o ecografías realizados durante el embarazo.  Test de Malinas. (Anexo 3) Altura uterina para calcular la edad de gestación.




Maniobras de palpación abdominal obstétrica para saber la situación y la presentación fetal. *- Maniobras de Leopold: 1ª Maniobra: si fondo uterino está ocupado por uno de los polos; no está en transversa. 2ª Maniobra: deslizar las manos por los bordes laterales del útero buscando el dorso fetal. 3ª Maniobra: buscar el polo suprapúbico con mano en tenaza. Verificar si hay peloteo. 4ª Maniobra: Introducir dedos de ambas manos entre presentación y H. Pelvis; en cefálica una mano se detiene antes que la otra.




Comprobar la actividad uterina: intensidad número y frecuencia de contracciones (2- 3 cada 10 minutos).




Funciones vitales maternas: monitorización electrocardiográfica y oximetría del pulso.




Estado fetal: monitorización del LF (sonicaid o monitor).




Tacto vaginal:  Situación, longitud, consistencia y dilatación del cuello uterino.  Presentación (tipo de presentación fetal, posición y plano de Hodge) y, a ser posible, variedad fetal.  Integridad o no de la bolsa de las aguas, y en caso de rotura de bolsa color del L A.  Características de la pelvis materna.




Infusión endovenosa para: mantener vía. hidratar a la paciente o administrar medicación (analgesia, betamiméticos, oxitocina…). Vaciado vesical: micción espontánea, o sondaje si está indicado. Limpieza perineal y evitar contaminación con heces en el expulsivo. Rasurado de la zona donde se pueda necesitar hacer la episiotomía. Amniotomía electiva. La amniotomía electiva puede considerarse como una medida para acelerar el parto (estimula la frecuencia y la coordinación de las contracciones uterinas y facilita el descenso de la presentación). Es necesaria cuando quiere hacerse un registro cardiotocográfico interno. El momento ideal para practicarla es en la fase activa de dilatación y con la presentación encajada en la pelvis, con el fin de evitar un prolapso del cordón. Fuera de estas indicaciones, se recomienda respetar la integridad de las membranas hasta su ruptura espontánea o hasta llegar al periodo de expulsión.

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ASISTENCIA AL PERIODO EXPULSIVO: Se inicia con la dilatación completa y acaba con la expulsión fetal. La duración de este periodo clásicamente se ha considerado que tenía que ser inferior a los 60 minutos en las primíparas y a los 30 en las multíparas. Actualmente se considera normal hasta 2 horas en primíparas y hasta 1 hora en multíparas. A partir de este tiempo se considerará periodo de expulsión prolongado, teniendo en cuenta, sin embargo, que no hay que tener una actitud intervencionista cuando la dinámica uterina es correcta y la tolerancia fetal es buena (sobre todo cuando se realiza en hospital con anestesia epidural).  Colocar a la parturienta en posición de Litotomía o semilitotomía (semi-Fowler).  Suplementar con O2.  Desinfección del periné con un antiséptico tópico.  Creación de un campo estéril con paños.  Control respiratorio. Solo indicar empujar a la paciente coincidiendo con la contracción, que contraiga la prensa abdominal y haga fuerza como si tuviera ganas de defecar. El pujo debe ser intenso y de la mayor duración posible.  Procurar que la madre esté relajada y descanse entre contracciones. 1.- Asistencia a la salida de la cabeza: El método adecuado para proteger el periné no está suficientemente avalado. Muchos libros de texto describen métodos sobre cómo proteger el periné durante el nacimiento de la cabeza fetal: los dedos de una mano (generalmente la derecha) protegen el periné, mientras con la otra mano se presiona sobre la cabeza fetal con el fin de controlar la velocidad de salida de ésta, intentando con ello reducir el daño sobre los tejidos perineales. Con esta maniobra se pueden prevenir desgarros sobre el periné, pero a su vez resulta probable que la presión ejercida sobre la cabeza fetal impida el movimiento de extensión de ésta y la desvíe del arco púbico hacia el periné, incrementando así las posibilidades de daño perineal. Al no existir ningún tipo de estudios referentes a esta estrategia ni a la opuesta, es decir, no tocar el periné ni la cabeza durante esta fase del parto, es imposible determinar que estrategia es mejor. La práctica de proteger el periné con las manos es más fácilmente aplicable si la mujer se encuentra en posición supina. Si está en posición vertical, el asistente puede proteger el periné a ciegas, o simplemente seguir la estrategia de "no tocarlo". La Unidad Nacional de Epidemiología Perinatal en Oxford está actualmente haciendo un estudio acerca de los Cuidados del periné en el parto: Manos encima o fuera. El denominado Estudio HOOP proporcionará datos fiables acerca de los efectos de las diversas técnicas de apoyo a la salida de la cabeza y los hombros sobre el periné (McCandlish 1996). La episiotomía es un acto quirúrgico simple, pero no por ello está exenta de complicaciones. Además sus teóricos y preventivos beneficios maternos no están rigurosamente comprobados. Sin embargo existen indicaciones evidentes para la práctica de la episiotomía que deben mantenerse (en cirugía vaginal obstétrica y en determinadas situaciones fetales y maternas). Por lo tanto podemos concluir que en el momento actual es aconsejable que la episiotomía se realice después de una valoración clínica selectiva. No existen evidencias que apoyen su empleo sistemático por lo que este criterio no debe recomendarse.

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La parturienta debe ser informada previamente al periodo expulsivo de las ventajas e inconvenientes de la realización de la episiotomía, así como de sus variedades quirúrgicas, episiotomía media o medio-lateral. De esta forma la parturienta puede tomar una decisión con la suficiente antelación. Pero lógicamente esta decisión debe quedar supeditada al desarrollo del periodo expulsivo, ya que diversas eventualidades obstétrico-perinatales de última hora pueden influir en la asistencia médica. En un parto eutócico se estima que el momento más oportuno para realizar la episiotomía es cuando la cabeza fetal es visible en el introito vulvar, en un diámetro de 3 - 4 cm. Con un criterio práctico, el momento idóneo es cuando la cabeza apoya en el introito y ya no se eleva del mismo en la pausa contráctil. Dejar salir la cabeza lentamente con el fin de evitar una descompresión brusca y para proteger el periné o la episiotomía de un posible desgarro. La deflexión de la cabeza se consigue con la Maniobra de Ritgen: una mano sobre el vértice de la cabeza para controlar el movimiento de la misma hacia delante y la otra sobre el periné buscando el mentón del feto. Con la presión sobre el mentón hacemos que la cabeza salga lentamente. Una vez ha salido la cabeza, tiene que comprobarse que no haya alguna vuelta de cordón en el cuello, y conviene aspirar secreciones de la boca y las fosas nasales (en este orden). En el caso de que haya alguna, se intentará aflojarla haciendo deslizar el cordón por encima de la cabeza o sobre los hombros. En el caso de que esta maniobra no tenga éxito, será necesario el pinzamiento y sección del cordón antes de la salida de los hombros. 2.- Asistencia a la salida de los hombros: Tras su salida la cabeza girará, bien a la derecha en caso de una posición inicial izquierda, o bien a la izquierda en el caso de una posición derecha. Asiendo firmemente la cabeza del niño con ambas manos, se la llevará hacia abajo hasta que se libere el hombro anterior bajo la sínfísis púbica. Para sacar el hombro posterior se hace la misma maniobra, pero en sentido inverso (llevando la cabeza hacia arriba), hasta que el hombro salga fuera del periné. 3.- Asistencia a la salida del tronco: Se tira siguiendo el eje longitudinal de la pelvis. 4.- Asistencia a la salida de las caderas: Se efectúa de forma similar a la de la salida de la cabeza. Se deja salir primero la cadera anterior por debajo de la sínfisis, lo cual se consigue bajando el tronco. La cadera posterior sale levantando el tronco. 5.- Ligadura de cordón: Tras la salida del feto, se colocan 2-3 pinzas en el cordón dejando al menos libres 10 cm desde la inserción fetal (posibilidad de realizar el pH). Se corta el cordón entre las dos pinzas.

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Si el recién nacido no requiere cuidados especiales, se le vuelve a aspirar (boca-nariz), se estimula, se recalienta y protege de la hipotermia, y se le da a la madre para favorecer el contacto físico entre ambos. Realizar Test de APGAR (al nacimiento y a los 5 mtos.) y Test de Silverman. (Anexos 1 y 2)

ASISTENCIA AL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO: 

Abarca el periodo comprendido entre la salida fetal y la expulsión de la placenta y de las membranas ovulares.

 Se considera normal una duración de 30 minutos. Conducta Obstétrica: Comprobar que la pérdida hemática no sea abundante y si lo es, buscar vasos sangrantes en la episiotomía (si se ha practicado), o desgarros en el canal del parto que justifiquen la hemorragia. Si no se constata hemorragia; se espera a que salga la placenta. El desprendimiento placentario se evidencia por la salida de sangre oscura y por el descenso del cordón. En este momento se tracciona ligera y constantemente del cordón hasta la salida de la placenta. La tracción no debe ser excesivamente brusca para no romper el cordón. Junto con la placenta salen las membranas ovulares. Si estas se rompen, se pinzan con un Foster y se tracciona ligeramente rotando la pinza sobre si misma hasta su extracción total. Una vez que sale la placenta, comprobar que el sangrado disminuye y que se forma el globo de seguridad uterino. En caso contrario se efectuará un ligero masaje uterino. Revisión de la placenta y de las membranas por ambas caras para comprobar su integridad. Si hay cotiledones sangrantes o vasos rotos, realizar una revisión manual de la cavidad uterina. Revisión del canal del parto y colocar gasas estériles empapadas en suero fisiológico ocluyendo la episiotomía (caso de haberse practicado). La sutura de la episiotomía, previa una nueva revisión, es recomendable que se efectúe en el Hospital Materno.

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Prácticas recomendadas o no en un parto normal____________________________________________ CLASIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS EN EL PARTO NORMAL Este capítulo clasifica las prácticas habituales en la asistencia al parto normal en cuatro categorías, dependiendo de su utilidad, su eficacia o su carácter perjudicial. La clasificación refleja la visión del Grupo Técnico de Trabajo sobre el Parto Normal.

CATEGORÍA A: 1.- Prácticas que son claramente útiles y que debieran ser promovidas. 1. Un plan personal que determine dónde y por quién será atendido el parto, realizado con la mujer durante el embarazo, dado a conocer a su pareja y, si procede, a su familia. 2. Valoración del riesgo del embarazo durante la atención prenatal y en cada visita al sistema de salud y en el primer contacto con la persona que va a asistir todo el trabajo de parto. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

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Seguimiento del bienestar físico y emocional de la mujer durante el parto y el posparto. Ofrecer líquidos por vía oral durante el parto. Respeto a la elección informada de la mujer del lugar del parto. Proporcionar los cuidados del parto en el lugar más cercano a su entorno, donde el nacimiento sea factible y seguro, y donde la mujer se sienta más segura y confiada. Respeto del derecho de la mujer a la intimidad en el lugar del parto. Apoyo afectivo de los asistentes durante el parto. Respeto a la elección de los acompañantes de la mujer durante el parto. Dar a la mujer tantas informaciones y explicaciones como desee. Métodos no invasivos ni farmacológicos de alivio del dolor durante la dilatación, como el masaje y las técnicas de relajación. Monitorización fetal con auscultación intermitente. Uso único de material desechable y esterilización apropiada del material reutilizable que se emplea durante la dilatación y el parto. Uso de guantes en los tactos vaginales durante el nacimiento del bebé y el manejo de la placenta. Libertad de posición y movimientos durante todo el parto. Estímulo a evitar la posición en decúbito supino durante el parto. Seguimiento cuidadoso del progreso del parto, por ejemplo, con el uso del partograma de la OMS. Uso profiláctico de oxitocina en la tercera fase del parto en la mujer con riesgo de hemorragia posparto, o en peligro por la pérdida de una pequeña cantidad de sangre. Esterilidad al cortar el cordón. Prevención de hipotermia en el recién nacido. Contacto inmediato piel con piel de la madre y el hijo, y apoyo al inicio de la lactancia en la primera hora después del parto, de acuerdo con las orientaciones de la OMS sobre lactancia. Examen sistemático de la placenta y las membranas.

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CATEGORÍA B: 2.- Prácticas que son claramente perjudiciales o ineficaces que debieran ser eliminadas. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Uso rutinario del enema. Uso rutinario del rasurado púbico. Infusión intravenosa de rutina en el parto. Inserción de una cánula intravenosa profiláctica de rutina. Posición en decúbito supino rutinaria durante la dilatación. Examen rectal. Uso de pelvimetrías mediante rayos X. Administración de oxitócicos antes del nacimiento si sus efectos no pueden ser controlados. Posición rutinaria de litotomía con o sin estribos durante el parto. Esfuerzos de pujo sostenido y dirigido (Maniobra de Valsalva) durante la segunda fase del parto. Masaje y estiramiento del periné durante la segunda fase del parto. Uso de tabletas orales de ergometrina en la tercera fase del parto para prevenir o controlar una hemorragia. Uso de ergometrina parenteral rutinaria en la tercera fase del parto. Lavado rutinario del útero después del alumbramiento. Revisión rutinaria manual del útero después del alumbramiento.

CATEGORÍA C: 3.- Prácticas de las que no existe una clara evidencia para fomentarlas y que debieran usarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema. 1. Métodos no farmacológicos de alivio del dolor durante el parto como hierbas, inmersión en el agua y estimulación nerviosa. 2. Amniotomía precoz de rutina en la primera fase del parto. 3. Presión del fondo uterino durante el parto. 4. Maniobras relativas a la protección del periné y al manejo de la cabeza fetal en el momento del nacimiento. 5. Manipulación activa del feto en el momento del nacimiento. 6. Administración rutinaria de oxitocina, tracción controlada del cordón o combinación de ambas durante la tercera fase del parto. 7. Pinzamiento temprano del cordón umbilical. 8. Estimulación de los pezones para aumentar las contracciones uterinas durante la tercera fase del parto.

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CATEGORÍA D: 4.- Prácticas que a menudo se utilizan inadecuadamente. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

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Restricción de líquidos y alimentos durante el parto. Control del dolor con agentes sistémicos. Control del dolor con analgesia epidural. Monitorización fetal electrónica. Llevar mascarillas y batas estériles durante la atención del parto. Exámenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente si los realiza más de un asistente. Estimulación con oxitocina. Cambio rutinario de la mujer a otro lugar al comienzo de la segunda fase del parto. Cateterización de la vejiga. Animar a la mujer a pujar cuando la dilatación del cérvix es completa o casi completa, antes de que la mujer sienta imperiosa necesidad por sí misma. Rigidez de criterios acerca de la duración estipulada de la segunda fase del parto (como por ejemplo 1 hora), incluso si las condiciones maternas y fetales son buenas y el parto progresa. Instrumentalización del parto.

13. Uso liberal o sistemático de la episiotomía. 14. Exploración manual del útero después del alumbramiento.

COMPLICACIONES • • • • • • • • • • •

Expulsivo retardado. Parto prematuro. “Abruptio Placentae” o Desprendimiento de Placenta. Placenta Previa. Situación transversa del feto. Presentación de Podálico. Presentación de frente. Presentación de cara. Posiciones occipitotransversas y posteriores persistentes. Distocia de hombros. Prolapso del cordón. Anomalías fetales: hidrocefalia, anomalías abdominales fetales, siameses, macrosomía, etc.


PARTO PREMATURO O PRETÉRMINO

Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (contracciones cada 35 minutos, con o sin cambios en el cuello uterino). [OMS 1970-77], si bien la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976) ha utilizado 38 semanas como límite diagnóstico superior. El límite inferior de edad gestacional (EG) que establece el límite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de gestación o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a rabadilla.

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Factores Predisponentes:

MATERNOS

FETALES :

PLACENTARIOS :

UTERINOS :

Soltera. Bajo peso y talla (35 a. O más de 4 partos. - Pat. Cardiovascular y/o HTA. - No en 1º y 2º trimestres. Salvo en aborto inducido o espontáneo. EFECTOS SECUNDARIOS: Son debidos a la acción de la oxitocina sobre la musculatura lisa. - Gastrointestinal, Vascular y Uterina (posible contracción tetánica uterina). - Arritmias cardiacas fetales. - Muerte fetal a altas dosis.

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En caso de sobredosificación: hipertonía, hipersistolia, polisistolia, incoordinación…etc, suprimir inmediatamente la perfusión.




Si no desaparece su efecto, administrar betamiméticos.

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(Anexo 1)

Test de APGAR. Test de vitalidad neonatal.

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(Anexo 2)

Test de SILVERMAN-ANDERSON.

Test de valoración respiratoria

neonatal.

VALORACIÓN: *- Se considera una dificultad respiratoria leve cuando hay un puntaje en el test de Silverman ≤ de 3 puntos. *- Se considera una dificultad respiratoria moderada cuando hay un puntaje en el test de Silverman entre [4-6] puntos. *- Se considera una dificultad respiratoria severa cuando hay un puntaje en el test de Silverman ≥ de 7 puntos.

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(Anexo 3)

Test de MALINAS. Test de valoración del tiempo previsto para el parto.

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*- BIBLIOGRAFÍA: 1. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S. Willian AR. For the Term Breech Trial Collaborative Group. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet 2000;356:1357-1383. 2. Carrasco S, Ezcurdia M, Muruzabal JC. Asistencia al parto en presentación podálica. En: Fabre E. Manual de asistencia al parto y al puerperio patológico. Zaragoza. INO reproducciones. 1999;189-203. 3. Melchor JC. Actitud ante el parto en presentación podálica en la gestación a término. En: Fabre E. Manual de asistencias al parto y al puerperio patológico. Zaragoza. INO reproducciones 1999;179-187. 4. Carreras JM. Parto podálico operatorio. En: Carreras JM. Tratado de Obstetricia Dexeus (vol. 3). Barcelona: Salvat. 1988;244-284. 5. FIGO. Recomendation of The FIGO Committe on Perinatal Health on guidelines for the management of breecth delivery. Eur J Obstet Gynecol Rep Biol 1995;58:89-92. 6. Hernández García JM. Parto en presentación de nalgas. En: Usandizaga JA, De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecología (vol. 1). Madrid: McGraw-HillInternacional.1997;11:467-479. 7. González-Merlo J, del Sol JR. Mecanismo del parto en presentación podálica. En: González-Merlo J, del Sol JR. Obstetricia. Barcelona: Salvat,1988;463-470. 8. Ballas S, Toaf R. Hyperextension of the fetal head in breech presentation: radiological evaluation and significance. Br J Obstet Gynaecol 1976;83:201. 9. Hernández JM. Parto en presentación de nalgas. En Usandizaga JA y De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologia (vol. I): Obstetricia. Madrid, McGraw-Hill Interamericana. 1997;11:467-479. 10. Sackett D, Rosenberg W, Gray J, Haynes R, Richarson N. Evidence-based medicine: What it is and what it isn't? Br Med J 1996;312:71-72. 11. Sánchez R, Monleón J, Monleón J, Ródenas J, Pastor A, Mínguez J. Nueva técnica de control intraparto. Cienc Ginecol 2001;1:25-31. 12. Indicadores de Calidad Asistencial en Ginecología y Obstetricia. Fundación Avedis Donabedian. SEGO 1999. 13. Protocolo de Asistencia al Parto y al Puerperio y de Atención al Recién Nacido. Generalitat de Catalunya. Departamento de Salud. Edita: Dirección General de Salud Pública. Primera edición. Trabajos Gráficos, SA. Barcelona, agosto de 2003. 14. www.crianzanatural.com. Cuidados durante la primera fase del parto. 15. www.crianzanatural.com. Cuidados durante la segunda fase del parto. 16. www.crianzanatural.com. Cuidados durante la tercera fase del parto. 17. Jañez Furio.M.: Episiotomías. Serie monográfica Avances en Obstetricia y Ginecología. Lederle. 1995; 2:1-26. 18. Usandizaga JA.: El parto normal. In Usandizaga J A y de la Fuente P. Tratado de obstetricia y Ginecologia. Vol I, Madrid. MaGraw-H6. Interamericana, 1997, 181223. 19. De la Fuente P: Asistencia al periodo expulsivo del parto. Eu: Fabre Gonzalez. E. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Zaragoza. Ino Reproducciones, 1995,165-176. 20. OMS.: Tecnología apropiada para el parto. The Lancet 1985; 436-437. 21. Buekens P; Bernard N; Blondel B; Grandjean H; Huisjes H; Kaminski M et al.: Episiotomie et prévention des déchirures complétes et compliquées. Une étude dans tríos pys européens. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1987; 16: 513-517. 22. http://www.aibarra.org/Neonatologia/default.htm. Manejo Básico del Neonato a término. Manual de Enfermería en Neonatología. 23.http://www.semanasalud.ua.es/menu_ss3.htm.Bloque VI: El parto de urgencias.Escuela Universitaria de Enfermería de Alicante.

24. Elena Rodríguez Vega. Asistencia al Parto en el Medio Extrahospitalario. Sesión Clínica SAMU-Asturias. 26 de mayo de 2005. - 25 -