REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2007; VOL 2 (2): 121-126

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Parto extrahospitalario Felipe Mosella V*, Carolina Ibáñez G*, Jorge Varas C.

RESUMEN Dura nte la s última s déca da s el gobierno chileno media nte política s del Ministerio de Sa lud, ha propuesto la a tención profesiona l del pa rto de ma nera instituciona l. En el mundo, en ca mbio, existen tendencia s ha cia la libre elección. Cua ndo se pla nea rea liza r un pa rto en domicilio, es esencia l considera r la s ca ra cterística s de la s pa cientes, ma terna s y a mbienta les. El pa rto en domicilio puede ser via ble en mujeres de ba jo riesgo. Ademá s se ha evidencia do que el resulta do es mejor cua ndo la persona que lo a tiende está bien ca lifica da . Se revisó en forma retrospectiva todos a quellos ingresos por pa rtos que ocurrieron fuera del Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse dura nte el a ño 2006 y que correspondía n a l Servicio de Sa lud Metropolita no Oriente. De la ficha clínica se obtuvieron diversos da tos, epidemiológicos, geográ ficos, a ntecedentes, entre otros. Todos fueron ta bula dos en pla nilla de cá lculos del progra ma Microsoft Excel®. El a ná lisis se rea lizó en forma descriptiva . Dura nte el a ño 2006 se registra ron 6.349 pa rtos en el Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse, de los cua les 16 pa rtos correspondieron a eventos extra hospita la rios (0,25%). Según los da tos obtenidos y a na liza dos, no se logra determina r con certeza el motivo por el cua l la s pa cientes no a cuden a l hospita l, en consecuencia que la dista ncia no constituye un obstá culo, el a cceso económico a la a tención ta mpoco constituiría una limita nte, son pa cientes que a demá s cuenta n con una a decua da red de a poyo ta nto fa milia r como a nivel de a tención prima ria de sa lud y la ma yoría conoce los síntoma s de tra ba jo de pa rto, persistiendo como única va ria ble que podría ser determina nte, el nivel socioeconómico y cultura l de la s pa cientes. Se puede concluir que el pa rto extra hospita la rio es un evento que termina de resolverse necesa ria mente en el a mbiente hospita la rio. Palabr as clave: Pa rto domicilia rio, pa rto extra hospita la rio.

SUMMARY During the pa st few yea rs the Chilea n government ha s set la ws to ha ndle the childbirth in a n institutiona l wa y. In the world, however, the tendency is towa rds the free choice. * Interno(a) Medicina. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Médico Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a : [email protected]

121

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2007; VOL 2 (2): 121-126

When birth is pla nned a t home, it’s essentia l to consider the ma terna l cha ra cteristics, a s long a s the environmenta l ones. Home birth ca n be via ble in women of low risk. In a ddition it ha s been demonstra ted tha t the result of the childbirth is better when the person tha n delivers the childbirth is well prepa red. We reviewed retrospectively all those homebirths that occurred outside Dr. Luis Tisné Brousse Hospital during year 2006 and that corresponded to the Metropolitan Service of Health Care, Santiago, Chile. From the clinica l da ta , diverse informa tion wa s obta ined, a mong these, epidemiologic da ta , geogra phic, cultura l, a mong others. All da ta wa s orga nized in da ta sheets using Microsoft Excel ®. The a na lysis wa s ma de in descriptive form. During yea r 2006, 6.349 childbirths took pla ce a t the Dr. Luis Tisné Brousse Hospita l, of which 16 childbirths corresponded to events out of hospita l (0.25%). According to the collected a nd a na lyzed da ta , it is not possible to determine a ccura tely the rea son why the pa tients do not consult when they a re in la bour. Ta king into a ccount tha t the dista nce does not constitute a n obsta cle, the economic a ccess to the a ttention would don’t constitute limita tion, this a re pa tients who in a ddition count on a suita ble network a s wha t refers to fa mily support a nd prima ry hea lth ca re providers a nd the ma jority knows the symptoms of la bour. The only one va ria ble tha t could be determining the la ck of on time consulta tion, is the socioeconomic a nd cultura l level of the pa tients. We can also conclude that home birth in Chile, in this health service, ends at the hospital either way. Key words: home birth, out of hospita l birth.

INTRODUCCIÓN

D

urante los últimos años el gobierno chileno a través de políticas del Ministerio de Salud, ha propuesto la atención profesional del parto de manera institucional. En el mundo, en cambio, la tendencia es hacia la libre opción en cuanto al lugar donde se llevará a cabo el parto. Es así como en Holanda, por ejemplo, las mujeres pueden decidir donde nacerán sus hijos1,2. Con las nuevas tendencias se renuevan también antiguos conceptos: parto en domicilio por ejemplo, además de parto extrahospitalario, correspondiendo el primero a aquel que ocurre en el lugar de residencia, en cambio el parto extrahospitalario ocurre en lugares destinados para ese propósito, pero que no constituyen hospitales3-5. En cuanto a la realidad local, las definiciones, son más difíciles, debido a que el factor planificación debe tomarse en cuenta al momento de definir el lugar donde ocurrió el parto. Es decir, hay partos que ocurren en el domicilio o en el trayecto hacia el hospital, sin embargo, no son partos planificados para ocurrir en el domicilio y cuando ello acontece, las pacientes y los recién nacidos son derivados en forma urgente al hospital. Por lo anterior, para describir la realidad local es necesario agregar el factor planificación a los

122

subtipos de partos extrahopitalarios que observamos: partos en domicilio, planificados, no planificados y partos ocurridos en el trayecto hacia el hospital, que evidentemente no son planificados. Dado que la experiencia nacional es pequeña, describir la realidad internacional, resulta de especial interés. La declaración del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) indica que el parto debe ocurrir solamente en un ambiente hospitalario6, sin embargo algunas autoridades de salud como el Colegio Americano de Enfermeras Matronas4, y la Asociación Americana de Salud Pública5, tienen políticas que aprueban la práctica del parto fuera del ambiente hospitalario en una población selecta de mujeres4. Estudios de partos en domicilio demuestran que es esencial considerar las características de las pacientes en que se planea realizar dicha intervención4,7. Para la planificación de un parto en domicilio se requieren de ciertas características maternas y ambientales, que aseguren un adecuado nacimiento8. Un parto en domicilio puede ser viable en mujeres de bajo riesgo. En las características de las madres que han tenido un parto en domicilio con buenos resultados, destacan: raza blanca no hispánica, mayores, multíparas, nacimiento natural, viven en regiones no metropolitanas y no fumadoras9-12.

PARTO

El nivel educacional es comparable entre las mujeres que han presentado parto en domicilio y en el hospital3,11. La mayoría de los partos en domicilio son de término13,14. El resultado del parto es mejor cuando la persona que lo atiende está bien calificada. Existen organizaciones establecidas que entregan asistencia en la búsqueda de personal calificado para realizar o asistir un parto en domicilio; en que se destaca el Colegio Americano de Enfermeras Matronas15,16. El año 2003, en los Estados Unidos ocurrieron 35.723 partos fuera del hospital de los cuales 23.221 fueron partos en domicilio y 9.779 ocurrieron en centros no hospitalarios14. Desde 1989 al 2003 la tasa de partos en domicilio en dicho país, disminuyó desde 0,69% a 0,59% de los nacimientos, lo que implica una disminución de 0,01% anual14. En los Estados Unidos desde el año 2004, los certificados de nacimiento han cambiado en la identificación de los partos en domicilio planeados versus aquellos no planeados17. En el Estado de Washington, 1 de cada 6 partos domiciliarios son no planificados y no existe estadística de las transferencias al hospital de los partos domiciliarios planeados, ya que estos son contabilizados como nacimientos hospitalarios11. Por otra parte, experiencias de otras naciones muestran que existe controversia considerable acerca de las características específicas de las pacientes y los riesgos que hacen de un parto fuera del hospital inaceptable. En algunos países existen listas establecidas, basadas en las recomendaciones de expertos, recomendaciones que no existen en Estados Unidos. Según éstas, una mujer que puede ser una buena candidata para un parto fuera del hospital debe incluir7: que el proceso sea elegido por la mujer basada en un adecuado consentimiento informado, primípara, feto en cefálica de 37 a 42 semanas de gestación, ausencia de condiciones médicas preexistentes (enfermedad cardíaca, enfermedad renal, diabetes mellitus, etc.), ausencia de condiciones obstétricas severas (preeclampsia, hemorragias, etc.), ausencia de contraindicación de parto vaginal (placenta previa, herpes genital activo, etc.). De los partos en domicilio, entre 7% a 16,5% de las mujeres requieren ser derivadas al hospital18.

PACIENTES

Y MÉTODO

Se revisó en forma retrospectiva todos aquellos ingresos por partos que ocurrieron fuera del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse durante el año 2006 y que

EXTRAHOSPITALARIO

correspondían al Servicio de Salud Metropolitano Oriente. De la ficha clínica se obtuvo datos tales como edad, comuna de residencia, paridad, antecedentes médicos y quirúrgicos, lugar de ocurrencia del parto, consultorio de pertenencia de cada paciente, actividad, nivel educacional, estado civil, hábitos, controles durante el embarazo actual, complicaciones inmediatas y mediatas, necesidad de hospitalización y características del recién nacido (RN). Todos los datos fueron tabulados en una planilla de cálculos del programa Microsoft Excel®. Se analizaron los datos en forma descriptiva comparando algunas variables que en estudios previos resultaron significativas.

RESULTADOS Durante el año 2006 se registraron 6.349 partos en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, de los cuales 16 partos correspondieron a eventos extrahospitalarios (0,25%). En las 16 pacientes estudiadas, el promedio de edad fue de 27,24 ±7,93 años (19-45 años). La comuna de residencia de ellas se distribuye de la siguiente manera, 6 Lo Barnechea, 5 Peñalolén, 2 Ñuñoa, 1 Las Condes, 1 La Reina y 1 Macul. De total de partos extrahospitalarios, 12 pacientes controlaron sus embarazos en sus respectivos consultorios, mientras que 4 no realizaron ningún control prenatal. En cuanto a la actividad realizada, 11 eran dueñas de casa, 3 laboraban fuera del hogar (asesora de hogar, promotora, reponedora de supermercado), 1 era estudiante y 1 paciente no indicó su actividad. En relación a la previsión de salud 14 pacientes correspondían a nivel FONASA A, 1 a nivel FONASA B y 1 a ISAPRE. Referente al nivel educacional, 2 pacientes presentaban enseñanza básica completa, 6 enseñanza media completa, 3 enseñanza básica incompleta, 3 enseñanza media incompleta y 2 no entregan datos. Respecto al estado civil de las pacientes, 9 convivientes, 4 solteras, 1 casada, 2 no entregan datos. Del total de pacientes con partos extrahospitalario, 4 presentaron comorbilidades y/o factores de riesgo asociados durante el embarazo, 3 pacientes presentaban hábito tabáquico durante el embarazo, 1 con antecedentes de alcoholismo crónico y drogadicción con pasta base no suspendidos durante el embarazo. Se encontró una paciente con el antecedente de preeclampia en un embarazo previo, una paciente

123

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2007; VOL 2 (2): 121-126

con antecedente de condilomas perianales y una gestante tardía. En relación a la paridad de las pacientes con parto extrahospitalario, tres eran primigestas, diezmultíparas y tres grandes multíparas. Respecto al lugar físico en que ocurrieron los partos, éstos se distribuyen de la siguiente manera: tres partos en el trayecto al hospital, un parto en consultorio, tres partos en Servicio de Atención Primaria de Urgencia, uno en la puerta del hospital y los restantes ocho ocurrieron en domicilio. Del total de partos extrahospitalarios doce fueron de término, tres de prétermino y uno de postérmino. De las complicaciones maternas observadas en los partos extrahospitalarios se encuentran desgarros del canal blando genital. Éstos se presentaron en 11 de las 16 pacientes (68,75%). De ellos cinco fueron vulvo-vaginales y requirieron sutura con anestesia local; cinco vagino-perineales, que requirieron sutura bajo anestesia raquídea y uno con desgarros pequeños superficiales que no requirió sutura. Además, dos de las 16 pacientes requirieron transfusión de glóbulos rojos. Con respecto al alumbramiento, 8 pacientes presentaron alumbramiento incompleto, por lo que requirieron instrumentalización para revisión de la cavidad uterina. En cuanto a los recién nacidos (RN), 12 de sexo femenino y cuatro de sexo masculino, su peso promedio fue de 2.907 g ± 803,8 (Rango 865-4040 g) y la talla promedio fue de 47,63 cm ± 4,68 (Rango 33,5-52 cm.). La evaluación de Apgar, no se realizó por razones obvias. De los 16 RN, uno presentaba síndrome de Down.

DISCUSIÓN Durante el año 2006 en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, una muy pequeña proporción de los partos correspondieron a eventos extrahospitalarios, de ellos, todos ocurrieron en forma no planificada. En cuanto a esto se investigaron las características geográficas de los lugares de residencia de las pacientes, encontrándose una distribución en que la comuna más alejada del hospital (Lo Barnechea) presenta un número similar de eventos, que la comuna en la cual se encuentra ubicado el hospital (Peñalolén), distribuyéndose los partos en las demás comunas del sector en forma homogénea. Lo anterior muestra que la tendencia como causa de la ocurrencia del parto en forma extrahospitalaria no radica en la distancia entre el lugar del parto y el hospital, se habla de

124

tendencia puesto que los datos no son estadísticamente significativos. También en cuanto a la ubicación geográfica se estudió la actividad laboral puesto que esto podría constituir una causa de alteración de la distancia al hospital; sin embargo, se observó que la mayoría de las pacientes (12) eran dueñas de casa, por lo cual tampoco se podría atribuir la actividad laboral como causal de parto extrahospitalario no planificado. Por otra parte, se determinó que la mayoría de las pacientes (12) controló su embarazo en su consultorio, por lo que se infiere que la fecha probable de parto no era desconocida para ellas, lo que además se complementa con 65% de partos de término observados en este grupo. Lo anterior indica que existiría un motivo por el que estas pacientes no consultan oportunamente. De los 16 partos extrahospitalarios, 14 pacientes contaban con sistema de previsión FONASA A y 1 paciente contaba con FONASA B, lo que demuestra que el factor económico no sería la causa de que el parto sea extrahospitalario, ya que 15 de las 16 pacientes no tendrían que cancelar copago por la atención del parto. El nivel en el sistema previsional refleja también que estas pacientes pertenecen al nivel más bajo de ingresos económicos del país, por lo cual se podría plantear que la falta de recursos para el transporte al hospital sería posiblemente un factor determinante en la ocurrencia de parto extrahospitalario. Al observar el nivel educacional de las 14 pacientes en las que se obtuvieron los datos, se encontró que 57,14% no ha completado la enseñanza media, en el contexto que sólo una paciente se mantenía estudiando. De los puntos anteriores se desprende que el bajo nivel socioeconómico y cultural podría ser una causa determinante en la falla en consultar oportunamente al inicio del trabajo de parto, teniendo en consideración que son pacientes que se controlaron el embarazo en la mayoría de los casos, y por lo tanto, tuvieron acceso a información y educación adecuada referente al embarazo y parto, con la finalidad de reconocer aquellos síntomas que orientan al inicio del trabajo de parto. Además son pacientes que cuentan con la red de apoyo de la atención primaria, por lo que se deduce que cuentan con los recursos de ésta para obtener la información adecuada y oportuno traslado al centro de salud. En otras palabras, existe una falta de comprensión por parte de las pacientes, y/o una inadecuada educación por parte de los sistemas de atención primaria y/o una falta de uso de los servicios disponibles con los que cuentan las pacientes a nivel primario de

PARTO

EXTRAHOSPITALARIO

atención de salud, que podría explicar la ocurrencia de partos extrahospitalarios. Por otra parte, se estudió el estado civil en este grupo de pacientes, observando que nueve eran convivientes y una era casada, en cambio sólo cuatro eran madres solteras. De lo anterior, se infiere que en la mayoría de las pacientes (10) el embarazo era una condición esperable y que además cuentan con el apoyo de otro adulto, lo cual indica que la falta de apoyo, así como esta falta de planificación del embarazo no son las causas por las cuales estas pacientes no consultan. Al observar los factores de riesgo en este grupo, destaca el hábito tabáquico en tres pacientes durante el embarazo. Otra paciente presentaba alcoholismo crónico más drogadicción con pasta base durante la gestación, ambas situaciones capaces de producir deterioro de la unidad feto–placentaria, entre otras complicaciones, generando así un riesgo aún mayor de resultados maternos y perinatales adversos. En relación a la paridad, se observó que sólo tres de las 16 pacientes no habían presentado embarazos ni partos previos, el resto de las pacientes habían presentado un parto con anterioridad e incluso dos habían presentado 7 partos previamente. De lo que se deduce que la nuliparidad no sería un factor preponderante en el evento de un parto extrahospitalario. Además, es evidente que las otras 13 pacientes conocían los síntomas de trabajo de parto. En cuanto a las complicaciones maternas, en el 68,75% de los casos las pacientes sufrieron desgarros vagino-perineales que requirieron ser suturados. Además se observó que el 50% de las pacientes

requirieron revisión instrumental de la cavidad uterina, debido a alumbramiento incompleto. A pesar que estos partos, ocurrieron en la mayoría de los casos sin asistencia por personal de salud adecuado, no se evidenciaron complicaciones en los recién nacidos. De acuerdo a todo lo discutido anteriormente, persiste la interrogante acerca de cuál es el motivo por el cual las pacientes no acuden al hospital, en consecuencia que, la distancia no constituye un obstáculo, el acceso económico a la atención tampoco constituiría una limitante, son pacientes que además cuentan con una adecuada red de apoyo tanto familiar como a nivel de atención primaria de salud y la mayoría conoce los síntomas de trabajo de parto. Persiste como única variable que podría ser determinante, el nivel socioeconómico y cultural de las pacientes, por lo que se propone que resultaría de gran interés estudiar esto como un fenómeno sociológico, ya que después del análisis realizado, este evento respondería a variables que van más allá de las descritas. Si bien se postuló que la educación a nivel primario de salud pudiera ser deficiente, la posibilidad de que ésto sea efectivo es baja, puesto que en la mayoría de los casos, es decir, en el 99,75% de los partos estas medidas cumplen con su objetivo. Resulta interesante destacar además que las principales complicaciones que se observaron, fueron maternas, principalmente desgarros vagino–perineales, alumbramiento incompleto y anemia. De lo cual se extrae que el parto extrahospitalario es un evento que necesariamente termina de resolverse en el ambiente hospitalario.

REFERENCIAS

certified direct-entry midwives. APHA Public Policy Statements, 1948 to present, cumulative Washington, DC 2001. 6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Frequently asked questions about having a baby in the 21st century [monograph]. Washington, 12 Dec 2001. 7. JANSSEN PA, LEE SK, RYAN ER, SAXELL L. An Evaluation of Process and Protocols for Planned Home Birth Attended by Regulated Midwives in British Columbia. Journal of Midwifery & Women’s Health. 2003;48(2):138-145. 8. Vital and Health Statistics CD-ROM Series 2002 Natality Data Set. National Center for Health Statistics.

1. HEATHER A. BORQUEZ, THERESE A. WIEGERS. A comparison of labour and birth experiences of women delivering in a birthing centre and at home in the Netherlands. Midwifery 2006;22:339–347. 2. DEVRIES, R. A pleasing birth: midwives and maternity care in the netherlands. Temple university press, Philadelphia 2005. 3. OLSEN, OLE. Meta-analysis of the Safety of Home Birth. Birth 1997;24(1):4-13. 4. Criteria for provision of home birth services. J Midwifery Womens Hea lth 2003; 48:299-301. 5. APHA. Increasing access to out-of-hospital maternity care services through state-regulated and nationally-

125

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2007; VOL 2 (2): 121-126

9. VEDAM, S. Home birth versus hospital birth: questioning the quality of the evidence on safety. Birth 2003;30(1):57-63. 10. MCCLAIN, CS. Perceived risk and choice of childbirth service. Soc Sci Med 1983;17:1857. 11. PANG, JW, HEFFELFINGER, JD, HUANG, GJ, ET AL. Outcomes of planned home births in Washington State: 1989-1996. Obstet Gynecol 2002;100:253-259. 12. JOHNSON, KC, DAVISS, BA. Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America. BMJ 2005; 330: 1416-1422. 13. HILDINGSSON, I., LINDGREN, H., HAGLUND, B., RA, I. Characteristics of women giving birth at home in Sweden: A national register study. America n Journa l of Obstetrics a nd Gynecology 2006; 195: 1366-1372.

126

14. Births: Final Data (annual reports). National vital statistics reports. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 15. AIKINS, P. Design and methodology in a community, practice based research network: a study of nursemidwifery home-birth practice. Midwifery 1998; 14: 155-161. 16. FAHDHY, M., CHONGSUVIVATWONG, V. Evaluation of World Health Organization partograph implementation by midwives for maternity home birth in Medan, Indonesia. Midwifery 2005; 21: 301–310. 17. DECLERCQ, E., STOTLAND, N. Home Birth. Up to Date 14,3. 2006. 18. STOTLAND, NE., DECLERECQ, ER. Safety of out-of-hospital birth in industrialized nations: a review. Curr Probl Obstet Gynecol Fertil 2002;134: