“Lo

que hay que recordar PARTO y actualidad”

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Mª Isabel Izquierdo Macián S. Neonatología H.U i P. La Fe. Valencia 29 de Noviembre de 2013

Algoritmo de reanimación neonatal inicial en sala de partos Cuidados de rutina:

¿ Gestación a término? ¿ Respira o llora? ¿ Buen tono muscular?

Sí

No Colocar bajo fuente de calor • Posición, vía aérea abierta (si es necesario desobstruir) • Secar, estimular, • Reposicionar

Madre

Proporcionar calor (piel con piel) Asegurar vía aérea abierta • Secar • Evaluación continua • •

•

A (30 s)

Evaluar FC y respiración FC < 100, gasping o apnea

B (30 s)

FC > 100 con respiración normal

Tiempo

Sp02 % (P10-50)

Respiración espontánea con FC > 100 pero: • Dificultad respiratoria (DR) o • Cianosis persistente Persiste Cianosis

Ventilar con Presión Positiva Intermitente* Monitorización Persiste: FC Sp02** > 100 FC < 100 y apnea

Considerar CPAP Monitorización Sp02**

3 min

55 -80 %

5 min

75-90 %

10 min

90-97 %

Dawson J Pediatrics 2010

Mejora FC > 100 y respira

Asegurar y corregir maniobras ventilación Considerar Intubación FC < 60 FC > 60 ET

Seguir RCP

Cuidados postreanimación * Intubación endotraqueal si persiste apnea o FC < 100 ** Sensor en mano o muñeca derecha (preductal). Fi02 RNT inicial 0.21

2-34

Si evaluación inicial satisfactoria…

Cuidados de rutina ü Proporcionar calor ü Asegurar vía aérea abierta ü Secar (paños) ü Evaluación continua

Madre

(piel – piel)

(color y actividad respiratoria)

Protección del personal: usar guantes 2-3

Cuidados de rutina Si evaluación inicial satisfactoria… favorecer vínculo ü Contacto inmediato piel con piel (RN-madre) ü Respetar reflejos primarios del RN ü Favorecer agarre espontáneo al pecho ü Aplazar actuaciones no urgentes ( > 1 hora) (peso, talla, administración de vitamina K, colirio o pomada oftálmica, baño, otros cuidados o tratamientos…)

ü Evitar sondajes iniciales

2-4

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INTRODUCCIÓN:

●

Objetivos

Revisión de los estándares en la atención y en el cuidado del recién nacido sano en el parto y las primeras horas de vida.

●

Contrastar ciertas prácticas y rutinas para ajustarlas al conocimiento y la evidencia médica actuales con el fin de mejorar la calidad asistencial y la seguridad del RN

Noviembre 2013

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INTRODUCCIÓN : Método •

Búsqueda bibliográfica en PubMed ( MeSH)

American Academy of Pediatrics: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics.2012; 129: 600-603.

• Recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo:

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INTRODUCCIÓN :Método •

Fuerza de la recomendación sobre la base de las recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care

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ASISTENCIA AL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS RECIÉN NACIDO SANO Y DE BAJO RIESGO AL NACER

Hace referencia al nacimiento RECOMENDACIONES: Ø Establecer una relación adecuada y anticipada entre la familia y los responsables de los cuidados del RN en el parto y en momentos posteriores: transición neonatal, establecimiento del vínculo, inicio de la alimentación, exploración y cribado que se le va a realizar (C) Ø

Noviembre 2013 Historial clínico disponible en el momento del nacimiento: Duración de la

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PERIODO NEONATAL INMEDIATO •

•

Comprobar que presenta un aspecto saludable, que el color y patrón respiratorio normal . RECOMENDACIONES: Ø

Ø

Realizar el test de Apgar a todo recién nacido al minuto y a los 5 minutos tras el pinzamiento del cordón umbilical ( A) ( no es necesario la separación del RN de su madre) Inspección inicial para el estado de bienestar del RN. Si su estado es sano, la transición y adaptación pueden realizarse espontáneamente sin necesidad de manipulación, ( B)

Ø

Ø

No se recomienda el paso de sondas por las fosas nasales , por el esófago ni por el ano ni el lavado o la aspiración gástrica de forma rutinaria. ( B) Determinación de gases sanguíneos de sangre arterial de cordón umbilical. La normalidad de los gases junto con datos clínicos, confirma la ausencia de episodios hipóxicoisquémicos. (A)

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EL ENTORNO “La intervención de los profesionales debe dirigirse a corregir desviaciones de la normalidad y favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad mediante el respeto de la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres y sus hijos”. ü

RECOMENDACIONES: El ambiente en el paritorio debería ser silencioso, con poca luz, con puertas cerradas, con el mínimo número de profesionales posibles y con un acompañante para la madre (C)

Estrategia de atención al parto normal SNS. MSC. 2009 Lancet. 1985. 2: 436-7 Br J Obstet Gyneacol. 1992;99:709-10 Birth 2001;28:202-7 Noviembre 2013

ASISTENCIA AL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS CONTACTO PRECOZ DE LA MADRE CON EL RN PIEL CON PIEL “ Se denomina contacto piel con piel precoz al contacto piel con piel del

recién nacido con su madre inmediato tras el parto. El recién nacido se coloca en decúbito prono sobre el abdomen materno y poco a poco se desplazará, reptando, hasta llegar al pecho”.

En los partos vaginales

En las Cesáreas Noviembre 2013

ASISTENCIA AL RECIEN NACIDO SANO EN LA SALA DE PARTOS CONTACTO PRECOZ DE LA MADRE CON EL RN PIEL CON PIEL Cuando la madre no pueda

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¿Qué recomendaciones hay actualmente?

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•

•

PASO 4: Colocar a los RN en contacto piel con piel con sus madres inmediatamente después del parto al menos durante 1 hora. Animar a las madres a reconocer cuándo sus bebés están preparados para mamar y ofrecerles ayuda si la requieren. Al menos 80% de los recién nacidos por parto vaginal o cesárea sin anestesia general son colocados en contacto piel con piel inmediato o en los primeros 5 minutos tras el parto.

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ASISTENCIA AL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS CONTACTO PRECOZ DE LA MADRE CON EL RN PIEL CON PIEL •

La Academia Americana de Pediatría recomienda que los recién nacidos sanos se coloquen inmediatamente tras el parto en contacto piel con piel con su madre y permanezcan al menos hasta que realicen la primer toma al pecho.

American Academy of Pediatrics: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics.2012; 129: 600-603.

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ASISTENCIA AL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS CONTACTO PRECOZ DE LA MADRE CON EL RN PIEL CON PIEL Guías NICE El CPP precoz entre la mujer y su hijo debería ser promovido y facilitado en las cesáreas.

También en las guías australianas y canadienses

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ASISTENCIA AL RECIEN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS CONTACTO PRECOZ DE LA MADRE CON EL RN PIEL CON PIEL Y en ESPAÑA?....

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¿Qué sabemos desde la biología/ fisiología? El vínculo es una de las experiencias humanas más complejas. Requiere contacto físico e interacción. Es crucial para la supervivencia del individuo y de la especie

•

•

Vivencias emocionales desde nacimiento serán claves modifican el cerebro en desarrollo (sistema límbico derecho) • Las respuestas de la madre que modulan las emociones desagradables del bebé y potencian las agradables autorregulación afectiva y desarrollo de un apego seguro •

Shore A. Back to basics: attachment, affect regulation and the developing right brain. Linking developmental neuroscience to Pediatrics. Pediatr Rev. 2005; 26: 204-17 Bialoskurski M, Cox C, Hayes JA. The nature of attachment in a Neonatal Intensive Care Unit. J Perinat Neonat Nurs. 1999; 13:66-77. •

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¿Qué sabemos desde la biología/ fisiología?

El periodo “sensible” del RN Para algunos autores, los periodos sensibles en el ser humano van poco más allá del primer mes  importancia padre, madre y RN estén juntos desde el nacimiento •

Especialmente importante las 2 primeras horas de vida para el inicio del vínculo afectivo •

El niño desarrolla un comportamiento instintivo para el amamantamiento Noviembre 2013

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1, Llanto al nacer 2. Fase de relajación 3. Fase de despertarse 4. Fase activa 5. Fase de descanso 6. Fase de reptación 7. Fase de familiarización con el pecho 8. Fase de succión 9. Fase descanso dormido

Este proceso requiere su tiempo

Interrupciones aunque breves pueden alterar el comportamiento del RN Forzar al RN a hacer la primera toma puede abolir sus reflejos de búsqueda y alterar la posición correcta lengua

E l RN r egula la f isiología y compor t amient o mat er no Bystrova K. et al. Early contact versus separation: effects on motherinfant interaction one year later. Birth 2009; 36:2: 97-109

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¿Qué nos dice la evidencia? •

•

Moore E. Revisión Cochrane 2008. Contacto piel con piel temprano para las madres y sus recién nacidos sanos.

FORTALEZAS • 30 ensayos clínicos, • 29 aleatorizados, • 1925 díadas madre-RN DEBILIDADES • Sólo 4 incluyeron prematuros tardíos (no se analizan separadamente) • 2 estudios en RN nacidos por cesárea • Gran disparidad de medidas resultado: (60 evaluadas; sólo 20 en >1 ensayo) Noviembre 2013

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¿Qué nos dice la evidencia? FAVORECE EL INICIO Y DURACIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA

•

Primer agarre al pecho exitoso OR 2,65 (1,19-5,91) Duración de la lactancia materna (diferencia media ponderada 42,55 días)

MAYOR ESTABILIDAD FISIOLÓGICA DEL RN

•

Mayor estabilidad térmica, frecuencia cardiaca, respiratoria y glucemia más alta 10,56mg a 90’

MAYOR BIENESTAR FISIOLÓGICO Y EMOCIONAL DEL RN

•

Menor duración del llanto (diferencia medias ponderadas 8 minutos menos (8,987,07) a 75’

AUTOCONFIANZA, CONDUCTAS APEGO MATERNO Y VÍNCULO AFECTIVO

•

Conducta apego materno durante LM 1 y 2 día postparto medias estandarizadas 6 estudios (N=396) 0,52 (0,31-0,72)

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¿Qué nos dice la evidencia? Tiempo mínimo deseable 50 MINUTOS (tiempo en el que la mayoría de los RN se han agarrado espontáneamente al pecho)

Idealmente hasta 120 minutos para aprovechar al máximo el periodo sensitivo de alerta tranquila RN

Gómez Papí et al. An Esp Pediatr 1998; 48: 631-3 Varendi et al. Lancet 1994; 344(8928):989-90 Windstrom et al. Acta Paediatrica 1987; 76(4): 566-72 De Chateau P et al. Acta Paediatr Scand 1977; 66:145-51

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¿Qué nos dice la evidencia? Efecto dosis-respuesta entre la duración del contacto piel con piel en las primeras 3 horas de vida y % madres que lactaron de forma exclusiva durante estancia hospitalaria

Duración CPP

ODDS RATIO

1-15 minutos

1,376 (IC 1,189-1,593)

16-30 minutos

1,665 (IC 1,468-1,888)

31-59 minutos

2,357 (IC 2,061-2,695)

>60 minutos

3,145 (IC 2,905-3,405)

Análisis multivariable (Ajuste por intención de alimentar preparto, tipo parto, edad, raza, idioma, educación, fumador, tipo de analgesia/anestesia intraparto, centro hospitalario) Bramson L. J Hum Lact 2010 26 (2): 130-7

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¿Cómo estamos en España?

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¿Cómo estamos en España? INDICADOR DE ESTRUCTURA

FUENTE: Revisión de Protocolos

INDICADOR   % de Protocolos que incluyen la recomendación de INFORMAR A LAS MADRES sobre las ventajas del contacto piel con piel   % de Protocolos que incluyen la recomendación de PIEL CON PIEL en las condiciones especificadas % de Protocolos que incluyen la recomendación de realizar CONTACTO PRECOZ MADRE-RN TAMBIÉN EN CASO DE CESÁREAS

RESULTADO

SD.

74.8%

100

67.0%

100

47.6%

100

Informe del estado de la situación de la Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud Noviembre 2013

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¿Cómo estamos en España? INDICADOR DE PROCESO/RESULTADO INDICADOR % de mujeres encuestadas que afirman que colocaron a RN en estrecho contacto PIEL CON PIEL AL MENOS 1 H

FUENTE: Encuesta a mujeres RESULTADO

I.C.

SD.

50.2%

47.4 – 53.0

≥80%

Informe del estado de la situación de la Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud

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EPISODIOS APARENTEMENTE LETALES EN LOS RECIÉN NACIDOS DURANTE EL CONTACTO PIEL CON PIEL PRECOZ

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Episodios aparentemente letales en los recién nacidos durante el contacto piel con piel precoz Han comenzado a describirse casos de neonatos que nacidos por vía vaginal, a una EG ≥ 37 semanas y aparentemente sanos mientras están en contacto piel con piel precoz, han sufrido episodios aparentemente letales (ALTEs) o muertes súbitas en las 2 primeras horas tras el nacimiento

Muerte súbita neonatal Noviembre 2013

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ALTE EN CONTACTO PIEL CON PIEL Definición de caso ( Dageville)

Recién nacido que, estando en contacto piel con piel precoz, presenta cianosis o palidez marcada, hipotonía o rigidez sin movimientos aparentes; requiere, al menos, un estímulo vigoroso para recuperarse o, si es necesario, medidas de resucitación cardiopulmonar, es trasladado a una unidad de cuidados intensivos neonatales y no se encuentra una causa para este evento tras una investigación adecuada. EPIDEMIOLOGÍA: Episodios de este tipo se han descrito en diferentes países (Gran Bretaña, Francia, Canadá, Japón, Israel, Alemania y España, entre otros). -Incidencia global: 2,5-3,2/100.000 nacimientos.

-Mortalidad: 0,8-1,8/100.000 nacimientos. Los que sobreviven padecen frecuentemente una morbilidad neurológica considerable. Noviembre 2013

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ALTE EN CONTACTO PIEL CON PIEL Probablemente este problema esté infraestimado debido a que no se incluyan en las estadísticas aquellos bebés que tengan ALTEs de los que se recuperan rápidamente, con sólo estimularlos, y que se asocian a buen pronóstico.

ETIOLOGÍA: -No se conoce la causa exacta de estos eventos. -Diferentes hipótesis para explicarlos, ninguna de ellas confirmada hasta la actualidad.

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ALTE EN CONTACTO PIEL CON PIEL

HIPÓTESIS CAUSALES: -Las dos primeras horas tras el parto es un período crítico para los recién nacidos. -Tal y como señaló Desmond, pasados los primeros 30 minutos tras el nacimiento, el recién nacido entra en un período que se caracteriza por: *Respuesta reducida a estímulos externos. *Disminución de la respuesta de actividad motora. *Tendencia al sueño.

Estado de respuesta disminuida

Situación favorecedora de hipoxia

NO respuesta Muerte/ALTE

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ALTE EN CONTACTO PIEL CON PIEL

-Nakamura T and Sano Y. Two cases of infants who needed cardiopulmonary

resuscitation during early skin-to-skin contact with mother. J. Obstet Gynaecol Res. 2008; 34:603-604. -Melchor JC. Contacto piel con piel en la sala de partos y muerte súbita del recién nacido. Una llamada de atención. Prog Obstet Ginecol. 2011;54 (2):53-54. -Rodríguez-Alarcón J, Asla I, Fernández-Llebrez L, Pérez A, Uría C, Osuna C. Episodios aparentemente letales en las primeras dos horas de vida durante el contacto piel con piel. Incidencia y factores de riesgo. Prog Obstet Ginecol. 2011;54 (2):55-59. -Poets A, Urschitz MS, Steinfeldt R, et al. Risk factors for early sudden deaths and severe apparent life-threatening events. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: F395-F397. -Peters C, Becher JC, Lyon AJ, et al. Who is blaming the baby? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F377-8.

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ALTE EN CONTACTO PIEL CON PIEL HIPÓTESIS CAUSALES: - Obstrucción respiratoria aguda de la vía aérea

- La posición de los recién nacidos (RN) En CPP - La reducida capacidad del RN para girar o enderezar la cabeza - La hipoxia generada por lo anterior conduciría a apnea y, si no se actúa, a parada cardiorrespiratoria.

-Poets

A, Urschitz MS, Steinfeldt R, et al. Risk factors for early sudden deaths and severe apparent life-threatening events. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: F395-F397. -Leow JY, Ward Platt MP. Sudden, unexpected and unexplained early neonatal deaths in the North of England. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96: F440-F442. -Toker-Maimon O, Joseph LJ, Bromiker R, Schimmel MS. Neonatal cardiopulmonary arrest in the delivery room. Pediatrics. 2006; 118:847-8. -Gatti H, Castel C, Andrini P, Durand P, Carlus C, Chabernaud JL, et al. Cardiorespiratory arrest in full-term newborn infants: six case reports. Arch Pediatr. 2004; 11:432-5.

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ALTE EN CONTACTO PIEL CON PIEL HIPÓTESIS CAUSALES: Para otros autores existiría ya un compromiso prenatal en algunos de estos niños sin que manifiesten asfixia intraparto evidente ni precisen reanimación al nacer. -Fleming PJ. Unexpected collapse of apparently healthy newborn infants: the benefits and potential risks of skin-to-skin contact. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: F2-F3.

Hay autores que relacionan estos eventos con el amamantamiento. El hecho de mamar incrementaría el tono vagal en el RN y la posibilidad de obstrucción oronasal. -Poets A, Steinfeldt R, Poets CF. Sudden deaths and severe apparent life-threatening events in term infants within 24 hours of birth. Pediatrics.2011; 127:e869-73. -Toker-Maimon O, Joseph LJ, Bromiker R, Schimmel MS. Neonatal cardiopulmonary arrest in the delivery room. Pediatrics. 2006; 118:847-8. -Andres V, Garcia P, Rimet Y, Nicase C, Simeoni U. Apparent life-threatening events in presumably healthy newborns during early skin-to-skin contact. Pediatrics. 2011; 127; e1073-e1076. Noviembre 2013

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ALTE EN CONTACTO PIEL CON PIEL HIPÓTESIS CAUSALES : -Tiene cierta similitud con el síndrome de muerte súbita del lactante: posición prona del RN durante el contacto piel con piel , con la cara hacia abajo, sobre el cuerpo materno, y con cierto grado de sobrecalentamiento. -El hecho de dormir en prono se asocia con un control autonómico alterado (aumento de la frecuencia cardíaca y disminución de su variabilidad, entre otros). Poets A, Urschitz MS, Steinfeldt R, et al. Risk factors for early sudden deaths and severe apparent life-threatening events. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: F395-F397. -Andres V, Garcia P, Rimet Y, Nicase C, Simeoni U. Apparent life-threatening events in presumably healthy newborns during early skin-to-skin contact. Pediatrics. 2011; 127; e1073-e1076. -Dageville C, Pignol J, De Semet S. Very early neonatal apparent life-threatening events and suden unexpected deaths: incidence and risk factors. Acta Paediatr. 2008; 97:866-9. -

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ALTE EN CONTACTO PIEL CON PIEL: FACTORES DE RIESGO Aunque no sabemos la etiología de estos episodios, el análisis de los diferentes casos de la literatura ha permitido conocer que en muchos de ellos se repiten una serie de hechos, como son……………… 1. 2.

Estos episodios son más frecuentes en mujeres primíparas Con frecuencia el parto ha sido agotador y las madres no están en condiciones de vigilar a sus hijos por hallarse cansadas o dormidas; además, a algunas se las ha administrado medicación sedante. Madres, frecuentemente, sin acompañante.

3. Posición del niño potencialmente asfixiante: tumbado en prono sobre el abdomen o las mamas de su madre. También se han descrito eventos de esta naturaleza en niños acostados de lado, pegados a su madre. 4. Succión excesiva mientras maman y técnica de amamantamiento 5. Sobrepeso de la madre. 6. Observación inadecuada de la madre y del niño durante el inicio del contacto piel con piel y durante la toma al pecho.

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ALTE EN CONTACTO PIEL CON PIEL RECOMENDACIONES

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ALTE EN CONTACTO PIEL CON PIEL: RECOMENDACIONES 1. Informar al personal sanitario que trabaja en las salas de parto de la existencia de estos eventos y de que pueden ocurrir

2. Vigilar de forma “no invasiva” a las familias durante el contacto piel con piel precoz y durante el amamantamiento. Especialmente, si son mujeres primíparas, cansadas, somnolientas o bajo el efecto de medicación sedante 3. Asegurarse de que la posición del bebé en contacto piel con piel durante el amamantamiento es segura, esto es, la nariz y la boca no están ocluidas. El personal sanitario tiene que cerciorarse de que los padres son capaces de valorar la vía aérea, la respiración y el color del recién nacido.

4. Es fundamental que la madre cuente con un acompañante durante estos momentos. 5. Contar con la posibilidad de un sistema de monitorización de pulsioximetría en el área de partos. Estos monitores deben ser una ayuda y no han de constituir la única forma de vigilancia. Noviembre 2013

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ALTE EN CONTACTO PIEL CON PIEL -Poets A, Urschitz MS, Steinfeldt R, et al. Risk factors for early sudden deaths and severe apparent life-threatening events. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: F395-F397. -Poets A, Steinfeldt R, Poets CF. Sudden deaths and severe apparent life-threatening events in term infants within 24 hours of birth. Pediatrics.2011; 127:e869-73. -Leow JY, Ward Platt MP. Sudden, unexpected and unexplained early neonatal deaths in the North of England. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96: F440-F442. -Becher JC, Bhushan SS, Lyon AJ. Unexpected collapse in apparently healthy newborns- a prospective national study of a missing cohort of neonatal deaths and near-death events. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: F30-4. -Andres V, Garcia P, Rimet Y, Nicase C, Simeoni U. Apparent life-threatening events in presumably healthy newborns during early skin-to-skin contact. Pediatrics. 2011; 127; e1073-e1076. -Dageville C, Pignol J, De Semet S. Very early neonatal apparent life-threatening events and suden unexpected deaths: incidence and risk factors. Acta Paediatr. 2008; 97:866-9. -Foran A, Cinnate C, Groves A, et al. Patterns of brain injury and outcome in term neonates presenting with postanatl collapse. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F168-77. -Peters C, Becher JC, Lyon AJ, et al. Who is blaming the baby? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F377-8. -Fleming PJ. Unexpected collapse of apparently healthy newborn infants: the benefits and potential risks of skin-to-skin contact. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: F2-F3.

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ALTE EN CONTACTO PIEL CON PIEL -Gatti H, Castel C, Andrini P, Durand P, Carlus C, Chabernaud JL, et al. Cardiorespiratory arrest in full-term newborn infants: six case reports. Arch Pediatr. 2004; 11:432-5. -Espagne S, Hamon I, Thiébaugeorges O, Hascoet JM. Sudden death of neonates in the delivery room. Arch Pediatr. 2004; 11:436-9. -Hays S. Respiratory arrest in delivery room during skin to skin car in 11 full term healthy neonates. Arch Pediatr. 2006; 13: 1067-1070. -Schrewe B, Janvier A, Barrington K. Life-threatening event during skin-to-skin contact in the delivery room. BMJ Case Reports.2010. -Nakamura T and Sano Y. Two cases of infants who needed cardiopulmonary resuscitation during early skin-to-skin contact with mother. J. Obstet Gynaecol Res. 2008; 34:603-604. -Toker-Maimon O, Joseph LJ, Bromiker R, Schimmel MS. Neonatal cardiopulmonary arrest in the delivery room. Pediatrics. 2006; 118:847-8. -Melchor JC. Contacto piel con piel en la sala de partos y muerte súbita del recién nacido. Una llamada de atención. Prog Obstet Ginecol. 2011;54 (2):53-54. -Rodríguez-Alarcón J, Asla I, Fernández-Llebrez L, Pérez A, Uría C, Osuna C. Episodios aparentemente letales en las primeras dos horas de vida durante el contacto piel con piel. Incidencia y factoets A, Urschitz MS, Steinfeldt R, et al. Risk factors for early sudden deaths and severe apparent life-threatening events. Arch res de riesgo. Prog Obstet Ginecol. 2011; 54 (2):55-59. -WellChild. Guidelines for the Investigation of Newborn Infants Who Suffer a Sudden and Unexpected Postnatal Collapse in the First Week of Life: Recommendations from Professional Group Unexpected Postnatal Collapse. London, 2011. http://www.bapm.org/media/documents/SUP%20Booklet.pdf (accessed 17 Jun 2011).

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ALTE EN CONTACTO PIEL CON PIEL: RECOMENDACIONES En ninguno de los artículos revisados se pone en entredicho el contacto piel con piel precoz entre la madre y su hijo. En todos ellos se señala lo beneficioso del mismo; pero eso sí, llevándolo a cabo de forma segura.

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LIGADURA DEL CORDÓN UMBILICAL

RIESGOS Y BENEFICIOS

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Fisiología: LIGADURA DEL CORDÓN UMBILICAL El momento del pinzamiento del cordón umbilical, ha sido motivo de estudios clínicos con el fin de definir cual es el mejor momento

Duración del flujo a través de las arterias umbilicales 20 – 25 segundos Flujo a través de la vena umbilical hasta 3 minutos después del parto Hay un flujo de sangre desde la placenta hasta el feto hasta los 3 minutos... Camila M Nutrition Reviews® 2006.

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Fisiología: LIGADURA DEL CORDÓN UMBILICAL Transfusión y tiempo de retardo en pinzamiento

Volumen total trasfundido de placenta a recién nacido Linderkamp O et al Acta Paediatrica 1992

35ml/kg +30% volumen sanguíneo +60% hematíes

(Yao AC. Lancet 1969) Farrar D etl al BJOG. 2011

25ml/Kg Noviembre 2013

DEFINICIÓN DEL PINZAMIENTO TARDÍO

pinzamiento precoz < 30’’

>30’’

Demorado (pretérmino)

1’ 2’

Demorado (a término)

3’ Cese del latido

Noviembre 2013

EFECTOS DEL PINZAMIENTO TARDIO Pinzamiento de cordón demorado

Aumento volumen de eritrocitos

Anemia

Reservas de hierro

Policitemia

Aumenta el período del expulsivo

Aumento de pérdida sanguínea materna

Ictericia Noviembre 2013

MOTIVOS PARA EL PINZAMIENTO TARDIO

Noviembre 2013

PINZAMIENTO TARDÍO EN RECIEN NACIDO A TERMINO 1.

Meta-análisis que incluye 15 ensayos clínicos controlados aleatorizados y no aleatorizados (1912 recién nacidos) Hutton EK, Hassan ES. JAMA. 2007;297:1241–52

2. Meta-análisis de 11 Ensayos controlados aleatorizados (2989 madres y sus recién nacidos). McDonald Susan J, Middleton Philippa. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford:Update Software Ltd.

El pinzamiento demorado del cordón umbilical, no parece aumentar el riesgo de hemorragia post parto

En las primeras horas de vida, más neonatos pertenecientes al grupo pinzamiento tardío presentan un hematocrito mayor a 45% El pinzamiento demorado del cordón umbilical seria un factor protector de la anemia ( podría prolongarse 4 meses) No así los efectos sobre la hemoglobina. No aumento de complicaciones por la policitemia No aumenta la incidencia de complicaciones respiratorias Noviembre 2013

POSIBLES VENTAJAS DEL PINZAMIENTO TARDIO conclusiones

POSIBLES DESVENTAJAS DEL PINZAMIENTO TARDIO conclusiones

RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO •

•

Los beneficios de la transfusión placentaria son especialmente relevante en prematuros. Anemia

Peores consecuencias en países con escasos recursos. Transfusiones

•

Aumento de los riesgos

Al nacimiento, el volumen de sangre desde el corazón hacia el pulmón aumenta del 8% (vida fetal) al 45% necesario.

•

En RNPT el pinzamiento tardío (30-90 seg) ofrece 12 ml/Kg más de sangre. Ceriani Cernadas JM. OMS. 2006

RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO •

Los RN de muy bajo peso tienen mayor riesgo de hipovolemia cuando se liga el cordón precozmente. Hemorragia intraventricular Persistencia del conducto • La hipotensión se arterioso asocia a Enterocolitis necrotizante Necesidad de inotrópicos •

Mayor volumen de sangre y de hematíes puede ofrecer mayor protección contra la hipovolemia y la hipotensión, evitando la resultante pérdida de autorregulación y daño isquémico.

Aladangady N, et al. Pediatrics. 2006 H. Rabe. Neonatology. 2008

PINZAMIENTO TARDÍO EN RECIEN NACIDO PRETERMINO

2008

Noviembre 2013

PINZAMIENTO TARDÍO EN RECIEN NACIDO PRETERMINO Ø

Meta-análisis y revisión sistemática retrospectiva de 10 ensayos clínicos aleatorizados en RNPT.

Ø

Total: 454 RNPT (24-37 semanas).

Ø

Pinzamiento precoz =