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Asistencia Sanitaria

S104052

MAPFRE ESPAÑA Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 487 Folio 166, Hoja M-9333, Inscripción 121 - CIF. A28141935

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MAPFRE ESPAÑA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. DOMICILIO SOCIAL Edificio MAPFRE. Carretera de Pozuelo, n.° 50. 28222 MAJADAHONDA (Madrid) Teléf. 902 20 40 60

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Asistencia Sanitaria Anexo 1

De acuerdo con lo establecido en la Ley 50/80, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro se destacan en letra negrita las exclusiones y las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados contenidas en las Condiciones Generales de la póliza.

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Cartera de Prestaciones de Especialidades

Cartera de Prestaciones de Especialidades Comprende la asistencia del especialista en consulta o en régimen hospitalario, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos propios de cada especialidad, así como las intervenciones quirúrgicas, con las especificaciones que a continuación se indican y las que aparecen en el apartado de Hospitalización. Alergia. Espirografía, pruebas alérgicas, test de provocación y rinomanometría. Análisis Clínicos. Bioquímica, hematología, microbiología, serología bacteriana, parasitología, determinaciones hormonales, marcadores tumorales, radioinmunoanálisis, cariotipo, genotipo e inmunología. Anatomía Patológica. Biopsias, citopatología, inmunohistoquímica y biología molecular. Anestesia. Anestesia en procesos quirúrgicos ambulantes o con ingreso hospitalario, consulta preanestésica y anestesia epidural en partos. Angiología y Vascular Periférica. Claudiometría, pletismografía, doppler, endoláser e intervenciones quirúrgicas propias de la especialidad. Excluidos los tratamientos esclerosantes venosos. Aparato Digestivo. Biopsia hepática por punción, endoscopias, laparoscopias, manometría y test de helicobacter pylori. Cardiología. Electrocardiograma, ecocardiograma, holter, ergometría, cateterismo cardiaco diagnóstico y terapéutico, estudio electrofisiológico cardiaco, rehabilitación cardiaca y programa de medicina preventiva de diagnóstico precoz de enfermedades coronarias. Cirugía Cardiovascular. Colocación de marcapasos, cirugía cardiaca cerrada y con circulación extracorpórea, cirugía de las arritmias cardiacas y trasplantes cardiacos. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Cirugía de la mama, cirugía laparoscópica, y láser, coloproctología, así como las intervenciones propias de la especialidad y trasplantes de hígado y de páncreas. Excluida la cirugía reductora y reconstructora de la mama, salvo después de mastectomía por cáncer de la mama afectada. Cirugía Maxilofacial. Cirugía de tumoraciones, procesos inflamatorios y traumatismos craneofaciales. Cirugía Pediátrica. Cirugía de tumoraciones o procesos inflamatorios en Asegurados menores de 15 años. Cirugía Plástica y Reparadora. Cirugía exclusivamente para la recuperación funcional de un órgano o miembro o para el tratamiento de una lesión local superficial no cicatricial, a excepción de que se trate de una deformidad o cicatriz en la cara acontecida durante el curso de vigencia de la póliza, aunque no afecte a la funcionalidad de ningún órgano. Incluye tratamiento de quemados y cirugía de la mano. Excluidos los tratamientos estéticos, la cirugía de la transexualidad y la cirugía reductora y reconstructora de la mama, salvo después de mastectomía por cáncer de la mama afectada.

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Cartera de Prestaciones de Especialidades

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Cirugía Torácica. Fibrobroncoscopia, mediastinoscopia, pleuroscopia, las intervenciones propias de la especialidad y trasplante de pulmón. Dermatología Médico-Quirúrgico y Venereología. Electrocoagulación, crioterapia, biopsia, PUVA y las intervenciones quirúrgicas propias de la especialidad. Excluidos los tratamientos cosméticos y estéticos. Diagnóstico por la Imagen. Colangioresonancia, TAC coronario, Resonancia Funcional Cerebral, Resonancia Cardiaca, Radiografía con o sin contraste, ecografías, ecodoppler, mamografías, densitometrías óseas, scáner, resonancia magnética, PET (solamente en los supuestos de oncología y epilepsia fármaco-resistente), angiografía digital y radiología intervencionista. Incluidos los contrastes radiológicos. Endocrinología y Nutrición. Incluye el diagnóstico y tratamiento no quirúrgico de la obesidad o delgadez, sean o no patológicas, exploraciones propias de la especialidad y el programa de medicina preventiva de diagnóstico precoz de la diabetes y seguimiento del enfermo diabético. No están cubiertos los tratamientos para adelgazar. Genética Humana. Incluye exclusivamente los siguientes actos y únicamente cuando en el marco de un cuadro clínico sean necesarios para la confirmación del diagnóstico genético que condicione la instauración de un tratamiento específico o su modificación: ESTUDIO SÍNDROME DE DIGEORGE 22(Q11-Q13). CARIOTIPO EN VELLOSIDADES CORIALES. CARIOTIPO EN LÍQUIDO AMNIÓTICO. CARIOTIPO EN MÉDULA ÓSEA. CARIOTIPO EN OTROS TEJIDOS (PIEL, GÓNADAS, RESTOS ABORTIVOS, ETC). CARIOTIPO EN SANGRE PERIFÉRICA. ANEUPLOIDIAS EN LÍQUIDO AMNIÓTICO (FISH O QF-PCR). ESTUDIO DE SÍNDROME DE WILLIAMS 7(Q11.23-Q31). ESTUDIO GENÉTICO POR TÉCNICA DE FISH EN ONCOHEMATOLOGÍA. POR SONDA (A PARTIR DE LA CUARTA SONDA). ESTUDIO GENÉTICO POR TÉCNICA DE PCR EN ONCOHEMATOLOGÍA (POR ESTUDIO). ESTUDIO GENÉTICO POR TÉCNICA DE FISH EN ONCOHEMATOLOGÍA. POR SONDA (LAS TRES PRIMERAS SONDAS). CÁNCER DE PULMÓN/COLON/ESTÓMAGO (TUMOR PARAFINADO) EGFR (EXONES 19 Y 21). CÁNCER DE COLON (TUMOR PARAFINADO) BRAF (MUTACIÓN V600E DEL EXON 15). CÁNCER DE COLON (TUMOR PARAFINADO) KRAS (ANALISIS DE CODONES 12 Y 13). CÁNCER DE MAMA (TUMOR PARAFINADO) HER2. CÁNCER DE PULMÓN (TUMOR PARAFINADO) ALK. CÁNCER DE MAMA/OVARIO FAMILIAR : BRCA1 Y BRCA2 SECUENCIACIÓN. CÁNCER DE MAMA/OVARIO FAMILIAR : BRCA1 Y BRAC2 MLPA. FACTOR XII MUTACIÓN C46T. ENFERMEDAD DE HUNTINGTON (DETECCIÓN DE LAS EXPANSIONES CAG EN EL GEN FXN).

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Cartera de Prestaciones de Especialidades – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

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CÁNCER DE COLON POLIPÓSICO FAMILIAR: APC SECUENCIACIÓN. CÁNCER DE COLON POLIPÓSICO FAMILIAR: APC MLPA. CÁNCER DE COLON FAMILIAR NO POLIPÓSICO: MLH1 SECUENCIACIÓN. CÁNCER DE COLON FAMILIAR NO POLIPÓSICO: MLH1 MLPA. CÁNCER DE COLON FAMILIAR NO POLIPÓSICO: MSH2. SECUENCIACIÓN EXONES 2, 10, 11, 13, 15 Y 16 DEL GEN RET. CÁNCER DE COLON FAMILIAR NO POLIPÓSICO: MSH2 MLPA. NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 1: NEM1 SECUENCIACIÓN. NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 1: NEM1 MLPA. NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 2: NEM2 SECUENCIACIÓN. NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 2: NEM2 MLPA. MUTACIÓN FAMILIAR CONOCIDA DE CÁNCER HEREDITARIO. ATAXIA ESPINOCEREBELOSA SCA GENES MAS FRECUENTES (SCA1, SCA2, SCA3, SCA6 Y SCA7). ATAXIA DE FRIEDREICH FRDA EXPANSION GAA. DISTROFIA MIOTÓNICA TIPO 1. ENFERMEDAD DE STEINERT (DMPK, DETECCIÓN EXPANSION CTG). ENFERMEDAD DE CHARCOT MARIE TOOTH (PMP22 DETECCIÓN DE GRANDES DUPLICIDADES POR MLPA). SÍNDROME PRADER WILLI DETECCIÓN DELECCIONES REGIÓN PWS/AS POR MLPA. FIBROSIS QUÍSTICA (50 MUTACIONES Y POLI T EN CFTR EN CROMOSOMA 7). HEMOCROMATOSIS PCR (HFE-3 MUTACIONES C282Y,H63D,S65C). FACTOR V LEYDEN (F5,MUTACIÓN G1691A). TROMBOFILIA. FACTOR II PROTOMBINA (F2, MUTACIÓN G20210A). TROMBOFILIA. HIPERHOMOCISTEINEMIA MTHFR MUTACIÓN C677T Y A1298C SI NECESARIO SÍNDROME X FRAGIL (FMR1, EXPANSIÓN y TP-PCR SI PROCEDE). ESTUDIO MOLECULAR CYP212A. DETECCIÓN MUTACIONES MÁS FRECUENTES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA POR DEFICIT DE 21 HIDROXILASA. DIAGNÓSTICO MOLECULAR DE LA TROMBOFILIA (12 MUTACIONES. INCLUYE FACTOR V FACTOR II Y MTHFR SI PROCEDE. ESTUDIO GENÉTICO CELIAQUÍA: HLAS DQ2 Y DQ8. Geriatría. Exploraciones propias de la especialidad para Asegurados mayores de 65 años. Ginecología y Obstetricia. Citología, ecografía, laparoscopia, amniocentesis, amnioscopia, diagnóstico y tratamiento de la esterilidad mediante técnicas de reproducción asistida, interrupción involuntaria del embarazo en los centros designados por la entidad, monitorización materno-fetal. Control y seguimiento del embarazo, asistencia al parto y obstetricia de alto riesgo. Control y tratamiento de la Menopausia. Ginecología oncológica, así como las diferentes técnicas e intervenciones quirúrgicas propias de la especialidad. Programas de medicina preventiva de planificación familiar, preparación al parto, diagnóstico precoz de enfermedades de la mama y diagnóstico precoz de enfermedades ginecológicas. Excluida la cirugía reductora y reconstructora de la mama, salvo después de mastectomía por cáncer de la mama afectada.

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Cartera de Prestaciones de Especialidades Hematología y Hemoterapia. Biopsia de médula, hemoterapia o transfusiones y las pruebas diagnósticas, procedimientos propios de la especialidad y el trasplante de médula. Medicina Interna. Exploraciones propias de la especialidad. Incluye tratamiento de enfermedades infecciosas a excepción del SIDA. Medicina Nuclear. Gammagrafía, radioinmunoanálisis, densitometría ósea y tratamiento con isótopos radioactivos. Nefrología. Exploraciones propias de la especialidad. Riñón artificial y diálisis peritoneal para el tratamiento de enfermos afectados de insuficiencia renal aguda o crónica, cuya enfermedad haya acontecido en el periodo de vigencia de la póliza. Neumología. Espirografía, fibrobroncoscopia, mediastinoscopia, pleuroscopia y gasometría. Neurocirugía. Pruebas diagnósticas e intervenciones quirúrgicas propias de la especialidad. Cirugía de la columna, microcirugía, cirugía estereotáxica a excepción de la del Parkinson. Excluida la Cirugía de la Epilepsia. Neurofisiología Clínica. Electroencefalograma, electromiograma, potenciales evocados, electroretinograma y unidad del sueño. Neurología. Exploraciones propias de la especialidad. Odontoestomatología. Incluye exclusivamente propuesta de tratamiento, radiografías simples, limpieza de boca una vez al año y extracciones dentarias simples. Si el Asegurado contrata el suplemento odontológico participará en el coste de algunos de los servicios mediante el abono de franquicias (cantidad que el Asegurado abonará directamente al facultativo por cada servicio utilizado) con independencia de la prima anual establecida para este suplemento. Oftalmología. Angiofluoresceingrafía, campimetría, ecografía oftálmica, gonioscopia, retinografía, láser, estrabología, inmunología, intervenciones propias de la especialidad y el trasplante de córnea, así como el programa de medicina preventiva de diagnóstico precoz del glaucoma. Excluida la terapia fotodinámica, cirugía refractiva y cirugía de la presbicia. Oncología Médica. Exploraciones propias de la especialidad y tratamientos quimioterápicos en régimen hospitalario de ingresados o ambulante en hospital de día. Incluida la medicación oncológica. Oncología Radioterápica. Acelerador lineal, cobaltoterapia, radiumterapia, radioterapia estereotáxica, radiocirugía, radioterapia operatoria. Otorrinolaringología. Audiometrías, electrogustometría, estudio y tratamiento del vértigo, laringoscopia, microcirugía e intervenciones propias de la especialidad, incluidas las otoemisiones acústicas para el estudio de la sordera en recién nacidos y la cirugía de los implantes cocleares, no así el coste de los mismos excepto los que se deriven del Programa de Detección precoz y Tratamiento de la Sordera en niños menores de 7 años, y hasta el límite fijado en la relación de prótesis. Excluidas las rinoplastias estéticas.

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Cartera de Prestaciones de Especialidades Pediatría. Para la atención de zona y especializada de menores de 15 años. Programa de medicina preventiva del niño sano. Psiquiatría. Incluye exclusivamente la consulta en procesos psiquiátricos agudos o reagudizados. Excluidos los tratamientos de deshabituación a drogas y alcohol. Tratamientos de Psicoterapia breve o terapia focal. Incluye consulta con el psicólogo y tratamiento. Excluidos el psicoanálisis, la hipnosis, la narcolepsia ambulatoria, sofrología, los test psicológicos y la neuropsicología así como la rehabilitación psicosocial o neuropsicología, tratamiento de alcoholismo y drogodependencia. Rehabilitación. Incluye los tratamientos oportunos, hasta que el Asegurado haya conseguido la recuperación funcional o el máximo posible de ésta, por haber entrado el proceso en un estado de estabilización insuperable o se constituya el tratamiento en terapia de mantenimiento u ocupacional. Un facultativo designado por MAPFRE ESPAÑA, valorará la recuperación funcional conseguida. Excluida la rehabilitación de suelo pélvico. En caso de Daño Cerebral Adquirido (traumático, vascular, etc.), se cubren los tratamientos de rehabilitación funcional motor así como los tratamientos de neurorrehabilitación y otros específicos con un límite máximo 60 días en régimen de internamiento hospitalario, y un máximo de 90 días naturales en régimen ambulatorio. En ambos casos, la cobertura está limitada a una sola vez por asegurado durante la vigencia de la póliza. En caso de Daño Medular, se cubren los tratamientos de rehabilitación funcional motor y rehabilitador en unidades específicas de lesionados medulares, así como los tratamientos de neurorrehabilitación y otros específicos, con un límite máximo de 60 días en régimen de internamiento hospitalario y una sola vez por asegurado durante la vigencia de la póliza. Excluidos los tratamientos de rehabilitación en régimen ambulatorio. Reumatología. Biopsia sinovial, punciones evacuadoras y ecografía articular. Tratamiento del Dolor. Exploraciones y técnicas propias de la especialidad para el tratamiento del dolor crónico. Traumatología y Ortopedia. Artroscopia diagnóstica y terapéutica, cirugía de la mano, cirugía de la columna y las intervenciones propias de la especialidad. Excluidos los injertos osteoinductores y osteoconductores e injertos celulares, así como los factores de crecimiento. Urología. Endoscopia urológica, urodinamia, ecografía, litotricia, vasectomía, programa de medicina preventiva de diagnóstico precoz de enfermedades de la próstata, las intervenciones propias de la especialidad, el trasplante de riñón, Láser KTP, Láser Holmium. Excluida la cirugía reconstructiva de técnicas anticonceptivas previas, el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la impotencia y la cirugía de la transexualidad. Ventiloterapia, Aerosolterapia, Oxigenoterapia. En consulta o a domicilio según las especificaciones del facultativo a excepción del CPAP, BIPAP y los monitores de apnea.

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Catálogo de prótesis e implantes cubiertos

Catálogo de prótesis e implantes cubiertos Estos importes se reintegrarán a los Asegurados hasta el límite previamente fijado Euros Anillos valvulares para reconstrucción de válvulas cardiacas ......................... 1.600 Audífono (uno por cada oído) ............................................................................... 2.000 (Exclusivamente a través del programa de detección precoz y tratamiento de la sordera en niños) Bombas de infusión externas ............................................................................... 2.400 Bombas de infusión internas ................................................................................ 5.400 Desfibrilador autoimplantable .............................................................................. 18.000 Electrodos y estimuladores medulares (sólo tratamiento de dolor)................. 6.000 Electrodos y estimuladores transcutáneos (sólo tratamiento de dolor) .......... 2.400 Endoprótesis vasculares ....................................................................................... 1.500 Expansores mamarios (por unidad) ..................................................................... 1.000 Fijadores óseos externos ...................................................................................... 1.200 Fijadores de columna internos (por 1 nivel) ....................................................... 2.400 Fijadores de columna internos (por cada nivel adicional)................................. 1.200 Implante coclear (un único implante) ................................................................... 22.000 (Exclusivamente a través del programa de detección precoz y tratamiento de la sordera en niños) Injertos óseos (banco de huesos) ........................................................................ 1.000 Kit/material para vertebroplastia (por vértebra) .................................................. 1.200 Kit/material para cifoplastia (en su totalidad/por asegurado) ........................... 3.000 Kit nucleoplastia ..................................................................................................... 1.200 Kit rizolisis ............................................................................................................. 800 Lente intraocular (por cada ojo) ........................................................................... 180 Mallas para hernias ................................................................................................ 600 Mallas para incontinencia ...................................................................................... 600 Mallas reconstrucción abdominal......................................................................... 600 Mallas torácicas ...................................................................................................... 600 Marcapasos ............................................................................................................. 4.800 Material de osteosíntesis en fracturas ................................................................. 2.500 Material y sustancias embolizantes (coils y onix, embosferas, etc.) (total/año) ........................................................................................................... 3.000 Material utilizado en ligamentoplastia en su totalidad (ligamento , tornillos, anclajes y suturas) ............................................................................................ 1.800 Prótesis de cadera cementadas ........................................................................... 1.200 Prótesis de cadera no cementadas ..................................................................... 3.000 Prótesis de hombro ............................................................................................... 3.300 Prótesis de rodilla ................................................................................................. 3.300

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Catálogo de prótesis e implantes cubiertos Euros Prótesis discales en su totalidad.......................................................................... Prótesis expansoras de mama (por unidad) ...................................................... Prótesis mamarias (por unidad) .......................................................................... Prótesis para by-pass ........................................................................................... Prótesis testiculares ............................................................................................. Reservorios (en tratamientos del dolor y quimioterapia) ................................. Stent. (Por unidad) ................................................................................................ Sustitutivos Duramadre ........................................................................................ Sustitutivos óseos ................................................................................................. Tubo protésico valvulado ..................................................................................... Válvulas cardiacas metálicas (por unidad) ......................................................... Válvulas cardiacas biológicas (por unidad) ....................................................... Válvulas de hidrocefalia ........................................................................................ Válvulas para glaucoma ........................................................................................

3.000 1.200 700 1.800 600 450 1.600 600 1.500 6.000 4.200 3.600 1.500 540

Participación del Asegurado en el Coste de los Servicios Euros Enfermería / Podología .......................................................................................... Sesión de rehabilitación ........................................................................................ Asistencia primaria (medicina general y pediatría) ............................................ Asistencia especializada ...................................................................................... Radiología .............................................................................................................. Análisis clínicos .................................................................................................... Ambulancia ............................................................................................................ Hospitalización (con ingreso o ambulatoria) ...................................................... Medios de diagnóstico especiales ...................................................................... Tratamientos y servicios especiales ................................................................... Segundo diagnóstico ............................................................................................

2,13 2,13 2,66 4,26 3,73 2,66 6,39 8,52 4,26 9,59 6,39

Franquicias Euros En Reproducción Asistida:

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Aplicación de Técnicas ICSY o Micro Inyección Espermática.............. Punción Testicular, (obtención de espermatocitos) ...............................

360,00 300,00

En Tratamientos de Psicoterapia breve o terapia focal: Consulta / sesión .......................................................................................

12,00

En Tratamientos de Osteopatía: Consulta / sesión .......................................................................................

12,00

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Catálogo de prótesis e implantes cubiertos Euros En Crío-preservación de Células madre del Cordón umbilical: a) De la Sangre (SCU) Por proceso de crio-preservación ......................................................... 1.190,00 b) De la Sangre y del Tejido (SCU y TCU) Por proceso de crio-preservación ......................................................... 1.515,00

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16-10-15 CS-4117 CUB ANEXO 1 19/10/15 12:49 P gina 1

S103177