ASMA Y DEPORTE Dr. Franchek Drobnic

“Inicialmente pensaba que tenía todos los conocimientos que necesitaba. Estaba equivocada. Nunca se esta demasiado informado sobre el asma" http:/www.asthmacontrol.com

Producción de moco sin obstrucción bronquial

Tos y esputo

Obstrucción bronquial con Intercambio gaseoso alterado

Disnea por Bc y destrucción de zonas de intercambio EMD 2004-05

La actividad física en el niño con problemas respiratorios crónicos

Asma • Inflamación crónica de las vías aéreas en las que desempeña un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso asocia la presencia de hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en particular durante la noche y la madrugada. Estos episodios se asocian en general a un mayor o menor grado de obstrucción del flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.

El proceso presenta: ) Contracción de la

musculatura lisa ) Edema de la membrana

de la mucosa ) Engrosamiento de la

membrana basal ) Infiltrado celular ) Congestión vascular ) Taponamiento de la

luz por moco

Prevalencia del Asma Inducida por el Esfuerzo • La prevalencia de asma es de un 5-10 % en la población. • Entre un 75-95% de los asmáticos padecen AIE. • Alrededor de un 40% de rinitis alérgicas Entre un 3-11% de deportistas sin HC padecen ssAIE. Un 10-25% de la población es susceptible de padecer síntomas de AIE.

Areteios de Capadocia (Siglo II d.J.C.) ... si corriendo, haciendo gimnasia o cualquier otro trabajo la respiración se hace difícil, a esto se le llama asma.

Sir John J. Floyer (1698)

... todos los ejercicios hacen que la respiración del asmático se acorte ... ... bailar es más asmógeno que caminar y éste que montar a caballo ...

Salter (1864) ... el paso de aire fresco por las membranas de la mucosa bronquial puede ser el responsable por vía directa o por irritación del sistema nervioso.

Variación de la Tª del aire durante el ejercicio ºC 31 Aire espirado

30 29 28

Parada

27 26 25

Aire inspirado

10 20

40

60

80 100 120 Ventilación l/min

80

40

20

Respuesta típica del PEFR 300

% Elevación = Elevación*100 Basal % Descenso = Descenso*100 Basal

Elevación

% PEFR (l/min)

250 Descenso

200

Indice de Labilidad Bronquial %Elevación + %Descenso

150 100 Basal

50 Ejercicio

0 0

5

10

15

20

25

Tiempo (Min) Godfrey y cols. J.Allergy Clin Immunol. 1973; 52:199-209

Características del AIE Î

Broncoconstricción de las vías aéreas para un ejercicio intenso (>70% max) o prolongado (>6 min)

Î

Crisis a los 5-15 min postesfuerzo

Î

Resolución espontánea a los 30-60 min.

Î

Posible fase tardía (2-4 h)

Î

Periodo refractario de 1-2 h.

Broncoconstricción por aire frío % FEV1 Predicho 110

A 100

B 90

C 80

Ejercicio 70 0

5

10

Tiempo (Min) O´Cain y cols. JAP; 198:49:875

15

20

Prueba Aire

VE

A B C

123 61 123

BTPS Frío Frío

Diagnóstico AIE • Historia clínica. • Exploración. • Pruebas funcionales: – Espirometría basal. – Bd. – Broncorreactividad por esfuerzo. (material)

• Complementarias

Medidas • Espirometría forzada – FEV1 – PEFR – MEF 25-75

• Nivel de corte • Otras medidas

Otras medidas 0

Descenso del FEV1 (%)

-5 Area sobre la curva Retorno al 5% del FEV1 basal

-10 -15 -20

Máximo descenso del FEV1

P.Esfuerzo

-25

Periodo de tiempo entre el máximo descenso del FEV1 y la recuperación a un 5% del basal

-30 0

10

20

30

40

50

60

Minutos postejercicio

70

80

90

100

Efecto de los Antileucotrienos en la prevención del Asma de esfuerzo Autor

Bronsky

Descenso máximo FEV1

Area sobre la curva

Placebo

Antileucotrieno

Placebo

Antileucotrieno

36

24

1193

715

Kundu

30

Tiempo de recuperación 5% Placebo

1270

Antileucotrieno

59

Leff

32

22

1441

768

61

44

Kemp

26

18

589

264

28

18

Reiss

30

17

Reiss

28

22

703

342

40

20

Leff

39

37

1577

1396

66

64

Meltzer

26

15 83

61

255

642

60

20

51 (16)

38 (21)

Van Schoor Lehnigk

27

20

Makker

30

15

30 (5)

22 (7)

Media (Std)

Asma en los Juegos Olímpicos JJOO

Equipo

%

1976 Montreal

Australia

9,7%

1980 Moscú

Australia

8,5%

1984 Los Angeles

Australia

7,2%

EEUU

11,2%

Australia

8,2%

EEUU

7,8%

España

4,4%

EEUU

15,0%

1988 Seúl

1992 Barcelona 1996 Atlanta

Deporte

Asma

Uso de

Infancia Adulto

B2

n - %

%

%

%

Baloncesto

176 - 78%

6

3

2

Fútbol

215 - 45%

3

1

0

Balonmano

92 - 38%

9

1

2

Waterpolo

45 - 25%

13

7

7

Ciclismo

40 - 26%

18

13

18

Hockey p.

34 - 19%

0

0

0

602

6

3

3

Total

Temporada 2003-04

Deporte

Asma

B2

% (n)

% (n)

Fútbol

8 (2)

17

Baloncesto

20 (3)

27 (4)

Balonmano

13 (2)

20 (3)

H. patines

17 (2)

25 (3)

Futbol base

4-7 (9)

Otras secciones .....n > 2000

¿ Es todo Asma ?

ASMA HB Inflamación

Entorno

Deporte

ASMA HB Tratamiento

Dopaje

Tratamiento del AIE Educación del asma Conocer el asma Conocer los desencadenantes y evitarlos Pautas y conductas específicas del AIE Tratar el asma Montaña

Prevención del AIE Tto. del asma Tto. preventivo con Bd. y/o cromona. Calentamiento duradero. Deporte donde la actividad física sea a intérvalos, submáxima. Evitar los ambientes muy fríos y secos. Evitar el ejercicio en periodos inestables. Evitar el ejercicio o aumentar los cuidados cuando las condiciones ambientales así lo orienten. (polución, contaminación, infecciones respiratorias altas, estrés...)

El entrenador

Niño con asma y actividad física

Fisiopatología de la enfermedad pulmonar • Limitación por sintomatología – Círculo del descondicionamiento Dificultad respiratoria para esfuerzos moderados

Dificultad respiratoria para esfuerzos mínimos Más decondicionamiento

Miedo Más inactividad Disminución de la actividad

Dificultad respiratoria para esfuerzos pequeños Decondicionamiento

¿Actividad física en el niño enfermo? Actividad física regular como otros niños Pobre condición física Necesidad de sentirse integrado en el grupo Desarrollo de una actitud positiva al juego

Relación entre ejercicio, respuesta ventilatoria y efecto del entrenamiento Frecuencia cardíaca (% Predicho)

100 Efecto del entrenamiento garantizado

90 80

La duración del entrenamiento se afecta por la hiperpnea

C

70

B

60 Intensidad de entrenamiento inadecuada

50

No hay efecto del entrenamiento

40

A

30 20

30

40

50

60

70

80

Indice de disnea (VE/VVM %)

90

100

Efectos de la práctica de un ejercicio continuado en adolescentes con asma 80

80

Grupo: Control

% del VO2 max

70 60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0 5

10

15

Grupo: Asma

70

20

Postentreno Previo

5

10

Sensación de cansancio -Escala de BorgCochrane LM y cols. Thorax 1990; 45:345-351

15

20

Beneficios del ejercicio en el asma ™ Aumento de la tolerancia al ejercicio. ™ Mejora de la condición física y mayor

conocimiento del esquema corporal.

™ Mayor conocimiento de las

limitaciones de la enfermedad ™ Disminución de la terapia

medicamentosa ™ Disminución de la exención de la escuela

Aumento de la confianza en uno mismo. –Independencia social y psicológica –Independencia física

Beneficios del entrenamiento físico: Evolución de la enfermedad No mejoran los valores funcionales de reposo. Mejora la condición física general (cardiorespiratoria).

No varía la evolución del asma (dias con disnea)

Ram FSF, Robinson SM, Black PN. Physical training for asthma (Cochrane Methodology Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Programa básico de entrenamiento -I• Valoración de la enfermedad y tratamiento • Valoración del estado de condición física • Educación del paciente, la familia y los responsables de la actividad • Personalizar un programa en función de las características del paciente

Programa básico de entrenamiento -II• Mínimo de 3 clases por semana • Cada sesión con un mínimo de 30’ de ejercicio aeróbico. • Intensidad inferior al 80 % del predicho como máximo.

Programa básico de entrenamiento-III• Seguir las normas básicas para prevenir la crisis de asma. • Calentamiento y enfriamiento antes y después de la sesión (15min) • Premedicación. • Ejercicio a intérvalos, hasta conseguir un nivel de forma aceptable. • Evitar ambientes polucionados o contaminados • Evitar ejercicio en periodos de inestabilidad del asma • Revisión periódica del estado de condición física y del plan de entrenamiento.

Efectos del ejercicio estructurado • • • • • • • •

Acondicionamiento cardiovascular Desensibilización a la disnea Mejora de la eficiencia respiratoria Aumento de la fuerza muscular Aumento de la flexibilidad Reestructuración de los porcentajes corporales Aumento de la autoestima Mejora de la calidad de vida

Muertes por asma durante el ejercicio –I263 casos en 7 años Edad: 10-14 años 51 % durante la competición en los deportistas (18-35 años) Deportes, raza, sexo... Becker et al. Asthma deaths during sports: Report of a 7 year experience. J Allergy Clin Immunol 2004: 113: 264-267

Muertes por asma durante el ejercicio –IILa severidad de la enfermedad Pacientes con poca adherencia Reciente hospitalización Subestimación de la enfermedad Becker et al. Asthma deaths during sports: Report of a 7 year experience. J Allergy Clin Immunol 2004: 113: 264-267

Síntomas y enfermedad Tos

E. Infecciosas

Disnea

E. Corazón-vasos

Opresión

Asma

Sibilancias

EPOC

Epistaxis Dolor

E. Restrictivas Cancer…. Fisiológico

Asma inducida por el ejercicio

Disfunción laríngea por el ejercicio

Ciclo respiratorio

Bronquial, espiratorio

Laríngeo, Inspiratorio

Síntomas

Dificultad respiratoria, sibilancias, disnea.

Estridor, diseña, opresión en garganta

Relación con el ejercicio

Obstrucción a los 5-10 minutos post esfuerzo

Inmediato con el ejercicio máximo, se resuelve en 5 minutos

Respuesta a B2 agonistas

Si hay respuesta

No hay respuesta

Prueba de broncorreactividad por ejercicio (HBE)

Reproducible, incluso con pruebas asociadas

Respuesta inconsistente

Espirometría posterior a HBE

Consistente, disminuye la curva flujo-volumen espiratoria Normal

Variable, posible muestra de obstrucción inspiratoria

Laringoscopia

Anormal durante episodios

Frecuencia de infecciones

Frecuencia de infecciones de vías respiratorias altas en función del trabajo físico realizado

Poco

Moderado

Excesivo

Intensidad del ejercicio o del nivel de entrenamiento

Características del esputo inducido en nadadores de élite • • • • • • •

Celulas totales Eosinófilos Neutrófilos Linfocitos C. epiteliales b. EPO HNL

Nadadores 6.6 2.7 54.7 0.7 0.3 28.1 12.443

Controles 4.6 0.2 29.9 0.6 0.2 4.5 7.110

Helenius IJ y cols. Allergy; 1998;53:346-352

Valor de P 0.005 0.005

0.001 0.05

Referencias: natación – lesión pulmonar •

•

•

•

•

Bernard A, Carbonnelle S, de Burbure C, Michel O, Nickmilder M. Chlorinated pool attendance, atopy, and the risk of asthma during childhood. Environ Health Perspect. 2006 Oct;114(10):1567-73. Bernard A, Carbonnelle S, Michel O, Higuet S, De Burbure C, Buchet JP, Hermans C, Dumont X, Doyle I. Lung hyperpermeability and asthma prevalence in schoolchildren: unexpected associations with the attendance at indoor chlorinated swimming pools. Occup Environ Med. 2003 Jun;60(6):385-94. Bernard A, Carbonnelle S, Nickmilder M, de Burbure C. Non-invasive biomarkers of pulmonary damage and inflammation: Application to children exposed to ozone and trichloramine. Toxicol Appl Pharmacol. 2005 Aug 7;206(2):185-90. Bernard A, Nickmilder M. Respiratory health and baby swimming. Arch Dis Child. 2006 Jul;91(7):620-1. No abstract available. Bonetto G, Corradi M, Carraro S, Zanconato S, Alinovi R, Folesani G, Da Dalt L, Mutti A, Baraldi E. Longitudinal monitoring of lung injury in children after acute chlorine exposure in a swimming pool. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Sep 1;174(5):545-9.

•

•

•

•

•

•

Carbonnelle S, Francaux M, Doyle I, Dumont X, de Burbure C, Morel G, Michel O, Bernard A. Changes in serum pneumoproteins caused by short-term exposures to nitrogen trichloride in indoor chlorinated swimming pools. Biomarkers. 2002 Nov-Dec;7(6):464-78. Carraro S, Pasquale MF, Da Fre M, Rusconi F, Bonetto G, Zanconato S, Baraldi E. Swimming pool attendance and exhaled nitric oxide in children.J Allergy Clin Immunol. 2006 Oct;118(4):958-60. Drobnic F, Freixa A, Casan P, Sanchis J, Guardino X. Assessment of chlorine exposure in swimmers during training. Med. Sci. Sports Exerc. 28(2):271274, 1996. Freixa A, Guardino X, Drobnic F. El nedador d’elit, exposició al clor en piscines cobertes. Apunts de Medicina de l’Esport 32:105-117, 1995. Mutschin PC, Pickering CAC. “Coughing water”: bronchial reactivity induced by swimming in chlorinated pool. Thorax 34: 682-683, 1979. Zwick H, Popp W, Budick G, Wanke T, Rauscher H. Increased sensitization to aeroallergens in competitive swimmers. Lung 168:111-115, 1990.

Fibrosis quística Transplante Rehabilitación...

Tolerancia al ejercicio y función respiratoria basal en pacientes con fibrosis quística

VO2 max. (ml/kg)

60 Masculino Femenino

50 40 30 20 10 0 Sanos

FEV1 >70

FEV1 50-70

Franklin BA, Exercise in modern medicine; Williams & Wilkins, 1989

FEV1 80%

59-80%

Nixon P, Orenstein D, Doershuk C, Pediatric pulmonology 1990.

< 59%

Cantidad de espectoración (g/2/h)

Producción de esputo en pacientes con fibrosis quística después de ejercicio o fisioterapia

25

n: 10 Fisioterapia habitual: 15´ Ejercicio: 15´ al 50% max. Fisioterapia

20

Ejercicio

15 10 5 0

Sahl W, Bilton D, Dodd M, Webb AK. Thorax 1989; 44: 1006-1008