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ASMA Y DEPORTE Dr. Franchek Drobnic
“Inicialmente pensaba que tenía todos los conocimientos que necesitaba. Estaba equivocada. Nunca se esta demasiado informado sobre el asma" http:/www.asthmacontrol.com
Producción de moco sin obstrucción bronquial
Tos y esputo
Obstrucción bronquial con Intercambio gaseoso alterado
Disnea por Bc y destrucción de zonas de intercambio EMD 2004-05
La actividad física en el niño con problemas respiratorios crónicos
Asma • Inflamación crónica de las vías aéreas en las que desempeña un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso asocia la presencia de hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en particular durante la noche y la madrugada. Estos episodios se asocian en general a un mayor o menor grado de obstrucción del flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.
El proceso presenta: ) Contracción de la
musculatura lisa ) Edema de la membrana
de la mucosa ) Engrosamiento de la
membrana basal ) Infiltrado celular ) Congestión vascular ) Taponamiento de la
luz por moco
Prevalencia del Asma Inducida por el Esfuerzo • La prevalencia de asma es de un 5-10 % en la población. • Entre un 75-95% de los asmáticos padecen AIE. • Alrededor de un 40% de rinitis alérgicas Entre un 3-11% de deportistas sin HC padecen ssAIE. Un 10-25% de la población es susceptible de padecer síntomas de AIE.
Areteios de Capadocia (Siglo II d.J.C.) ... si corriendo, haciendo gimnasia o cualquier otro trabajo la respiración se hace difícil, a esto se le llama asma.
Sir John J. Floyer (1698)
... todos los ejercicios hacen que la respiración del asmático se acorte ... ... bailar es más asmógeno que caminar y éste que montar a caballo ...
Salter (1864) ... el paso de aire fresco por las membranas de la mucosa bronquial puede ser el responsable por vía directa o por irritación del sistema nervioso.
Variación de la Tª del aire durante el ejercicio ºC 31 Aire espirado
30 29 28
Parada
27 26 25
Aire inspirado
10 20
40
60
80 100 120 Ventilación l/min
80
40
20
Respuesta típica del PEFR 300
% Elevación = Elevación*100 Basal % Descenso = Descenso*100 Basal
Elevación
% PEFR (l/min)
250 Descenso
200
Indice de Labilidad Bronquial %Elevación + %Descenso
150 100 Basal
50 Ejercicio
0 0
5
10
15
20
25
Tiempo (Min) Godfrey y cols. J.Allergy Clin Immunol. 1973; 52:199-209
Características del AIE Î
Broncoconstricción de las vías aéreas para un ejercicio intenso (>70% max) o prolongado (>6 min)
Î
Crisis a los 5-15 min postesfuerzo
Î
Resolución espontánea a los 30-60 min.
Î
Posible fase tardía (2-4 h)
Î
Periodo refractario de 1-2 h.
Broncoconstricción por aire frío % FEV1 Predicho 110
A 100
B 90
C 80
Ejercicio 70 0
5
10
Tiempo (Min) O´Cain y cols. JAP; 198:49:875
15
20
Prueba Aire
VE
A B C
123 61 123
BTPS Frío Frío
Diagnóstico AIE • Historia clínica. • Exploración. • Pruebas funcionales: – Espirometría basal. – Bd. – Broncorreactividad por esfuerzo. (material)
• Complementarias
Medidas • Espirometría forzada – FEV1 – PEFR – MEF 25-75
• Nivel de corte • Otras medidas
Otras medidas 0
Descenso del FEV1 (%)
-5 Area sobre la curva Retorno al 5% del FEV1 basal
-10 -15 -20
Máximo descenso del FEV1
P.Esfuerzo
-25
Periodo de tiempo entre el máximo descenso del FEV1 y la recuperación a un 5% del basal
-30 0
10
20
30
40
50
60
Minutos postejercicio
70
80
90
100
Efecto de los Antileucotrienos en la prevención del Asma de esfuerzo Autor
Bronsky
Descenso máximo FEV1
Area sobre la curva
Placebo
Antileucotrieno
Placebo
Antileucotrieno
36
24
1193
715
Kundu
30
Tiempo de recuperación 5% Placebo
1270
Antileucotrieno
59
Leff
32
22
1441
768
61
44
Kemp
26
18
589
264
28
18
Reiss
30
17
Reiss
28
22
703
342
40
20
Leff
39
37
1577
1396
66
64
Meltzer
26
15 83
61
255
642
60
20
51 (16)
38 (21)
Van Schoor Lehnigk
27
20
Makker
30
15
30 (5)
22 (7)
Media (Std)
Asma en los Juegos Olímpicos JJOO
Equipo
%
1976 Montreal
Australia
9,7%
1980 Moscú
Australia
8,5%
1984 Los Angeles
Australia
7,2%
EEUU
11,2%
Australia
8,2%
EEUU
7,8%
España
4,4%
EEUU
15,0%
1988 Seúl
1992 Barcelona 1996 Atlanta
Deporte
Asma
Uso de
Infancia Adulto
B2
n - %
%
%
%
Baloncesto
176 - 78%
6
3
2
Fútbol
215 - 45%
3
1
0
Balonmano
92 - 38%
9
1
2
Waterpolo
45 - 25%
13
7
7
Ciclismo
40 - 26%
18
13
18
Hockey p.
34 - 19%
0
0
0
602
6
3
3
Total
Temporada 2003-04
Deporte
Asma
B2
% (n)
% (n)
Fútbol
8 (2)
17
Baloncesto
20 (3)
27 (4)
Balonmano
13 (2)
20 (3)
H. patines
17 (2)
25 (3)
Futbol base
4-7 (9)
Otras secciones .....n > 2000
¿ Es todo Asma ?
ASMA HB Inflamación
Entorno
Deporte
ASMA HB Tratamiento
Dopaje
Tratamiento del AIE Educación del asma Conocer el asma Conocer los desencadenantes y evitarlos Pautas y conductas específicas del AIE Tratar el asma Montaña
Prevención del AIE Tto. del asma Tto. preventivo con Bd. y/o cromona. Calentamiento duradero. Deporte donde la actividad física sea a intérvalos, submáxima. Evitar los ambientes muy fríos y secos. Evitar el ejercicio en periodos inestables. Evitar el ejercicio o aumentar los cuidados cuando las condiciones ambientales así lo orienten. (polución, contaminación, infecciones respiratorias altas, estrés...)
El entrenador
Niño con asma y actividad física
Fisiopatología de la enfermedad pulmonar • Limitación por sintomatología – Círculo del descondicionamiento Dificultad respiratoria para esfuerzos moderados
Dificultad respiratoria para esfuerzos mínimos Más decondicionamiento
Miedo Más inactividad Disminución de la actividad
Dificultad respiratoria para esfuerzos pequeños Decondicionamiento
¿Actividad física en el niño enfermo? Actividad física regular como otros niños Pobre condición física Necesidad de sentirse integrado en el grupo Desarrollo de una actitud positiva al juego
Relación entre ejercicio, respuesta ventilatoria y efecto del entrenamiento Frecuencia cardíaca (% Predicho)
100 Efecto del entrenamiento garantizado
90 80
La duración del entrenamiento se afecta por la hiperpnea
C
70
B
60 Intensidad de entrenamiento inadecuada
50
No hay efecto del entrenamiento
40
A
30 20
30
40
50
60
70
80
Indice de disnea (VE/VVM %)
90
100
Efectos de la práctica de un ejercicio continuado en adolescentes con asma 80
80
Grupo: Control
% del VO2 max
70 60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0 5
10
15
Grupo: Asma
70
20
Postentreno Previo
5
10
Sensación de cansancio -Escala de BorgCochrane LM y cols. Thorax 1990; 45:345-351
15
20
Beneficios del ejercicio en el asma Aumento de la tolerancia al ejercicio. Mejora de la condición física y mayor
conocimiento del esquema corporal.
Mayor conocimiento de las
limitaciones de la enfermedad Disminución de la terapia
medicamentosa Disminución de la exención de la escuela
Aumento de la confianza en uno mismo. –Independencia social y psicológica –Independencia física
Beneficios del entrenamiento físico: Evolución de la enfermedad No mejoran los valores funcionales de reposo. Mejora la condición física general (cardiorespiratoria).
No varía la evolución del asma (dias con disnea)
Ram FSF, Robinson SM, Black PN. Physical training for asthma (Cochrane Methodology Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Programa básico de entrenamiento -I• Valoración de la enfermedad y tratamiento • Valoración del estado de condición física • Educación del paciente, la familia y los responsables de la actividad • Personalizar un programa en función de las características del paciente
Programa básico de entrenamiento -II• Mínimo de 3 clases por semana • Cada sesión con un mínimo de 30’ de ejercicio aeróbico. • Intensidad inferior al 80 % del predicho como máximo.
Programa básico de entrenamiento-III• Seguir las normas básicas para prevenir la crisis de asma. • Calentamiento y enfriamiento antes y después de la sesión (15min) • Premedicación. • Ejercicio a intérvalos, hasta conseguir un nivel de forma aceptable. • Evitar ambientes polucionados o contaminados • Evitar ejercicio en periodos de inestabilidad del asma • Revisión periódica del estado de condición física y del plan de entrenamiento.
Efectos del ejercicio estructurado • • • • • • • •
Acondicionamiento cardiovascular Desensibilización a la disnea Mejora de la eficiencia respiratoria Aumento de la fuerza muscular Aumento de la flexibilidad Reestructuración de los porcentajes corporales Aumento de la autoestima Mejora de la calidad de vida
Muertes por asma durante el ejercicio –I263 casos en 7 años Edad: 10-14 años 51 % durante la competición en los deportistas (18-35 años) Deportes, raza, sexo... Becker et al. Asthma deaths during sports: Report of a 7 year experience. J Allergy Clin Immunol 2004: 113: 264-267
Muertes por asma durante el ejercicio –IILa severidad de la enfermedad Pacientes con poca adherencia Reciente hospitalización Subestimación de la enfermedad Becker et al. Asthma deaths during sports: Report of a 7 year experience. J Allergy Clin Immunol 2004: 113: 264-267
Síntomas y enfermedad Tos
E. Infecciosas
Disnea
E. Corazón-vasos
Opresión
Asma
Sibilancias
EPOC
Epistaxis Dolor
E. Restrictivas Cancer…. Fisiológico
Asma inducida por el ejercicio
Disfunción laríngea por el ejercicio
Ciclo respiratorio
Bronquial, espiratorio
Laríngeo, Inspiratorio
Síntomas
Dificultad respiratoria, sibilancias, disnea.
Estridor, diseña, opresión en garganta
Relación con el ejercicio
Obstrucción a los 5-10 minutos post esfuerzo
Inmediato con el ejercicio máximo, se resuelve en 5 minutos
Respuesta a B2 agonistas
Si hay respuesta
No hay respuesta
Prueba de broncorreactividad por ejercicio (HBE)
Reproducible, incluso con pruebas asociadas
Respuesta inconsistente
Espirometría posterior a HBE
Consistente, disminuye la curva flujo-volumen espiratoria Normal
Variable, posible muestra de obstrucción inspiratoria
Laringoscopia
Anormal durante episodios
Frecuencia de infecciones
Frecuencia de infecciones de vías respiratorias altas en función del trabajo físico realizado
Poco
Moderado
Excesivo
Intensidad del ejercicio o del nivel de entrenamiento
Características del esputo inducido en nadadores de élite • • • • • • •
Celulas totales Eosinófilos Neutrófilos Linfocitos C. epiteliales b. EPO HNL
Nadadores 6.6 2.7 54.7 0.7 0.3 28.1 12.443
Controles 4.6 0.2 29.9 0.6 0.2 4.5 7.110
Helenius IJ y cols. Allergy; 1998;53:346-352
Valor de P 0.005 0.005
0.001 0.05
Referencias: natación – lesión pulmonar •
•
•
•
•
Bernard A, Carbonnelle S, de Burbure C, Michel O, Nickmilder M. Chlorinated pool attendance, atopy, and the risk of asthma during childhood. Environ Health Perspect. 2006 Oct;114(10):1567-73. Bernard A, Carbonnelle S, Michel O, Higuet S, De Burbure C, Buchet JP, Hermans C, Dumont X, Doyle I. Lung hyperpermeability and asthma prevalence in schoolchildren: unexpected associations with the attendance at indoor chlorinated swimming pools. Occup Environ Med. 2003 Jun;60(6):385-94. Bernard A, Carbonnelle S, Nickmilder M, de Burbure C. Non-invasive biomarkers of pulmonary damage and inflammation: Application to children exposed to ozone and trichloramine. Toxicol Appl Pharmacol. 2005 Aug 7;206(2):185-90. Bernard A, Nickmilder M. Respiratory health and baby swimming. Arch Dis Child. 2006 Jul;91(7):620-1. No abstract available. Bonetto G, Corradi M, Carraro S, Zanconato S, Alinovi R, Folesani G, Da Dalt L, Mutti A, Baraldi E. Longitudinal monitoring of lung injury in children after acute chlorine exposure in a swimming pool. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Sep 1;174(5):545-9.
•
•
•
•
•
•
Carbonnelle S, Francaux M, Doyle I, Dumont X, de Burbure C, Morel G, Michel O, Bernard A. Changes in serum pneumoproteins caused by short-term exposures to nitrogen trichloride in indoor chlorinated swimming pools. Biomarkers. 2002 Nov-Dec;7(6):464-78. Carraro S, Pasquale MF, Da Fre M, Rusconi F, Bonetto G, Zanconato S, Baraldi E. Swimming pool attendance and exhaled nitric oxide in children.J Allergy Clin Immunol. 2006 Oct;118(4):958-60. Drobnic F, Freixa A, Casan P, Sanchis J, Guardino X. Assessment of chlorine exposure in swimmers during training. Med. Sci. Sports Exerc. 28(2):271274, 1996. Freixa A, Guardino X, Drobnic F. El nedador d’elit, exposició al clor en piscines cobertes. Apunts de Medicina de l’Esport 32:105-117, 1995. Mutschin PC, Pickering CAC. “Coughing water”: bronchial reactivity induced by swimming in chlorinated pool. Thorax 34: 682-683, 1979. Zwick H, Popp W, Budick G, Wanke T, Rauscher H. Increased sensitization to aeroallergens in competitive swimmers. Lung 168:111-115, 1990.
Fibrosis quística Transplante Rehabilitación...
Tolerancia al ejercicio y función respiratoria basal en pacientes con fibrosis quística
VO2 max. (ml/kg)
60 Masculino Femenino
50 40 30 20 10 0 Sanos
FEV1 >70
FEV1 50-70
Franklin BA, Exercise in modern medicine; Williams & Wilkins, 1989
FEV1 80%
59-80%
Nixon P, Orenstein D, Doershuk C, Pediatric pulmonology 1990.
< 59%
Cantidad de espectoración (g/2/h)
Producción de esputo en pacientes con fibrosis quística después de ejercicio o fisioterapia
25
n: 10 Fisioterapia habitual: 15´ Ejercicio: 15´ al 50% max. Fisioterapia
20
Ejercicio
15 10 5 0
Sahl W, Bilton D, Dodd M, Webb AK. Thorax 1989; 44: 1006-1008