ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN LA ARGENTINA Dr. José Luis Fernández Seamos con nuestras vidas como arqueros que apuntan a un blanco Aristóteles, Ética a Nicómaco

Introducción Esta presentación es la síntesis de nuestra experiencia con los aspectos éticos de la investigación clínica a lo largo de más de una década. Como marco de referencia, merece mencionarse que nuestra empresa es un laboratorio farmacéutico argentino, dedicado al desarrollo y elaboración de productos biotecnológicos y con un perfil comercial de orientación exportadora. En este ámbito, nuestra área de investigación clínica realiza ensayos clínicos que son parte del desarrollo de los productos propios. Estos ensayos son requeridos para realizar registros nacionales e internacionales y para avalar la calidad de esos productos en el momento de su comercialización. Creemos firmemente que una investigación clínica ética y seria prestigia a nuestra empresa. Desde 1991 a 2002 hemos realizado 33 ensayos clínicos (6 en fase I, 17 en fase II y 10 en fase III), que incluyeron 1049 pacientes de numerosos centros asistenciales de la Argentina y Brasil. Como consecuencia del permanente contacto con la problemática de los pacientes y de los investigadores, fuimos desarrollando, sobre la marcha y a lo largo de todos estos años, una continua reflexión sobre los aspectos éticos de nuestra tarea que puede ser dividida en cuatro aspectos principales: la bioética en general, la ética en el diseño y ejecución de los ensayos clínicos, las cuestiones regulatorias y el papel que tienen el paciente y el investigador en este proceso.

Bioética 35

Para las consideraciones éticas, es necesario contar con un fundamento teórico. Conscientes de esta necesidad, en 1996 llevamos a cabo un encuentro conjunto con el Instituto de Ética Biomédica de la Universidad Católica Argentina para analizar los Aspectos Éticos de la Investigación Biomédica. A partir de allí fuimos formando nuestro criterio en torno a la bioética. La vemos como una realidad propia de la postmodernidad, nacida para encauzar los avances a veces incontrolables de la medicina con soluciones moralmente admisibles y leyes que les den validez. Nos preguntamos, con Ruiz Retegui, si el proyecto humano de dominar el mundo no ha acabado en un dominio de la ciencia sobre el hombre. Y en este contexto no podemos aislar a la bioética de la profunda crisis antropológica y el acentuado relativismo moral postmodernos, de las desigualdades que plantea la existencia de un Primer Mundo desarrollado y un Tercer Mundo subdesarrolado, y de la situación de la Argentina. Vista desde la perspectiva más abarcadora de la ética general, la bioética busca sus raíces en el pensamiento universal. La reflexión de los filósofos griegos, especialmente Aristóteles, ligando el orden moral al orden natural y, de esa manera, subordinando el bien a la tendencia natural de los seres, es el núcleo ético de la tékhne iatriké, en el que lo empírico y la sabiduría, la empiria y la episteme, configuran una unidad indisoluble. La subordinación del orden práctico al especulativo y del obrar al ser están bien sintetizadas en el aforismo aristotélico: Seamos con nuestras vidas como arqueros que apuntan a un blanco. En nuestra actividad, el blanco es la dignidad de la persona sufriente, la contribución a su bienestar y a su bien-ser. Luego, el pensamiento medieval afirma esta concepción en el bonum convertitur cum ente, pero ahora Dios está por encima de la physis y el ethos hipocrático da paso al ethos carismático. Será la modernidad quien dará el primer gran giro a esta cosmovisión, convirtiendo al hombre en cogito activo del conocimiento y agente moral autónomo. La ética se separa de la filosofía, con el consecuente dominio de la praxis. Para Kant, el bien ya no es la perfección del ser sino un punto de vista a priori de una voluntad buena y autónoma. La bioética se desarrolla en el contexto de la evolución del pensamiento moderno y el desencanto del proyecto fallido de la modernidad. Las influencias utilitaristas del neokantismo la hacen surgir más como una norma exterior y colectiva, basada en el consenso, para resolver técnica y jurídicamente un problema coyuntural, que como una reflexión profunda acerca de la técnica contemporánea, en la que la persona es un fin en sí misma y el bien es objetivo y universal. No obstante, en el siglo XX se hacen numerosos intentos de reconciliar la ética con la bioética. Para provecho del pensamiento médico 36

merecen citarse las enseñanzas del gran filósofo navarro Xavier Zubiri, basado en las cuales su discípulo José Luis Aranguren acuña una ética en la que la moral vuelve a ser síntesis de conocimiento y existencia, emergente de la psicología, con dimensión social y abierta a la religión. Esta línea de pensamiento da en la sólida antropología médica de Pedro Laín Entralgo, que tanto nos ayuda a encarar nuestra relación con el enfermo. Más hacia el área de la investigación, es Karl Popper quien basa sus trabajos de epistemología en principios que, además de epistemológicos, califica de éticos. Así, acaba afirmando que los principios éticos constituyen la base de la ciencia. La bioética busca, por diversos caminos, insertarse en la filosofía, en la antropología y en la misma ética. A nuestro juicio, la bioética no es más que la ética aplicada al dominio particular de la ciencia. Necesariamente, entonces, tiene que ser interdisciplinaria e involucrar tanto a humanistas como a científicos. Sin esta amplitud de mirada, plural y honda, es difícil que nos de un abordaje eficaz para la problemática ética de la investigación en seres humanos.

Ética en el diseño y ejecución de los ensayos clínicos Nuestra primera consideración a la hora de emprender un ensayo clínico es que los productos en experimentación están destinados a pacientes. El respeto por la metodología de la investigación y por los sucesivos controles que todo acto terapéutico debe tener son la base racional para la implementación del ensayo. En nuestro país, el hecho de investigar en un ámbito doméstico y más reducido nos permite ser partícipes directos de ese ensayo, con un mejor manejo de las situaciones de riesgo y de los resultados, y con un mejor control de los grandes conflictos de intereses. Ante la propuesta de un protocolo por parte de un investigador, no basta con su racionalidad, factibilidad operativa y factibilidad económica. La evaluación ética es parte esencial de su evaluación inicial. Se lo somete a unas pocas premisas que rápidamente sopesan el contenido ético del proyecto: que la escritura del protocolo tenga todas las consideraciones pertinentes, que la fase del ensayo sea la adecuada para el estado del tratamiento en estudio, que se haga evaluar por las autoridades regulatorias, que hasta la fase III el patrocinante cubra los gastos de la investigación y que sólo se realice en fase IV cuando se trata de una indicación estándar. La mayor parte de los conflictos éticos de un ensayo clínico se dirimen en el diseño y escritura del protocolo correspondiente. La veracidad es condición sine qua non: No puede ser ético lo que es científicamente 37

incorrecto. Por el contrario, un protocolo puede ser correcto científicamente pero no serlo éticamente y a veces no es fácil ver la diferencia. Luego, se han de respetar los principios básicos de la bioética: el de beneficencia que promueva el bien del paciente, el de no maleficencia contenido en el primum non nocere de los clásicos, el de respeto por la autonomía de los sujetos que han de ser informados con veracidad y dar libre consentimiento para ser sometidos a estudio, y el de justicia que asegure una equitativa distribución de riesgos y beneficios. Algunos problemas éticos puntuales surgen de la aleatorización, el uso de placebo y el consentimiento informado. Ya en 1977, Chalmers, uno de los padres de la aleatorización, decía que sólo es ético aleatorizar cuando el investigador no tiene evidencia satisfactoria de que un tratamiento es mejor que otro y, en ese caso, puede dársele al paciente un 50 % de posibilidades de recibir un tratamiento que puede ser más eficaz o menos dañino. En cuanto al placebo, siguiendo el espíritu y la letra de la Declaración de Helsinki, es ético usarlo como control cuando no hay un tratamiento probadamente eficaz y no lo es si hay un tratamiento eficaz contra el que se prueba otro potencialmente mejor. En el consentimiento, que en nuestro país es siempre escrito, el paciente es informado sobre el estudio del que participará. Ha de darlo libremente, sin ningún tipo de condicionamiento a su participación, luego de una adecuada información sobre las características del estudio, los posibles beneficios y perjuicios, y los derechos que tiene por ser incluido en un ensayo experimental. Durante el transcurso de la investigación el aspecto ético más importante es la decisión de suspender el tratamiento a un paciente, debido a eventos adversos severos, o de suspender el estudio en su conjunto, debido a resultados anticipadamente positivos o negativos. Uno de los ejemplos más claros al respecto es el Tuskegee Study of Untreated Syphilis, llevado a cabo por el U.S. Public Health Service de 1932 a 1972. Su objetivo fue el seguimiento de 412 afroamericanos pobres con sífilis no tratada, comparando los datos con 204 hombres libres de enfermedad. Durante su transcurso se produjo el advenimietno de la penicilina como tratamiento de elección para esta enfermedad pero el ensayo no fue suspendido, argumentándose que esos pacientes no habrían sido tratados de ninguna manera. Las investigaciones posteriores mostraron, además de la evidente transgresión ética, que los pacientes no habían dado su consentimiento informado. También es parte de la actitud ética frente a un ensayo clínico el manejo veraz y libre de sus resultados. Estos resultados deben ser comunicados en medios científicamente válidos, respetando en todos los casos la confidencialidad. En los últimos años, con la creciente influencia de la industria far38

macéutica sobre la investigación, la financiación de los ensayos clínico se ha convertido en un punto ético crucial. Kjaergard y Als-Nielsen, en un estudio del British Medical Journal de 2002, analizaron 159 ensayos controlados aleatorizados publicados en esa revista entre 1997 y 2001, demostrando que existe una asociación estadísticamente significativa entre la financiación por organizaciones de lucro y las conclusiones de los autores. La financiación de la investigación debe estar a cargo de entidades responsables, en ningún caso deben afrontarla el paciente o el sistema de salud que cubre su atención, debe tener un estricto control del Estado, y no debe condicionar las conclusiones.

Cuestiones regulatorias Existen numerosas instancias regulatorias internacionales y nacionales que enmarcan éticamente el desarrollo de la investigación clínica. La base es la Declaración de Helsinki, publicada en 1964 por la World Medical Association, con sucesivas enmiendas posteriores, la última de las cuales se realizó en Edimburgo en el año 2000. Establece los principios éticos para la investigación médica que involucra a sujetos humanos, haciendo hincapié en las características, deberes y derechos de la investigación, del investigador y del paciente. A partir de ella numerosos documentos y reglamentaciones en todo el mundo dan marco ético a esta actividad. En la Argentina el marco regulatorio está dado por la Disposición 5330/97 de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT).

Papel del paciente y del investigador El valor de los documentos regulatorios para que una investigación sea ética es incuestionable. Sin embargo, creemos que no bastan los códigos, declaraciones, documentos y leyes y que se corre el peligro de que la letra ahogue el espíritu que sustenta el obrar ético. Muchas de las normas surgieron como la contrapartida de investigadores sesgados por su paternalismo, sus intereses o su ignorancia. Esto llevó a que el investigador perdiera su condición de artífice de la investigación a expensas de la industria, los entes regulatorios y las organizaciones intermediarias. No se puede concebir la investigación clínica fuera del acto médico y el investigador ha de ser, literalmente, un médico que investiga. El acto médico no es esencialmente distinto dentro y fuera de un protocolo y los pacientes incluidos en un protocolo no son más o menos pacientes que los no incluidos. Ni los patrocinantes, ni las autoridades regulatorias, ni la gente de las organizaciones intermediarias ven a los pacientes o 39

conocen la complejidad antropológica que conlleva la relación entre el médico y el enfermo. Como decía Hargraves, de todos los indicadores de calidad, el mejor es el más antiguo: el diálogo con el paciente. La única opción es que el médico que investiga vuelva a ser el artífice de la investigación. Para ello, es fundamental su educación desde las etapas iniciales de la carrera médica. Las escuelas de medicina, en el pre y posgrado, y las asociaciones médicas deberían tener el papel predominante en esta tarea.

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