ASPECTOS PARTICULARES DE LA PREVENCIÓN DE LA PREMATURIDAD EN LA GESTACIÓN MULTIPLE Dra. Jimena Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Los embarazos múltiples han incrementando su número en los países desarrollados debido en gran parte a las técnicas de reproducción y a la mayor edad materna en el embarazo. Las gestaciones múltiples son asociadas a las tasas más altas de casi todas las complicaciones del embarazo salvo la macrosomía y la posmadurez. La complicación más importante de estos embarazos es la prematuridad que juega un papel muy importante en el aumento de la mortalidad perinatal y la morbilidad a corto y largo plazo de estos recién nacidos.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA DE LOS EMBARAZOS GEMELARES Los embarazos gemelares han aumentados su incidencia en los últimos años Los gemelos dizigoticos son más frecuentes que los monozigotos, 69% y 31% respectivamente en ausencia de técnicas de reproducción. La incidencia de gemelares monozigotos es estable entre el 3 y 5 por mil nacimientos, pero en los dizigotos hay factores que influyen en su incidencia. Los principales factores que influyen en la incidencia de los gemelos dizigotos son: • Técnicas de reproducción Las técnicas de reproducción aumentaron las gestaciones múltiples en EEUU en un 70 % entre 1980 y 2009. 1 Como en las técnicas de reproducción habitualmente se transfiere más de un embrión los embarazos gemelares dizigotos son más frecuentes (90%) que cuando el embarazo gemelar dizigoto se ha producido espontáneamente (70%).Curiosamente también las técnicas de reproducción parecen incrementar el riesgo de división de zigoto aumentando también los gemelares

monozigotos. Aunque no se utilicen técnicas de reproducción la estimulación ovárica también aumenta el riesgo de gestación dizigotas. • La edad materna Una tercera parte del aumento de los embarazos múltiples es debido a la edad materna. De los 15 a los 35 años la incidencia de gemelos dizigotos aumenta hasta 4 veces se cree que esto es debido a los niveles más elevados de FSH en los ciclos ováricos. • Raza /área geográfica La incidencia más alta de gemelares la tiene la raza negra en África sobretodo en alguna zona de Nigeria, la raza caucásica tiene una incidencia de 1/80 nacimientos y la raza amarilla es la que tiene la incidencia más baja, en Japón 1/500 nacimientos. • Paridad Con el aumento de la paridad aumenta el riesgo de prematuridad una vez ajustados los grupos de edad. • Historia familiar Las mujeres con antecedentes familiares de gemelos tienen mayor riesgo de tener embarazos gemelares, pero si la historia familiar es de su pareja no aumenta el riesgo de su mujer pero si aumenta el riesgo en su hija. • Peso y altura materna Las mujeres con un IMC mayor de 30 y una altura de 165 cm tienen mayor riesgo de tener embarazos gemelares.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA DE LOS PARTOS PREMATUROS EN LOS EMBARAZOS GEMELARES. La principal causa de morbimortalidad en embarazos gemelares es el parto prematuro. El 50 % de los recién nacidos prematuros menores de 37 semanas son de embarazos múltiples. En EEUU en el año 2009 el 59 % de los embarazos múltiples parieron antes de la 37 semanas y el 12% antes de la 32 semanas. El 57 % de los gemelos pesaron menos de 2500 grs. y el 10% pesaron menos de 1.500 grs. aunque no todos fueron partos prematuros espontáneos. Los embarazos

gemelares que mayor riesgo tienen de prematuridad son aquellos en que los 2 fetos son varones. La tasa global de prematuridad en los países desarrollados se ha conseguido bajar del 9 % pero las tasas de muy prematuros o muy bajo peso al nacer se mantienen sin cambios. El 70 % de los partos prematuros se producen espontáneamente y el 30 % son yatrogenos por problemas maternos o fetales. Muchos factores de riesgo epidemiológico y clínicos han sido asociados con el parto prematuro espontáneo como antecedentes de partos prematuros o abortos tardíos, las edades maternas extremas, bajo status económico, IMC bajo

antes

del

embarazo,

situaciones

de

stress

físico

y

psíquico,

malformaciones uterinas, traumas cervicales, infecciones, etc. y los factores genéticos que son cada vez más importantes como factores determinantes del parto prematuro.2 Existe evidencia clínica y de investigación que estos factores ponen en marcha una serie de procesos patológicos que nos llevan a una vía final común que se traduce en el parto prematuro espontáneo. Esta vía final común implica la formación de agentes uterotónicos y proteasas que debilitan las membranas y el estroma cervical. Los procesos patológicos principales son: • Activación

prematura

del

eje

hipotálamo-hipófisis-

suprarrenal de la madre y el feto. • Respuesta inflamatoria exagerada/infección. • Desprendimiento (hemorragia decidual). • Distensión uterina patológica que está presente en todos los embarazos múltiples. Estos procesos pueden iniciarse mucho antes de que el parto prematuro o la rotura prematura de membranas son diagnosticadas clínicamente.

TESTS PARA PREDECIR EL RIESGO DE PARTO PREMATURO Muchos tests se han recomendado para detectar las mujeres con alto riesgo de parto prematuro. A pesar de que los siguientes test han conseguido detectar las mujeres que tienen alto riesgo de parto prematuro, ningún tratamiento ni actuación ha demostrado ser eficaces en la reducción de la tasas de prematuridad3

Fibronectina fetal La fibronectina fetal

es una glucoproteína de la matriz extracelular

localizada en la interfase materno-fetal de las membranas amnióticas, entre el corion y la decidua, donde se concentra en esta área entre la decidua y el trofoblasto. En condiciones normales, la FNF se encuentra a niveles muy bajos en las secreciones cérvico vaginales. Los niveles superiores o iguales a 50 ng/ml al término de las 22 semanas o más se han asociado con un mayor riesgo de partos prematuros espontáneos. En realidad, la FNF es una de las mejores variables predictivas del parto prematuro en todas las poblaciones de estudio hasta el momento, y puede ayudar a seleccionar las mujeres en un riesgo significativo de parto prematuro en embarazos únicos. En los embarazos múltiples puede tener algún valor predictivo pero los trabajos publicados son pequeños para sacar conclusiones. Los expertos recomiendan su utilización en mujeres sintomáticas pero no en mujeres asintomáticas con embarazos múltiple y ningún otro factor de riesgo. Sin embargo su valor predictivo negativo es elevado en las gestaciones gemelares.

Medición de la longitud cervical El acortamiento cervical medido por ecografía transvaginal identifica los embarazos con alto riesgo de parto prematuro pero el valor predictivo positivo es bajo y no hay evidencia en estudios prospectivos de que su medición en los embarazos múltiples y su tratamiento (cerclaje o progesterona) si está acortado sea eficaz para disminuir el riesgo de parto prematuro. Sin embargo el cuello largo es tranquilizador sobretodo en mujeres sintomáticas. En un estudio pequeño ninguna de las 21 mujeres con embarazo gemelar, contracciones y el cuello igual o mayor de 25 mm parió en la semana siguiente a la medición, mientras 19 de 66 mujeres con cuello menor de 25 mm parieron en este intervalo de tiempo.

Test de la fibronectina fetal y medición de la longitud del cuello Las pacientes con embarazos gemelares asintomáticas con los 2 test positivos entre la 22 y 32 semanas tienen alto riesgo de tener un parto

prematuro. En un estudio más del 50 % de estas mujeres con los 2 test positivos parieron antes de la 32 semanas, mientras solo un 4 % de las mujeres con ambos negativos parieron antes de esa semana. Aunque no está recomendado hacer de rutina ningunos de los 2 test en mujeres asintomáticas si en la exploración rutinaria de la gestante se detecta acortamiento del cuello se puede realizar test de fibronectina fetal y si positivo valorar la administración de corticoides.

Monitorización domiciliaria de dinámica uterina La monitorización domiciliaria de la dinámica uterina en los embarazos múltiples detecta las contracciones uterinas precozmente pero no se ha demostrado su utilidad para mejorar los resultados neonatales.

ACTUACIONES PARA PREVENCION DEL PARTO PREMATURO

Suplementos de progesterona Las mujeres con gestaciones multiples tienen alto riesgo de parto pretermino y la etiologia del parto pretermino es estos casos es muy completa y con un importante papel de la sobredistensión uterina. No hay evidencia científica que justifique el tratamiento de rutina con progesterona en pacientes con embarazo gemelar para disminuir la incidencia del parto pretermino. Ni siquiera parece prevenir el parto prematuro en pacientes de alto riesgo con cuello corto, parto prematuro anterior o aborto tardío anterior45. No está claro porque en las gestaciones multiples no funciona la progesterona, o es que la vía de administración no es la correcta o es que la dosis no es la adecuada

Reposo en cama Habitualmente se recomienda el reposo en cama o la disminución de la actividad para prevención de la prematuridad en los embarazos gemelares pero en los ensayo clínicos no ha demostrado prolongar el embarazo. Sin embargo un estudio prospectivo de cohortes danés observó una tendencia a la disminución de los partos pretermino en mujeres con embarazos gemelares que realizaban ejercicio físico moderado 2 veces a la semana al final del embarazo.

Cerclaje El único ensayo aleatorio que evaluó el uso del cerclaje profiláctico en los embarazos gemelares no encontró beneficios. Tampoco en un estudio prospectivo que realizaba cerclajes en cuellos cortos de embarazos gemelares. En un metanálisis en el que se realizaba cerclaje en embarazos únicos y múltiples con cuello corto se vieron tasas más altas de partos prematuros en las mujeres a las que se les había realizado cerclaje.6

Pesarios Los pesarios se han utilizado mucho en ginecología para los prolapsos pero en los últimos años se ha empezado a utilizar para la prevención de los partos prematuros. El cervix incompetente está alineado centralmente sin ningún soporte salvo la vagina. El pesario podría cambiar la orientación del canal cervical hacia la cara posterior de vagina y así el peso de la gestación descansaría sobre el segmento uterino inferior, lo que podría prevenir la dilatación cervical y la rotura prematura de membranas secundaria a una excesiva presión sobre estas. La colocación del pesario no es una técnica invasiva, se colocan y se extraen fácilmente y además no son caros. En 2003 Arabin et al. publicó un trabajo para valorar el efecto del uso de pesarios vaginales insertados alrededor de la semana 22 en gestantes con riesgo de parto pretermino por cervix menor de 15 mm en ecografía vaginal y encontró que se reducía la tasa de parto pretermino en las gestaciones únicas y multiples que habían usado el pesario. Concluyendo que aunque eran necesarios más ensayos clínicos aleatorizados el pesario podrís ser un tratamiento de parto pretermino coste-efectivo en gestantes con riesgo. En el 2009 se publicaron los resultados de ProTwin Trial7 sobre los pesarios en los embarazos múltiples para la prevención del parto pretermino y concluían que el pesario puede disminuir los partos pretermino en gemelares y por la morbimortalidad perinatal. Una revisión de la literatura de la Cochrane8 en el 2010 concluyó que puede haber beneficios para prevención del parto prematuro pero que se

necesitan más ensayos clínicos para confirmar que los pesarios tienen una eficacia semejante al cerclaje. Tocoliticos Los fármacos tocoliticos en ensayos clínicos controlados con placebo han demostrado que en mujeres asintomáticas no son eficaces para la prevención del parto prematuro. Por lo tanto no estaría indicada su utilización en mujeres asintomáticas aunque sean de alto riesgo, ni como terapia de mantenimiento después de haber tenido un episodio de amenaza de parto prematuro si la mujer está asintomática.

FARMACOS

TOCOLITICOS

PARA

EL

EPISODIO

AGUDO

DE

AMENAZA DE PARTO PREMATURO EN EMBARAZOS MULTIPLES El tratamiento de un episodio agudo de amenaza de parto prematuro elimina temporalmente las contracciones pero no elimina la causa que inicio el parto ni revierte los cambios que ya se han producido en el útero. El uso de tocoliticos no está asociado a una clara reducción de la morbimortalidad perinatal o neonatal. El principal efecto de los fármacos tocoliticos cuando se utiliza en mujeres con amenaza de parto prematuro es retrasar el parto como máximo una semana. No hay suficiente evidencia clínica para saber si la tocolisis beneficia o no a los embarazos múltiples por lo que su utilización debe estricta y utlizarlo sobretodo en pacientes que necesitan completar la pauta de corticoides o traslado a un hospital adecuado. Los fármacos más usados como tocoliticos en los embarazos gemelares han sido el atosigan y el nifedipino pero no hay evidencia científica que nos diga cual es más efectivo. Se han descrito edemas agudos de pulmón en mujeres con embarazos gemelares tratadas con nifedipino, por lo que en los embarazos gemelares seria preferible el atosigan. De todas formas esta asociación no se ha comprobado en estudios posteriores. También podría utilizarse la indometacina. Los betamiméticos si están claramente asociados a más efectos secundarios en los embarazos múltiples que los fármacos anteriomente citados por lo que si se utilizan se debería hacer con precaución.

Los efectos secundarios de los tocoliticos son más intensos y frecuentes si se asocia más de un fármaco por lo debe ser evitado. No hay evidencia de que la terapia tocolitica de mantenimiento mejore los resultados perinatales por lo que no debería usarse ni en embarazos únicos ni en múltiples.9

ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES Hay pocos embarazos gemelares incluidos en los ensayos clínicos sobre administración de corticoides prenatalmente y no son suficientes para sacar conclusiones sobre los efectos de esta terapia en estos embarazos y si la dosis que utilizamos habitualmente es suficiente. Los corticoides no deben utilizarse de forma rutinaria en mujeres con embarazos gemelares asintomáticas sino que solo deben ser utilizados en mujeres con amenaza de parto prematuro o con alto riesgo de terminación del embarazo en el plazo de una semana. No hay evidencia de que las dosis repetidas mejoren los resultados.

SULFATO DE MAGNESIO PARA NEUROPROTECCIÓN FETAL Actualmente está bien establecida la función neuroprotectora del sulfato de magnesio sobre el cerebro fetal tanto en embarazos únicos como múltiples10. Por lo que se recomienda en gestaciones únicas y múltiples entre la 24 y 32 semanas que cumplan los siguientes requisitos: 1-

Riesgo de parto inminente.

2-

Planificación o posibilidad de finalización electiva de causa

materna o fetal en menos de 24 horas. Tanto en los embarazos únicos como en los múltiples los efectos secundarios del sulfato de magnesio aumentan y son más frecuentes si se utiliza a la vez que el nifedipino por lo que se debe evitar la utilización conjunta.

PREMATURIDAD DE CAUSA YATROGENA Como comentamos antes el 70 % de los partos prematuros son espontaneos y el 30 % yatrogenos en los embarazos múltiples. Hemos estado comentando la prevención y tratamiento de los partos pretermino espontaneos pero no como disminuir los partos pretermino yatrogenos. En Enero de este

año se ha publicado un trabajo en Obstetrics and Gynecology de un grupo irlandés en el que se evalúa la semanas de gestación a la que se termina de forma electiva los embarazos gemelares y concluye que no se debe evaluar solo el riesgo de muerte intrauterina sino también los riesgo neonatales, recomendado permitir continuar hasta la 37 semanas los embarazos monocoriales y hasta la 38 semanas los bicoriales bajo vigilancia exhaustiva, con lo que se mejorarían los resultados perinatales y neonatales sin aumentar la mortalidad intrauterina.11

Bibliografía 1

Births: Preliminary data for 2010.

http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr60/nvsr60_02.pdf.

Nov. 2011 Chauhan SP, Scardo JA, Hayes E, et al. Twins: prevalence, problems and preterm births. Am j Obstet. Gynecol 2010;203:305 3 Chasen ST, Chervenat FA. Twin pregnancy: prenatal issues. http://www.uptodate.com/contents/twin-pregnancy-prenatal-issues. Dec 2011 4 Klein K, Nicolaides KH, Krampl-Bettelheim E, Tabor A; PREDICT Group. Vaginal micronized progesterone and risk of preterm delivery in high-risk pregnancies: secondary analysis of a placebo-controled randomized trial and meta-analysis.Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:281 5 Ransom CE, MurthA AP. Progesterone for preterm birth prevention. Obtetrics and Gynecology Clinics of North America. In Press. Avalaible on line 24 January 2012 6 Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologist. Cervical Cerclage. Greentop Guideline nnº60. London: RCOG. 2011 7 Hegeman MA, Bekedam DJ, Bloemenkamp kw, Kwee A, Papatsonis DN, Van der Post JA et al . Pessaries en Multiples pregnany as a prevention of preterm birth: the ProTwin Trial. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:44. 8 Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleen MA. Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2010 Sep 8;(9):CDOO7873. 9 Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologist . Tocolysis for Women in Preterm Labour. Green-top Guideline nº 1b. London: RCOG. 2011 10 Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Warret S, Douse D. Magnesium sulphate for at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Sys Rev 2009; (1): CD004661. 11 Breathnach FM, McAuliffe FM., Geary M, Daly S, Higgins JR, Dornan J, et al.For the Perinatal Ireland Research Consortium. Optimun timing for planned delivery of uncomplicated monochorionic and dichorionic twin pregnancies. 119(1):50-59, January 2012 2