(• ASQ·3J Ages & Stages

Questionnaires®

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2

c~·;;;·i·~ ~;;i~ de

24meses

Favor de proveer los siguientes datos. AI completar este formulario, use solamente una pluma de tinta negra o azul y escriba legiblemente con letra de molde.

:~~~:s::~~r~o~e complete

IIIIIIIII D

D

M

M

A

A

A

A

Informacion del nino/a ln icial de su segundo nombre:

Nombre del nino/a:

I I I

I

I I

I

I

I

I

I

I

I I I

I

n

Fecha de nacimiento del nino/a:

D

M

M

A

A

A

r----r-11-:r--1---.-1. . :- -,.-11--.--1--.-1

1-----.-1-r-1_,---,----.--,--1 -,----, 1 I

.,.----,1

Sexo del nino/ a:

IIIIIIIII D

Apellido(s) del nino/a:

0

Masculine

0

Femenino

A

Informacion de Ia persona que esta llenando este cuestionario lnicial de su segundo nombre:

Nombre:

D

Ir---T'1--r-1 " -,----rl1--.-1-.-I,. ----,--11----.-1----1li---r-1----.-1-,----,1I Direcci6n:

Apellido(s):

lr--.-1-T-1.--.-1I-.-I-,--,11---.1--.--1.--.-1I-.I -.----.1--.-1--,---,1I Parent esco con el niiio/a:

I I I I I I I I I

I

I I I

I

I I I I I 0

Padre/ madre

0

Abuelo/a u otro pariente

o0

0

Tutor Madre/ padre de acogida

o .

Maestro/ a

Otro/ a.

OJ

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Pais:

# de telefono de casa:

I I I

I

I

I I I

I I I I I I

I

I I I I I I

~~upcr~~~~~la~ asistent e

c______ _ ____,

Estado/Provincia :

Ciudad:

0

C6digo postal:

1111111

Otro # de telefono:

I

I I I

I

II,--,-1----r--1-.---.11-r-1-,---,11-.-1~ I I

Su direcci6n electr6nica:

Los nombres de las personas que le estan ayudando a llenar este cuestiona rio :

# de identificaci6n del nino/a:

INFORMACION DEL PROGRAMA

I I I I I I I I I I I I I I I I I I # de identificaci6n de l programa:

I I I I I I I I I I I I I I I I I I Nombre del programa:

I I

I

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

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Ages & Stages Questionnaires® in Spanish, Third Edition (ASQ-3T"' Span ish), Squires & Bricker © 2009 Paul H. Brookes Pub lishing Co . All rights reserved . Todos los derechos reservados.

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Cuestionario de

24 meses

23 meses 0 dlas a 25 meses 15 dlas

En las siguientes paginas Ud. encontrara una serie de preguntas sobre diferentes actividades que generalmente hacen los niiios. Puede ser que su nino/a ya pueda hacer algunas de estas actividades, y que todavia no haya realizado otras. Despues de leer cada pregunta, per favor marque Ia respuesta que indique si su niiio/a hace Ia actividad regularmente, a veces, o todavia no.

Puntos que hay que recordar:

Notas:

1!1

Asegurese de intentar cada actividad con su nino/ a antes de contestar las preguntas.

1!1

Complete el cuestionario haciendo las actividades con su nino/ a como si fueran un juego divertido .

1!1 1!1

Asegurese de que su nino/a haya descansado y comido. Por favor, devue lva este cuestio nario antes de esta fecha:

A esta edad, muchos niiios no cooperan cuando se les pide hacer cosas. Ouizas Ud . tenga que intentar hacer las actividades mas de una vez con su niiio/ a. Si es posible, intente hacer las actividades cuando su nino/ a tenga buena disposicion. Si su nino/ a puede hacer Ia actividad, perc se niega a hacerla, marque "si" en Ia pregunta .

COMUNICACION

51

A VEC ES

TODAVIANO

1. Sin enseiiarle primero, wuede seiialar con el dedo e l d ibujo correcto cuando Ud . le dice, "Enseiiame donde esta el gatito", ole pregunta, "LD6nde esta e l perro?" (Sola mente tiene que identificar un dibujo correctamente.)

0

0

0

2. Llm ita su nina una oracion de dos palabras? Por ejemplo, cuando Ud. dice "Mama juega ", "Papa come", o "LQue es?", rep ite ella Ia misma frase? (Marque "s{" aun si sus palabras sean difrciles de entender.)

0

0

0

3. Sin darle pistas senalandole o usando gestos, LPUede su niiio seguir al menos tres de las siguientes instrucciones?

0

0

0

0

0

0

0

0

0

4.

0

a . "Pen el ju guete en Ia mesa" .

0 0

b. "Cierra Ia puerta" . c.

"Traeme una toalla" .

0 0 0

d . "Busca tu abrigo".

e . "Dame Ia mane ". f.

"Agarra tu libro".

Si Ud. senala un dibujo de una pelota (gatito, vase, gorro, etc.) y le pregunta a su nina "Lque es?", LPUede identificar y nombrar al me nos un dibujo?

5. LPuede decir dos o tres palabras juntas que representen ideas d iferentes, como : "Veo perro" , "Mama !I ega casa " , o "LSe fue gatito"? (No cuente las combinaciones de palabras que expresen una sola idea como "se acab6", "esta b ien ", y "(_que es ?") Escriba un ejemplo de una combinacion de palabras que d ice su nino :

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Ages & Stages Questionnaire s® in Spa nish, Third Edition (ASQ-3™ Spa nish), Squires & Bricker © 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All righ ts reserve d. Todos los derechos reservados.

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feiAS()-3J

Cuestionario de 24 meses pagina 4 de 7 ~~--=--'---·--------------------·-·------··- · ·· -- -·-·-····-··--·---·--·--·-------- · · -·-------···--·-·-------···---·---···--- - --·--····-·-·--··-·

MOTORA FINA

51

A VECES

TODAVIANO

1.

Normalmente, Lpuede su nino meterse Ia cucha ra en Ia boca sin que se le caiga Ia comida?

0

0

0

2.

LSabe darle Ia vuelta a las hojas de un libra sin ayuda? (Tal vez pase mas de una hoja a /a vez.)

0

0

0

3.

LRota (gira) Ia mana su nina al intentar abrir una puerta, darle cuerda a un juguete, jugar con un trompo, o poner y quitar una tapa de un frasco?

0

0

0

4.

LSu nino prende y apaga interruptores (como el de Ia luz)?

0 0

0

0

0 0

0

0

0

5. LPuede su nina poner siete cubitos o juguetes uno sabre otro sin ayuda? (Tambien puede usar carretes de hilo, cajitas, o juguetes que midan aproximadamente 1 pulgada, o 3 centimetres.) 6.

LSabe meter un cordon (o agujeta) por el agujero de objetos pequenos como cuentas de madera, sopa de macarrones o de rueditas, o por los agujeros de los zapatos?

TOTAL EN MOTORA FINA

RESOLUCION DE PROBLEMAS

l

51

A VECES

TODAVIA NO

0

0

0

Marque " si"

1.

Despues de observarlo/l a a Ud. d ibujar una lfnea de arriba a abajo usando una crayola (o pluma o lapiz), LSU nino intenta d ibujar una lfnea recta en cua/quier direcci6n en Ia hoja de papel? (Marque "todavia no " si su niiio hace rayas o garabatos de un /ado para otro. )

::=-~ _

f h. "-

Marque "todavia no "

~c~

2.

Despues de dejar caer una migaja o un Cheerio (cerea l de desayuno) en una pequena botella transparente, LPOne Ia botel la al reves para sacarlo? (No le muestre como hacerlo.) (Puede usar una bote//a de refresco o un biber6n.)

0

0

0

3.

LSu nina juega con objetos imaginandose que son otras casas? Par ejemplo , LSe pone un vaso junto a Ia oreja jugando como si fuera un telefono? LSe pone una caja en Ia cabeza como si fuera un gorro? LUsa un cubito u otro juguete pequeno para revolver Ia comida?

0

0

0

4. LGuarda su nino las casas en el sitio aprop iado? Por ejemplo, LSabe que sus juguetes deben estar en el estante, que su cobij a se pone en Ia cama, y que los plates se ponen en Ia cocina?

0

0

0

5.

0

0

0

Si qu iere algo que no alcanza, Lbusca su nina una silla o una caja para subirse encima y alcanzarlo (por ejemplo, para agarrar un juguete que esta en el mostrador de Ia cocina o para "ayudarle" en Ia cocina)?

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Ages & Stages Questio nnaires® in Spanish, Th ird Edition (ASQ-3TM Spa nish), Squires & Bricker © 2009 Paul H. Brookes Publishing Co . All rights reserved . Todos los derechos reservados.

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Cuestionario de

RESOLUCION DE PROBLEMAS 6.

24 meses

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rcontinuacionJ

M ientras su nino lo/la observa, ponga cuatro objetos, como unos cubos o unos carritos, en ~ lfnea recta. (_Lo/l a intenta imitar poniendo al menos cuatro objetos en lfnea recta? (Tambi{m puede usar carretes de hilo, unas cajitas, u otros juguetes.)

Sl

A VECES

TODAVIAN O

0

0

0

TOTAL EN RESO LUC !ON DE PROBLEMAS

SOCIO-INDIVIDUAL

Sl

A VECES

TODAVIANO

1.

(_Sabe su nino beber de un vaso y bajarlo nuevamente sin que se le ca iga mucho del contenido?

0

0

0

2.

(_Lo/ la imita a Ud . su nina, haciendo las m ismas actividades que Ud. hace, por ejemp lo limpiar algo que se le ha ca fdo, pasar Ia aspiradora, afeitarse, o peinarse?

0

0

0

3.

(_Come con un tenedor?

4.

AI jugar con un animalito de peluche o con una muneca, (_lo mece, le dade comer, le cambia los panales, lo acuesta, etc.?

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0

5. (_Su nino empuja un carrito con ruedas, un cochecito de bebe, u otro juguete con ruedas, evitando chocar con las cosas y sal iendose en reversa de un rincon si no puede girar? 6.

(_Su nina se refiere a sf misma d iciendo "yo" mas que su propio nombre? Por ejemplo, suele decir "yo lo hago" en Iugar de "Susana lo hace" .

TOTAL EN SOC IO- INDIVIDUAL

OBSERVACIONES GENERALES Los padres y proveedores pueden utilizar el espacio despues de cada pregunta p ara hacer comentarios adicionales. 1.

(_Cree Ud . que su nino/a oye b ien? Si contesta "no", explique :

2.

(_Cree Ud . que su nino/a habla igual que los otros ninos de su edad? Si contesta "no", expl ique:

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~~ASQ_§i _--------·--····-----·· --·--·-·--·-·· OBSERVACIONES GENERALES

Cuestionario de (continuacion)

3.

(..Puede Ud. entender casi todo lo que dice su nino/a? Si con testa "no", explique:

4.

(..Cree Ud. que su niiio/a camina, corre, y trepa igual que los otros niiios de su edad? Si con testa "no", explique:

5.

(..Tiene algun fami liar con historia de sorde ra o cualquier otro impedimenta auditive? Si contesta "sf", explique:

6.

(..Tiene Ud. alguna preocupacion sobre Ia vision de su niiio/a? Si contesta "sf", explique:

7.

(..Ha ten ido su niiio/a algun problema de salud en los ultimos meses? Si contesta "sf", explique:

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Os1

Os1

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Cuestionario de

OBSERVACIONES GENERALES

rcontinuacionJ

8.

i_Tiene alguna preocupaci6n sobre el comportamiento de su nino/a? Si contesta "sf", expl ique:

9.

i_Le preocupa algun aspecto del desarrollo de su nino/ a? Si contesta "sf", explique:

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