MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN LUIS BELTRÁN – SAN JERÓNIMO

PROCESO

ATENCIÓN DE USUARIOS POR MÉDICO Y ENFERMERA EN CONSULTA EXTERNA.

ESTÁNDARES DE PROCEDIMIENTOS

SP-CEM-01 DILIGENCIAMIENTO DE REGISTROS CLÍNICOS POR ENFERMERÍA. SP-CEM-02 DILIGENCIAMIENTO DE REGISTROS MÉDICOS.

PAMEC 2012

E.S.E. HOSPITAL SAN LUIS BELTRÁN – SAN JERÓNIMO MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS CONSULTA EXTERNA

CARACTERIZACIÓN DEL PROCESO PROCESO: CONSULTA EXTERNA.

ÁREA DE GESTIÓN: ATENCIÓN AL USUARIO.

OBJETIVO GENERAL: Brindar servicios de salud integrales, de forma ambulatoria, a todos los usuarios - clientes del municipio de San Jerónimo y su área de influencia que demanden atención médica, odontológica o de enfermería; en la Empresa Social del Estado Hospital San Luis Beltrán, de acuerdo a su participación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud con criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia, continuidad, amabilidad, respeto, eficiencia y eficacia para lograr la plena satisfacción de sus necesidades y expectativas, y el cumplimiento de la Misión y los Objetivos Institucionales.

RECURSOS REQUERIDOS

HUMANOS

FÍSICOS

Cargo Médico General Médico General Profesional Servicio Social Obligatorio (Médico) Odontólogo Enfermero Auxiliar Área Salud (Higiene Oral) Auxiliar Área Salud (Enfermería) Auxiliar Área Salud (Odontología) Auxiliar Área Salud (Enfermería) Auxiliar Área de la Salud (Inf. en Salud)

ENTRADAS

Instalaciones física habilitadas, mobiliario y equipos de oficina, equipos biomédicos y de odontología, equipos de computo y telecomunicaciones.

FINANCIEROS Las correspondientes apropiaciones presupuestales asignadas para cada vigencia.

SALIDAS

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o o

Usuarios que demanden atención médica, odontológica y de enfermería. Usuarios – Clientes de los subproductos de Consulta Externa

Usuarios - clientes a los quienes se les ha prestado servicios médicos, odontológicos, de enfermería o sus subproductos.

DESDOBLAMIENTO DE LA CALIDAD

IDENTIFICACIÓN DE LOS USUARIOS – CLIENTES EXTERNOS:

Pacientes, familiares y/o acompañantes:

NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS USUARIOS - CLIENTES o o o o o o o o

Posibilidad de elegir el profesional tratante. Trato amable y digno. Respeto a sus creencia y costumbres. Información completa y oportuna sobre su condición clínica, evolución, tratamiento y pronóstico. Atención oportuna y segura sin eventos adversos. Agilidad en los trámites administrativos. Instalaciones cómodas y bien dotadas. Costos razonables ajustados a su condición socioeconómica.

Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB):

o o o

Pertinencia y oportunidad en la atención de los pacientes. Satisfacción de lo usuarios. Trámites administrativos ajustados a lo pactado en el contrato y en la normatividad vigente.

Instituciones Prestadoras de servicios de Salud (IPS) de referencia:

o o

Formulario de remisión diligenciado en forma clara, legible y completa. Instrucción clara y completa dada al paciente, sus acompañantes o familia respecto a los requisitos de atención y su preparación previa.

Entes de Vigilancia y Control:

o

Cumplimiento de lo establecido en la normas legales aplicables al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Reporte oportuno de información verídica y confiable en los términos que sean establecidos.

o

DESDOBLAMIENTO DE LA CALIDAD (Continuación)

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IDENTIFICACIÓN DE LOS USUARIOS – CLIENTES INTERNOS:

Urgencias:

NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS USUARIOS - CLIENTES o o o

Hospitalización:

Pertinencia en la decisión de continuar el manejo del paciente en el servicio de Urgencias. Paciente informado adecuadamente sobre su condición clínica y plan de manejo. Registros clínicos diligenciados en forma clara y completa.

o o

Pertinencia en la decisión de continuar el manejo del paciente en el servicio de Hospitalización. Paciente informado adecuadamente sobre su condición clínica y plan de manejo. Registros clínicos diligenciados en forma clara y completa.

Remisión:

o o o

Pertinencia en la decisión de remitir el paciente. Paciente informado adecuadamente sobre su condición clínica y plan de manejo. Registros clínicos diligenciados en forma clara y completa.

Gestión de insumos (Servicio Farmacéutico):

o o

Paciente informado adecuadamente sobre su plan de manejo terapéutico. Prescripción médica diligenciada en forma legible, clara y completa, conforme al Plan de Beneficios del paciente.

Laboratorio Clínico:

o

Paciente informado adecuadamente sobre indicación, preparación y riesgos de las pruebas de laboratorio clínico requeridas. Orden de exámenes de laboratorio diligenciada en forma legible, clara y completa, conforme al Plan de Beneficios del paciente.

o

o

Gestión de la Información:

o

Registros (Información Secundaria) verídicos, claros, completos y oportunos.

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REQUISITOS LEGALES: Constitución Política de Colombia, Ley 100 de 1.993 y su reglamentación, Normas del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud; Normas de Ética Médica, Odontológica y de Enfermería.

REQUISITOS DE LA ORGANIZACIÓN: Plan de Desarrollo Institucional, Estatuto de Prestación de Servicios, Código de Ética.

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD DEL PROCESO Y/O DEL PRODUCTO: Accesibilidad, Oportunidad, Pertinencia, Seguridad, Continuidad, Amabilidad y Respeto.

INDICADORES ESTRUCTURA ACCESIBILIDAD:

PROCESO

o Demanda no atendida por servicio. (FT-CEM-01, FT-CEO-01, FT-CEE-01)

OPORTUNIDAD:

o Oportunidad en la asignación de citas. (FT-CEM-02, FT-CEO-02, FT-CEE-02) o Tiempo de espera para la atención. (FT-CEM-03, FT-CEO-03, FT-CEE-03)

SEGURIDAD:

o Proporción de eventos adversos gestionados. (FT-CEM-04, FT-CEO-04, FT-CEE-04)

RESULTADOS E IMPACTO

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INDICADORES (Continuación) ESTRUCTURA

PROCESO

RESULTADOS E IMPACTO

SATISFACCIÓN:

o Tasa de satisfacción global (FT-CEX-01)

PERTINENCIA Y CALIDAD:

o

Calidad técnico – científica del acto clínico (FT-CEM-05, FT-CEO-05, FT-CEE-05)

o Proporción de pacientes con Hipertensión Arterial controlada. (FT-CEM-06) o Proporción de pacientes controlados por odontología (FT-CEO-06)

EFICIENCIA EFICACIA

o o o

RESPONSABLE DEL PROCESO: Enfermera Profesional

PREPARADO POR: Grupo Primario de Calidad.

APROBADO POR: Gerente Empresa Social del Estado.

FIRMA:

CÓDIGO: CP-CEX-01

VERSIÓN: 2012-1

FECHA:

Proporción de partos institucionales (FT-CEE-06) Mortalidad materna (FT-CEE-07) Mortalidad perinatal (FT-CEE-08)

ATENCIÓN DE USUARIOS POR MÉDICO Y ENFERMERA EN CONSULTA EXTERNA

MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

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INICIO OBSERVAR EN URGENCIAS

REALIZAR CONTROL ENFERMERÍA.

¿EL USUARIO REQUIERE ATENCIÓN POR ENFERMERÍA O MÉDICO?

MÉDICO. CONDUCE AL USUARIO AL SERVICIO DE OBSERVACIÓN, CON HISTORIA CLÍNICA Y ORDENES Y LO ENTREGA A AUXILIAR DE ENFERMERÍA. SE HACE MANEJO DE ACUERDO A GUÍAS DE ATENCIÓN. VER PROCESO DE URGENCIAS

POR

ENFERMERA. APLICA NORMAS TÉCNICAS DE DETECCIÓN TEMPRANA Y PROTECCIÓN ESPECÍFICA (DO-CEE-__) SEGÚN LA FINALIDAD DE LA CONSULTA, DETECTA ALTERACIONES, EDUCA Y DA INSTRUCCIONES. SI ES DEL CASO REMITE AL MÉDICO.

MÉDICO

HOSPITALIZAR EXTERNA VERIFICAR IDENTIDAD DEL USUARIO Y CONFRONTAR CON HISTORIA CLÍNICA.

POR

CONSULTA

MÉDICOVER PROCESO HOSPITALIZACIÓN DILIGENCIAR ENFERMERÍA.

MÉDICO. VERIFICA QUE LA HISTORIA CLÍNICA CORRESPONDA AL USUARIO A ATENDER.

REGISTROS

DE

DE

ENFERMERAAUXILIAR DE ENFERMERÍA.. DILIGENCIA LOS REGISTROS CORRESPONDIENTES A CADA PROGRAMA. SEGÚN

INICIAR ATENCIÓN AL USUARIO MÉDICO. REALIZA ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y ESTABLECE DIAGNÓSTICO DE IMPRESIÓN. APLICA LAS NORMAS TÉCNICAS DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN PRECOZ Y/O GUÍAS MÉDICAS DE ATENCIÓN. DO-CEM-___ DO-CEE-___ DO-CEM-___ (GUÍAS MÉDICAS) DO-CEE-___ (GUÍAS ENFERMERÍA)

ENFERMERÍA

SP-CEM-01

CANALIZAR PROGRAMA.

USUARIOS

REMITIR A OTRA IPS EN FORMA INMEDIATA.

PARA

MÉDICO. VER PROCESO REMISIÓN DE USUARIOS.

ENFERMERA. DETECTA USUARIOS OBJETO DE PROGRAMAS Y LOS REMITE A ADMISIONES PARA CITA DE INGRESO CON MÉDICO.

DE

NO

ENVIAR USUARIOS PROGRAMAS.

FIN

A

MÉDICO. SI EL USUARIO ES SUSCEPTIBLE DE MANEJARSE EN UN PROGRAMA, LO ENVÍA AL CONSULTORIO DE ENFERMERÍA PARA QUE LE PROGRAMEN SU PRÓXIMA CITA.

¿PUEDE MANEJARSE AL USUARIO AMBULATORIAMENTE? DILIGENCIAR MÉDICOS

SI

REGISTROS

ENTREGAR DOCUMENTOS Y DAR INDICACIONES AL USUARIO.

MÉDICO. PROCEDE SEGÚN EL ESTÁNDAR DE PROCEDIMIENTO

MÉDICO. ENTREGA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS (DO-CEM-___), INCAPACIDAD (DO-CEM-___), SOLICITUD DE AYUDAS DIAGNÓSTICAS (DO-CEM-___), REMISIÓN NO URGENTE (DO-CEM___) Y DA LAS INDICACIONES PERTINENTES

SP-CEM-02

FIN

PAMEC

E.S.E. HOSPITAL SAN LUIS BELTRÁN – SAN JERÓNIMO MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS CONSULTA EXTERNA

ESTÁNDAR DE PROCEDIMIENTO NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: DILIGENCIAMIENTO DE REGISTROS CLÍNICOS POR ENFERMERÍA EN CONSULTA EXTERNA.

CÓDIGO: SP-CEE-01

OBJETIVO GENERAL: Garantizar el correcto y completo diligenciamiento de los Registros Clínicos por el personal de Enfermería. DEFINICIONES O REFERENCIAS o o o o

RESOLUCIÓN 412 DE 2.000: Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública. EXAMEN FÍSICO CEFALO-CAUDAL: Revisión física de todos los sistemas que inicia desde la cabeza y termina en los miembros inferiores; la cual se realiza durante la consulta de Enfermería y/o Médica. TEST DE O’SULLIVAN: Prueba diagnostica cuya finalidad es determinar la tolerancia a la glucosa en las mujeres gestantes (Diabetes Gestacional) HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE (HCPB-CLAP OPS-OMS): Documento en el que se consignan los datos, antecedentes personales y evolución de la gestante

RESPONSABLES DEL PROCEDIMIENTO:

o o

Enfermero (Código 2.43.11). Auxiliar Área Salud (Enfermería) (Códigos 4.12.19 y 4.12.23)

CONDICIONES 1.

Usuario atendido en consulta de enfermería.

MATERIALES NECESARIOS 1. 2.

Resolución 412 de 2.000. Historia Clínica.

EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES CRÍTICAS 1.

Notas de enfermería en la consulta o control de crecimiento y desarrollo: a. Identificar hoja de evolución con nombre y apellidos completos del paciente y número de la Historia Clínica.

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b. c. d. e. f. g. h.

Registrar fecha y hora en que se realiza el control o seguimiento al paciente. Examen físico cefalo-caudal completo y toma de signos vitales. Toma de mediadas antropométricas (peso, talla, perímetro cefálico). Describir estado general del paciente. Anotar hallazgos encontrados en la valoración del crecimiento y desarrollo. Brindar educación sobre factores de riesgo que afectan el crecimiento y desarrollo del menor, promover el vinculo afectivo padres, madres hijos y prevenir el mal trato. Firma y sello del funcionario que realiza el procedimiento.

2.

Carné de salud del menor de 7 años: a. Anotar la talla y el peso en la rejilla de crecimiento de a cuerdo a la edad del menor. b. Dar nueva cita de control a la madre.

3.

Notas de enfermería en el Control Prenatal: a. Identificar hoja de evolución con nombres y apellidos completos de la paciente y numero de la Historia Clínica. b. Registrar fecha y hora en que se realiza el control o seguimiento a la paciente. c. Examen físico completo cefalo-caudal, toma de de medidas antropométricas (peso, talla, altura uterina) y valoración del estado nutricional. d. Toma de signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial. e. Anamnesis. f. Indagar sobre cumplimiento de las recomendaciones. g. Análisis de los resultados de los paraclínicos: informar al medico o remitir. h. Solicitud de exámenes paraclínicos durante el segundo trimestre: uroanalisis, test de O’Sullivan, ecografia obstétrica entre la semana 19 a 24. i. Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional, signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como: sangrado genital, ruptura prematura de membranas, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina. j. Firma y sello del funcionario que realiza el procedimiento.

4.

HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE (HCPB-CLAP OPS-OMS): a. Diligenciar fecha de la consulta. b. Semanas de amenorrea. c. Peso en kilogramos. d. Altura uterina y presentación. e. Frecuencia cardiaca fetal y presencia o ausencia de movimientos fetales. f. Presencia o ausencia de edema o temperatura. g. Especificar el grado de riesgo obstétrico. h. Firma del funcionario responsable.

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5.

Carné materno – perinatal: a. En el carné materno se deben registrar los hallazgos clínicos, semanas de amenorrea, altura uterina, presentación, frecuencia cardiaca fetal, resultados de los exámenes paraclínicos, las curvas de peso materno, y tensión arterial. b. Presencia o ausencia de edema y temperatura. c. Grado de riesgo. d. Firma del funcionario responsable. e. Cita del próximo control.

6.

Notas de enfermería Control de Planificación Familiar: a. Identificar hoja de evolución con nombre y apellidos completos del paciente y numero de Historia Clínica. b. Registrar fecha y hora en que se realiza el control o seguimiento al paciente. c. Consignar en la Historia Clínica los datos obtenidos en la valoración: examen físico céfalo caudal, toma de signos vitales (presión arterial pulso, temperatura) y peso. d. Indagar sobre el correcto uso del método y consignarlo en la Historia Clínica. e. Anamnesis sobre situación de salud y posibles molestias o efectos colaterales: trastornos menstruales, cefalea, mareos, manchas en la piel, molestias en los senos, varices, dolor en el bajo vientre, flujo vaginal, síntomas urinarios. f. Entrega de orden de suministro de anovulatorios. g. Brindar educación y orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar, importancia de los controles y su frecuencia. h. Dar nueva cita de control en un año según la Norma Técnica del programa. i. Firma y sello del funcionario que realiza el procedimiento.

7.

Registro en Planificación Familiar: a. Diligenciar presencia o ausencia de aspectos en el numeral g del formato. b. Día, mes y año, tensión arterial, método utilizado desde la ultima atención, satisfacción con el método, trastornos menstruales, cambios en el comportamiento, cefaleas, mareos, manchas en la piel, molestias en las mamas, edema, varices, expulsión del dispositivo, dolor bajo vientre, flujo vaginal, síntomas urinarios, resultado y fecha de la ultima citología, riesgo reproductivo, cambio de método: cual y fecha; remisión a. c. Fecha próxima cita. d. Firma de quien lo atendió.

8.

Carné de citas: a. Diligenciar nombre del programa. b. Numero de Historia Clínica. c. Nombre y apellidos completos del (a) usuario (a). d. Lugar de residencia. e. Fecha de la cita: año, mes, dia y programa.

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9.

Registro de procedimiento de promoción y prevención: Detección de alteraciones del crecimiento y desarrollo del menor de 10 años. a. Diligenciar nombre de la Entidad Administradora de Planes de Beneficios, año y mes. b. Documento de identificación del usuario. c. Tipo de documento. d. Apellidos y nombres completos del usuario. e. Tipo de usuario: contributivo, subsidiado, vinculado. f. Unidad medida de la edad (años, meses, días). g. Sexo y valor de la edad. h. Zona de residencia habitual. i. Código de actividades: consulta de primera vez por medicina general, consulta de control o seguimiento por enfermería. j. Primera vez o repetida. k. Firma o huella del usuario.

10. Registro de procedimientos de promoción y prevención- Detección de alteraciones del embarazo: a. Diligenciar nombre de la Entidad Administradora de Planes de Beneficios, código del procedimiento, año y fecha. b. Día. c. Documento de identidad del usuario. d. Tipo de documento. e. Apellidos y nombres completos de la usuaria. f. Tipo de usuario: contributivo, subsidiado, vinculado. g. Sexo –edad. h. Zona de residencia habitual: urbana o rural. i. Condición de la usuaria:(1= primer trimestre del embarazo,2= segundo trimestre del embarazo, 3= tercer trimestre del embarazo, 4= no embarazada). j. Código de actividades: ( consulta de primera vez por medicina general, consulta de control o seguimiento por enfermería, consulta de primera vez por odontología general, suministro de multivitaminas). k. Primera vez o repetida. l. Firma o huella de la usuaria. 11. Registro de procedimientos de promoción y prevención- Planificación familiar: a. Diligenciar nombre de la Entidad Administradora de Planes de Beneficios, código del procedimiento, año y fecha. b. Día. c. Documento de identidad del usuario. d. Tipo de documento: (cc,ti,pa, msi).

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e. f. g. h. i. j. k.

Apellidos y nombres completos del (a) usuario (a). Tipo de usuario: contributivo, subsidiado, vinculado. Sexo –edad. Zona de residencia habitual: urbana o rural. Código de actividades: ( consulta de primera vez por medicina general, consulta de control o seguimiento por enfermería, inserción de dispositivo intrauterino, anovulatorios orales, anovulatorios inyectables). Consulta de primera vez o repetida. Firma o huella del (a) usuario (a).

12. Registro de procedimientos de promoción y prevención: Detección del cáncer de cuello uterino: a. Diligenciar nombre de la Entidad Administradora de Planes de Beneficios, código del procedimiento, año y fecha. b. Día. c. Documento de identidad de la usuaria. d. Tipo de documento: (cc,ti,pa, msi). e. Nombres y apellidos completos de la usuaria. f. Tipo de usuaria: (contributivo, subsidiado, vinculado). g. Sexo- edad h. Zona de residencia habitual: urbana o rural i. Condición de la usuaria:(1= primer trimestre del embarazo, 2= segundo trimestre del embarazo, 3= tercer trimestre del embarazo, 4= no embarazada). j. Código de la actividad: citología cervico uterina. k. Consulta primera vez o repetida. l. Firma o huella de la usuaria. 13. Registro de citología oncológica: Programa de control de cáncer cuello uterino a. Diligenciar nombre de institución de salud. b. Municipio y código. c. Identificación de la usuaria. d. Edad en años. e. Número del documento de identidad. f. Residencia habitual de la paciente: procedencia urbana o rural g. Nombre del acudiente: dirección y teléfono. h. Estado civil de la paciente: (soltera, casada, separada, viuda, unión libre estable, unión libre). i. Escolaridad: (analfabeta, primaria incompleta, primaria completa, secundaria incompleta, secundaria completa, educación superior). j. Historia gineco-obstétrica: fecha de la toma; toma de citología 1-2-3-4; edad de inicio de relaciones sexuales; edad del primer parto en años; numero total de partos; esta actualmente embarazada: si, no, no sabe; método de planificación que usa: ninguno, naturales, condón, pastillas, diu, inyectables, ligadura de trompas).

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k. Indagar sobre síntomas y marcar con una x: ninguno, flujo anormal, ardor, prurito, dolor, sangrado poscoito. l. Clasificación del riesgo: o, i, ii. (ver cuadro abajo). m. Aspecto del cuello uterino: marcar con una x si se encuentra: sano, ulcerado, erosionado, sangrante, masa, ausente. si recibió tratamiento previo para enfermedades del cuello uterino. n. Observaciones. o. Tomado por: nombre y código. PRODUCTOS O RESULTADOS ESPERADOS Registros clínicos de enfermería en consulta externa completos y bien diligenciados.

PREPARADO POR: Grupo Primario de Calidad. VERSIÓN: 2012-1

APROBADO POR: Gerente Empresa Social del Estado. FECHA: julio de 2012

FIRMA:

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ESTÁNDAR DE PROCEDIMIENTO NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: DILIGENCIAMIENTO DE REGISTROS MÉDICOS EN CONSULTA EXTERNA.

CÓDIGO: SP-CEM-02

OBJETIVO GENERAL: Garantizar el correcto y completo diligenciamiento de los registros clínicos por el personal medico. DEFINICIONES O REFERENCIAS o o o

HOJA DE EVOLUCIÓN: Formato convencionalmente marcado con borde verde lateral derecho en el que se consigna la información de la atención por parte del médico. REGISTRO DIARIO DE CONSULTA EXTERNA: Formato en el que se consignan los datos del usuario: nombre, identificación y código del diagnóstico. IDENTIFICACIÓN Y RESUMEN DE ATENCIONES: Formato en el que se consigna la fecha de la atención, el diagnóstico y código y la firma de quien atiende.

RESPONSABLES DEL PROCEDIMIENTO:

o o

Médico General) Profesional Servicio Social Obligatorio

CONDICIONES 1.

1.

Usuario atendido por Consulta Externa.

MATERIALES NECESARIOS 1. 2. 3.

Historia Clínica. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica. Resolución 412 de 2.000.

EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES CRÍTICAS Hoja de evolución: a. Registrar fecha y hora en que se realiza la atención. b. Registrar edad, sexo, residencia, ocupación y afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. c. Motivo de consulta. d. Enfermedad actual.

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e. f. g. h. i. j.

Revisión por sistemas. Antecedentes personales. Examen físico. Resultado de exámenes o pruebas diagnósticas. Diagnóstico. Conducta y procedimientos.

2.

Formulario de prescripción medicamentos: a. Nombre completo del usuario, con cédula de ciudadanía y número de Historia Clínica. b. Fecha. c. Régimen de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. d. Nombre genérico del (los) medicamento (s) prescrito (s). e. Presentación y concentración del (los) medicamento (s). f. Dosificación y frecuencia de administración. g. Vía de administración. h. Días de tratamiento. i. Cantidad en números y letras. j. Código diagnóstico. k. Vigencia de la prescripción.

3.

Registro Diario de Consulta Externa: a. Llenar el registro correspondiente de acuerdo a la Administradora de Planes de Beneficios del usuario. b. Fecha de la consulta. c. Señalar la opción (1) para consulta por primera vez y (2) para consulta repetida durante el año. d. Tipo de documento de identificación según las opciones. e. Número del documento de identificación. f. Apellidos y nombres completos del usuario. g. Unidad de medida de la edad ( días, meses, años). h. Sexo y valor de la edad. i. Lugar de residencia habitual del usuario( urbana y rural). j. Finalidad de la consulta. k. Causa externa que origina la atención. l. Código del diagnóstico principal. m. Código del (los) diagnóstico (s) relacionado (s). n. Tipo de diagnóstico principal.

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o. Responsable y cargo. 4.

Solicitud de exámenes de laboratorio: a. Número de Historia Clínica. b. Edad. c. Nombres y apellidos completos del usuario. d. Fecha. e. Programa al cual pertenece (protección específica y detección temprana de la enfermedad). f. Servicio a partir del cual se expide la orden. g. Señalar los exámenes requeridos. h. Impresión diagnóstica. i. Firma y sello del médico que solicita.

5.

Identificación y Resumen de Atenciones: a. Apellidos y nombres del usuario. b. Número de Historia Clínica. c. Lugar de nacimiento. d. Fecha de nacimiento. e. Edad. f. Sexo. g. Estado Civil. h. Ocupación. i. Documento de identidad. j. Tipo de vinculación al Sistema General de Seguridad Social en Salud: k. Nombres y apellidos del padre y de la madre. l. Lugar de residencia. m. Nombres del acompañante. n. Nombre y parentesco del responsable. o. Diligenciamiento del cuadro de resumen de atenciones con fecha, servicio y diagnóstico por cada consulta realizada.

6.

Otros Registros: a. Certificado médico. b. Historia SIPI, tablas de evaluación del crecimiento y desarrollo, carné de salud, a todos los niños que pertenecen al programa Crecimiento y Desarrollo de la Institución. c. Recetario oficial para medicamentos de control especial. d. Formato para toma seriada de presión arterial.

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e. Hoja de control para el programa de enfermedad hipertensiva. f. Formato para el programa de detección de las alteraciones del adulto. g. Formato para el programa de detención temprana de alteraciones del joven. h. Formato de tamizaje para detección temprana de cáncer de mama. i. Historia Clínica Perinatal Básica. j. Formato para la atención en planificación familiar. k. Certificado de atención médica para victimas de accidente de transito. l. Formulario único de reclamación de las entidades hospitalarias por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito. m. Formulario para la remisión de pacientes y/o muestras de laboratorio al Laboratorio Departamental de Salud Pública. n. Ficha única de notificación e investigación epidemiológica de caso. o. Otros formatos para reporte de casos de vigilancia epidemiológica: mortalidad por desnutrición en menores de 5 años; registro colectivo de casos de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos; vigilancia en salud pública del maltrato físico, el abuso sexual y la violencia sexual; vigilancia epidemiológica de la rabia, registro para reporte de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS); certificado de muerte perinatal; registro poblacional de cáncer; formato para reporte de reacciones adversas ocasionadas por medicamentos; reporte de intento de suicidio y suicidio; parálisis flácida y sarampión; registro de accidentes por pólvora; vigilancia de eventos adversos seguidos a la inmunización; formato para eventos sujetos a vigilancia epidemiológica.

MANEJO DE MATERIALES E INFORMACIÓN Para el diligenciamiento de los formatos de Vigilancia Epidemiológica se deben seguir los Protocolos de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia. PRODUCTOS O RESULTADOS ESPERADOS Registros Clínicos confiables, completos y bien diligenciados. PREPARADO POR: Grupo Primario de Calidad. VERSIÓN: 2012-1

APROBADO POR: Gerente Empresa Social del Estado. FECHA: julio de 2012

FIRMA:

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FICHA TÉCNICA DE INDICADOR 1.

NOMBRE DEL INDICADOR:

CALIDAD TÉCNICO CIENTÍFICA DEL ACTO CLÍNICO REALIZADO POR ENFERMERÍA

2.

CÓDIGO DEL INDICADOR:

3.

DOMINIO:

Pertinencia y calidad

4.

OBJETIVO:

Determinar en que grado el acto de enfermería cumple con estándares de calidad definidos por la auditoría.

5.

DEFINICIÓN OPERACIONAL: (Fórmula para el Cálculo)

IN-CEE-05

Numerador: Denominador:

Sumatoria de los puntajes obtenidos por historia clínica de atenciones por enfermera. Numero total de historias de consultas de enfermera evaluadas.

6.

FACTOR:

100

7.

UNIDAD DE MEDICIÓN:

Atenciones por consulta médica

8.

FUENTE DE LA INFORMACIÓN:

ORIGEN DE LA INFORMACIÓN Numerador: Denominador:

9.

META:

10. UMBRAL DE DESEMPEÑO:

11. PERIODICIDAD:

12. RESPONSABLE:

FUENTE PRIMARIA

Auditoría

Reportes mensuales de resultados de la auditoría

los

Auditoría

Reportes mensuales de resultados de la auditoría

los

90% Óptimo:

> 95%

Aceptable:

De 90 a 95%

No aceptable:

< 90%

De generación:

Mensual

De evaluación:

Trimestral

De remisión:

No aplica

Médico General (Código 2.11.22)

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PREPARADO POR: Grupo Primario de Calidad.

APROBADO POR: Gerente Empresa Social del Estado.

FIRMA:

CÓDIGO DE LA FICHA: FT-CEE-05

VERSIÓN: 2012-1

FECHA: julio de 2012

E.S.E. HOSPITAL SAN LUIS BELTRÁN – SAN JERÓNIMO MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS CONSULTA EXTERNA

FICHA TÉCNICA DE INDICADOR 1.

NOMBRE DEL INDICADOR:

CALIDAD TÉCNICO CIENTÍFICA DEL ACTO CLÍNICO REALIZADO POR MÉDICO

2.

CÓDIGO DEL INDICADOR:

3.

DOMINIO:

Pertinencia y calidad

4.

OBJETIVO:

Determinar en que grado el acto médico cumple con estándares de calidad definidos por la auditoría médica

5.

DEFINICIÓN OPERACIONAL: (Fórmula para el Cálculo)

IN-CEM-05

Numerador: Denominador:

Sumatoria de los puntajes obtenidos por historia clínica de atenciones por médico general. Numero total de historias de consultas médica evaluadas.

6.

FACTOR:

100

7.

UNIDAD DE MEDICIÓN:

Atenciones por consulta médica

8.

FUENTE DE LA INFORMACIÓN:

ORIGEN DE LA INFORMACIÓN Numerador: Denominador:

9.

META:

10. UMBRAL DE DESEMPEÑO:

11. PERIODICIDAD:

12. RESPONSABLE:

FUENTE PRIMARIA

Auditoría médica

Reportes mensuales de resultados de la auditoría

los

Auditoría médica

Reportes mensuales de resultados de la auditoría

los

90% Óptimo:

> 95%

Aceptable:

De 90 a 95%

No aceptable:

< 90%

De generación:

Mensual

De evaluación:

Trimestral

De remisión:

No aplica

Médico General (Código 2.11.22)

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PREPARADO POR: Grupo Primario de Calidad.

APROBADO POR: Gerente Empresa Social del Estado.

FIRMA:

CÓDIGO DE LA FICHA: FT-CEM-05

VERSIÓN: 2012-1

FECHA: julio de 2012

E.S.E. HOSPITAL SAN LUIS BELTRÁN – SAN JERÓNIMO MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS CONSULTA EXTERNA

FICHA TÉCNICA DE INDICADOR 1.

NOMBRE DEL INDICADOR:

DEMANDA NO ATENDIDA EN CONSULTA MÉDICA GENERAL.

2.

CÓDIGO DEL INDICADOR:

IN-CEM-01

3.

DOMINIO:

Accesibilidad.

4.

OBJETIVO:

Conocer la proporción de pacientes que no se atienden en el servicio de Consulta Médica General en relación con la totalidad de pacientes que demandan el servicio.

5.

DEFINICIÓN OPERACIONAL: (Fórmula para el Cálculo)

Numerador:

Número de usuarios que demandan la atención por Consulta Médica General y no se les asigna cita + Número de usuarios que se les asigna cita y no son atendidos.

Denominador:

Número total de usuarios que demandan el servicio de Consulta Médica General.

6.

FACTOR:

100

7.

UNIDAD DE MEDICIÓN:

Usuarios

8.

FUENTE DE LA INFORMACIÓN:

ORIGEN DE LA INFORMACIÓN

FUENTE PRIMARIA

Oficina de Admisiones de la Empresa Social del Estado

o Registro de demanda no atendida en Consulta Médica General (RE-CEM-__) o Registro Diario de Consulta Médica (Pacientes inasistentes)

Oficina de Admisiones de la Empresa Social del Estado

o Registro de demanda no atendida en Consulta Médica General (RE-CEM-__) o Aplicación informática (Agenda Médica)

Numerador:

Denominador:

9.

META:

10. UMBRAL DE DESEMPEÑO:

< 5% Óptimo:

< 3%

Aceptable:

De 3 a 5%

No aceptable:

> 5%

E.S.E. HOSPITAL SAN LUIS BELTRÁN – SAN JERÓNIMO MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS CONSULTA EXTERNA

11. PERIODICIDAD:

De generación:

Mensual

De evaluación:

Trimestral

De remisión:

No aplica

12. RESPONSABLE:

Médico General

PREPARADO POR: Grupo Primario de Calidad.

APROBADO POR: Gerente Empresa Social del Estado.

FIRMA: FDO. GERENTE

CÓDIGO DE LA FICHA: FT-CEM-01

VERSIÓN: 2012-1

FECHA: julio de 2012

E.S.E. HOSPITAL SAN LUIS BELTRÁN – SAN JERÓNIMO MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS CONSULTA EXTERNA

FICHA TÉCNICA DE INDICADOR 1.

NOMBRE DEL INDICADOR:

DEMANDA NO ATENDIDA EN CONSULTA POR ENFERMERÍA.

2.

CÓDIGO DEL INDICADOR:

IN-CEE-01

3.

DOMINIO:

Accesibilidad.

4.

OBJETIVO:

Conocer la proporción de pacientes que no se atienden en la Consulta por Enfermería en relación con la totalidad de pacientes que demandan el servicio.

5.

DEFINICIÓN OPERACIONAL: (Fórmula para el Cálculo)

Numerador:

Número de usuarios que demandan la atención en la Consulta por Enfermería y no se les asigna cita + Número de usuarios que se les asigna cita y no son atendidos.

Denominador:

Número total de usuarios que demandan la Consulta por Enfermería.

6.

FACTOR:

100

7.

UNIDAD DE MEDICIÓN:

Usuarios

8.

FUENTE DE LA INFORMACIÓN:

ORIGEN DE LA INFORMACIÓN

FUENTE PRIMARIA

Oficina de Admisiones de la Empresa Social del Estado

o Registro de demanda no atendida en la Consulta por Enfermería (RE-CEE-__) o Registro Diario de Consulta por Enfermería (Pacientes inasistentes).

Oficina de Admisiones de la Empresa Social del Estado

o Registro de demanda no atendida en Consulta por Enfermería (RE-CEE-__) o Aplicación informática (Agenda de Enfermería)

Numerador:

Denominador:

9.

META:

10. UMBRAL DE DESEMPEÑO:

< 5% Óptimo:

< 3%

Aceptable:

De 3 a 5%

No aceptable:

> 5%

E.S.E. HOSPITAL SAN LUIS BELTRÁN – SAN JERÓNIMO MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS CONSULTA EXTERNA

11. PERIODICIDAD:

De generación:

Mensual

De evaluación:

Trimestral

De remisión:

No aplica

12. RESPONSABLE:

Enfermera

PREPARADO POR: Grupo Primario de Calidad.

APROBADO POR: Gerente Empresa Social del Estado.

FIRMA: FDO. GERENTE

CÓDIGO DE LA FICHA: FT-CEE-01

VERSIÓN: 2012-1

FECHA: julio de 2012

E.S.E. HOSPITAL SAN LUIS BELTRÁN – SAN JERÓNIMO MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS CONSULTA EXTERNA

FICHA TÉCNICA DE INDICADOR 1.

NOMBRE DEL INDICADOR:

PROPORCIÓN DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS EN LA CONSULTA EXTERNA DE ENFERMERÍA

2.

CÓDIGO DEL INDICADOR:

IC-HOS-04 (I.3.3.0)

3.

DOMINIO:

Seguridad.

4.

OBJETIVO:

La seguridad paciente está recibiendo atención cada vez mayor en los sistemas de atención en salud. Un indicador importante de la seguridad paciente es el índice de eventos Adversos en los pacientes atendidos. Los Eventos Adversos son lesiones o complicaciones involuntarias que son causadas con mayor probabilidad por la atención en salud, que por la enfermedad subyacente del paciente, y que conducen a la muerte, la inhabilidad a la hora del alta o a la hospitalización prolongada. Muchos de estos eventos pueden ser prevenibles existe evidencia que demuestra la asociación entre la calidad de la atención y la ocurrencia de eventos adversos. La monitorización de este indicador debe impactar en la eficiencia y efectividad clínica.

5.

DEFINICIÓN OPERACIONAL: (Fórmula para el Cálculo)

Numerador:

Número toral de eventos adversos en la consulta de enfermería, detectados y gestionados

Denominador:

Número total de eventos adversos en la consulta de enfermería notificados.

6.

FACTOR:

100

7.

UNIDAD DE MEDICIÓN:

Porcentual

8.

FUENTE DE LA INFORMACIÓN:

ORIGEN DE LA INFORMACIÓN

FUENTE PRIMARIA

Numerador:

Formato de reporte de eventos adversos e informes del comité de seguimiento a riesgos.

Formato de reporte de eventos adversos e informes del comité de seguimiento a riesgos.

Denominador:

Formato de reporte de eventos adversos

Formato de reporte de eventos adversos

..

9.

META:

10. UMBRAL DE DESEMPEÑO:

11. PERIODICIDAD:

12. RESPONSABLE:

< 1 día Óptimo:

100%

Aceptable:

100%

No aceptable:

2 días

De generación:

Mensual

De evaluación:

Trimestral

De remisión:

Semestral

12. RESPONSABLE:

Médico General (Código 2.11.22)

PREPARADO POR: Grupo Primario de Calidad.

APROBADO POR: Gerente Empresa Social del Estado.

FIRMA: Fdo. GERENTE

CÓDIGO DE LA FICHA: FT-CEE-02

VERSIÓN: 2012-1

FECHA: julio de 2012

E.S.E. HOSPITAL SAN LUIS BELTRÁN – SAN JERÓNIMO MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS CONSULTA EXTERNA

FICHA TÉCNICA DE INDICADOR 1.

NOMBRE DEL INDICADOR:

PROPORCIÓN DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA

2.

CÓDIGO DEL INDICADOR:

CEM-02(I.2.2.0)

3.

DOMINIO:

Calidad Técnica

4.

OBJETIVO:

La hipertensión arterial afecta a una importante cantidad de pacientes en Colombia, incluidos muchos que tienen presión arterial elevada pero no presentan síntomas, y no saben que padecen la enfermedad. Esta es la razón por la cual a la hipertensión arterial a menudo se le llama el "asesino silencioso". La hipertensión arterial no controlada puede conducir al infarto agudo de miocardio, o a la insuficiencia renal crónica terminal, entre otras graves complicaciones, los pacientes hipertensos representan un segmento importante de utilización de servicios de salud y son potencialmente una vertiente de incremento del alto costo en el sistema. Existe evidencia científica que asocia las deficiencias en la calidad de la atención con bajos niveles de control de presión arterial.

5.

DEFINICIÓN OPERACIONAL: (Fórmula para el Cálculo) Numerador:

Número total de pacientes que seis meses después de diagnosticada su hipertensión arterial presentan niveles de tensión arterial esperados de acuerdo con las metas recomendadas por la Guía de Práctica Clínica basada en Evidencia. (TA 85%

No aceptable: