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Complicaciones agudas de la diabetes

Hipoglicemia La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por la diabetes. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1. Por los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia convencional. El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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Hipoglicemia

Los neurotransmisores en el sistema nervioso son de dos tipos, 1) Los denominados y La diabetes mellitus esexcitatorios una enfermedad que requiere para su manejo del buen 2) Los inhibitorios funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. La inactivación de se loslemensajes excitatorios e inhibitorios efectúaenpor Hasta el momento ha dado una gran importancia a losse cambios el proteínas específicas que es losdecir transportan fuera de las sinapsis. sistema nervioso periférico, a la neuropatía diabética, mientrasDurante que se hipoglicemia en central el transporte de neurotransmisores ha dejado a unexiste lado al insuficiencia sistema nervioso que también se ve afectado por excitatorios la diabetes. que da lugar a daño cerebral. La se establece cuando la glicemia a valores Losdisfunción resultadoscerebral del DCCT, pusieron de manifiesto que la desciende terapia intensificada inferiores a 54 mg/dl. que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el Existe una pequeña reserva de polímeros de glucosa células desarrollo de las complicaciones microvasculares y la(glucógeno) neuropatía en enlas pacientes gliales que evita el daño cerebral en los 4 – 5 minutos que siguen a una con diabetes tipo 1. hipoglicemia grave. Después de este periodo el paciente puede presentar diferentes anormalidades clínicas que van desde trastornos en el Por los beneficios de esta terapia se ha inconsciencia recomendadoe como comportamiento, convulsiones focales insulínica o generalizadas, incluso tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes la muerte. tipo embargo la frecuencia severidad de leve los oepisodios Aún no 1, estásin claro si los episodios repetidosy de hipoglicemia moderada hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de pueden dar lugar a disfunción cerebral tardía. conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia A pesar de que el Sistema Nervioso Central tiene una gran actividad metabólica esconvencional. incapaz de almacenar energía y por lo tanto depende básicamente de la glucosa que llega de la circulación sanguínea. El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que El principal combustible el gasto energético delcélulas cerebro es la comprende la generación de para mensajes químicos entre las nerviosas. glucosa. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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El cerebro adulto consume alrededor de 80mg. por minuto. La glucosa es transportada a través de la barrera hematoencefálica por el transportador GLUT 1 y al interior de las neuronas por el transportador GLUT 3. Los niveles de glucosa en el cerebro corresponden al 30 % de los niveles en la circulación sanguínea. Los músculos y el hígado pueden oxidar otros sustratos además de la glucosa, como los ácidos grasos, cetonas y lactato que proporcionan energía durante hipoglicemia. En cambio el cerebro solo puede utilizar glucosa como única fuente de energía. En estudios recientes se ha demostrado que en condiciones experimentales el cerebro es capaz de utilizar otros sustratos energéticos como los cuerpos cetónicos (Ácido Beta hidroxibutírico) y el Lactato, sin embargo no sustituyen a la glucosa. Durante hipoglicemia inducida por insulina (de manera semejante a la hipoglicemia de personas tratadas con insulina) la concentración de cuerpos cetónicos disminuye por efecto de la hiperinsulinemia y el lactato no se incrementa sustancialmente. Por lo tanto estos sustratos no pueden compensar la neuroglucopenia que ocurre durante hipoglicemia. Un aspecto importante es que el cerebro del niño puede transportar y utilizar la glucosa de manera diferente al adulto y responder de manera diferente a un episodio de hipoglicemia. El cerebro del niño puede ser más flexible en utilizar otros sustratos energéticos como el lactato y los cuerpos cetónicos, sin embargo tiene la desventaja de tener una menor cantidad de transportadores de glucosa que en el adulto. La evidencia de que la terapia intensificada en personas con diabetes tipo 1 incrementa (3 veces) la frecuencia de hipoglicemia grave, ha limitado el uso de este régimen terapéutico, que por otra parte, ha demostrado que retrasa el inicio y progresión de las complicaciones microvasculares.

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Hipoglicemia Definición de hipoglicemia La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen En los libros dede texto clásicos se define mentales como Hipoglicemia una concentración de funcionamiento complejas actividades que puedenaverse afectadas glucosa por debajo de 50 mg/dl, sin embargo la liberación de hormonas por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. contrarreguladoras es evidente con adescensos modestos Hasta el momento durante se le hahipoglicemia dado una gran importancia los cambios en el de la glicemia por debajo de los valores normales postabsortivos, es decir alrededor sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se de 65 mg/dl. Estoa da sentido a adoptar una definición fisiológica Cualquier ha dejado un lado al sistema nervioso central que tambiéndesehipoglicemia: ve afectado por descenso en la concentración de glucosa por debajo de 70 mg/dl. la diabetes. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada DEFINICIÓN: sanguínea menor 70 mg/dl. Con o sinretrasa síntomas. que pretende laGlucosa casi normalización de lasdecifras de glicemia, el desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes Este conceptotipo no1.solo es importante desde el punto de vista fisiológico sino también con diabetes desde el punto de vista práctico en el tratamiento de Diabetes tipo 1. Esto define objetivos glicémicos (valores mínimos) seguros durante terapia intensificada. Por hace los beneficios de la esta terapia insulínica se ha recomendado como Hasta poco tiempo hipoglicemia en los pacientes con tratamiento con insulina, de eleccióna para la mayoría de los convencionales pacientes con diabetes setratamiento atribuía básicamente los factores llamados que condicionan tipo 1, sin embargo frecuencia severidad de los episodios hiperinsulinemia absoluta ola relativa, comoysucede con dosis excesivas de insulina, hipoglicémicos condeconvulsiones y perdida estado de ayuno o irregular enseveros la ingestión alimento, al ejercicio físico,del al consumo de alcohol, conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia etc. Enconvencional. los últimos años el análisis de la epidemiología de los episodios hipoglicémicos en pacientes con diabetes tipo 1 ha demostrado que estos factores convencionales solo El cerebro normalmente glucosa como combustible primario para sus son responsables de unaconsume minoría de los casos. necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que esdeun proceso que Esto ha llevado a que en la actualidad se amplíe el concepto diabetes tipo 1 no solo comprende la generación de mensajes entre lastambién células caracterizada nerviosas. como un estado de deficiencia absolutaquímicos de insulina sino por Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de defecto o incapacidad en la respuesta hormonal que contrarresta la hipoglicemia la energíapor corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños. inducida insulina.

CAUSAS. CAUSAS CONVENCIONALES: ► Aporte insuficiente de glucosa: ayuno. ► Error en la dosificación de insulina o (secretagogos). ► Aumento en el consumo de glucosa: ejercicio. ► Consumo de bebidas alcohólicas. ► Disminución en la depuración renal de insulina.

antidiabéticos

orales

CAUSAS PARTICULARES: ► Embarazo (1er. trimestre). ► Menstruación (disminución progesterona) CAUSAS NO CONVENCIONALES: Insuficiencia autonómica: ► Defecto en la glucorregulación: Glucagon, Epinefrina. ► Hipoglicemia sin alarma (unawareness). ► Elevación del umbral glicémico: hipoglicemia recurrente, control estricto CAUSA: Exceso absoluto o relativo de insulina. Exceso absoluto: Sobredosis de insulina o de hipoglicemiantes orales. Exceso relativo: Ayuno, ejercicio, insuficiencia renal, consumo de alcohol...

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RESPUESTA TEMPRANA: Hipoglicemia ► Supresión de la secreción de insulina. Fisiología de la respuesta a hipoglicemia ► Secreción de Glucagon y Epinefrina: La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen

► Activación de la Glucogenólisis. funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas ► Activación de la Gluconeogénesis. por hiperglicemia por la hipoglicemia. Enlapersonas sincomo diabetes la respuesta más temprana e ► Lipólisis. Hasta el momento seelledescenso ha dado una importancia a los en el importante durante de lagran glucosa sanguínea escambios la sistema nervioso a la neuropatía diabética, mientras que se supresión de laperiférico, secreciónesdedecir insulina por el páncreas. RESPUESTA TARDÍA: ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por ► Secreción de hormona de crecimiento y Cortisol. la diabetes. Los personas resultadoscon del diabetes DCCT, pusieron de con manifiesto quenola existe terapiaeste intensificada En y tratadas insulina, MECANISMO. que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, mecanismo de retroalimentación que suprima los niveles de insulinaretrasa el 1. La respuesta inicial y más sensible a la hipoglicemia inducida por insulina en personas sin desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía plasmática provenientes de los depósitos subcutáneos. Ademásen la pacientes diabetes es la supresión de la secreción endógena de insulina por el páncreas, lo cual con diabetes 1. presencia detipo anticuerpos contra insulina prolonga la actividad ocurre con descensos en la glucosa sanguínea de 8 a 10 mg/dl. La consecuente insulínica e impide una rápida recuperación del estado hipoglicémico. disminución de la concentración de insulina en la Circulación Portal, favorece el incremento EsPor crucial mantener las de glucosa por como los beneficios de concentraciones esta terapia insulínica se hasanguínea recomendado en la producción hepática de glucosa acentuada por la estimulación de las hormonas arriba de un umbral dado, para la función cerebro con y deldiabetes tratamiento de elección paramantener la mayoría de los del pacientes contrarreguladoras. organismo Es por que operan diversos mecanismos tipo 1, en singeneral. embargo la esto frecuencia y severidad de los episodios2. En respuesta a hipoglicemia todas las hormonas contrarreguladoras aumentan: Glucagon, para prevenir descensos de con la glucosa sanguínea pueden hipoglicémicos severos convulsiones y que perdida del dar estado de Adrenalina, Hormona de crecimiento, Cortisol. lugar a deprivación glucosa al cerebro. Estos mecanismos conciencia es 3 de veces mayor en comparación con la terapia llamados contrarreguladores son uno de los más importantes convencional. El papel de cada una de estas hormonas está bien individualizado y de alguna manera difiere sistemas homeostáticos del cuerpo humano e incluyen: de las otras. Por ejemplo: a) La liberación de hormonas contrarreguladoras y El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus b) La presentación de síntomas específicos que informan la necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es una proceso que El Glucagon y la Adrenalina son las hormonas contrarreguladoras “tempranas” persona que está ocurriendo hipoglicemia y que es necesario comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. porque ejercen su actividad anti-insulina a los pocos minutos de la disminución de la tomar para revertirla. Aunque el alimento cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de glucosa sanguínea. En contraste los efectos del Cortisol y de la Hormona de crecimiento son aparentes después de más tiempo. la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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Hipoglicemia

El Glucagon tiene efectos solamente hepáticos (inicialmente activa la glucogenólisis y posteriormente la gluconeogénesis). La tiene efectos el hígado que (semejantes Glucagon) y complejos La Adrenalina diabetes mellitus es una en enfermedad requiere al para su manejo del buen efectos extra hepáticos. La Adrenalina suprime la utilización de glucosa por el funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas músculo, estimulan la lipólisis y suprimen la secreción de insulina por las células por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. beta ha demostrado que la granaliberación de ácidos Hastadel elpáncreas. momento Además se le hase dado una gran importancia los cambios en el grasos del tejido adiposos durante hipoglicemia, aumenta su oxidación por se el sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que músculo senervioso suprime central la oxidación y utilización la glucosa ha dejadoy aalunmismo lado altiempo sistema que también se vede afectado por en éste tejido. Esto facilita una mayor disponibilidad de glucosa para el Sistema la diabetes. Nervioso Central. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada Al mismo tiempo aumento del glicerol, de de la lipólisis (Triglicéridos) que pretende la elcasi normalización de producto las cifras glicemia, retrasa el incrementa la gluconeogénesis. Los ácidos grasos aumentan durante desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes hipoglicemia en respuesta a los efectos lipolíticos de las hormonas con diabetes tipo 1. contrarreguladoras, en especial de las catecolaminas y hormona de crecimiento. los beneficios esta terapia insulínica recomendado como El Por Cortisol y Hormonadede crecimiento aumentanselahaproducción hepática de tratamiento de elección paraperiférica la mayoría deglucosa. los pacientes con diabetes glucosa y suprimen la utilización de la Es evidente que estas tipo 1, sin participan embargo enlalafrecuencia y severidad de más los tardía episodios dos hormonas contra regulación de manera que el hipoglicémicos severos convulsiones y perdida estadoson deel Glucagon y Adrenalina y por locon tanto, es claro que entre menosdel eficientes conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia Glucagon y la Adrenalina es más severa la hipoglicemia, en comparación con la convencional. deficiencia de Cortisol y Hormona de crecimiento. En diversos estudios se ha hecho evidente que las hormonas El cerebro normalmente consume glucosa como combustible para sus contrarreguladoras se liberan cuando la glicemia desciende aprimario concentraciones necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso alrededor de 65 mg/dl. y que los síntomas tanto autonómicos y que de comprende la generación mensajes químicosdesciende entre las por células nerviosas. neuroglucopenia aparecendecuando la glicemia debajo de 55 Aunque cerebro representa 2% del peso corporal, el 20 % de mg/dl. elLa función cognitivasolo seeldeteriora cuando la consume glucosa plasmática la energía corporal disminuye abajo deen 50adultos mg/dl. y hasta el 50 % en los niños.

Con las técnicas de pinza o clamp euglicémico se ha estudiado la respuesta contrarreguladora a hipoglicemia en individuos normales y en personas con diabetes. Con este procedimiento se efectúan reducciones graduales de la glicemia de 90 a 50 mg/dl en pasos de 10 mg/dl en un periodo de 2 horas o en forma aguda. En pacientes con control estricto, la magnitud de la respuesta de Epinefrina es 40 a 60 % menor en comparación con personas sin diabetes, independientemente del rápido descenso en la glicemia, la liberación de Epinefrina ocurre a niveles bajos de glicemia, alrededor de 50 mg/dl. También se observa retraso en la liberación de otras hormonas como Cortisol, Hormona de crecimiento y Norepinefrina y sin respuesta a Glucagon en pacientes con terapia intensificada estricta. Es decir que se requiere de un mayor estímulo hipoglicémico para que aparezcan los síntomas en pacientes estrictamente controlados.

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Hipoglicemia

Este fenómeno se presenta a los 2 a 6 meses de terapia intensificada en pacientes jóvenes sin neuropatía autonómica. Lo que quiere decir que la incapacidad para presentar síntomas obedece a la aclimatación al ambiente La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen glicémico. Esto se ha observado también en pacientes con insulinoma. funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas Existen otros factores además control metabólico que pueden influir en la por la hiperglicemia como por ladel hipoglicemia. respuesta contrarreguladora, como una es lagran edad, ya que losaadolescentes Hasta el momento se le ha dado importancia los cambios tienen en el una respuesta temprana y exagerada de Epinefrina en comparación con se el sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que adulto, sinaembargo irregularidades en la que dietatambién y la exagerada actividad ha dejado un lado allas sistema nervioso central se ve afectado por física contribuyen a una mayor frecuencia de hipoglicemia grave. la diabetes. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada La activación Sistema Nervioso de Autónomo que la secreción que pretende ladelcasi normalización las cifras deincluye glicemia, retrasa el de Epinefrina, sirve de alerta o alarma a los pacientes de que la glucosa desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes sanguínea está en descenso. Estas manifestaciones de alarma con diabetes tipo 1. comprenden los síntomas clásicos de taquicardia, hambre y sudoración. Por los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes En individuos sin diabetes la sola respuesta a Epinefrina permite la tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios recuperación de la hipoglicemia, aun cuando la secreción de Glucagon sea hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de bloqueada por agentes como la somatostatina. Desafortunadamente también conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia en diabetes personas con diabetes tipo 1 se puede afectar adversamente esta convencional. línea de defensa contra la hipoglicemia. Una respuesta deficiente de Epinefrina se presenta comúnmente en diabetes de El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus larga evolución (neuropatía autonómica) y no simplemente por la edad como lo necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que demuestra el hecho que la respuesta a Epinefrina es similar en pacientes sanos comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. de edad avanzada y en jóvenes adultos sin diabetes. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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Hipoglicemia en diabetes tipo 1 La diabetes mellitus una enfermedaden quepersonas requiere con paradiabetes su manejo del1buen Los mecanismos deesglucorregulación tipo son funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas diferentes a los de personas sin diabetes: por Las la hiperglicemia como por latipo hipoglicemia. 1. personas con diabetes 1, carecen por definición del mecanismo de Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el inhibición de la secreción de insulina durante hipoglicemia. Esto significa sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se que las personas con diabetes tipo 1 no pueden reducir la hiperinsulinemia ha dejado a un ladode alla sistema nervioso central de queinsulina. también ve afectado por portal después aplicación subcutánea Enseconsecuencia se la diabetes. bloquea el efecto de las hormonas contrarreguladoras en la liberación de Los glucosa resultados DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada por del el hígado. que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el La hiperinsulinemia absoluta o relativa es causa en quepacientes inicia desarrollo de las complicaciones microvasculares y la la neuropatía hipoglicemia con diabetes tipoen1.las personas con diabetes tipo 1. 2. Por Enlos la historia natural la diabetes tipo 1 es común pérdida de respuesta beneficios dede esta terapia insulínica se halarecomendado como de Glucagon durante hipoglicemia. En estos pacientes se pierde tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetesla capacidad las células alfa del páncreas para secretar en tipo 1, sin de embargo la frecuencia y severidad de losGlucagon episodios respuesta a hipoglicemia partirconvulsiones del 2º al 5º años evolución la mayoría hipoglicémicos severos acon y de perdida del en estado de de los pacientes. Se conserva sin embargo la respuesta de Glucagon conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia a otros estímulos o secretagogos. Este defecto es irreversible. convencional. ausencia de respuesta a Glucagon, la Epinefrina es laprimario hormona más ElEn cerebro normalmente consume glucosa como combustible para sus importante para promover la recuperación de la caída de la glucosa necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que sanguínea.la generación Cuando se ha perdido la respuesta del comprende de mensajes químicos entre las “temprana” células nerviosas. Glucagon la respuesta inicial corre a cargo de la Adrenalina. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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Desafortunadamente las personas con diabetes tipo 1, también pueden presentar respuestas reducidas de Adrenalina, especialmente cuando la diabetes es de larga duración. Es evidente que las personas con diabetes tipo 1, con defecto combinado de Glucagon y Adrenalina tienen un alto riesgo de hipoglicemia grave. El bloqueo en las respuestas de Adrenalina y Glucagon es en gran parte, debido al antecedente de hipoglicemia iatrogénica recurrente, especialmente en personas con diabetes tipo 1 de poca duración. En virtud de que el cerebro es casi exclusivamente dependiente de la glucosa de la circulación sanguínea para cubrir sus necesidades energéticas, no es sorprendente que tenga un papel importante en la detección de hipoglicemia en la respuesta contrarreguladora para su protección. En estudios experimentales se ha demostrado que manteniendo los niveles normales de glucosa en la circulación cerebral por medio de infusión de glucosa en las carótidas y arterias vertebrales durante hipoglicemia sistémica, se reduce la respuesta contrarreguladora. Se ha sugerido la hipótesis de que un umbral glicémico bajo para la respuesta contrarreguladora es causado por hipoglicemia recurrente que a su vez da lugar a un incremento reciproco en el transporte de glucosa a través de la barrera hematoencefálica. En animales de experimentación a quienes se induce hipoglicemia recurrente se aumenta la eficiencia de las células cerebrales para captar glucosa y de esta manera induce cambios en la respuesta contrarreguladora de manera semejante a la que se observa en pacientes con terapia intensificada.

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Hipoglicemia Umbrales cerebrales de respuesta a hipoglicemia La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen Los umbrales de contrarreguladora son fijos, ya queafectadas varían de acuerdo al funcionamiento deestimulación complejas actividades mentalesno que pueden verse antecedente del grado de control glicémico. Las personas con insulinoma o con hipoglicemia por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. crónica tipo1),una se gran asocian con umbrales elevados,enesel decir que la Hasta elrecurrente momento (Diabetes se le ha dado importancia a los cambios respuesta contrarreguladora y los síntomas de hipoglicemia con sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientrasse quepresentan se concentraciones más bajas denervioso glicemia que en normales. Por por lo contrario las ha dejado a un lado al sistema central quepersonas también se ve afectado personas con hiperglicemia crónica por pobre control de la diabetes tienen un umbral bajo, la diabetes. es que del lasDCCT, respuestas se presentan con Los decir resultados pusieroncontrarreguladora de manifiesto queyla sintomática terapia intensificada concentraciones de glucosa más altas que en personas normales. que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes con tipola 1.presencia de síntomas de hipoglicemia depende del antecedente Asídiabetes entonces, del grado de control de la diabetes. Las personas que han tenido episodios diarios de esde probable que no reconozcan que han tenido hipoglicemia por Porhipoglicemia, los beneficios esta terapia insulínica se ha recomendado como falta de síntomas. Cuando la hipoglicemia selos previene por varios días, se recupera tratamiento de elección para la mayoría de pacientes con diabetes la capacidad de manifestar los síntomas de hipoglicemia. tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia Desde hace mucho tiempo se ha descrito que el inicio de la sintomatología de hipoglicemia convencional. no solo depende de la extensión y rapidez del descenso en la glicemia, sino también del grado de control glicémico. De tal glucosa manera como que elcombustible nivel de glicemia al que El cerebro normalmente consume primario parase suspresentan los síntomas es mayor en personas con hiperglicemia e incluso una reducción súbita necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que de un nivel alto a uno normal, desencadena la sintomatología premonitoria de hipoglicemia. comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Cuando el paciente se acostumbra a niveles normales (terapia intensificada) Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 %eldeumbral para desencadenar los síntomas esymás bajo. la energía corporal en adultos hasta el 50 % en los niños.

Con el desarrollo de la terapia insulínica intensificada con dosis múltiples o con bombas portátiles para infusión continua de insulina se ha hecho aparente que en pacientes bien controlados los síntomas de hipoglicemia se presentan con niveles bajos de glicemia, lo que indica que el umbral glicémico para desencadenar la respuesta contrarreguladora desciende a valores subnormales. De hecho, el control estricto de la glicemia, el defecto de Glucagon y Epinefrina y la hipoglicemia sin alarma forman un conjunto de entidades que se engloban en la denominación de hipoglicemia por insuficiencia autonómica. SINTOMATOLOGÍA Neurogénica o autonómica: ► Colinérgica (Acetilcolina – Neuronas post gangliónicas parasimpáticas.) ► Adrenérgica (Epinefrina – Médula suprarrenal y Nor Epinefrina: Neuronas post gangliónicas sistema nervioso cromafín). Neuroglucopenia: ► Deprivación neuronal de glucosa.

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MANIFESTACIONES: ► Sin patrón: Neurogénicas y de neuroglucopenia concomitantes. ► Neuroglucopenia precede a síntomasque neurogénicos. La diabetes mellitus es una enfermedad requiere para su manejo del buen ► Sin síntomas adrenérgicos (unawareness). funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas ► Sintomatología particular. por Idiosincrasia: la hiperglicemia como por la hipoglicemia. Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el Tradicionalmente los síntomas hana dividido en: diabética, mientras que se sistema nervioso periférico, es se decir la neuropatía ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por la diabetes. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1. Por los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia convencional. DIAFORESIS, HAMBRE Y HORMIGUEO son síntomas que se presentan a El cerebro normalmente consume glucosapero como combustiblecon primario para sus pesar de bloqueo alfa y beta adrenérgico, desaparecen el bloqueo necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que con atropina, lo que indica que son producidos por la Acetilcolina. comprende la generación de mensajes colinérgicos químicos entre las células nerviosas. Así se ha establecido que mecanismos median un importante Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de componente de los síntomas de alarma. la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

La hipoglicemia recurrente induce una adaptación que permite mantener una captación normal de glucosa con reducción en el umbral de respuesta contra reguladora durante hipoglicemia, dando lugar a la hipoglicemia sin alarma. Lo que por otra parte aumenta el riesgo de hipoglicemia grave con convulsiones e inconsciencia. Se han descrito también, aunque sólo para fines de sistematización, diferentes etapas de la hipoglicemia:

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Estudios en animales sugieren que la respuesta contra reguladora se activa a través del hipotálamo ventromedial que posee células La diabetes mellitus es una enfermedad requiere para su manejo del buen glucosensibles que median la respuestaque contra reguladora. La evidencia disponible hasta el momento indica que la pérdida de los síntomas de hipoglicemia funcionamiento complejas actividades pueden verse afectadas Los pacientesdebien controlados sonmentales menos que vulnerables a y de la respuesta contra reguladora resulta en gran parte (aunque no totalmente) del antecedente por la hiperglicemia porhipoglicemias la hipoglicemia. disfunción cerebral como durante leves y moderadas a deel hipoglicemia frecuente. La meticulosa prevención de hipoglicemia permite recobrar Hasta el momento le ha dadocon unatratamiento gran importancia a los cambios en diferencia de los sepacientes convencional la respuesta a Glucagon y mejora o normaliza la respuesta de la Adrenalina. sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras queligeramente se pobremente controlados. En animales de experimentación se ha demostrado que la hipoglicemia crónica aumenta el ha dejado a un lado sistema que también se ve La observación deal que la nervioso terapia central intensificada conduce a afectado por transporte de glucosa al cerebro, mientras la hiperglicemia crónica reduce este transporte. En la diabetes. para reconocer la respuesta hipoglicemia por incapacidad humanos la hipoglicemia prolongada aumenta la extracción fraccionada de glucosa de la Los resultados DCCT, simpática, pusieron de manifiesto que la terapia alteración en la del respuesta constituye un problema para intensificada sanguínea. Así entonces el transporte de glucosa al cerebro es influenciado por el que pacientes pretende la casiclínicos, normalización de las cifras de el los y los así como el hecho de glicemia, que la retrasacirculación antecedente de la concentración prevalente de glucosa sanguínea. La hipoglicemia acelera la desarrollo de recurrente las complicaciones microvasculares y la neuropatía hipoglicemia moderada puede ser el punto de partida en pacientes entrada de glucosa al cerebro, por lo que durante hipoglicemia subsecuente el cerebro es menos con diabetes tipo 1. graves, nos lleva a que se deben evitar estos para hipoglicemias neuroglucopénico y por lo tanto no genera la respuesta contrarreguladora y los síntomas episodios sin perjudicar el control glicémico. autonómicos de alarma. Esto no beneficios es fácil de deesta lograr las se características Por los terapiadadas insulínica ha recomendado como La terapia intensificada que pretende casi normoglicemia, hace prácticamente inevitable que se farmacodinámicas de las insulinas para uso clínico, que no tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes presente hipoglicemia con frecuencia, dada la imperfección de la farmacodinamia de las insulinas permiten el perfil de insulinemiaydeseveridad los individuos sin episodios tipo 1,simular sin embargo la lafrecuencia de los para remplazar la deficiencia de insulina en personas con diabetes Tipo 1. diabetes, especialmente cuando el régimen hipoglicémicos severos conutilizan convulsiones y convencional perdida del estado La de hipoglicemia repetida acelera el transporte de glucosa cerebral, esto da lugar a la situación de deconciencia insulina. es 3 veces mayor en comparación con la terapia bajas concentraciones de glucosa sanguínea (hipoglicemia), pero con concentraciones normales Unconvencional. mayor acercamiento a los perfiles de insulinemia fisiológicos se o casi normales en el cerebro. En estas condiciones el cerebro responde a hipoglicemia, porque obtiene con dosis múltiples o por medio de bombas de infusión de no hay neuroglucopenia (glucosa baja en el cerebro). Esto explica la preservación de la función insulina, con ajustes en las dosis de acuerdo a los resultadosprimario de El cerebro normalmente consume glucosa como combustible paracognitiva sus durante concentraciones bajas de glucosa. un monitoreo energéticas, frecuente de como la glicemia pesar de esto y en contacto necesidades la neurotransmisión, que es un proceso Es quenecesario mencionar que el mecanismo de tolerancia a bajas concentraciones de glucosa se frecuente con paciente, el de hipoglicemia se aumento 3 nerviosas. comprende la el generación deriesgo mensajes químicos entre las células puede sobrepasar y dar lugar a la presentación súbita de disfunción cerebral (estupor, veces enellos pacientes con tratamiento del DCCT. Aunque cerebro representa solo el 2%intensificado del peso corporal, consume el 20 %inconsciencia de convulsiones). la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

Hipoglicemia sin síntomas de alarma

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Hipoglicemia Tratamiento La tratamiento diabetes mellitus una enfermedad requiere para su manejo del buen El de la es hipoglicemia debe que establecerse en base a las cifras de funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas glucosa, CON O SIN SÍNTOMAS. por inicia la hiperglicemia la hipoglicemia. Se tomando 20como - 30 por gramos de hidratos de carbono, a los 15 minutos se Hasta el momento se le ha dado gran importancia a los cambios en el mide la glucosa y si la cifra es < de una 100 mg/dl, se repite este paso. sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras se Cuando el paciente sabe que su próxima comida será consumida de 1 a 2que horas ha dejadode a un lado al sistemalanervioso queuna también se veadicional afectadoapor después ese momento, opción central es tomar colación lo la diabetes. programado. Los resultados del DCCT, pusieron manifiesto que la terapia esto intensificada Existe una situación conocida comodePSEUDOHIPOGLICEMIA, sucede que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa cuando hay cifras entre 70 - 120 mg/dl., en este caso se deben consumir de 5el a desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes 10 gms. de hidratos de carbono para evitar que la disminución de glucosa con diabetes tipo 1. continúe. GUÍA DE TRATAMIENTO. Por GENERAL los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como ►tratamiento Hipoglicemia leve - moderada: 10 gms. de de los hidratos de carbono por cada de elección para la mayoría pacientes con diabetes 10 Kg de peso = Aumenta glicemia 72 mg / dl. tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios ►hipoglicémicos Hipoglicemia grave: Solución glucosada al 30%, pasar del IV 1estado –2 ml. de por severos con convulsiones y perdida kilogramo de peso (se toma solución glucosada al 50% y se agregan 40 ml. conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia de agua para administración endovenosa. Cada 100 ml. de solución convencional. aportarán 30 gramos de glucosa (30%) y se administra de 1 a 2 ml. por kilo de peso) El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus ► Hipoglicemia grave: Glucagon subcutáneo. necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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MANEJO CON GLUCAGON SUBCUTÁNEO ► En bebés de 6 meses a 3 años de edad se administra 0.25 mg. (¼ de la ámpula de glucagon). ► Para niños de 3 a 5 años de edad o menos de 20kg de peso: se inyectan 0.50 mg. que corresponde a la mitad del glucagon contenido en el envase. (½ cc). ► Pacientes niños con más de 20kg de peso, mayores de 5 años hasta adultos utilizan 1 mg., es decir, el contenido total de la preparación de glucagon en el envase. (1cc.)

Sospecha de hipoglicemia nocturna Eventualmente hay riesgo de presentar hipoglicemia durante la noche, la manera cómo podemos identificarla es notando inquietud durante el sueño, el paciente se mueve más de lo habitual cambiando constantemente de posición y refiere la presencia de pesadillas o terrores nocturnos. Puede presentarse también diaforesis. Cuando despierta, generalmente se queja de dolor de cabeza y su glicemia se encuentra normal o baja antes de desayunar.

El fenómeno somogy Esta condición se refiere a la presencia de Hiperglicemia post hipoglicemia, como respuesta al efecto de las hormonas glucorreguladoras. Generalmente se presenta en pacientes con terapia a base de insulina de acción rápida.

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Hipoglicemia Situación emocional La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere su manejo del buen Otra situación que acompaña a la hipoglicemia, es la para dinámica emocional que funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas envuelve, los pacientes llegan a experimentar sensaciones a veces súbitas y por la hiperglicemia poryla hipoglicemia. que interfieren con elcomo control con el manejo de la hipoglicemia. Hasta el momento se le ha dado granconfundirse importanciaa alaslos cambios enque el La hipoglicemia tiene síntomas queuna pueden sensaciones sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se se presentan en una crisis de fobia. (Palpitaciones, diaforesis, temblor, ha dejado a un lado alrespiración sistema nervioso central que también se ve afectado por hormigueo, mareos, agitada, entumecimiento, tensión muscular, la diabetes. boca seca, dificultad para tragar, entre otros) Los resultados DCCT,también pusieronlosdesentimientos manifiesto que intensificada Además de los del síntomas que laseterapia presentan generan que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el temor y ansiedad (sensación inminente de muerte o de pérdida de consciencia, desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía pacientes temor al rechazo o a poner en evidencia su condición, pérdida deen control y de con diabetes tipo 1. seguridad). Es necesario que el paciente se conozca y que aprenda a manejar esta ansiedad, pues puede llegar a afectar la función cognitiva (el miedo paraliza), cambios el estado de ánimo (irritabilidad, pesimismo), Por los provocar beneficios de estaenterapia insulínica se ha recomendado como también se ven alterados los comportamientos y actitudes de automanejo, tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabeteslo que puede limitar el buen control de la diabetes. tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios Los pacientes deben aprender a identificar losy síntomas y a estado manejardela hipoglicémicos severos con convulsiones perdida del hipoglicemia y llevar consigo lo necesario para prevenir o tratarla sitios conciencia es 3 veces mayor en comparación con la en terapia públicos, en viajes, traslados largos, fiestas, manejo de vehículos o maquinaria), convencional. así como a informar a las personas que forman parte de su entorno tales como escuela, clases consume extraescolares, novio (a) para que para también El cerebrotrabajo, normalmente glucosaamigos, como combustible primario sus conozcan la situación y sepan cómo manejarse ante una hipoglicemia. necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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Como conclusión podemos decir que TODOS LOS PACIENTES QUE UTILIZAN INSULINA PARA SU MANEJO DEBEN SER ADVERTIDOS DE QUE LA INCIDENCIA DE es HIPOGLICEMIA GRAVE AUMENTA MAYOR La diabetes mellitus una enfermedad que requiere paraCONFORME su manejo del buen ES NIVEL DE CONTROL GLICÉMICO Y DE QUE ESTOS PROBLEMAS SE funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas DEBEN A LAS LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO Y NO por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. NECESARIAMENTE FALLAS O ERRORES DE LOS PACIENTES O DEenSUS Hasta el momento seAle ha dado una gran importancia a los cambios el MÉDICOS. sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por Los pacientes y sus familiares deben saber que pueden perder los signos y la diabetes. síntomas autonómicos de hipoglicemia previamente servían de aviso y Los resultados del DCCT, pusieron de que manifiesto que lales terapia intensificada que pueden ser remplazados por los síntomas de neuroglucopenia que deben que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el ser tratados de inmediato. (Somnolencia, dificultad en la concentración, cambios desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes en personalidad, conladiabetes tipo 1. visión doble.) Se hace evidente la necesidad de educación al paciente y familiares en la Por los beneficios depreventivas esta terapiayinsulínica ha la recomendado identificación, medidas el manejosede hipoglicemiacomo en las tratamiento de hipoglicémicas. elección para la mayoría de los pacientes con diabetes diferentes etapas 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios ►tipo La regularidad en la dieta y en sus colaciones y la ingestión de alimento hipoglicémicos convulsiones y perdida dellos estado dede cuando se haceseveros ejerciciocon extra, y antes de dormir cuando valores conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia glicemia son menores a 120 mg/dl. etc.) ►convencional. Tratamiento correcto de hipoglicemia para evitar rebotes hiperglicémicos. ► La motivación del paciente, sobre todo el de larga evolución, para adherirse El cerebro normalmente consume glucosa como a un monitoreo frecuente como guía para lacombustible terapéutica primario dietaria, para ajustesus de necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que insulina y actividad física. comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque solocon el 2% peso corporal, consume el 20 % de El apoyoely cerebro contactorepresenta regular y fácil sudel médico, son importantes componentes la energía enmanera adultos regular y hastasu el esquema 50 % en los para llevar corporal a cabo de de niños. tratamiento.

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Educación en hipoglicemia RESUMEN DE CONCEPTOS: ► En personas con diabetes, la hipoglicemia se define como un valor de glucosa sanguínea menor a 70 mg/dl, originado por exceso absoluto o relativo de insulina (dosis de insulina o antidiabéticos superior a los requerimientos, ingesta insuficiente de alimento, actividad física). ► Por lo general la hipoglicemia se clasifica como moderada o grave, que no se relacionan con ningún valor de glucosa sanguínea en particular. La hipoglicemia moderada es aquella en la que el paciente es capaz de tratarla sin ayuda de otras personas. La hipoglicemia grave es aquella en la que se requiere de la intervención de otras personas para su tratamiento (Neuroglucopenia = Niveles bajos de glucosa en las células del sistema nerviosos central que no permiten su funcionamiento normal). ► Tanto la hipoglicemia moderada como la grave pueden dar a lugar a consecuencias indeseables. Hipoglicemia moderada puede significar que se está en camino de hipoglicemia grave.

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MODULO 3: COMPLICACIONES DE LA DIABETES

► HIPOGLICEMIA SIN SÍNTOMAS. Este tipo de hipoglicemia como su nombre lo indica no se acompaña de síntomas y solo se identifica durante el monitoreo de la glucosa sanguínea. La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buenHipoglicemia sin síntomas es común en pacientes con terapia intensificada, que pretenden ► MANIFESTACIONES DE HIPOGLICEMIA MODERADA. funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadascifras de glucosa sanguínea muy cercanas a lo normal. La ausencia de síntomas es el Estos se presentan en consecuencia de la liberación de por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. resultado de una disminución en la capacidad de respuesta de la epinefrina y norepinefrina a epinefrina, norepinefrina y acetilcolina, por lo tanto se pueden Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en ella hipoglicemia favorecida por hipoglicemia recurrente. La ausencia de manifestaciones de dividir en Adrenérgicos y Colinérgicos. sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que seneuroglucopenia se ha explicado por un aumento en la capacidad de transporte de la glucosa ● Síntomas adrenérgicos: Temblor fino, palpitaciones, ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado porsanguínea al sistema nervioso central, cuando los pacientes presentan hipoglicemias ansiedad, nerviosismo, debilidad, palidez hormigueo la diabetes. frecuentes (mecanismo de adaptación). alrededor de la boca. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada ● Síntomas colinérgicos: Sudoración fría, hambre, ansiedad. que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el HIPOGLICEMIA Y CAMBIOS EN LA PERSONALIDAD. desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes Además de los síntomas adrenérgicos y de neuroglucopenia algunos pacientes muestran cambios Cada persona responde manera particular a los descensos en la con diabetes tipo 1. en el comportamiento durante hipoglicemia. Estos cambios varían desde sensación de ansiedad, glucosa sanguínea. Algunos por ejemplo, presentan síntomas tensión, irritabilidad, beligerancia (probablemente por efecto de la liberación de epinefrina) hasta floridos con valores de 60 mg/dl, mientras que otros no presentan mareo y aturdimiento (probablemente por neuroglucopenia). manifestaciones con 50 Por lo tanto es importante que los Por los beneficios demg/dl. esta terapia insulínica se ha recomendado como pacientes aprendan a identificar síntomas.de los pacientes con diabetes tratamiento de elección parasus la mayoría HIPOGLICEMIA NOCTURNA. tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios La hipoglicemia durante la noche generalmente es asintomática o no identificada, sin embargo, es ►hipoglicémicos MANIFESTACIONES DEcon HIPOGLICEMIA severos convulsiones GRAVE: y perdidaEstas del estado de potencialmente inductora de hipoglicemia grave o de hipoglicemia asintomática durante el día. manifestaciones la falta en de glucosa en las células conciencia es 3resultan vecesdemayor comparación con la terapia La causa más frecuente de hipoglicemia nocturna es el pico de mayor actividad de la insulina del sistema nervioso central cerebro: convencional. durante la primera mitad de la noche. Esto sucede frecuentemente cuando se administra insulina ● Confusión mental, desorientación, incoordinación motora, de acción intermedia y de acción rápida antes de la cena. La administración de insulina intermedia lenguaje lento o arrastrado, visión borrosa, cambios en el El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus antes de dormir en lugar de antes de cenar, reduce el riesgo de hipoglicemia nocturna. comportamiento, concentración, somnolencia, necesidades energéticas,falta comodela neurotransmisión, que es un proceso que Otra causa es el ejercicio intenso durante la tarde, que agota las reservas hepáticas de glucosa PERDIDA DEL CONOCIMIENTO CONVULSIONES. comprende la generación de mensajes Yquímicos entre las células nerviosas. (glucógeno) que no se restituyen suficientemente con los alimentos de la cena (Hipoglicemia Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de tardía). la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños. RESPUESTA NORMAL A LA HIPOGLICEMIA.

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SÍNTOMAS MÁS COMUNES DE HIPOGLICEMIA. ► Taquicardia. La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen ► Dificultad para funcionamiento de concentrarse. complejas actividades mentales que pueden verse afectadas ► tensión por Nerviosismo, la hiperglicemia comoemocional. por la hipoglicemia. ► Temblor fino. Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el ► Incoordinación motora. es decir a la neuropatía diabética, mientras que se sistema nervioso periférico, ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por la diabetes. RESPUESTA A LA HIPOGLICEMIA. Los resultadosNORMAL del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada En tienen diabetes elde descenso en la sanguínea quepersonas pretendeque la no casi normalización las cifras deglucosa glicemia, retrasa el por debajo de lo normal da lugar a un conjunto de respuestas hormonales desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes para compensar con diabetes tipo y1.evitar que la glucosa descienda fuera de los límites de seguridad, es decir evitan que la glucosa sanguínea descienda a menos de 70 mg/dl. El conjunto de respuestas hormonales se denomina Por los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como glucorregulación. de elección para la mayoría de losbien pacientes con durante diabetes Latratamiento respuesta glucorreguladora tiene una secuencia establecida 1, sin embargo la glucosa frecuencia y severidad de los episodios el tipo descenso progresivo de la sanguínea: hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de es 3 sanguínea veces mayor envalores comparación terapia 1. conciencia Cuando la glucosa alcanza por debajo con de 80 la mg/dl, se convencional. suprime la secreción pancreática de insulina. 2. El descenso de la glucosa sanguínea alrededor de 70 mg/dl, activa la El cerebro normalmente consume glucosa combustible primario para secreción de glucagon y epinefrina. Encomo una persona sin diabetes estossus necesidades energéticas, como lapara neurotransmisión, que descenso es un proceso mecanismos son suficientes evitar un mayor de laque comprende glucosa.la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

MODULO 3: COMPLICACIONES DE LA DIABETES

En pacientes con diabetes tipo 1, de más de 2 años de evolución se pierde la respuesta de glucagon a hipoglicemia. Sin embargo se conserva la respuesta de epinefrina que compensa y suple a la deficiente respuesta de glucagon. ► En algunos pacientes con diabetes tipo 1 de larga evolución se puede perder la respuesta de epinefrina durante hipoglicemia (neuropatía autonómica). ► También se puede perder la respuesta de epinefrina cuando se presentan episodios repetidos de hipoglicemia, dando lugar a hipoglicemia sin síntomas. La respuesta de epinefrina se puede recuperar evitando hipoglicemia frecuente. ► Los síntomas autonómicos de de neuroglucopenia generalmente aparecen cuando la glucosa sanguínea desciende a 55 – 60 mg/dl y se altera la función cognitiva con cifras menores a 50 mg/dl. ► Se debe recordar que pacientes con hipoglicemia recurrente pueden tener valores bajos de glucosa (menores a 50 mg/dl.) sin presentar síntomas. ► La manera de identificar hipoglicemia es con la medición de glucosa sanguínea (automonitoreo) y/o la presencia de síntomas clínicos. Tres aspectos se deben considerar para evitar hipoglicemia grave: 1. PREVENIR los descensos de glucosa sanguínea. 2. RECONOCER las manifestaciones de hipoglicemia. 3. SABER tratar la hipoglicemia.

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PREVENCIÓN DE HIPOGLICEMIA GRAVE. ¿Cuáles son las condiciones que favorecen la presentación de hipoglicemia La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen grave? funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. 1. Valores bajos de sanguínea FRECUENTES: días en Hasta el momento se glucosa le ha dado una gran importancia a varios los cambios en algún el momento particular del día, o varias veces en uno o dos días consecutivos, sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se no atribuibles ejercicio físiconervioso o trasgresiones el horario y contenido de la ha dejado a un alado al sistema central queentambién se ve afectado por alimentación. la diabetes. Acción: Revisar el régimen de de insulina. Los a.resultados del DCCT, pusieron manifiesto que la terapia intensificada 2. La hipoglicemia lleva a hipoglicemia Durante las 24 horaselque que pretende la casi normalización de recurrente. las cifras de glicemia, retrasa siguen de a un de hipoglicemia, los pacientes tienen unaen probabilidad desarrollo lasepisodio complicaciones microvasculares y la neuropatía pacientes de 50 % de presentar otro episodio de hipoglicemia y después de las 24 horas el con diabetes tipo 1. riesgo disminuye en promedio a 25 % y así sucesivamente se reduce con el paso de los días. Por los beneficios de esta se ha ligeramente recomendado como de a. Acciones: Consultar al terapia médico insulínica para: Aumentar la ingesta tratamiento elección reducir para lalamayoría pacientes cono diabetes hidratos de de carbono, insulina de de los acción intermedia prolongada tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios b. Medir más frecuentemente la glucosa sanguínea en las siguientes 24 horas. con convulsiones y perdida del estado de 3. hipoglicémicos La hipoglicemiaseveros recurrente lleva a hipoglicemia sin síntomas (asintomática). conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia Los episodios recurrentes de hipoglicemia llevan progresivamente a convencional. disminución en los síntomas de alarma o aviso. La hipoglicemia sin síntomas predispone a hipoglicemia grave. El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primariode para sus a. Acciones: Monitorear glicemia con mayor frecuencia después episodios necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que hipoglicémicos sintomáticos comprende generación de mensajes químicosEsto entrerecupera las células b. Evitarlanuevos episodios hipoglicémicos. los nerviosas. síntomas de Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de alarma o aviso. la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

4. La hipoglicemia nocturna puede progresar a hipoglicemia grave. La hipoglicemia nocturna comúnmente es asintomática o no identificada por lo pacientes, ya que por lo general se recupera espontáneamente. Sin embargo puede progresar a hipoglicemia grave con convulsiones e inconsciencia. a. Acciones: Monitoreo nocturno semanal, a las 3 de la madrugada o más frecuente si el paciente presenta sueño inquieto, sudoración profusa, pesadillas frecuentemente o los valores de glucosa sanguínea de antes del desayuno se encuentran bajos o normales. b. Revisar régimen de insulina: Por ejemplo, aplicar la insulina intermedia de antes de cenar a antes de dormir.

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INFORMACIÓN Y ESTRATEGIAS EDUCATIVAS. Para evitar hipoglicemia los pacientes deben tener conocimientos acerca de: La diabetes es las unainsulinas. enfermedad que requiere para su manejo del buen ► Picos demellitus acción de funcionamiento actividades mentales que pueden verse afectadas ► Metabolismode decomplejas los hidratos de carbono. por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. ► Efecto del ejercicio. Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el ► Tareas del autocuidado. sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se ha dejado a un lado alDE sistema nervioso central que también se ve afectado por FARMACODINAMIA LAS INSULINAS. la diabetes. Este Término se refiere a los tiempos de actividad de las insulinas: Los Inicio resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada ► de acción. que pretende la de las cifras de glicemia, retrasa el ► Máximo efecto casi o piconormalización de acción. desarrollo de de laslacomplicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes ► Duración actividad. con diabetes tipo 1. El paciente debe saber: 1. Por Cuando las insulinas sonterapia más yinsulínica cuándo menos activas después de su los beneficios de esta se ha recomendado como aplicación. de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes tratamiento 2. tipo En qué momento tienenlasufrecuencia máximo efecto después dede su los aplicación. 1, sin embargo y severidad episodios 3. hipoglicémicos En qué momento tienen su menor efecto después de su aplicación. severos con convulsiones y perdida del estado de 4. conciencia En qué horario sus alimentos de insulina. es tomar 3 veces mayor yenla aplicación comparación con la terapia 5. convencional. Cuándo hacer ejercicio, en relación a los picos de acción de las insulinas. 6. Efectos cuando se cambia de lugar de aplicación. 7. Efectosnormalmente de cambiar elconsume horario de la aplicación de insulina. primario para sus El cerebro glucosa como combustible 8. Que el inicio de acción, máximo efecto y duración actividad puedeque variar necesidades energéticas, como la neurotransmisión, de quelaes un proceso de un díalaageneración otro. comprende de mensajes químicos entre las células nerviosas. 9. El aspecto de insulinas,solo los el tipos la dosificar la insulina. Aunque el cerebrolas representa 2% de deljeringas, peso corporal, consume el 20 % de la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

ALIMENTACIÓN. El paciente debe saber: 1. Que los hidratos de carbono son los nutrimentos que principalmente aumentan las concentraciones de glucosa en la sangre. 2. Que el máximo efecto de los hidratos de carbono alcanza su máximo efecto en las concentraciones de glucosa sanguínea es 30 60 minutos después de su ingestión. Con excepción de la glucosa que incrementa la glucosa sanguínea en los primeros 15-20 minutos después de su ingestión. 3. Que la ingestión de alimentos ricos en grasa pueden retrasar la absorción intestinal de la glucosa. 4. Que los hidratos de carbono por efectos de la digestión se convierten finalmente en glucosa. 5. Que en lo posible los picos de la glucosa sanguínea deben corresponder con los picos de actividad de la insulina. Si el pico de la insulina se presenta antes que el pico de la glucosa sanguínea, aumenta el riesgo de hipoglicemia. 6. En qué momento se deben tomar colación y efectuar ejercicio para reducir el riesgo de hipoglicemia.

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Los pacientes frecuentemente creen que tienen gran habilidad para reconocer las ACTIVIDAD FÍSICA. manifestaciones de hipoglicemia, sin embargo esto no siempre funciona. La mejor manera de El paciente debe saber: La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del conocer buen cuáles son las manifestaciones particulares de hipoglicemia es a través del registro 1. Que cualquier nivel de actividad física puede dar lugar a funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas sistemático de las manifestaciones que el paciente presenta antes de la medición de glucosa hipoglicemia, ya que se altera la relación glucosa: insulina. por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. sanguínea y ver con qué frecuencia coinciden con glicemias menores a 70 mg/dl. El paciente 2. Que el efecto del ejercicio en sus cifras de glucosa Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios debe en el aprender a identificar: sanguínea depende de la glicemia con que se inicia la sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que 1. se Cuáles son las manifestaciones más frecuentes que coinciden con valores bajos de glucosa. actividad física. ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por 2. Una menor capacidad en el desempeño de sus tareas habituales. 3. Que cuando la Glucosa sanguínea es normal o baja antes la diabetes. 3. Qué valores de glucosa tiene cuando se presentan los síntomas. del ejercicio indica que la insulina sanguínea es adecuada o Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada 4. Identificar valores bajos de glucosa sin síntomas. excesiva y por lo tanto el ejercicio físico va a reducir la que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el glucosa sanguínea y en consecuencia mayor riesgo de desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes TRATAMIENTO. hipoglicemia. con diabetes tipo 1. • La primera recomendación es tratar la hipoglicemia tan pronto se identifique, sin importar lo 4. Que cuando la glucosa sanguínea es alta antes del ejercicio que el paciente esté haciendo. indica que se tiene insuficiente cantidad de insulina y por lo • Tratar la hipoglicemia de preferencia con tabletas de glucosa (5 gramos de glucosa por tanto glucosa sanguínea va ainsulínica aumentar se más con el Por los la beneficios de esta terapia ha recomendado como ejercicio. de elección para la mayoría de los pacientes con diabetestableta). tratamiento • Glucosa sanguínea alrededor de 70 mg/dl: 2 tabletas (10 gms de glucosa) tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios AUTOMANEJO. hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado• deGlucosa menor a 65 mg/dl.: 3 tabletas (15 gramos de glucosa). • Medir la glucosa sanguínea 15 minutos después del tratamiento. Laconciencia mayor parte es de los episodios hipoglicémicos se relacionan 3 veces mayor en comparación con la terapia • Repetir el tratamiento hasta que la glucosa sea mayor de 85 mg/dl. con alteraciones en los comportamientos de automanejo: convencional. • La ingestión de carbohidratos incrementa la glucosa sanguínea durante 60 minutos, después ► Aplicarse más insulina de la establecida. empieza a descender, por lo que es importante tomar alimento después de éste tiempo. ► Comer normalmente menos de lo programado. El cerebro consume glucosa como combustible primario para sus No tratar los episodios hipoglicémicos con un exceso de hidratos de carbono, ya que esto ► Retraso en el horario decomo alimentación. necesidades energéticas, la neurotransmisión, que es un proceso• que lleva a hiperglicemia y dificulta la estabilización del manejo. ► Efectuarla más ejercicio del comprende generación de habitual. mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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USO DE GLUCAGON. El paciente, los familiares y amigos deben saber: El uso de Glucagon en el tratamiento de la hipoglicemia está reservado para pacientes con diabetes tipo 1. Identificar los síntomas de hipoglicemia. La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo1.del buen Este es uno de los aspectos fundamentales en la Educación de los familiares y amigos de los 2. El contenido de hidratos de carbono en diversas bebidas funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse pacientes. afectadas Se utiliza durante hipoglicemia grave, en que el paciente presenta convulsiones o (refrescos, jugos, leche, etc.) y alimentos (fruta, pan, por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. inconsciencia y está en incapacidad de tomar alimento. mermelada, dulces) para administrar la cantidad Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el adecuada. sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras se Lo que deben saber los familiares y amigos: 3. Que las tabletas de glucosa son la mejor opción. ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado porel Glucagon es un recurso para tratar la hipoglicemia cuando el paciente no puede tomar 1. Que 4. Medir la glucosa sanguínea con medidores de glucosa o la diabetes. líquidos o alimentos (inconsciencia, convulsiones). glucómetros. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada 2. Que el glucagon está disponible en frascos o jeringas precargadas que contienen 1 mg de glucagon. 5. Administrar el glucagon (subcutáneo). que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa 3. Que el el glucagon se administra por vía subcutánea igual que la insulina. desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en 4. pacientes Que la administración de glucagon permite en la mayoría de los casos la recuperación del estado de con diabetes tipo 1. conciencia por un corto tiempo en el que se deben proporcionar alimentos con hidratos de carbono (tabletas, jugos, etc). 5. Que la respuesta a glucagon a veces no es suficiente por lo que se deben tomar medidas para asistir Por los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como al hospital más cercano para la administración de glucosa endovenosa. tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes 6. La dosificación del glucagon: tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios a) de 6 meses a 3 años de edad: ¼ de cc.(0.25 mg). hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado b) 3 a 5 años de edad: ½ c.c. (0.50 mg). conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia c) Mayores de 5 años y adultos: 1 cc. (1mg). convencional. Otro criterio es seguir el tratamiento de acuerdo al peso del paciente: El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus a) menos de 20 kilos = 0.5 mg. (la mitad de la ampolleta necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que de glucagon) comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. b) más Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de de 20 kilos = 1 mg. (la ampolleta completa de glucagon) la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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MODULO 3: COMPLICACIONES DE LA DIABETES

ERRORES EN LA PERCEPCIÓN DE HIPOGLICEMIA. MIEDO A LA HIPOGLICEMIA. Muchos pacientes refieren que saben bien qué manifestaciones les indican un episodio de hipoglicemia, lo que Es frecuente que los pacientes desarrollen gran nosu siempre verdad. La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para manejoesdel buen Existen barreras psicológicas para una correcta percepción de los síntomas: temor y ansiedad por la posibilidad de presentar funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas hipoglicemias, lo que puede dar lugar a un mal 1. FALTA DE ATENCIÓN, que ocurre cuando el paciente está distraído o muy concentrado en una actividad. Los por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. automanejo, con comportamientos negativos pacientes Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambiostambién en el pueden no hacer caso de los síntomas porque no quieren interrumpir una actividad como mantener altos los valores de glucosa placentera nose quieren “molestar” a otros para que les consigan algún alimento. sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras o que sanguínea, considerándoles como “seguros”. 2. CONFUNDIR LOS ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por SÍNTOMAS DE HIPOGLICEMIA. Algunos pacientes atribuyen cualquier síntoma o ► El temor y ansiedad extremos se generan molestia a la diabetes. Esto crea error en la percepción de los síntomas de hipoglicemia. Así los pacientes la diabetes. cuando el paciente o los padres de un niño atribuyen a hipoglicemia síntomas o manifestaciones que en realidad no lo son. La manera de darle valor a Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada con diabetes tienen experiencias traumáticas los síntomas es el con las mediciones de glucosa sanguínea cuando estos se presentan. que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa con los episodios hipoglicémicos. desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes ► Cuando los pacientes no han aprendido a HIPOGLICEMIA POR HIPOGLICEMIANTES ORALES. con diabetes tipo 1. manejar de manera efectiva los episodios Los hipoglicemiantes orales utilizados en el manejo de las personas con diabetes tipo 2 estimulan la secreción hipoglicémicos. pancreática de insulina y por lo tanto pueden dar lugar a hipoglicemia durante ayuno o ejercicio. Es relativamente ►Por Pacientes con ansiedad porterapia otros problemas los beneficios de esta insulínica se ha recomendado como baja la frecuencia de hipoglicemia por hipoglicemiantes orales, sin embargo conlleva los mismos riesgos que la de su vida. tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes hipoglicemia inducida por insulina. ►tipo Pacientes, a los niños quey han 1, sin incluyendo embargo la frecuencia severidad de los episodios experimentado severos hipoglicemia estando y perdida del estado de hipoglicémicos con grave convulsiones El paciente debe saber qué tipo de hipoglicemiante utiliza, ya que tienen diferente potencial para inducir solos. conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia hipoglicemia: ►convencional. El miedo a los episodios hipoglicémicos ► las sulfonilureas con mayor potencial para inducir hipoglicemia son: La glibenclamida y la Clorpropamida. En alteran las relaciones creando conflictos y especial ésta última que tiene una vida media muy prolongada. respuestas inadecuadas englucosa la relación El cerebro normalmente consume como combustible primario para susestimulan la secreción pancreática de insulina y por lo tanto también pueden inducir ► Las meglitinidas familiar, como generar sobreprotección. necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que eshipoglicemia. un proceso que comprende la generación de mensajes químicos entre las nerviosas. ► células Las biguanidas, las Tiazolidinedionas y los inhibidores de las alfa glucosidasas no son causa de hipoglicemia Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % a menos que sede asocien con sulfonilureas o insulina. la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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Hipoglicemia Cetoacidosis

► Metabolismo de proteínas. En estado de deficiencia de insulina se produce el catabolismo de proteínas principalmente a nivel muscular, que se transforman en aminoácidos que participan en el proceso de La mellitus una enfermedad que de requiere para suque manejo del buen Se diabetes define como unaes complicación aguda la diabetes gluconeogénesis dando como resultado, hiperglicemia. funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas resulta de dos factores: ► Metabolismo de las grasas. por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. ► Deficiencia de insulina. Hasta el momento se le ha de dado una gran importancia a los cambios en En el estado de deficiencia de insulina, se activa la lipólisis que da como resultado la producción ► Aumento en la actividad las hormonas glucorreguladoras. sistema nervioso periférico, escortisol, decir a la neuropatía diabética, mientras que de se glicerol que participa en el proceso de gluconeogénesis. Por otro lado, la misma lipólisis tiene (glucagon, catecolaminas, hormona del crecimiento) como productos finales a los ácidos grasos libres que al no poder ser utilizados por el músculo ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por pasan al hígado y a través de la cetogénesis, produce cetonemia, y cetonuria, lo que resulta en la Ladiabetes. deficiencia de insulina es la característica básica en la un estado acidótico del organismo. Los resultados DCCT, de la manifiesto diabetes, que sedel hace máspusieron notable en diabetes que tipo la 1, terapia por lo intensificada que la casi normalización de en lasestos cifras de glicemia, retrasa el que lapretende cetoacidosis resulta más frecuente pacientes RESUMIENDO: En estado de deficiencia de insulina se produce desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes Deshidratación + Acidosis metabólica + Pérdida de electrolitos: Na, K, Cl. con diabetes tipo 1. FISIOPATOLOGÍA La deficiencia de insulina y el aumento en la actividad de las Si agregado a la deficiencia de insulina se presenta un incremento de las hormonas hormonas glucorreguladoras efectos antagónicos, por lo Por los beneficios de estatienen terapia insulínica se ha recomendado como glucorreguladoras a distintos niveles, encontraremos un aumento en los efectos resultantes de la que si una predomina, limitará a la otra. tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes deficiencia de insulina. tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios ► Disminución de la captación de glucosa por los músculos, ►hipoglicémicos Metabolismo deseveros los Hidratos de Carbono. con convulsiones y perdida del estado ► de La producción hepática de glucosa a través de mecanismos como gluconeogénesis y En estado de relativa de insulina, con hay la terapia conciencia esdeficiencia 3 vecesabsoluta mayor o en comparación glucogenólisis una disminución en la captación de glucosa que conlleva a convencional. ► Degradación de proteínas musculares, hiperglicemia. Este exceso de glucosa en sangre predispone ► La Lipólisis que aumenta la producción de cuerpos cetónicos que llevan al organismo a un a una diuresis osmótica que se refiere al aumento de la El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus estado de Acidosis metabólica. micción debida a la presencia glucosa excesiva nivel necesidades energéticas, como la de neurotransmisión, quea es un proceso que ● Los cuerpos cetónicos que se producen en este proceso son el renal, situación que genera la deshidratación y pérdida de comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. - Ácido beta hidroxibutírico, que es el más abundante, electrolitos como sodio y solo potasio. Aunque el cerebro representa el 2% del peso corporal, consume el 20 % de - Ácido acetoacético, el que identifican las tiras y pastillas reactivas y la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños. - Acetona.

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SÍNTOMAS Y SIGNOS. La presentación de la cetoacidosis diabética puede generalmente evolucionar durante La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen varios días sin embargo también puede presentarse en menos de 24 horas y generalmente funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas con manifestaciones de hiperglicemia tales como la Poliuria, Polidipsia y Polifagia. por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. Otras manifestaciones son causadas por la cetosis, acidosis y la deshidratación y se Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en presentan el en varios niveles: sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se • Gastrointestinales: Náusea, Vómitos, Dolor abdominal intenso, que son provocados ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por por la cetosis acidosis y la deshidratación. la diabetes. • Respiratorios: Hiperpnea con polipnea (respiración profunda y rápida) o también Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada llamada Respiración de Kussmaul o Acidótica, debida a la acidosis que desata un que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el mecanismo respiratorio de defensa para contrarrestarla, al tratar de eliminar más FACTORES PRECIPITANTES: desarrollo de las complicaciones microvasculares la neuropatía Las situaciones que pueden predisponer a la yaparición de en pacientes bióxido de carbono. A través de la respiración se elimina acetona que es un ácido volátil con diabetes tipo 1. cetoacidosis varían de una persona a otra, las más comunes son: que da lugar al aliento característico de un paciente con cetoacidosis (aliento cetónico) ► Infecciones son la causa más frecuente. un aroma a fruta, a manzanas o acetona. ►Por Traumatismos o cualquier estrés físico. • los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como Circulatorias: debido a la deshidratación se encuentra una disminución en el volumen ►tratamiento Diabetes node diagnosticada, la la cetoacidosis selos presenta comocon diabetes intravascular que se manifiesta con pérdida turgencia de la piel, ojos hundidos, elección para mayoría de pacientes una manifestación inicial de diabetes tipo 1. tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios mucosas orales secas, lentitud en el llenado capilar e hipotensión arterial. ►hipoglicémicos Dosis inadecuadas de insulina. (menores a lasyrequeridas) severos con convulsiones perdida del estado de• Neurológicas: son variables, somnolencia, sopor, letargo, obnubilación mental y ►conciencia Omisión voluntaria o involuntaria de la dosis de insulina. es 3 veces mayor en comparación con la terapia estado de coma que son dependientes del grado de deshidratación y el aumento en la ● Miedo a ganar peso o para perderlo. osmolaridad sérica (disminución de volumen líquido + aumento en la concentración de convencional. ● Miedo a hipoglicemia. solutos). Se puede encontrar Hiporeflexia a la exploración osteotendinosa e Hipotonía ► Trastornos gastrointestinales. El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus muscular por baja de potasio. ► Trastornos de la que generalmente necesidades energéticas,alimentación, como la neurotransmisión, que es se un proceso que presentan en adolescentes. comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. ► Estrés emocional. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de ► Algunos medicamentos como glucocorticoides o tiazidas) la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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Hipoglicemia DIAGNÓSTICO La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen Para establecer el diagnóstico definitivo de cetoacidosis deben encontrarse dos funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas condiciones: por Hiperglicemia la hiperglicemiamayor como apor la hipoglicemia. 1. 250 mg/dl. con cetonemia (cuerpos cetónicos en Hasta el momento se le ha dado una gran a los cambios en el sangre) y cetonuria (cuerpos cetónicos enimportancia orina). sistema nervioso es decir a la neuropatía diabética, mientrasnáusea, que se 2. Datos clínicos,periférico, generalmente deshidratación, respiración acidótica, ha dejado lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por vómitoay un dolor abdominal. la diabetes. resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la de terapia intensificada Los valores de glucosa no se relacionan con la gravedad la cetoacidosis ya pretende la muy casi alta normalización de las de cifras de intenso. glicemia, retrasa el que puede no ser en niños o después vómito desarrollo de las complicaciones microvasculares neuropatía en pacientes La determinación de cuerpos cetónicos en orinay yla en sangre se hace con con diabetes tiporeactivas 1. pastillas o tiras que contienen reactivos como el nitroprusiato que reacciona únicamente con el ácido acetoacético. Por los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como PRUEBAS DE LABORATORIO. tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes Una vez que se establece el diagnóstico es necesario realizar pruebas en tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios sangre para evaluar la gravedad de la situación: hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia ► GASOMETRÍA ARTERIAL que indica acidosis e hiperventilación convencional. compensatoria. ● pH bajo = menor a 7.2 El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus ● Presión de bióxido de carbono (pCO2) baja = menor a 35 mmHg. necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que ● Bicarbonato (HCO3) bajo = menor a 15 mEq/l comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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► ELECTROLITOS ● Sodio: En la cetoacidosis diabética es muy grande la pérdida de sodio corporal, sin embargo, los resultados de laboratorio de sodio pueden ser elevados, normales o bajos, ya que su concentración depende de la cantidad de agua total. ● Potasio: hay una gran pérdida renal de potasio, sin embargo los resultados de su medición pueden ser bajos, normales o altos por efecto de la deshidratación y por el balance entre su pérdida urinaria y su entrada a las células, actividad dependiente de la insulina, cuando hay déficit de insulina, el potasio no se incorpora a las células y se mantiene en la circulación donde pasa a los riñones que lo excreta por la orina. ● Cloro, ● Fosfatos. ● La sobreproducción de ácidos grasos puede dar un aspecto blanquecino al plasma e interferir con la cuantificación de sustancias solubles en agua, como el sodio. ► BIOMETRÍA HEMÁTICA ● Leucocitosis proporcional a la cetonemia ● Hematocrito elevado y ● Hemoglobina elevada por el efecto de la deshidratación ● Urea moderadamente elevada y ● Creatinina moderadamente alta también como respuesta a la deshidratación, al corregirla se espera que ambas se normalicen, a menos que haya insuficiencia renal previa a la cetoacidosis.

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Hipoglicemia

TRATAMIENTO

La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen Objetivos: funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas ► Corregir la deshidratación. por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. ► Restaurar y mantener el metabolismo normal de la glucosa: administración Hasta momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el de el Insulina sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se ► Corregir la acidosis. ha dejado a un ladodesencadenante. al sistema nervioso central que también se ve afectado por ► Tratar la causa la diabetes. ► Proporcionar Educación al paciente y la familia. Losdeshidratación resultados delenDCCT, pusieron en de sus manifiesto que la terapia intensificada La la cetoacidosis etapas iniciales se puede tratar con que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa hidratación oral y dosis suplementarias de insulina de acción rápida cada 3 oel 4 desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes horas considerando como referencia siempre el diario de control glicémico del con diabetes tipo 1. paciente. En el caso de presentar vómitos, el paciente debe ser hospitalizado para su hidratación y tratamiento Por los beneficios de especializado. esta terapia insulínica se ha recomendado como Latratamiento administración de líquidos endovenosos objetivo de elección para la mayoría tienen de los como pacientes conexpandir diabetesel volumen restaurar la perfusión renal.de Selos recomienda que tipo 1,intra siny extravascular embargo la yfrecuencia y severidad episodios el hipoglicémicos aporte intravenoso de líquidos no sobrepase a los 4 litros por metro cuadrado severos con convulsiones y perdida del estado de deconciencia superficie corporal, que reduce el riesgo de edema cerebral, una de es 3 loveces mayor en comparación con que la es terapia lasconvencional. complicaciones más graves del tratamiento de la cetoacidosis diabética. El tratamiento con insulina se maneja a través de infusión continua a dosis bajas, ya que resulta el consume procedimiento más simple y que reduce el riesgo de El cerebro normalmente glucosa como combustible primario para sus hipoglicemia e hipopotasemia. ajustes se hacen para mantener necesidades energéticas, como la Los neurotransmisión, que es un proceso que concentraciones de glicemia superiores a las normales, no se trata de llegar a la comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. normoglicemia, sino corregir deshidratación, acidosis y estado de conciencia. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

El monitoreo de la glucosa es una de las herramientas más valiosas para el manejo de la cetoacidosis, inicialmente se realiza cada hora o cada 2 horas y posteriormente cada 2 a 4 horas hasta normalizar niveles de glucosa, cuerpos cetónicos e hidratación. Cuando el tratamiento de la cetoacidosis es efectivo, el ácido beta hidroxibutírico que es el más abundante, empieza a convertirse en ácido acetoacético, que sí es captado por las tiras reactivas con nitroprusiato, al encontrar la medición de cuerpos cetónicos altos puede mal interpretarse como una mayor gravedad de la cetoacidosis, por lo que la medición de cuerpos cetónicos resulta útil para el diagnóstico de la cetoacidosis no para evaluar los resultados del manejo. Es más conveniente realizar pruebas de laboratorio cada 3 horas para valorar modificaciones en el manejo. Cuando la glucosa disminuya a menos de 250 mg/dl., se normalice el pH sanguíneo y el bicarbonato sérico se puede iniciar la toma de líquidos y la inyección de insulina por vía subcutánea. Cuando el paciente sea capaz de comer, se reinicia su tratamiento original, insulina o antidiabéticos orales.

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COMPLICACIONES

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Estado hiperglicémico hiperosmolar no cetósico

La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para del buen La mortalidad por cetoacidosis es muy baja, en menos delsu manejo Anteriormente se denominaba como Coma hiperosmolar no cetótico. funcionamiento de complejasen actividades que pueden verse afectadas 10% y ocurre generalmente personas mentales de edad avanzada. Debido a que no en todos los casos se presenta pérdida del estado de conciencia, se prefiere la por Hipoglicemia. la hiperglicemia Es como la hipoglicemia. ► la por complicación más común en el denominación de HIPERGLICEMIA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICA (HHNC) en lugar de COMA Hasta el momento le ha dadoy una grangeneralmente importancia aa los cambios en el tratamiento de lase cetoacidosis se debe hiperosmolar no cetósico. sistema nerviosoenperiférico, es decir a la que se un exceso la administración deneuropatía insulina odiabética, a un mientras Se presenta en pacientes con diabetes tipo 2, con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, ha dejado a un lado al sistema nervioso central queel también por inadecuado aporte de glucosa para mantener control. se ve afectado personas con diabetes no diagnosticada o insuficientemente controlados con medidas no la diabetes. ► Edema Cerebral. Puede ser una causa de muerte, farmacológicas o con antidiabéticos orales. Los particularmente resultados del DCCT, pusieron de manifiesto la terapia intensificada en niños. Se presenta cuando que después quedepretende la casi normalización de lalas cifras de el glicemia, retrasa el una buena evolución y control de cetoacidosis CAUSAS desarrollo deinicia las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes paciente con deterioro en el estado de conciencia, ► Pancreatitis con cefalea, diabetesdelirio, tipo 1. anisocoria, incontinencia de esfínteres, ► Enfermedades intercurrentes que condicionan Estrés físico: vómitos, bradicardia y edema papilar. ● Infecciones ►Por Insuficiencia renal aguda. Secundaria a la hipovolemia ● Diarrea los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como y necrosis tubular. Clínicamente se encuentra oliguria o ► Puede ser la presentación inicial de diabetes tipo 2. tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes anuria a pesar de una buena hidratación. ► Ingesta insuficiente o pérdida de líquidos tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios ►hipoglicémicos Hipocalemia. Debido a la administración de insulina que Poliuria, severos con convulsiones y perdida del estado●de incrementa su incorporación a las células y al ● Quemaduras, conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia tratamiento con bicarbonato de sodio, puede provocar ● Hemodiálisis, convencional. complicaciones cardiacas. Se requiere de un ● Diálisis peritoneal, seguimiento a través de un electrocardiograma. Hemorragia gastrointestinal, El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para● sus Trombosis, necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso● que ● Infarto. comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el► 20 Uso % dede diuréticos, corticosteroides, betabloqueadores y bloqueadores de los canales de calcio. (tiazidas, furosemide, esteroides, clortalidona, propranolol) la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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FISIOPATOLOGÍA. Es similar a la de la cetoacidosis, con la diferencia de una menor deficiencia de insulina. La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen En HHNC la cantidad de insulina es insuficiente para impedir la funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas sobreproducción hepática de glucosa y una adecuada utilización de glucosa por por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. los tejidos periféricos, lo que conduce a hiperglicemia, pero resulta suficiente Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el para impedir la lipólisis y la cetogénesis, por lo que no se presenta acidosis. sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se La hiperglicemia induce a una gran diuresis osmótica y severa deshidratación ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por que al progresar, reduce el flujo renal y da como resultado, concentraciones la diabetes. muy altas de glucosa en sangre. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el Se presentan 4 características básicas en la HHNC. desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes 1. Hiperglicemia extrema, por arriba de 600 mg/dl. con diabetes tipo 1. 2. Deshidratación severa, 3. Ausencia de cetosis y acidosis, 4. Por Manifestaciones los beneficiosneurológicas de esta terapia insulínica se ha recomendado como tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes SIGNOS SÍNTOMAS tipo 1,Y sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios Generalmente similares a loscon de laconvulsiones cetoacidosis que se presentan de manera hipoglicémicos severos y perdida del estado de insidiosa, poliuria, general, lo que llevacon a la la ingestión de conciencia es polidipsia 3 vecesy debilidad mayor en comparación terapia líquidos azucarados, sobre todo si la persona no sabe que tiene diabetes o bien, convencional. hay un antecedente de poca ingestión de agua que condiciona a deshidratación, hay síntomas gastrointestinales datos de deshidratación, algunas El cerebro normalmente consumemoderados, glucosa como combustible primario para sus manifestaciones neurológicas como confusión, letargo, hemiparesia, afasia necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso quey convulsiones se corrigen al normalizar el trastorno Cabe comprende la que generación de mensajes químicos entre lasbioquímico. células nerviosas. señalar que NO HAY DATOSsolo DEelRESPIRACIÓN ACIDÓTICA, pues no%hay Aunque el cerebro representa 2% del peso corporal, consume el 20 de acidosis. la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

Hipoglicemia

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DIAGNÓSTICO Se establece con las 4 manifestaciones de la HHNC 1. Hiperglicemia extrema, por arriba de 600 mg/dl. 2. Deshidratación severa, 3. Ausencia de cetosis y acidosis, 4. Manifestaciones neurológicas Las pruebas de laboratorio inicialmente muestran: ► Glucosa: generalmente > 600 mg/dl. ► Sodio: Normal o alto por efecto de la deshidratación. ► Potasio: Normal, alto, o bajo. ► pH: Normal ► Bicarbonato: Normal. ► Osmolaridad sérica: Generalmente >329 mOsm/kg ► Cuerpos cetónicos negativos TRATAMIENTO Se basa en ► La reposición de líquidos y electrolitos, ► La administración de insulina para normalizar la glicemia, ► Tratar la causa desencadenante, ► Prevenir complicaciones, ► Educación y seguimiento al paciente y su familia. COMPLICACIONES Va del 12 al 42% asociada al retraso en el diagnóstico y a complicaciones vasculares en personas con edad avanzada.

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ASPECTOS EDUCACIONALES ► Enseñar mellitus al paciente y a la familia a identificar síntomas La diabetes es una enfermedad que requiere para ysu manejo del buen signos de hiperglicemia. funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas DEFINICIÓN. ► la importancia dehipoglicemia. su aplicación de insulina por Mostrarles la hiperglicemia como por la Se refiere a la presencia de cualquier enfermedad o situación aguda intercurrente en las personas para no omita Hasta el que momento se su le dosis. ha dado una gran importancia a los cambios en el con diabetes. ► Proveer una periférico, guía paraeslos días enfermedad de mientras sistema nervioso decir a lade neuropatía diabética, que se ► Infecciones (faringoamigdalitis, gastroenteritis, infección de vías urinarias, abscesos dentarios o manera que aprendan a tomar medidas preventivas. ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por cutáneos) ► Fomentar el monitoreo y la revisión periódica de medidor la diabetes. ► Traumatismos tiras reactivas, así como la técnica de monitoreo Los yresultados del DCCT, pusieron de manifiesto queen la el terapia intensificada ► Trauma emocional y lalafamilia, sobre todo en el pacientes quepaciente pretende casi normalización decaso las de cifras de glicemia, retrasa el niños ode adultos mayores. desarrollo las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes Las enfermedades agudas representan condiciones de estrés físico y emocional, situación que con diabetes tipo 1. desencadena la respuesta glucorreguladora con un aumento en la secreción de glucagon, catecolaminas, hormona de crecimiento y cortisol, todas ellas antagónicas de la insulina y que activan producción hepática de glucosa, reducen la captación y utilización periférica de glucosa por el Por los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendadolacomo músculo, tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes activan la lipólisis y cetogénesis y la degradación de proteínas musculares lo que da como resultado hiperglicemia con cetosis que predispone a la aparición de cetoacidosis diabética o a tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios hiperglicemia hiperosmolar no cetósica. hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de hiperglicemia puede desarrollarse junto o bien presentarse antes de las manifestaciones francas conciencia es 3 veces mayor en comparación con la La terapia de una enfermedad intercurrente. convencional. Las infecciones aumentan la necesidad de insulina que en el caso de pacientes con diabetes tipo 1, obtiene El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario se para sus únicamente a través de dosis suplementarias, en diabetes tipo 2 cuando se tiene cierta capacidad necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que para producir insulina se reduce la probabilidad de cetosis, pero no la hiperglicemia que puede llevar a cetoacidosis o a HHNC. comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

Días de enfermedad

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS: ► Poliuria, mellitus polidipsia polifagia, La diabetes esyuna enfermedad que requiere para su manejo del buen ► Aliento cetónico, funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas MONITOREO DE GLUCOSA. ► abdominal,como por la hipoglicemia. por Dolor la hiperglicemia Se debe insistir en el aumento en la frecuencia del monitoreo en días de enfermedad cada 2 a 4 horas ► Respiración de Kussmaul, Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el mientras la glucosa esté elevada y persistan los síntomas de enfermedad intercurrente, cuando la ► Náusea, sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se hiperglicemia sobrepasa los 250 mg/dl. se debe iniciar la medición de cuerpos cetónicos cada 4 ► Vómitos, ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por horas. Esta medición de glicemia y cuerpos cetónicos sirven de guía para el manejo con insulina. ► Deshidratación. la diabetes. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada MANEJO CON INSULINA. Las bioquímicas que sedepresentan son: que manifestaciones pretende la casi normalización las cifras de glicemia, retrasa el Se debe continuar con la administración de las dosis habituales de insulina intermedia (NPH) o ► Hiperglicemia. desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes prolongada (Glargine) independientemente de la toma o no de alimentos. En el caso de pacientes que ► – cetonuria. con Cetonemia diabetes tipo 1. utilicen bomba de infusión continua, debe mantenerse igual su dosis basal habitual. En el caso de pacientes con diabetes tipo 2 manejados con antidiabéticos orales, pueden continuar TRATAMIENTO esquema de tratamiento, sin embargo, la hiperglicemia de más de 250 mg/dl. y la presencia de Por los beneficios de en esta se son: ha recomendadosucomo Los objetivos del manejo losterapia días deinsulínica enfermedad cuerpos de elección para la mayoría 1. tratamiento Evitar progresión a cetoacidosis o HHNC. de los pacientes con diabetes cetónicos pueden ser indicativos de la necesidad de insulina. Pacientes bajo tratamiento con Metformina, deben suspender su toma e iniciar insulina por el riesgo 1, sin embargo la frecuencia 2. tipo Corregir y mantener buena hidratación. y severidad de los episodios que conlleva la deshidratación a la aparición de acidosis láctica. severos ycon convulsiones y perdida del estado de 3. hipoglicémicos Corregir la hiperglicemia la cetosis. INDISPENSABLE INFORMAR A SU MEDICO TRATANTE para que pueda establecer los ajustes es 3 veces mayor en comparación con la Es terapia 4. conciencia Evitar hipoglicemia. y las decisiones respecto al tratamiento farmacológico. 5. convencional. Controlar la enfermedad intercurrente. Las dosis suplementarias de insulina de acción rápida o ultra rápida se deben inyectar cada 2 - 4 de acuerdo a las cifras obtenidas en el monitoreo de la glucosa y las indicaciones del médico. El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario horas para sus En general, las dosis suplementarias de insulina representan el 10 - 20% de la dosis total diaria necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que habitual de insulina y se administran si la glucosa es mayor a 250 mg/dl. con presencia de cuerpos comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume elcetónicos 20 % de (> 80 mg/dl). la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

Guía de manejo

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HIDRATACIÓN. Es necesario reponer los líquidos que se han perdido por la fiebre, poliuria, vómitos y diarrea, ofreciendo la toma de líquidos sin azúcar o libres de calorías, La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen cuando menos 240 ml. cada hora para los adultos y para los niños de 90 – 120 funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas ml. cada hora. Las sopas como el “Puchero” o caldo de res o pollo, proporcionan por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. agua, sodio y electrolitos por los ingredientes que contienen. Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el Si el paciente presenta náusea, es posible administrar medicamentos sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se antieméticos y ofrecer líquidos a cucharadas cada 5 a 10 minutos. ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por En presencia de vómitos o intolerancia a líquidos orales, es necesaria la la diabetes. hospitalización del paciente para manejo especializado. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el PREVENCIÓN DE HIPOGLICEMIA. desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes Se considera siempre el diario de control glicémico del paciente, cuando las con diabetes tipo 1. glicemias sean menores a 250 mg/dl. es necesario utilizar soluciones con glucosa o bebidas como gatorade. Para los adultos se deben proporcionar de 40Por – 75 de hidratos carbono cada 4 se - 6ha horas, para los niños losgramos beneficios de estade terapia insulínica recomendado comose ofrecen de 30 – 45 gramos cada 3 – 4 horas. tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes Las sopas caldos con verduras, carne y y arroz como el “Puchero” puede ser tipo 1, o sin embargo la frecuencia severidad de los episodios una opción para reponer líquidos y recuperarse de la enfermedad. hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia CONDICIONES convencional.QUE REQUIEREN ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA: ► Vómitos constantes. ► Diarreanormalmente más de 5 veces o por glucosa más de 6como horas. El cerebro consume combustible primario para sus ► Dificultad energéticas, para respirar.como la neurotransmisión, que es un proceso que necesidades ► Glicemias arriba de en 2 mediciones consecutivas pesar de comprende la por generación de 300 mensajes químicos entre las célulasanerviosas. insulina y líquidos orales. solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de Aunque el cerebro representa ► Cetonuria alta o en sangre y>hasta 0. 6 mmol/l. la energía corporal en adultos el 50 % en los niños.

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Hipoglicemia

SITUACIONES QUE REQUIEREN ATENCIÓN HOSPITALARIA. ► Vómitos persistentes o intolerancia a líquidos por vía oral. ► Diarrea persistente y debilidad progresiva. ► Dolor en el pecho. ► Dificultad para respirar. ► Hiperglicemia y cetonemia que no mejoran. ► Cambios en el estado mental.

SIEMPRE ES NECESARIO TENER A LA MANO: ■ Teléfonos de su médico tratante y su educador en diabetes. ■ Medidor de glucosa capilar. ■ Tiras o tabletas reactivas para cuerpos cetónicos ■ Medicación antiemética. ■ Solución para hidratación oral. ■ Termómetro. ■ Identificación.

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Diabetes y cirugía

MODULO 3: COMPLICACIONES DE LA DIABETES

ASPECTOS EDUCACIONALES. ► Es necesario en contacto el Médico La diabetes mellitusponerse es una enfermedad quecon requiere para su manejo Cuando del buenun paciente es sometido a cirugía, anestesia y procedimientos “agresivos” se presenta una tratante. funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas situación de estrés físico y emocional que activa el aumento de hormonas glucorreguladoras y la ► la frecuencia monitoreo de la glucosa por Aumentar la hiperglicemia como pordel la hipoglicemia. disminución en la actividad de la insulina que predisponen a hiperglicemia y que favorecen la sanguínea (cadase2lea ha 4 horas) e iniciar monitoreo de Hasta el momento dado una gran importancia a los cambios en el descompensación del paciente. Por otro lado, es probable que un paciente con diabetes tenga cuerpos cetónicos en orina, tan pronto se detecte algún mientras que se sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, complicaciones micro y macrovasculares que pueden complicar aún más la situación. problema Fiebre,nervioso calosfríos, anorexia, nausea se ve afectado por ha dejado a unasociado: lado al sistema central que también Si a todo esto agregamos que antes y después de la cirugía el paciente debe mantenerse en ayuno, y la glicemia sea mayor a 250 mg/dl. Recomendar al la diabetes. se tiene también riesgo de hipoglicemia. el registro de estas mediciones para informar Los paciente resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la al terapia intensificada Entonces, el manejo de un paciente que será intervenido quirúrgicamente demanda de la tan pronto ponga en contacto. quemédico pretende la casisenormalización de las cifras de glicemia, retrasa el administración de insulina para disminuir los niveles de glicemia pero también de glucosa para evitar ► Instruir al paciente de la necesidad de tomar líquidos desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes la hipoglicemia. de 1. 150 – 240 ml. cada hora. Esto depende de con (alrededor diabetes tipo la edad del paciente y la severidad de las pérdidas MACRO VASCULOPATÍA urinarias y por evacuaciones. Inicialmente los líquidos complicaciones macrovasculares se relacionan con la ateroesclerosis que alteran el flujo Por los beneficios de esta terapia insulínica hacaso recomendadoLas como deben ser sin hidratos de carbono (azucares).seEn sanguíneo y predisponen la formación de trombos que pueden provocar: tratamiento elección para la mayoría los pacientes con diabetes de nausea de proporcionar los líquidos en de cucharadas o ► Infarto al miocardio. tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios cucharaditas cada 5 minutos. ► Accidente cerebrovascular. severos consomé con convulsiones perdida del estado de ►hipoglicémicos Comidas: Se recomienda o caldo conyverduras ► Enfermedad vascular periférica. conciencia es proporciona 3 veces mayor en comparación con la terapia y carne ya que agua y electrolitos. ►convencional. Si el paciente tiene náusea y no tolera el alimento se Se debe vigilar estrechamente a pacientes con: pueden proporcionar medicación antiemética. ► Hipertensión arterial. El cerebro consume glucosa ► Si el normalmente paciente presenta vómitoscomo se combustible requiere primario para sus ► Hipotensión ortostática. necesidades energéticas, la neurotransmisión, que es un proceso que Hospitalización para sucomo manejo. ► Insuficiencia cardiaca. comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el► 20 Angina % de o infarto previo. ► Trastornos del ritmo cardiaco. la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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NEUROPATÍA DIABÉTICA La Hipertensión ortostática y los trastornos del ritmo cardiaco son manifestaciones de neuropatía, otras que también se presentan y que pueden La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen producir complicaciones en la etapa postoperatoria son: funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas ► Gastropatía diabética: Gastroparesia, diarrea, estreñimiento. por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. ► Vejiga neurogénica (retención urinaria). Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se NEFROPATÍA DIABÉTICA ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por La nefropatía produce elevación en la presión arterial y retención de líquidos y la diabetes. algunos electrolitos como el sodio, que complican el manejo de soluciones Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada endovenosas y la eliminación de ciertos medicamentos. que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes INFECCIÓN - CICATRIZACIÓN. con diabetes tipo 1. Las alteraciones en la cicatrización y la predisposición a las infecciones en las personas con diabetes suelen complicar los procedimientos a los que se someten pacientes. Cuando se tiene una glicemia de 250 mg/dl. Por losestos beneficios de esta terapia insulínica se ha mayor recomendado comose ven alterados los mecanismo de defensa del organismo tales como tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetesla Inmunidad celular y humoral que favorece el desarrollo gérmenes que tipo 1, sin embargo la yfrecuencia y severidad dedelos episodios producen infección. hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de Por otro lado, la es hiperglicemia la síntesis de proteínas, inhibe la conciencia 3 veces sostenida mayor afecta en comparación con la terapia regeneración del tejido colágeno y fibroso, existe una menor efectividad de los convencional. leucocitos, aumenta la agregación plaquetaria favoreciendo la trombosis, hay un aumentonormalmente en la rigidez consume de los eritrocitos, su pasoprimario por los capilares El cerebro glucosa reduciendo como combustible para sus ynecesidades reduciendo energéticas, significativamente de oxígeno que y nutrientes, impidiendo como el la aporte neurotransmisión, es un proceso que una adecuada cicatrización de heridas. comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Para unaeladecuada cicatrización requiere quecorporal, la glucosa se encuentra Aunque cerebro representa solose el 2% del peso consume el 20 %por de debajo de 200 mg/dl. la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

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MODULO 3:

Existen básicamente 3 tipos de cirugías a la que un paciente con diabetes puede ser sometido:

1

MAYOR PROGRAMADA

2

MENOR PROGRAMADA

3

URGENCIA

EVALUACIÓN PRE OPERATORIA Antes de una cirugía, se debe realizar una historia clínica detallada del paciente, para conocer: ► El tipo y duración de la diabetes. ► El esquema de tratamiento que lleva, a base de medicamentos o insulina. ► La presencia de complicaciones micro y macrovasculares. ► Presencia de infección. ► Registro de control glicémico y de HbA1c. ► Peso, talla. ► Tensión arterial ► Antecedentes de cirugías previas, cetoacidosis, HHNC. ► Resultados de exámenes de laboratorio y gabinete. o Laboratorio en especial BH y electrolitos, Hba1c, Fructosamina. o Valoración cardiológica. o Presión arterial – medicación. o Evaluación neurológica – neuropatía somática y visceral. o Valoración renal.

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MANEJO PERIOPERATORIO El tratamiento a un paciente con diabetes que será intervenido quirúrgicamente debe ser individualizado. La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas En el caso de pacientes con diabetes sometidos a una CIRUGÍA MAYOR CON por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. ANESTESIA GENERAL, se debe seguir el siguiente esquema: Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el ► En pacientes con diabetes tipo 2, que serán intervenidos en una cirugía sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se menor, de corta duración o poca extensión, deben descontinuar el ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por tratamiento farmacológico: la diabetes. o Sulfonilureas: Día de la cirugía. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada o Clorporpamida: 24 – 36 horas antes. que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el o Metformina: 24 horas antes. desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes o Inhibidores alfa glucosidasa: Día de cirugía. con diabetes tipo 1. o Insulina Ultra Lenta: 1 día antes.

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El Por medicamento puedede reiniciarse una insulínica vez que sese comprueba buena tolerancia los beneficios esta terapia ha recomendado como a tratamiento los alimentos, si se trata de pacientes sometidos a cirugía mayor de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes o descompensados, debe usarse insulina igual que en pacientes diabetes tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los con episodios tipo 1. hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de ►conciencia En pacientes tipo 1, debe asegurarse la con administración de escon 3 diabetes veces mayor en comparación la terapia insulina en infusión continua a dosis bajas (1 2 U por hora), tomando como convencional. base el monitoreo de la glucosa sanguínea periódico cada 30 minutos. ► Administración de glucosa endovenosa para combustible proporcionarprimario el requerimiento El cerebro normalmente consume glucosa como para sus mínimo deenergéticas, 5 a 10 gramos por hora para necesidades comode la glucosa neurotransmisión, que evitar es un hipoglicemia, proceso que también la debe ser manejada tomando como referencia los resultados del comprende generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. monitoreo de larepresenta glucosa sanguínea. Aunque el cerebro solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.

MODULO 3: COMPLICACIONES DE LA DIABETES

Es recomendable que las cirugías programadas se realicen en las primeras horas en la mañana, lo que permite una mayor vigilancia y menor tiempo de ayuno, lo que facilita el manejo de la insulina y las soluciones intravenosas y reduce el estrés emocional. En el caso de cirugías de urgencia con el paciente descompensado, debe esperarse a que se corrija la deshidratación y la cetosis administrando la insulina a través de infusión continua y monitoreo estrecho de la glicemia. El objetivo glicémico en el perioperatorio: Entre 100 y 200 mg/dl. POST OPERATORIO. ► Probar tolerancia oral y continuar líquidos intravenosos ► Al comprobar tolerancia oral, se suspende la infusión de insulina. ► Se inyecta Insulina subcutánea 1- 2 horas antes de suspender infusión de insulina. ► Monitoreo 3 - 4 veces al día. OTRAS RECOMENDACIONES: ► Controlar la tensión arterial de manera que no sobrepase los 140/90 mmHg. ► Si la glicemia antes de la cirugía es menor a 70 mg/dl. se debe iniciar de inmediato la administración intravenosa de glucosa en solución de 5 al 10%. Cuando la glicemia antes de la cirugía está entre 250 – 300 mg/dl. es necesario aplicar insulina de acción rápida a razón de 4 - 6 U o de 6 a 8 unidades cuando pasa de 300 mg/dl. para controlarla.

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Hipoglicemia Bibliografía de apoyo La diabetes mellitus es una enfermedad que requiere para su manejo del buen 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2011. Diabetes Care January 2011 34:S11-S61; doi:10.2337/dc11-S011 funcionamiento de complejas actividades mentales que pueden verse afectadas 2. American Diabetes Association: Consensus Statement: Post prandial blood glucose. Diabetes Care. 2001;24:775-778. por la hiperglicemia como por la hipoglicemia. 3. American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes Spectrum. 2001 ; 19: 82-90 Hasta el momento se le ha dado una gran importancia a los cambios en el 4. American Diabetes Association. Intensive diabetes management. Clinical Education Series. Alexandria, Virginia, 1998 sistema nervioso periférico, es decir a la neuropatía diabética, mientras que se 5. Bolli G.B. Counterregulatory mechanisms to insulin-induced hypoglycemia in humans: Relevance to the problem of intensive treatment of IDDM. Journal of ha dejado a un lado al sistema nervioso central que también se ve afectado por Pediatric & Metabolism. 1998; 11: 103 - 115. la diabetes. 6. Evans M, Amiel S.A. Carbohydrates as a cerebral metabolic fuel. Journal of Pediatric Endocrinology & metabolism. 1998 ; 11: 99 - 102. Los resultados del DCCT, pusieron de manifiesto que la terapia intensificada 7. Klein R. Hypoglycaemia and microvascular and macrovascular disease. Diabetes Care. 1995;258-268. que pretende la casi normalización de las cifras de glicemia, retrasa el 8. Pérez Pastén, E., Bonilla, A. Educación en Diabetes. Manual de apoyo. México. D.F., 2010. desarrollo de las complicaciones microvasculares y la neuropatía en pacientes 9. Pérez Pastén, E., Ubaldo, V. Educación en el Automanejo de la Diabetes. Edición en CD. 2009. con diabetes tipo 1. 10. Pérez Pastén E. Diabetes Mellitus. Guía para el paciente y el Educador en Diabetes. 4ª Edición, México D. F. 2008. 11. Sharma M. The irreductable importance of glycemic control. Clin. Diab. 2001;19:71-72 Por los beneficios de esta terapia insulínica se ha recomendado como tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1, sin embargo la frecuencia y severidad de los episodios hipoglicémicos severos con convulsiones y perdida del estado de conciencia es 3 veces mayor en comparación con la terapia convencional. El cerebro normalmente consume glucosa como combustible primario para sus necesidades energéticas, como la neurotransmisión, que es un proceso que comprende la generación de mensajes químicos entre las células nerviosas. Aunque el cerebro representa solo el 2% del peso corporal, consume el 20 % de la energía corporal en adultos y hasta el 50 % en los niños.