TRATAMIENTO INTRALESIONAL COMPARATIVO DE LA LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA; UTILIZANDO DOS (02) ANTIMONIALES PENTAVALENTES: N-METIL GLUCAMINA (GLUCANTIME)  Y ULAMINA

AUTOR: Dra. Nelly Villegas TUTOR: Dr. Segundo Barrroeta

RESUMEN

Se presentan los resultados obtenidos en el tratamiento perilesional de 44 pacientes de Leishmaniasis Cutánea Localizada con Ulamina comparada con Glucantime(R) en el período comprendido entre junio 1999 y enero 2000. De la muestra total el 61,6% corresponde al sexo masculino y el grupo de edad más comprometido se ubicó entre 10 y 19 años. El tratamiento resultó efectivo en el 100% de los casos con los dos medicamentos. No hubo diferencia significativa en cuanto al número de infiltraciones y tiempo de curación. Se recomienda el uso de la Ulamina por su efectividad y bajo costo, al considerar la economía que representa para el paciente .

i

INDICE

Capitulo

Pág. iv v vi vii ix

DEDICATORIA AGRADECIMIENTO CURRICULUM VITAE RESUMEN INDICE DE FIGURAS I.

INTRODUCCION

1

II.

MARCO TEORICO

3

III.

MARCO METODOLOGICO

13

IV.

RESULTADOS

15

V.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

24

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

26

ANEXOS

31

ii

INDICE DE FIGURAS

Figura

Pág.

Cuadro No .1 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN GRUPOS DE EDAD Y GÉNEROS. SERVICIO DE DERMATOLOGÍA. HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO 1999 – ENERO 2000 Cuadro No.2

Cuadro No.3

Cuadro No.4

Cuadro No.5

Gráfico No.1

Cuadro No.6

Gráfico No.2

16

DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES. SERVICIO DE DERMATOLOGÍA. HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA” JUNIO 1999 – ENERO 2000

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DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN LAS VARIEDADES CLÍNICAS. SERVICIO DE DERMATOLOGÍA. HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO 1999 – ENERO 2000

18

DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN LA OCUPACIÓN. SERVICIO DE DERMATOLOGÍA. HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO 1999 – ENERO 2000

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DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN EL NÚMERO DE INFILTRACIONES CON ULAMINA Y GLUCANTIME (R) . SERVICIO DE DERMATOLOGÍA. HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO 1999 – ENERO 2000.

20

DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN EL NÚMERO DE INFILTRACIONES CON ULAMINA Y GLUCANTIME (R) . SERVICIO DE DERMATOLOGÍA. HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO 1999 – ENERO 2000.

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DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN EL TIEMPO DE CURACIÓN CON ULAMINA Y GLUCANTIME (R) . SERVICIO DE DERMATOLOGÍA. HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO 1999 – ENERO 2000.

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DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN EL TIEMPO DE CURACIÓN CON ULAMINA Y GLUCANTIME (R) . SERVICIO DE DERMATOLOGÍA. HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA” JUNIO 1999 – ENERO 2000.

23

iii

I. INTRODUCCIÓN

Las Leishmaniasis son un grupo de afecciones producidas por protozoarios del género Leishmania y transmitida en América por la picadura de insectos dípteros del género Lutzomya, comprenden dos categorías clínicas: Leishmaniasis Visceral y Leishmaniasis Cutánea. Claramente se distinguen las formas cutáneas del Viejo mundo y las formas cutáneas del Nuevo mundo o Leishmaniasis Tegumentaria Americana (L.T.A). La Leishmaniasis Tegumentaria Americana es una enfermedad endémica que constituye un problema de salud pública y ocurre en todos los estados de Venezuela, excepto Delta Amacuro, donde aún no se ha reportado ningún caso. Desde 1955 hasta el 31 de diciembre de 1992 el Ministerio de Salud y Desarrollo Social (Antes Ministerio de Sanidad y Asistencia Social), registra un total de 41.769 casos con un promedio de 2.095 casos por año. La prevalencia ha sido estimada en 12,3 casos por cien mil habitantes y las frecuencias más altas corresponden a los estados Lara, Trujillo, Mérida, Táchira, Sucre, Anzoátegu, Cojedes, Miranda y Yaracuy. (6) Múltiples esquemas terapéuticos han sido utilizados en las diferentes formas clínicas de Leishmaniasis Cutánea. La mayoría

de las investigaciones coinciden en considerar a los

antimoniales pentavalentes como el Estibogluconato de Sodio (Pentostan)® y el antimoniato de Nmetil glucamina (Glucantime)(R) como las drogas más efectivas, estos medicamentos se utilizan por vía intramuscular, intravenosa y también por vía intra o perilesional. (1,7,9,14,17,28,30,31-37,38,42-45,48,50-53,56) La terapéutica clásica de la Leishmaniasis Cutánea presenta tres dificultades fundamentales: 1.

Escasez y alto costo de los medicamentos,

2.

Elevada toxicidad y

3.

Grandes diferencias en la respuesta individual. iv

Se hace por tanto necesario el estudio de opciones terapéuticas de más práctica aplicación, más económicas, curación en menor tiempo y más efectivo, especialmente para los pacientes que habitan fuera

de la ciudad, casi siempre trabajadores del campo y de escasos recursos

económicos, máxime que las instituciones prestadoras de salud carecen de los recursos necesarios para adquirir los medicamentos útiles en esta enfermedad. En vista de las dificultades mencionadas y de los buenos resultados obtenidos por diversos autores en estudios preliminares

(27,29,36,41-47,49,51-53,55)

se decide evaluar el efecto terapéutico de la

infiltración perilesional de “Ulamina”, antimonial pentavalente, similar al Glucantime(R), fabricado en el Centro de Investigaciones “J. W. Torrealba” de la Universidad de los Andes. El medicamento ha sido probado por otros investigadores y clínicos de Venezuela con muy buenos resultados (Scorza J. V. comunicación personal) .

v

II. MARCO TEÓRICO

Leishmaniasis Tegumentaria Americana (L.T.A), también conocida como Leishmaniasis Cutánea Americana (L.C.A), es una enfermedad crónica de piel y mucosas, producida por diferentes especies de protozoarios intracelulares del género Leishmania y transmitidas al ser humano por vectores de los géneros Lutzomya (Nuevo Mundo) y Phlebotomus (Viejo Mundo), y cuyas manifestaciones clínicas dependen de la especie del parásito y del estado inmunitario del hospedero. Constituye un importante problema de salud pública mundial. La Organización Mundial de la Salud estima una incidencia de 400.000 casos nuevos por año y una prevalencia de 12.000.000 (20). La Leishmaniasis Cutánea Americana se presenta con incidencia variable en todos los países del Continente Americano, desde el sur de Estados Unidos de Norte América hasta el cono sur (excepto Chile). En Venezuela es endémica y focal y ha sido encontrada en casi todas las entidades federales, con la única excepción del Estado Delta Amacuro, donde no se ha reportado ningún caso. No se conoce su verdadera prevalencia debido a múltiples factores tales como: deficiente recolección de datos, subregistro de pacientes, falta de una racional campaña que permita un mejor conocimiento y control del problema, la falta de confirmación parasitológica de muchos de los casos, además del polimorfismo de la enfermedad que dificulta el reconocimiento de las formas incipientes y de los casos con manifestaciones atípicas. No obstante desde 1955 hasta diciembre de 1992 el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social registra un total de 41.769 casos, de los cuales 25.414 han sido reportados en el periodo 1981-1992, con un promedio de 2.095 casos por año. La prevalencia de Leishmaniasis Cutánea Americana en el país ha sido estimada en 12,3 casos por cien mil vi

habitantes y la más alta corresponde a los Estado Lara, Trujillo, Mérida, Sucre, Anzoátegui, Cojedes, Miranda y Yaracuy (7). En Venezuela se describe la Leishmaniasis Cutánea Americana por vez primera en 1917 por Iturbe y González, en focos humanos que se encuentran principalmente en áreas rurales y poco tiempo después fueron descritos varios casos en el estado Zulia. En el estado Lara comienzan las investigaciones sobre esta enfermedad en el año 1971. Actualmente observamos su aparición en áreas periurbanas y urbanas(7). La enfermedad es básicamente una zooantroponosis y los humanos son apenas algunos de los hospedadores dentro del ciclo de vida de las diferentes especies de Leishmanias. Los parásitos del género Leishmanias son protozoarios unicelulares dimorfos del orden Kinetoplastida, familia Trypanosomatidae, suborden Trypanosomatina, que presenta en estadío aflagelado o amastigote (cuerpos de Leishman-Donovan) y uno flagelado o promastigote; el primero se encuentra en hospedadores vertebrados y el segundo en artrópodos (dípteros de los géneros Phlebotomus y Lutzomya) que los adquirieren al ingerir sangre de los primeros y los transmiten posteriormente en un ciclo que se realiza en 53-100 días. El género Leishmania comprende dos grandes subgéneros: Viannia y Leishmania y las especies productoras de Leishmaniasis Cutánea en Venezuela son las siguientes: 1.-Subgénero Viannia 1.1. Complejo Leishmania braziliensis. a) Leishmania braziliensis b) Leishmania guyanesis c) Leishmania panamensis

vii

2.- Subgénero Leishmania 2.1. Complejo Leishmania mexicana. a) Leishmania mexicana (Sin. L.pifanoi) b) Leishmania amazonensis (Sin. L.garnhami) c) Leishmania venezuelansis Desde hace varios años, se acepta clasificar la L.T.A. en tres tipos: 1. Leishmaniasis Cutánea localizada (L.C.L) 2. Leishmaniasis Cutáneo- mucosa (L.C.M) 3. Leishmaniasis Cutánea difusa (L.C.D.) Desde el punto de vista clínico, las lesiones nodulares, úlceronodulares y ulceradas son las formas más frecuentes de presentarse la Leishmaniasis Cutánea localizada, se considera típica de Leishmaniasis la úlcera de bordes elevados, eritematovioláceos, infiltrados, brillantes; con fondo excavado, granulomatoso o vegetantes y no dolorosa; de tamaño , forma y evolución variable. Las formas linfangíticas remedan casi perfectamente la esporotricosis. La presentación auricular es relativamente frecuente, algunas veces con destrucción del cartílago. También puede expresarse como múltiples pústulas que semejan piodermitis. Las formas verrugosas son indistinguibles de algunas formas de tuberculosis, cromomicosis y otras micosis profundas. Una forma clínica de difícil manejo es la Leishmaniasis recidivante, en la cual aparecen lesiones sobre o en los bordes de las cicatrices de las ulceras aparentemente curadas. Muchos cuadros hiperplásicos o tumorales benignos y malignos pueden ser simulados por las Leishmaniasis (cuerno cutáneo, queratoacantoma, Ca. Basocelular, Ca. Espinocelular, etc). La Leishmaniasis Cutáneo-mucosa (L.C.M.), se observa en un porcentaje variable de pacientes. Pueden ser primarias o metastásicas. Las primarias ocurren por inoculación directa en las mucosas viii

o por continuidad de una lesión cutánea vecina; las metastásicas por diseminación hematógena de una lesión cutánea, en todo caso las lesiones son inflamatorias o ulceradas, semejando micosis profundas, sobre todo Paracoccidiodosis. La forma de Leishmaniasis Cutánea difusa (L.C.D) afecta a casi toda la piel y en ocasión a las mucosas; predomina en zonas expuestas, pabellones auriculares, mejillas, regiones ciliares y extremidades, suele respetar pliegues. Se manifiesta por nódulos y placas infiltradas de superficie lisa o verrugosa, de color pardo rojizo y consistencia firme, que pueden o no ulcerarse, con frecuencia suele simular lepra lepromatosa. Desde el punto de vista inmunológico, se piensa que el mecanismo natural de defensa del organismo es la actividad local de los macrófagos para iniciar la destrucción del parásito, esta actividad es mediada por linfocitos TCD4 (TH1) los cuales producen sustancias ayudadoras, tales como Interferón Gamma, Interleuquina 2, Factor estimulador de formación de colonias de neutrófilos y macrófagos y Factor de Necrosis Tumoral, a lo que se une la cooperación prestada por otras células como los linfocitos TCD8 (citotóxicos), CD3 y las células NK (Natural Killer).La respuesta no favorable depende de otros “subset” de linfocitos TCD4, los linfocitos CD4TH2, los cuales producen sustancias supresoras (Interleuquinas 4,5,6 y 10),además producen una actividad policlonal de linfocitos B, con la consiguiente producción de anticuerpos (Gammaglobulinas); de tal forma que, en la evolución de la enfermedad tiene vital importancia la relación TH1/TH2 (15,21,25,41,54). Las infecciones por Leishmaniasis inducen tanto inmunidad humoral como celular, no obstante, esta depende fundamentalmente de la respuesta celular. El curso de la Leishmaniasis es complejo e impredecible, ya que la misma especie de parásito puede producir diferentes formas clínicas, dependiendo de las interacciones parásito – hospedador,

ix

que estaría, desde el punto de vista genético, predeterminadas por genes específicos localizados en cromosomas expresados en el complejo mayor de histocompatibilidad (25,54). En L.C.L, hay adecuada respuesta inmune tanto humoral como celular. Esta forma clínica generalmente responde bien al tratamiento y muchas veces mejora espontáneamente. En L.C.M., la respuesta celular es exagerada, a pesar de la escasa cantidad de parásitos en las lesiones, las mismas son con frecuencia mutilantes debido a fenómenos de autoagresión que ocurren cuando se producen autoanticuerpos que actúan contra los tejidos mucosos, los cuáles son reconocidos como extraños para compartir determinantes antigénicos con la superficie del parásito.(54) En L.C.D. la infección está relacionada con bloqueo específico de la respuesta celular; esta supresión es temporal, ya que al mejorar el cuadro, generalmente con la terapéutica adecuada la misma desaparece. En contraste hay una marcada respuesta humoral debido a una activación policlonal de linfocitos B, produciendo un aumento importante de los títulos de anticuerpos. En estas formas anérgicas, la producción de Interferón Gamma y de Interleuquina 2, está disminuida, situación que se agrava por la presencia en la circulación de receptores solubles para Interleuquina 2 (25). Según Convit y Rondón Lugo (41) las Leishmaniasis pueden presentarse como un gran espectro de lesiones que ofrecen para ellos un paralelismo con la enfermedad de Hansen; por lo cual dividen la Leishmaniasis cutánea de la siguiente manera. a. Polo Benigno, representado por la Leishmaniasis Cutánea Localizada (L.C.L) b. Polo Maligno, con respuesta humoral exagerada y ninguna respuesta celular. La Leishmaniasis Cutánea Difusa(L.C.D) y

x

c. Forma Intermedia en las cuáles la respuesta inmune es variable y está representada por la Leishmaniasis Cutánea Mucosa (L.C.M).

Grimaldi y col. (25) en cambio proponen la siguiente clasificación: 1. Leishmaniasis Autoresolutivas: Comprenden las formas benignas de L.C.L que curan espontáneamente sin producir secuelas. 2. Leishmaniasis no Autoresolutiva: 2.1. Formas Alérgicas, Caracterizadas por ser destructivas, contener pocos parásitos en las lesiones e inducir respuesta celular exagerada (Leishmanina fuertemente positiva) Ejemplo. L.C.M 2.2. Formas Anérgicas, con tendencia a diseminarse y a responder mal al tratamiento; los parásitos son abundantes en las lesiones, la respuesta celular es nula (Intradermoreacción negativa),y los títulos de anticuerpos son elevados Ejemplo: L.C.D. y Leishmaniasis visceral. 2.3. Formas Intermedias, representadas por una inmensa gama de formas clínicas, con grado variable de respuesta humoral y celular y por lo tanto grados muy variables de respuesta al tratamiento. Ejemplo: Diferentes presentaciones de L.C.L. Desde el punto de vista anatomopatológico diversos cambios epidérmicos pueden observarse en las lesiones cutáneas de Leishmaniasis cutánea: hiper y paraqueratosis, escamocostras, ulceraciones necróticas y/o purulentas, acántosis e hiperplasia pseudocarcinomatosa, atrofia y erosiones, exocitosis por células mono y polinúcleadas. En la dermis se observa un infiltrado predominantemente macrofágico, invadido y/o rodeado por variable cantidad de células linfoides y xi

células plasmáticas, células multinúcleadas gigantes, de tipo Langhans y eventualmente de cuerpo extraño. Puede observarse una cantidad variable de polimorfonucleares neutrófilos y eventualmente escasos eosinófilos, áreas o focos de necrosis de variable extensión con o sin polimorfonúcleares o fragmentos (polvo nuclear). El diagnóstico puede ser parasitológico e inmunológico. El diagnóstico parasitológico se realiza tomando muestra del borde de la lesión, ya sea por raspado o aspirado o por sección de un pequeño fragmento de piel para practicar frotis por aposición y coloración con Giemsa para buscar las formas amastigotas. La biopsia nos permite estudiar el tipo de reacción histológica, sembrar en medio de cultivo e inocular animales susceptibles para iniciar la caracterización del parásito. La respuesta humoral puede ser medida mediante la realización de pruebas serológicas (fijación del complemento, hemaglutinación indirecta, técnicas inmunoenzimáticas, reacción en cadena de la polimerasa, inmunoelectrofóresis, etc.), para determinar los títulos de anticuerpos. La respuesta celular se mide con la Intradermoreacción de Montenegro (Leishmanina). En el tratamiento de la Leishmaniasis generalmente se utilizan tres tipos de medicamentos: Los derivados del Antimonio, las diamidinas y la anfotericina B. La mayoría de las investigaciones coinciden en considerar a los antimoniales pentavalentes como el Estibogluconato de Sodio (Pentostan(R)) y el antimonio de N-metil glucamina (Glucantime(R)) como las drogas más efectivas (1,7,9,14,17,28,30,31,37,38,42-45,48,50-53,56), los cuáles se han empleado desde hace más de un siglo, contra los tripanosomas y desde 1912 contra la Leishmaniasis. La experiencia en Venezuela es con el Glucantime(R), el cual se presenta en ampollas cristalinas de 5 cc que contienen 1.5 gramos de antimonio, administrada por vía intramuscular o endovenosa en ciclos de 15-20 días con descanso de 10 días, a una dosis de 50mg/Kg/día. Durante mucho tiempo se creyó que la efectividad dependía de la mayor dosis administrada, por lo que algunos xii

autores recomiendan altas dosis (100 mg/kg/día)(2,24,28,44), sin embargo los antimoniales a estas dosis pueden provocar efectos colaterales tales como: agranulocitosis, náuseas, vómitos, mialgias, artralgías, fiebre, cefalea, rash cutáneo, lesiones anafilactoides, insuficiencia hepática, y/o renal, broncoespamos, alteraciones cardiovasculares la mayoría de las veces dados por trastornos de repolarización y defectos del segmento Q.T, así como la presencia de extrasístoles, por esta razón cada día se recomienda el uso de menos dosis y con un fraccionamiento mayor. García y col.(24) sostienen que a dosis de 25-50 mg/kg/día se produce curación de las lesiones de Leishmaniasis, sin alteraciones electrocardiográficas. En Panamá, Sáenz y col(44) trataron 59 pacientes con Leishmaniasis cutánea utilizando Pentostan(R) o Glucantime(R) a dosis de 20 mg/kg/día con un alto porcentaje de efectividad y efectos colaterales muy discretos. Jaser y col

(28)

estudian la farmacocinética del Estibogluconato de Sodio en 29 pacientes con

Leishmaniasis cutánea, después de una dosis de 600 mg y reportan que existe una gran variabilidad entre los eliminadores rápidos y eliminadores lentos, lo cual explicaría en parte las diferencias en la respuesta obtenida. La Anfotericina B, se utiliza ampliamente en casos de pacientes con Leishmaniasis resistente al Glucantime(R) y en las formas mucocutáneas y viscerales; es un antibiótico poliénico, macrólido que actúa sobre esteroles y fosfolípidos en las membranas de las células, no se absorbe por vía oral y se administra por vía intravenosa, es termolábil, su vida media es de 24 horas, excretándose lentamente por la orina, es muy tóxico, por lo que amerita la hospitalización del paciente. Se presenta en frasco ampolla de 50mg y la dosis varia de 0,25 – 1 mg/kg/peso (42). Los efectos tóxicos más frecuentes son aumento de la creatinina, acidosis, hipocalcemia, poliuria y anemia, y la más grave, la calcificación del glomérulo renal. xiii

Igualmente se han utilizado otros antibióticos como la Paromomicina, Gentamicina tanto en forma de monoterapia como combinados con antimoniales pentavalentes (4,13,45) para aprovechar la actividad sinérgica entre ambos medicamentos. El Ketoconazol e Itraconazol se han empleado de manera similar a la anterior con resultados variables. (3,31,46) Algunos autores han reportado excelentes resultados en las formas difusas y viscerales con la Aminosidina más antimoniales pentavalentes. (45) El Alupurinol en combinación con antimoniales ha demostrado su efectividad, principalmente en el caso de las formas recidivantes. (8) Otros medicamentos como el Cicloguanil, Rifampicina, Trimetroprin, Nifurtimox, Nitridazole, Diaminodifenil sulfona, no han mostrado gran efectividad cuando se administran solos, por lo que ameritan ser usados en combinación con los antimoniales o con la Anfotericina B.(19,21,29,42) También se han utilizado varias formas de tratamiento local: curetaje (14), rayos láser, críocirugía (34),

termoterapia, cirugía

pentavalentes

(42)

e infiltraciones intralesionales o perilesionales de antimoniales

(30,37,42,43,48,51,52,55)

aminosidina, anfotericina B

solución hipertónica de cloruro de sodio

(49)

(4,13),

e interferón gamma

emetina

(2,27,38)

(16),

lidocaina

(52,55),

y tratamiento tópico con

clotrimazol y miconazide (33). Una interesante medida es la terapia inmunológica en sus diferentes esquemas: inoculación de formas promastigotas de leishmania muertas por diferentes medios, antígenos purificados de amastigotes, B.C.G, interferón gamma, interleuquina 2 y otros inmunomoduladores inespecíficas (11, 17, 18, 39).

xiv

El tratamiento local utilizando la vía perilesional e intralesional se conoce desde comienzo del siglo XX. Existen reportes en la literatura de infiltraciones de lesiones de L.C.L. con derivados de la Quina. Otros investigadores como Sharquie y col

(49)

administran solución hipertónica de cloruro de

sodio en lesiones de Leishmaniasis cutánea con una efectividad de 96%. Así mismo hay varios trabajos que mencionan el uso de antimoniales pentavalentes en L.C.L utilizando esta vía. Solano y col

(50)

en Costa Rica, obtienen buenos resultados al tratar con Glucantime(R)

perilesional a 45 pacientes con Leishmaniasis cutánea por Leishmania braziliensis panamensis. Dorea y col

(22)

demuestran la retención de antimonial en biopsias de lesiones cicatrizadas y

concluyen que la acumulación de antimoniales es similar o igual cuando se usa por vía intramuscular o por vía intralesional. Yépez y Scorza

(55)

en un estudio comparativo entre el tratamiento intralesional con

Glucantime(R) más Lidocaina al 1% y con Lidocaina sola, tienen resultados excelentes, con ambos esquemas. Tallab y col (51) trataron 96 pacientes con estibogluconato de sodio en tres esquemas: diario, en días alternos y semanal, y recomiendan el tratamiento intralesional en días alternos o semanalmente por producir un mayor porcentaje de curaciones. Mujtaba y col

(33)

utilizan con muy buenos resultados la terapia intralesional con antimoniales

pentavalentes en cursos semanales o quincenales. Torres

(52)

obtiene 100% de curación en pacientes del Hospital Central “Antonio María Pineda”

en Barquisimeto, tratados con Glucantime(R) más Lidocaina al 1%, mientras que con Lidocaina sola, apenas hubo curación en un 11,1%. xv

III. MARCO METODOLOGICO

La presente investigación fue de tipo simple controlado cuya muestra estuvo constituida por 44 pacientes con L.C.L. comprobada, que asisten a la consulta de Dermatología del Hospital Central “Antonio María Pineda” y de la Sección de Parasitología del Decanato de Medicina, UCLA. en el periodo Junio 1999 Enero 2000. A cada uno de los pacientes se les elaboró una historia clínica registrando la edad (mayores de 10 años), sexo, profesión u oficio, procedencia, lugar probable donde se infectó, descripción de la (s) lesión (es), localización, número aspecto y tiempo de evolución. Se comprobó la presencia de Leishmania en las lesiones por el estudio parasitológico, mediante toma aséptica de la muestra, con un bisturí, de los bordes de la lesión, para hacer frotis por aposición en portaobjetos limpios, las preparaciones se dejaban secar y se fijaban con alcohol metílico durante cinco minutos. Una vez fijadas, las preparaciones se cubrían con solución madre de Giemsa diluida 1:15 en agua tamponada neutra, durante 45 minutos, después de los cuáles se quitaba el exceso de colorante se enjuagaba la preparación con agua tamponada y se dejaba secar, se realizó examen microscópico de las muestras para la identificación de amastigotes de Leishmania. Simultáneamente se realizó biopsia para caracterizar la reacción histopatológica de las lesiones. Por orden de llegada se fueron organizando dos grupos de pacientes y en forma alterna se procede a infiltrar perilesionalmente en cuatro puntos cardinales, por fuera del borde de la lesión. La dosis usada por paciente varía de acuerdo al tamaño y número de las lesiones, a razón de 1 mililitro por cada centímetro cuadrado de superficie enferma, hasta un máximo de 15 mililitros (52).

xvi

Los controles clínicos se efectuaron cada 8 días y dependiendo del resultado se repetía o no el tratamiento. En aquellos casos en que las lesiones presentaron infección bacteriana secundaria se instauró terapia con antibióticos por vía oral, en la mayoría de los casos Trimetroprin – Sulfametoxazol. La lesión se consideró curada, cuando clínicamente estaba sana y completamente cicatrizada, sin infiltrado ni eritema. Se tomó foto al inicio y al final del tratamiento.

xvii

IV. RESULTADOS

De los 44 pacientes con Leishmaniasis Cutánea Localizada que asistieron a la consulta de Dermatología del Hospital “Antonio María Pineda”, en el período Junio 1999 – Enero 2000, el 61.6% fue del sexo masculino y 38,6% del sexo femenino (Cuadro No.1), en edades comprendidas entre 10 y 19 años correspondiente al 45,6 % (Cuadro No. 2). La localización de las lesiones en 29,5% fue en miembros inferiores; 27,3% cara; 27,7% miembros superiores; 18,2% tronco y 2,3 % genitales (Cuadro No. 3). En relación a las formas clínicas, predominó la ulcerada (77,2%), ulceronódular (31,3%), nodular (4,5%)y auricular (6,8%). (Cuadro No. 4) Con respecto a la ocupación de los pacientes los más afectados fueron estudiantes en 43,3%; agricultores y oficios del hogar 20,5% respectivamente (Cuadro No. 5). Del total de pacientes 23 recibieron tratamiento intralesional con Ulamina y 21 Glucantime(R). Utilizando el esquema terapéutico de Ulamina 18,1% necesitó para su curación 1 sola infiltración; 68,1% 2 infiltraciones; 13,6% 3 infiltraciones. Los que recibieron Glucantime 23,5% curaron con 1 infiltración; 28,5% con 2; 33,3% con 3 y 14,2% con 4 infiltraciones (Cuadro No. 6). EL tiempo de curación para la Ulamina fue de 4,3% a los 8 días; 34,7 a los 16 días; 30,4% en 24 y 30 días. Con Glucantime(R) el tiempo de curación a los 8 días fue del 9,5 % ; a los 16 y 24 días 28,5 y a los 30 días 33,3% (Cuadro No. 7).

xviii

Cuadro No. 1 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN GRUPOS DE EDAD

Y GÉNEROS. SERVICIO DE DERMATOLOGÍA.

HOSPITAL

“ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO 1999 – ENERO 2000.

EDAD (años) 10 - 19

Femenino Nº % 8 47,0

Masculino Nº % 12 44,5

TOTAL Nº % 20 45,6

20 – 29

3

17,6

2

7,4

5

11,4

30 – 39

2

11,8

4

14,8

6

13,6

40 – 49

-

-

5

18,5

5

11,4

50 – 59

2

11,8

-

-

2

4,4

60 y más

2

11,8

4

14,8

6

13,6

TOTAL

17

100,0

27

100,0

44

100,0

En la muestra estudiada la Leishmaniasis Cutánea Localizada se presentó en todos los grupos de edades y en ambos sexos, pero se observó que el porcentaje de hombres fue mayor que en mujeres; la mayor frecuencia se observó en el grupo de edad comprendido entre 10 - 19 años, con un porcentaje de 47% para el sexo femenino y

xix

44,5% para el sexo masculino.

Cuadro No. 2

DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES. SERVICIO DE DERMATOLOGÍA.

HOSPITAL

“ANTONIO MARÍA PINEDA” JUNIO 1999 – ENERO 2000

LOCALIZACIONES

Nº

%

Cara

12

27,3

Tronco

8

18,2

Extremidades Superiores

10

22,7

Extremidades Inferiores

13

29,5

Genitales

1

2,3

TOTAL

44

100,0

Las localizaciones más frecuentes en nuestro estudio por orden de frecuencia fueron: miembros inferiores 29,5%0, cara 27,3%, miembros superiores 22,7%, tronco 18,2% y genitales 2,3%.

xx

Cuadro No. 3

DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN LAS VARIEDADES CLÍNICAS. SERVICIO DE DERMATOLOGÍA. HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO 1999 – ENERO 2000.

VARIEDADES CLÍNICAS Ulcerosa

Nº 34

% 77,2

Nodular

2

4,5

Ulceronodular

5

11,3

Auricular

3

6,8

Simulando Piodermitis

-

-

Simulando otras dermatitis

-

-

TOTAL

44

100

En los 44 casos estudiados encontramos las siguientes variedades clínicas: Ulcerosa 77,2%, Ulceronodular 11,3%, Auricular 6,8% y Nodular 4,5%.

xxi

Cuadro No. 4

DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN LA OCUPACIÓN. SERVICIO DE DERMATOLOGÍA.

HOSPITAL “ANTONIO MARÍA

PINEDA”. JUNIO 1999 – ENERO 2000.

OCUPACION Agricultores

Nº 4

% 20,5

Estudiantes

19

43,2

Oficio del Hogar

9

20,5

Herrero

1

2,3

Comerciantes

2

4,5

Veterinarios

1

2,3

Profesor

1

2,3

TOTAL

44

100

De los 44 casos analizados la mayor frecuencia se observó en la población estudiantil en un 43,2%, luego fueron los agricultores y oficio del hogar con 20,5%.

xxii

Cuadro No. 5

DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN EL NÚMERO DE INFILTRACIONES CON ULAMINA Y GLUCANTIME

(R)

. SERVICIO DE

DERMATOLOGÍA. HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO 1999 – ENERO 2000.

NO. DE INFILTRACIONES 1

ULAMINA Nº % 4 17

GLUCANTIME Nº % 5 24

2

16

70

6

28,5

3

3

13

7

33,3

4

-

-

3

14,2

TOTAL

23

100,0

21

100,0

De los pacientes infiltrados con Ulamina el 70% curaron con 2 infiltraciones, 17% con una infiltración y 13% con 3 infiltraciones. De los pacientes infiltrados con Glucantime

(R)

el 24% curaron con 1 infiltración, 28,5% con 2

infiltraciones, 33,3% con 3 infiltraciones y 14,2% con 4 infiltraciones.

xxiii

Gráfico No. 1.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN EL NÚMERO DE INFILTRACIONES CON ULAMINA Y GLUCANTIME

(R)

.

SERVICIO DE DERMATOLOGÍA. HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO 1999 – ENERO 2000.

70

70%

60 50 33.3%

40 28.5% 30

Ulamina Glucantime

24% 17%

20

14.2%

13%

10

0%

0 1 Infil.

2 Infil. 3 Infil. Número de Infiltraciones

xxiv

4 Infil.

Cuadro No. 6

DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN EL TIEMPO DE CURACIÓN CON ULAMINA Y GLUCANTIME

(R)

. SERVICIO DE

DERMATOLOGÍA. HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO 1999 – ENERO 2000.

TIEMPO DE CURACIÓN (DÍAS) 8

ULAMINA Nº %

GLUCANTIME Nº %

1

4,3

2

10

16

8

34,7

6

28,5

24

7

30,4

6

28,5

30 y más

7

30,4

7

33

TOTAL

23

100.0

21

100.00

De los 23 pacientes infiltrados perilesionalmente con Ulamina 4,3 % curaron en 8 días, 34,7% en 16 días, 30,4% en 24 y 30 días. De los pacientes infiltrados con Glucantime® el 9,5% curaron en 8 días, 28,5% entre 16 y 24 días y 33% en 30 días.

xxv

Gráfico No. 2. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA SEGÚN EL TIEMPO DE CURACIÓN CON ULAMINA Y GLUCANTIME (R) . SERVICIO DE DERMATOLOGÍA. HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA” JUNIO 1999 – ENERO 2000.

35

34.7% 28.5%

30

30.4%

30.4% 28.5%

33%

25 20 15 10

Ulamina Glucantime

10% 4.3%

5 0 8 Días

16 Días 24 Días Tiempo de Duración (Días)

xxvi

30 Días y más

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Al analizar los resultados obtenidos en los 44 casos de Leishmaniasis Cutánea Localizada, en el Servicio de Dermatología del hospital Central

“Antonio María Pineda”, en la ciudad de

Barquisimeto, en el período Junio 1999 – Enero 2000, queda en evidencia que predominó el sexo masculino, sobre todo en el grupo de edad comprendida entre 10 y 19 años. Las lesiones fueron más frecuentes en miembros inferiores y cara, siendo la variedad clínica más observada la ulcerada. No hubo diferencia significativa en cuanto a los medicamentos utilizados, pues la infiltración perilesional con Ulamina y Glucantime(R) resultó efectiva en el 100% de los casos. Con respecto al número de infiltraciones fueron necesarias desde una a cuatro infiltraciones. El tiempo de curación promedio fue de ± 22 días para ambos medicamentos. No se observaron efectos secundarios sistemáticos o locales con

ninguno de los

medicamentos, únicamente algunos refirieron dolores discretos en el sitio de la inyección que cedía espontáneamente al poco tiempo. En nuestro país el Glucantime(R) tiene un costo elevado (4.200 Bs. cada ampolla de 5 mililitros) y esto hace que muchos de los pacientes no puedan obtenerlo. La Ulamina derivado antimonial sintetizado en nuestro país (Universidad de los Andes –Mérida), que en la experiencia realizada, resultó ser tan efectivo como el Glucantime(R) y en algunos casos lo superó (el máximo del número de infiltraciones fue tres), tiene un costo de 50 bolívares la dosis, lo que lo hace más económico y fácil de adquirir por los pacientes de escasos recursos económicos que sigue siendo la población más afectada.

xxvii

Dados los resultados tan satisfactorios nos permitimos recomendar como terapia de la Leishmaniasis Cutánea Localizada el uso de Ulamina por la especificidad del tratamiento, facilidad de aplicación, puede ser administrada en forma ambulatoria, por la economía que representa para el paciente y por la ausencia de efectos secundarios.

xxviii

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xxxi

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xxxiii

A N E X O S

xxxiv

HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA” DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA SERVICIO DE DERMATOLOGIA BARQUISIMETO

FICHA PARA LOS PACIENTES CON LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA Apellido:

Nombres: Edad: Sexo: Dirección: Fecha: Motivo

de

Consulta Antecedentes

personales

y

Epidemiológicos

Antecedentes Hereditarios: Exámenes Dermatológico:

xxxv

Frotis por Aposición: Biopsia N°: Tratamiento:

Ulamina Glucantime

Evolución:

8 Días 16 Días 24 Días 30 Días

Otros Exámenes:

xxxvi

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL SECCION DE PARASITOLOGIA BARQUISIMETO INFORME Nombre: Sexo:

Edad: Dirección:

Referido por: Examen Realizado: Frotis por Aposición Introdermoreacción de Montenegro Cultivo en NNN Inoculación en Hamster Otro Resultados

xxxvii

Observaciones:

Fecha:

Realizado por:

HOSPITAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA” DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA SERVICIO DE DERMATOLOGIA BARQUISIMETO

AUTORIZACION

Yo,______________________________________________________________________________ C.I._____________________________________ Representante Legal _______________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ que realiza la Dra.__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ para sustentar su Tesis de Grado. En Barquisimeto a los _______________ de __________________ de ____________.

xxxviii

Firma del Representante

Firma del Paciente

C.I.________________

C.I.______________

xxxix

PUNTOS CARDINALES PARA LA INFILTRACION

xl

A) ANTES Y B) DESPUÉS DEL TRATAMIENTO CON GLUCANTIME 

41

A) ANTES Y B) DESPUÉS DEL TRATAMIENTO CON ULAMINA

42