“COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS DE LA PROSTATECTOMÍA ABIERTA Y RESECCIÓN TRANSURETRAL POR HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA EN PERSONAS DE 50 A 85 AÑOS, PERIODO ABRIL A NOVIEMBRE DE 2012. HOSPITAL JOSÉ CARRASCO ARTEAGA”

Trabajo de investigación previo a la obtención del Título de Médico

MARÍA PAZ GONZÁLEZ CÓRDOVA

TUTOR: DR. HUMBERTO POLO

CUENCA, ECUADOR, 2013

1

CERTIFICACIÓN DEL DIRECTOR CERTIFICA

Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: MARIA PAZ GONZALEZ CORDOVA, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación Cuenca, Septiembre 2013

f)………………………………………..

DIRECTOR

2

AUTORIA Yo, MARIA PAZ GONZALEZ CORDOVA, como autora del presente trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el mismo

f)……………………………………………..

AUTORA CI: 010429037-4

3

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Yo, MARIA PAZ GONZALEZ CORDOVA, declaro ser autora del presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus

representantes

legales y Director del trajo de Investigación de posibles reclamos o acciones legales

Cuenca, Septiembre 2013

f)……………………………………………..

AUTORA CI: 010429037-4

4

Dedico a mis padres John y Esther por ejemplo de perseverancia y constancia, por su amor incondicional, y las palabras de aliento en todo momento de mi vida y carrera universitaria. A mi hermano Juan José por ser mi fortaleza y no dejarme vencer en momentos difíciles Sin Uds. Mi pilar fundamental nada de esto sería posible.

María Paz González Córdova

5

Son muchas las personas que han permanecido a mi lado, a quienes agradezco por su amistad, apoyo, ánimo y compañía. Algunas están conmigo y otras en mis recuerdos. En especial doy gracias a mis padres John y Esther y mi hermano Juan, a mi compañero de estudio durante estos 6 años Álvaro Gomezcoello amigo incondicional. A Dios por darme la sabiduría y bendecirme día a día. Al personal del Hospital José Carrasco Arteaga por permitirme superarme y lograr cada uno de mis objetivos y propósitos. A todos Uds. gracias por compartir conmigo grandes experiencias.

María Paz González Córdova

6

RESUMEN La hiperplasia prostática benigna, es un tumor benigno de la glándula prostática, que se desarrollarse a partir de la cuarta década de vida y aumenta con la edad del hombre debido a factores hormonales y no hormonales que producen el aumento de tamaño de la glándula.

Se requiere de un tratamiento médico o quirúrgico por presentar trastornos de la micción catalogados como síntomas del tracto urinario inferior los cuales deben resolverse. Al realizarse un procedimiento quirúrgico se debe tener en cuenta los riesgo que ello implica, por lo que mi objetivo es determinar las complicaciones postquirúrgicas tempranas y tardías que se presentan en los pacientes de 50 a 85 años de edad, sometidos a prostatectomías abiertas o por resección transuretral en el Hospital José Carrasco Arteaga, obteniendo información de las historias clínicas de los pacientes atendidos desde abril a noviembre de 2012, se analizó a cada uno de ellos según factores de riesgo asociados.

Los exámenes de laboratorio y los complementarios constituyen una herramienta de ayuda cuando se sospecha de esta patología y proporcionan información elemental a la hora del tratamiento.

El propósito de esta investigación es analizar la técnica quirúrgica usada más frecuentemente y la incidencia de las complicaciones para evitar los riesgos postoperatorios tempranos y tardíos como el sangrado anormal y la esclerosis de cuello que son las afectaciones más frecuentes.

7

Palabras

clave:

hiperplasia,

complicaciones,

diagnóstico, RTU. .

.

8

adultos,

tratamiento,

INDICE

Contenido CERTIFICACIÓN DEL DIRECTOR ........................................................................................ 2 AUTORIA .................................................................................................................................. 3 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD ........................................................................... 4 RESUMEN ................................................................................................................................. 7 INDICE ....................................................................................................................................... 9 LISTA DE TABLAS ................................................................................................................ 12 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 15 CAPÍTULO I ............................................................................................................................ 17 1. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) ........................................................ 17 1.1 DEFINICIÓN ..................................................................................................................... 18 1.2 ETIOLOGÍA ....................................................................................................................... 18 1.3 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................. 19 1.4 DIAGNOSTICO ................................................................................................................. 20 1.4.1 Anamnesis ............................................................................................................... 20 1.4.2 Examen físico .......................................................................................................... 21 1.4.3 Puntuación de los síntomas ..................................................................................... 21 1.4.4 Flujo urinario ........................................................................................................... 24 1.4.5 Exámenes de laboratorio ......................................................................................... 24 1.4.6 Exámenes de imagenología ..................................................................................... 25 9

1.5 TRATAMIENTO ............................................................................................................... 26 1.5.1 Conducta expectante o vigilancia activa: ................................................................ 26 1.5.2 Espera vigilante ....................................................................................................... 26 1.5.3 Tratamiento médico: ................................................................................................ 26 1.5.4 Tratamiento mínimamente invasivo: ....................................................................... 27 1.5.5 Tratamiento quirúrgico: ........................................................................................... 28 CAPITULO II ........................................................................................................................... 31 2. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ................................................................ 31 2.1 RESECCIÓN TRANSURETRAL ..................................................................................... 31 2.1.1 Sangrado anormal .................................................................................................... 32 2.1.2 Perforaciones y otras lesiones ................................................................................. 32 2.1.3 Síndrome De Resección Transuretral (RTU) .......................................................... 34 2.1.4 Sangrado secundario y retención de coágulos ......................................................... 39 2.1.5 Infección .................................................................................................................. 39 2.1.6 Incontinencia urinaria .............................................................................................. 40 2.1.7 Eyaculación retrógrada ............................................................................................ 40 2.1.8 Esclerosis de cuello ................................................................................................. 41 2.2. PROSTATECTOMÍA ABIERTA ..................................................................................... 41 2.2.1 Incontinencia urinaria .............................................................................................. 44 2.2.2 Hemorragia .............................................................................................................. 44 2.2.3 Infección en el sitio quirúrgico ................................................................................ 44

10

CAPÍTULO III ......................................................................................................................... 46 3. DISEÑO METODOLÓGICO .......................................................................................... 46 3.3.1 UNIVERSO: .................................................................................................................... 46 3.3.2 MUESTRA: ..................................................................................................................... 46 3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:....................................................................................... 46 3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION: ..................................................................................... 47 CAPITULO IV ......................................................................................................................... 49 4. RESULTADOS ................................................................................................................ 49 DISCUSIÓN ............................................................................................................................. 74 CAPITULO V .......................................................................................................................... 76 5. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 76 5.2 RECOMENDACIONES ................................................................................................ 78 BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................... 79 ANEXOS .................................................................................................................................. 82 ANEXO 1 ................................................................................................................................. 82 Tabla de variables ..................................................................................................................... 82 ANEXO 2 ................................................................................................................................. 86 Protocolo del trabajo investigativo ........................................................................................... 86

11

LISTA DE TABLAS Tabla 1……………………………………………………………………… pág. 49 Total de pacientes con HPB, sometidos a prostatectomía. Tabla 2……………………………………………………………………… pág. 50 Edad de presentación de HPB, sometidos a prostatectomía. Tabla 3……………………………………………………………………… pág. 51 Total de cirugías realizadas en HPB, sometidos a prostatectomía. Tabla 4……………………………………………………………………… pág. 53 Valor de PSA, pedido a los pacientes con HPB, sometido a prostatectomía. Tabla 5……………………………………………………………………… pág. 54 Peso de la próstata, pedidos a los pacientes con HPB, sometidos a prostatectomía. Tabla 6……………………………………………………………………… pág. 55 Cirugías realizadas según el peso de la próstata, a los pacientes con HPB, sometidos a prostatectomía. Tabla 7……………………………………………………………………… pág. 57 Días de hospitalización de los pacientes con HPB, sometidos a prostatectomía, Tabla 8……………………………………………………………………… pág. 59

12

Resultados de anatomía patológica que se realizó a los pacientes con HPB, sometidos a prostatectomía. Tabla 9……………………………………………………………………… pág. 60 Frecuencia de las complicaciones de la prostatectomía en los pacientes con HPB Tabla 10……………………………………………………………………… pág. 62 Complicaciones de la prostatectomía en los pacientes con HPB. Tabla 11……………………………………………………………………… pág. 64 Complicaciones de sangrado en la resección transuretral (RTU) en los pacientes con HPB. Tabla 12……………………………………………………………………… pág. 65 Complicaciones de síndrome RTU en la RTU en los pacientes con HPB. Tabla 13……………………………………………………………………… pág. 66 Complicaciones de retención de coágulos en RTU en los pacientes con HPB. Tabla 14……………………………………………………………………… pág. 67 Complicaciones de infección en RTU en los pacientes con HPB. Tabla 15……………………………………………………………………… pág. 68 Complicaciones de esclerosis de cuello vesical en RTU en los pacientes con HPB. Tabla 16……………………………………………………………………… pág. 70

13

Complicaciones de sangrado en la prostatectomía abierta en los pacientes con HPB. Tabla 17: ……………………………………………………………………… pág. 71 Complicaciones de incontinencia urinaria en la prostatectomía abierta en los pacientes con HPB. Tabla 18……………………………………………………………………… pág. 72 Complicaciones de infección del sitio quirúrgico en la prostatectomía abierta en los pacientes con HPB.

14

INTRODUCCIÓN La próstata es una glándula del aparato reproductor masculino situada en la pelvis, rodeada por el recto, la vejiga. La porción periuretral de la glándula aumenta de tamaño durante la pubertad y después de los 55 años, por la proliferación de células no cancerosas en la zona de transición de la próstata que rodea a la uretra.

Se conforma de un componente hormonal, importante para el desarrollo de la hiperplasia y aumento del tamaño de la próstata, y el componente no hormonar, importante en el aumento del tono de la musculatura lisa urogenital dependiente de los ADR-α1.

“Por su localización anatómica, el crecimiento incontrolado de la próstata tiende a causar obstrucción urinaria y producir síntomas y signos del tracto bajo urinario (STBU)”

(2)

que varían en intensidad y que en parte, aunque no

exclusivamente, dependen del grado de obstrucción que exista.

“La frecuencia de las alteraciones benignas y malignas de la próstata aumenta con el envejecimiento, la necropsia de varones en el octavo decenio de la vida indican la presencia de cambios hiperplásicos en más del 90% y alteraciones cancerosas en más del 70%”. (1)

Entre las patologías más frecuentes podemos citar la hipertrofia prostática benigna (HPB) o adenoma de próstata, el cáncer de próstata y la prostatitis, que van a causar síntomas en el tracto urinario inferior por obstrucción al flujo urinario.

15

Al momento de elegir la terapéutica se analiza la clínica del paciente con el tacto rectal y los exámenes de laboratorio como el PSA y exámenes complementarios destacando la ecografía transrectal que corroboran a la patología, se puede manejar con tratamiento clínico y quirúrgico haciendo énfasis a la resección transuretral y la prostatectomía abierta que son las técnicas quirúrgicas más frecuentemente utilizadas y las complicaciones que estas con llevan.

“Según datos estadísticos del INEC del año 2006, la Hiperplasia Prostática Benigna forma parte de la 10 primeras causas de morbilidad masculina al presentarse 5371 casos, lo que representa una prevalencia del 2% y una tasa de 8/100.000 habitantes”. (5)

Por lo que el estudio se realiza en base a la comprensión y conocimiento de la enfermedad por parte del personal médico y la población en general para quienes va dirigida la investigación, reduciendo así la incidencia de complicaciones, evitando el tratamiento quirúrgico al realizar un diagnóstico temprano.

Con los resultados obtenidos espero sirvan de base para la realización de futuros estudios que complemente y aporten al bienestar de los pacientes, al conocimiento propio y a la formación de futuros médicos

El trabajo investigativo se realizó mediante un estudio cuantitativo, descriptivo y analítico, a los pacientes con diagnóstico de HPB sometidos a prostatectomía en el periodo abril a noviembre de 2012 en el Hospital José Carrasco Arteaga.

16

CAPÍTULO I 1. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) La frecuencia de las alteraciones benignas y malignas de la próstata aumenta con el envejecimiento, “la necropsia de varones en el octavo decenio de la vida indican la presencia de cambios hiperplásicos en más del 90% y alteraciones cancerosas en más del 70%”.(1) En los trastornos proliferativos benignos, los síntomas de polaquiuria, infección y posible obstrucción se sopesan frente a los afectos adversos y las complicaciones del tratamiento médico o quirúrgico.

La próstata es una glándula del aparato reproductor masculino, anatómicamente “situada en la pelvis, rodeada por el recto, la vejiga, los complejos venosos periprostaticos, la vena dorsal y el esfínter urinario”

(3)

. Está compuesta de glándulas

tubuloalveolares, la unidad acinar y un compartimiento de estroma. Los compartimientos están separados por una membrana basal. Las células epiteliales producen antígeno prostático específico (PSA) y fosfatasa ácida. Los dos tipos de células expresan receptores de andrógenos y dependen de esta hormona para su proliferación. La enzima reductasa 5α transforma la testosterona que es el principal andrógeno circulante, en dihidrotestosterona en la próstata.

“La porción periuretral de la glándula aumenta de tamaño durante la pubertad y después de los 55 años, por la proliferación de células no cancerosas en la zona de transición de la próstata que rodea a la uretra”. (1)

17

1.1 DEFINICIÓN La hiperplasia prostática benigna (HPB) o adenoma prostático, es un trastorno benigno, con “proliferación del estroma y glándulas del músculo liso”

(3)

. “Por su

crecimiento incontrolado tiende a causar obstrucción urinaria y producir síntomas y signos del tracto bajo urinario (STUI)”

(2)

, aunque en algunas ocasiones es

asintomática.

1.2 ETIOLOGÍA “La hiperplasia prostática benigna (HPB), el cáncer de próstata y la prostatitis constituyen los principales procesos patológicos que afectan la próstata”. (1)

“El agente causal de la HPB, multifactorial y no del todo dilucidado, depende de cambios hormonales y no hormonales que ocurren durante el envejecimiento”

(2)

.

El cambio hormonal está dado por la estimulación de hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH), estimulando al testículo para producir testosterona que se transformará en dihidrotestosterona (DHT), mediado por la enzima 5 alfa reductasa prostática, produciendo un aumento del tamaño de la próstata, y a su vez el “aumento de las concentraciones de estrógenos en el interior de la glándula, ya que por acción de la enzima aromatasa los andrógenos pueden metabolizarse de forma irreversible a estrógenos, aumentar la actividad de sustancias estimuladoras de la proliferación celular”,

(4)

y así contribuir al incremento

del tamaño de la glándula prostática.

El principal componente no hormonal de la HPB, es el aumento del tono de la musculatura lisa de la vejiga y la próstata regulada por los adrenoreceptores (ADR)18

α1

(5)

constituyen el componente dinámico de la enfermedad. “Ha sido demostrado

que en la próstata hipertrofiada existe un aumento de la población de ADR-α1 y del tono del músculo liso prostático”. (5)

1.3 EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de esta enfermedad es mayor a medida que aumenta la edad, “el desarrollo inicial suele producirse después de los 40 años de edad; a los 60 años, su prevalencia es mayor del 50%, y a los 85 años llega a alcanzar el 90%”.

(6)

La hiperplasia prostática es una patología frecuente en la población general. La prevalencia global de los síntomas urinarios obstructivos bajos por grupo de edad es de 50 a 59 años 24%, de 60 a 69 años 27%, y de 70 a 79 años 35%.

La mortalidad ha venido disminuyendo en forma notable en la mayoría de países desarrollados, alcanzando en la actualidad 0.3 x 100 mil con tratamiento.

(5)

“En USA es la segunda causa de cirugía mayor realizada luego de las cataratas: 300.000 casos al año.”(5) “La prevalencia de síntomas de las vías urinarias inferiores (SVUI) es del 31 al 36% en los hombres de 60 a 69 años y del 44% en los de 70 años o más. La esperanza de vida media en todo el mundo es de 64 años; se ha efectuado una proyección de que el número de hombres mayores de 65 años (en la actualidad, 380 millones) aumentará a 680 millones en 2020”. (6)

“En Ecuador la Hiperplasia Prostática Benigna es una enfermedad que ocupa el 7mo lugar de morbilidad masculina para el 2009 y afecta al 50% de los varones mayores de 65 años produciendo 6177 egresos hospitalarios”. 19

(7)

1.4 DIAGNOSTICO Por su localización anatómica y su crecimiento en forma progresiva y muy lenta, la intensidad de la sintomatología va depender de las características propias del paciente y del tipo histológico de la glándula.

Cuando valoramos inicialmente a un paciente vamos a decidir si tratar o no los síntomas, para lo cual es indispensable realizar la anamnesis, la exploración física, la puntuación de síntomas, un estudio del flujo urinario y exámenes de laboratorio e imagenología.

La evolución clínica presenta 2 fases:



Primera fase: no hay manifestaciones sintomáticas, “el músculo detrusor es capaz de compensar con una mayor fuerza contráctil el aumento de la resistencia al flujo urinario de la uretra prostática.”(8)



Segunda fase: “a medida que la obstrucción progresa, el detrusor pierde la capacidad de compensarla, apareciendo los síntomas de esta patología”

(8)

1.4.1 Anamnesis “La anamnesis debe identificar la presencia de otras posibles etiologías de una disfunción miccional”

(15)

, entre ellas, infecciones urinarias, prostatitis, trastornos

neurológicos, como diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple que provocan una vejiga neurógena, y carcinoma de próstata.

Es importante investigar el inicio, la frecuencia y la intensidad de los síntomas para poder realizar un buen enfoque de la enfermedad. Dentro de la valoración

20

vamos a encontrar síntomas obstructivos y síntomas irritativos los cuales son decisivos para el diagnóstico de la enfermedad.



Síntomas irritativos: se presentan en forma inicial, poliaquiuria, nicturia, disuria, posteriormente se presenta incontinencia de urgencia, urgencia miccional y en ocasiones hematuria.



Síntomas obstructivos: depende del grado de obstrucción por el crecimiento de la próstata, cursa con disminución de fuerza y calibre del chorro miccional, intermitencia, esfuerzo miccional y sensación de evacuación incompleta.

1.4.2 Examen físico Se debe incluir una evaluación neurológica y el tacto rectal para descartar nódulos sospechosos de cáncer y calcular el tamaño de la próstata. “El tamaño de la próstata en el tacto rectal o la endoscopia clínica es exacto únicamente con volúmenes no superiores a 40 ml”

(6)

. Mediante este examen podremos saber

características de la próstata como son: tamaño, consistencia, superficie, sus límites y la elasticidad. “La HPB produce crecimientos elásticos, homogéneos, lisos y bien delimitados”. (5)

1.4.3 Puntuación de los síntomas Está valorada con el Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (I-PSS) y el Índice de Calidad de Vida (ICC), cuestionario propuesto por la Sociedad Americana de Urología AUA, en el cual el resultado se obtiene sumando las 7 preguntas. “Se considera que existen síntomas leves cuando la puntuación total es menor o igual a 7, síntomas moderados si la puntuación está comprendida entre 8 y 19 y severos si está comprendida entre 20 y 35. El índice de calidad de vida de la ICC es una única 21

pregunta que evalúa la interferencia que los síntomas miccionales tienen en la calidad de vida de los pacientes”. (9)

Se ha observado que existe una alta relación entre la retención urinaria aguda con STUI moderados a severos, con una “prevalencia de 6,8 episodios por 1000 pacientes-año de seguimiento en la población en general a un alta de 34.7 episodios en los hombres mayores de 70 años con moderada a STUI severos. Otro estudio ha estimado que el 90% de los hombres entre 45 y 80 años de edad sufren algún tipo de STUI” (10).

Cuestionario AUA-SS Ninguna ☐0 1. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no Menos de 1 vez de cada 5 ☐1 vaciar completamente la vejiga Menos de la mitad de las veces ☐2 después de orinar? Aproximadamente la mitad de las veces ☐3

2. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido que volver a orinar en menos de dos horas después de haber orinado?

3. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha notado que al orinar, el chorro se detuviera y volviera a comenzar de nuevo varias veces?

4. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar?

5. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha notado que orinara sin fuerza?

Más de la mitad de las veces ☐4 Casi siempre ☐5 Ninguna ☐0 Menos de 1 vez de cada 5 ☐1 Menos de la mitad de las veces ☐2 Aproximadamente la mitad de las veces ☐3 Más de la mitad de las veces ☐4 Casi siempre ☐5 Ninguna ☐0 Menos de 1 vez de cada 5 ☐1 Menos de la mitad de las veces ☐2 Aproximadamente la mitad de las veces ☐3 Más de la mitad de las veces ☐4 Casi siempre ☐5 Ninguna ☐0 Menos de 1 vez de cada 5 ☐1 Menos de la mitad de las veces ☐2 Aproximadamente la mitad de las veces ☐3 Más de la mitad de las veces ☐4 Casi siempre ☐5 Ninguna ☐0 Menos de 1 vez de cada 5 ☐1 Menos de la mitad de las veces ☐2 Aproximadamente la mitad de las veces ☐3

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6. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para comenzar a orinar?

7. Durante el último mes, ¿cuántas veces suele tener que levantarse a orinar desde que se va a la cama por la noche hasta que se levanta por la mañana?

Más de la mitad de las veces ☐4 Casi siempre ☐5 Ninguna ☐0 Menos de 1 vez de cada 5 ☐1 Menos de la mitad de las veces ☐2 Aproximadamente la mitad de las veces ☐3 Más de la mitad de las veces ☐4 Casi siempre ☐5 Ninguna ☐0 Menos de 1 vez de cada 5 ☐1 Menos de la mitad de las veces ☐2 Aproximadamente la mitad de las veces ☐3 Más de la mitad de las veces ☐4 Casi siempre ☐5

Figura 1: Índice Internacional de Síntomas Prostáticos Fuente: http://www.jplacer.com/WEB/HBP1_files/I-PSS.pdf Cuestionario QoL-ICC Encantado ☐0 Muy satisfecho, complacido☐1 Más bien satisfecho ☐2 Tan satisfecho como insatisfecho ☐3 Más bien insatisfecho ☐4 Descontento, muy insatisfecho ☐5 Fatal, aterrado ☐6

8. ¿Cómo se sentiría si tuviera que vivir el resto de su vida orinando tal y como lo hace hasta ahora?

Figura 2: Índice de Calidad de Vida Fuente: http://www.jplacer.com/WEB/HBP1_files/I-PSS.pdf

Dentro de las pruebas diagnóstico se tienen las “pruebas recomendadas que se deben realizar a todos los pacientes durante la evaluación inicial, y las pruebas opcionales, es una prueba de calor demostrado en la evaluación de los pacientes seleccionados” (10).

23

1.4.4 Flujo urinario Prueba no usada en nuestro medio, el paciente debe orinar mediante un embudo con un flujometro, el cual va a graficar la curva según la fuerza de la micción, normalmente la velocidad máxima es mayor 15 ml/s.

Se ha visto que esta prueba es útil en pacientes con nicturia significativa “2 o más veces por noche para orinar” (10), debiendo graficar la curva durante dos o tres días. “El gráfico de volumen mostrará poliuria de 24 horas o poliuria nocturna, la primera se define como más de tres litros de la producción total de más de 24 horas y la segunda se diagnostica cuando más del 33% de la producción de orina de 24 horas es por la noche” (10).

1.4.5 Exámenes de laboratorio Entre las pruebas recomendadas se encuentra un examen elemental de orina para detectar sangre e infección, una muestra de sangre para determinar el antígeno prostático específico en el suero.

Antígeno prostático específico (PSA): es una proteína que junto con la fosfatasa ácida prostática se producen en las células epiteliales del tejido prostático. El antígeno prostático específico consta de dos fracciones: libre y compleja, susceptibles de ser cuantificadas en el suero de pacientes afectados por patologías tumorales de próstata, tanto benignas como malignas.

El nivel del antígeno prostático es “alto cuando se encuentra por encima de los 4ng/dL, con una sensibilidad que oscila entre 67.5 y 80 % y una especificidad de 60 a 80 % para el cáncer de próstata”. (11) 24

“Entre 70 y 90 % del antígeno prostático específico se presenta de forma compleja (PSAc) ligado a la proteína-1 antiquimiotripsina y una menor proporción, a la proteína -1 antitripsina. El antígeno prostático específico libre (PSAl) constituye 10 a 30 % del antígeno prostático específico y es una forma generalmente inactiva que puede presentar varias isoformas”

(11)

. “Las isoformas provienen de la zona de

transicional que es la parte benigna y la zona periférica relacionada con proceso tumoral” (3).

Según “American Cancer Society, recomienda que cada año a varones de 50 años con una supervivencia más de 10 años hasta los 76 años, se realice medición de PSA. En caso de los afroestadounidenses y varones con antecedentes familiar de cáncer de próstata, se recomienda empezar estudios desde los 45 años”

(1)

. Criterios

similares propone la American Urology Association.

1.4.6 Exámenes de imagenología Otro de los exámenes que se puede solicitar es el procedimiento endoscópico (uretrocistoscopia) no se considera parte de la evaluación inicial del paciente estándar, pero es útil cuando se ha tomado la decisión de intervenir quirúrgicamente o cuando la evaluación inicial descubre datos que sugieren tumor, insuficiencia renal, urolitiasis o antecedentes de intervenciones quirúrgicas urológicas previas.

La ecografía transrectal en la valoración inicial por su bajo valor predictivo y su alto costo, pero aporta datos específicos tras valoraciones previas y la clínica del paciente, por lo que se considera una prueba opcional, de igual manera con la ecografía prostática o abdominal pero con mejores resultados de la forma de próstata. 25

1.5 TRATAMIENTO Para el tratamiento vamos a clasificar según tengan síntomas leves con una puntuación menor a 7, con flujo urinario mínimamente obstructivo o síntomas moderados a intensos con una puntuación mayor a 7, con flujo urinario obstructivo.

Las opciones incluyen conducta expectante, vigilancia activa, tratamientos médicos y tratamientos mínimamente invasivos o quirúrgicos”.

(6)

1.5.1 Conducta expectante o vigilancia activa: Se tiene en los pacientes con síntomas leves o pacientes con síntomas moderados a graves que no han desarrollado complicaciones STUI u obstrucción vesical.

1.5.2 Espera vigilante El paciente es vigilado por su médico, sin recibir ninguna intervención. El nivel de sufrimiento sintomático es aquel que el paciente es capaz de tolerar y puede ser tratado con la conducta expectante. Si el sufrimiento sintomático se reduce con medidas simples como limitación del aporte de líquidos a la hora de acostarse y disminución del consumo de cafeína, irritantes y alcohol. “Los pacientes en espera vigilante son re-examinados anualmente con valoración inicial” (10).

1.5.3 Tratamiento médico: “Va dirigido cuando la puntuación AUA mayor 8”

(10)

. Se utiliza principalmente

bloqueadores alfa adrenérgicos o inhibidores de la 5 alfa reductasa

Alfa adrenérgicos: entre los más usados con igual eficacia tenemos la tamsulosina y la doxazosina. Se utilizan en el tratamiento de los STUI secundarios a 26

HPB. El “noventa y ocho por ciento de alfa-bloqueantes están relacionados con los elementos del estroma de la próstata y por lo tanto se cree que tienen mayor influencia sobre el tono del músculo liso prostático”

(10)

.

Inhibidores de la 5 alfa reductasa: se utilizan para prevenir la progresión de los STUI secundarios a HPB, para reducir el riesgo de retención urinaria y en el agrandamiento de la próstata. Contamos con el finasteride y el dutasteride, los cuales “reducen los niveles séricos de dihidroxitestosterona en un 70% y 95% respectivamente” (10).

“La terapia combinada de un bloqueador alfa y un 5-ARI es un tratamiento adecuado y eficaz para los pacientes con STUI asociados al agrandamiento prostático demostrable sobre la base de la medición de volumen y nivel de PSA”

(10)

.

1.5.4 Tratamiento mínimamente invasivo: Se presenta dos técnicas



La ablación transuretral con aguja (TUNA): la cual se utiliza como alternativa de tratamiento adecuado y eficaz para STUI moderados o graves molestos secundarios a HPB.



Transuretral con microondas (TUMT): es eficaz para aliviar parcialmente y la incomodidad de STUI, puede ser considerado en los hombres con síntomas moderados o graves. Es menos dependiente del operador de las intervenciones de la HPB.

27

1.5.5 Tratamiento quirúrgico: Es una alternativa de tratamiento adecuado para los pacientes con síntomas urinarios bajos moderados o graves y en los pacientes que desarrollaron complicaciones de la HPB.

Es el tratamiento más invasivo, usado en los pacientes en quienes ha fracasado la terapia médica, también se realiza en pacientes con sintomatología muy molesta que solicitan realizarse este procedimiento.

“Se recomienda la cirugía para los pacientes con insuficiencia renal secundaria a HPB que tienen infecciones urinarias recurrentes, cálculos en la vejiga o hematuria macroscópica y los que tienen STUI refractarios a otras terapias. La presencia de un divertículo vesical no es una indicación absoluta para la cirugía a menos asociada con infección urinaria recurrente o progresiva disfunción de la vejiga” (10).

Podemos mencionar:



Prostatectomía abierta (suprapúbica y retropúbica): es el tratamiento apropiado y efectivo para los hombres con STUI moderados a graves. Consiste en la extirpación quirúrgica (enucleación) de la parte interior de la próstata a través de una incisión suprapúbica o retropúbica en el área abdominal inferior. Se realiza en pacientes con volúmenes prostáticos mayores de 80 y 100 ml.

28



Terapias láser: La enucleación con láser son alternativas de tratamiento adecuadas y eficaces a la resección transuretral de la próstata y la prostatectomía abierta en hombres con STUI moderados a severos. Los enfoques transuretral con láser se han asociado con un menor tiempo de sondaje y la duración de la estancia, con mejoras similares en STUI. Hay una disminución del riesgo de la complicación perioperatoria del síndrome de la resección transuretral. “Nuevas pruebas indican un posible papel de la enucleación transuretral y vaporización con láser como opciones para los hombres con próstatas muy grandes (> 100 g)” (10). o

Ablación transuretral con láser de holmio de la próstata (HOLAP):

o Transuretral enucleación con láser Holmium de la próstata (HoLEP) o La resección mediante láser Holmium de la próstata (HoLRP) o Fotovaporización de la próstata (PVP) 

La incisión transuretral de la próstata (ITUP): es un procedimiento quirúrgico endoscópico ambulatorio, limitado al tratamiento de próstatas más pequeñas (30ml o menores). Se realizan uno o dos cortes en la cápsula de la próstata y la próstata, la reducción de la constricción de la uretra.



Vaporización transuretral de la próstata (TUVP): es una adaptación de un nuevo equipo, el electrodo de bola rodante, con mejores resultados a corto plazo de síntomas de flujo urinario y calidad de vida. Las tasas de los síntomas postoperatorios irritativos miccionales, disuria y retención urinaria, así como la necesidad de cateterismo secundario imprevisto, parecen ser más altos. Las tasas de reintervención fueron mayores con TUVP que con la RTUP.

29



La resección transuretral de la próstata (RTU): monopolar o bipolar: se realiza la extirpación quirúrgica de la porción inferior de la próstata a través de un enfoque endoscópico a través de la uretra, sin incisión de la piel externa. se considera a este procedimiento como el tratamiento activo más común para la HPB sintomática pro morbilidades posibles.



La prostatectomía laparoscópica y robótica: son técnicas actualmente asociadas con el tratamiento del cáncer de próstata, en un estudio se observó “reportes

de

pacientes

consecutivos

sometidos

a

prostatectomías

laparoscópicas simples para el tratamiento de los STUI. Las operaciones pueden tomar tres a cinco horas, que es más larga que la cirugía tradicional” (10)

.

30

CAPITULO II 2. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO 2.1 RESECCIÓN TRANSURETRAL A pesar de los avances de los tratamientos con invasión mínima, la resección transuretral (RTU) de próstata sigue siendo el patrón de oro en el tratamiento de la obstrucción prostática, “está reservada para adenomas menores de 75 gr y un volumen mayor de 30cc”.

(4)

“Su morbi-mortalidad es de 0.2%”. Su ventaja principal

es su menor nivel invasivo, reduciendo así los riesgos de infección, a su vez corto período de convalecencia, bajo nivel de dolor post-operatorio y pronta reinserción socio-laboral. El 20 % debe re-operarse a los 10 años aproximadamente”. (5)

Se usa anestesia raquídea o general, con una duración quirúrgica aproximada de una hora y entre dos a tres días de hospitalización con el mismo tiempo de permanencia con una sonda vesical para cuantificar diuresis, la cual será retirada al momento del alta.

Figura 3: introducción del cistoscopio Fuente: Emergencies in urology 31

Sus complicaciones perioperatorias incluyen el sangrado, perforación y otras lesiones (lesiones incompletas en la cápsula prostática, lesiones bajo el trígono, lesiones en los orificios ureterales, lesiones en la resección del trocar suprapúbico), síndrome de resección transuretral, hemorragia secundaria y retención de coágulos, eyaculación retrógrada, impotencia sexual, estrechez uretral, y la retención urinaria.

2.1.1 Sangrado anormal El sangrado es inevitable en RTU, ya que “cada corte con la asa eléctrica conducirá para difundir el sangrado del tejido. Otras formas de sangrado también incluye hemorragias de los vasos arteriales y venosos”,

(12)

pero con el advenimiento

de técnicas recientes en los equipos con corte y coagulación esto ha disminuido significativamente.

Durante la cirugía el sangrado puede ocasionar problemas tales como una pérdida

excesiva

(1500-2000ml)

que

requiera

transfusiones

sanguíneas,

“especialmente durante la resección de glándulas más grandes y que presenten un sangrado continuo en pequeñas cantidades.

Lo que se recomienda es “observar el campo operatorio con un riego lento, raspar los coágulos sanguíneos que deterioran la vista, coagular todos los sangrados arteriales antes de comenzar la resección y cerrar con la observación de la parte distal y proximal márgenes de resección”. (12)

2.1.2 Perforaciones y otras lesiones Las perforaciones pequeñas de la cápsula prostática y niveles menores de extravasación

son

problemas

comunes 32

pero

clínicamente

insignificantes.

“Perforaciones más grandes de la cápsula prostática con extravasación significativa son aproximadamente 2% por lo que se debe reconocer dichas lesiones y actuar de forma inmediata”. (12)



Perforación incompleta de la cápsula: la mayoría de perforaciones son incompletas sin salida de líquido de irrigación de la próstata al espacio periprostático circundante y perivesical. Estas perforaciones se caracterizan por la visualización de tejido graso en el suelo de resección. Mientras no exista salida con pérdida sustancial de irrigación no es necesaria ninguna acción especial con el cese de la operación. “Lo que se recomienda es evitar el llenado excesivo de la vejiga y el movimiento brusco del resectoscopio al momento de resección de la próstata. Realizar un lavado con cuidado para eliminar los fragmentos de resección” (12).



Perforación bajo el trígono: el trígono puede crear un túnel de forma accidental en el acto quirúrgico ya sea el momento de introducción de resectoscopio, al momento de resección de la glándula o al momento de inserción del catéter luego de la resección.



Lesión en los orificios ureterales: es una lesión extremadamente rara. La estenosis y el reflujo pueden aparecer como complicaciones postquirúrgicas tempranas o tardías. “Si se lesiona el orificio uretral se deberá reducir la irrigación de la vejiga postoperatoria a un nivel tan bajo como sea posible, así evitaremos el reflujo y el peligro de una pielonefritis y la necesidad de antibiótico terapia”. (12)



Lesión en la resección del trocar: el uso de drenaje suprapúbico de fluido de irrigación empleando un trocar suprapúbico se describe para reducir la

33

incidencia de síndrome de resección transuretral (RTU). El mismo que debe ser colocado correctamente dentro de la vejiga ya que puede producir fugas de fluido de irrigación en el espacio de Retzius

2.1.3 Síndrome De Resección Transuretral (RTU) Una de las principales complicaciones de la RTU es la hiponatremia dilucional resultante de la absorción masiva del fluido de irrigación durante la operación, en promedio 2-3lt. Denominándose síndrome TUR, “se presenta del 1-7% de los pacientes sometidos a RTU”

(18)

. En la mayoría de veces medidas simples son

suficientes para resolver el problema, pero a veces el tratamiento de cuidados intensivos con terapia invasiva es necesaria y “el curso puede ser incluso letal en 0,2% -0,8% de los casos”. (12)

2.1.3.1 Síntomas y fisiopatología Los primeros síntomas suelen ser fatiga y el bostezo, puede incluir agitación, agitación, confusión y cambios en la visión, si el paciente tiene anestesia espinal. En la anestesia general los primeros síntomas son una hipertensión transitoria con bradicardia refleja.

La imagen completa del síndrome de RTU puede comprender síntomas relacionados con el sistema cardiocirculatorio, el pulmonar, la excreción renal y el sistema nervioso central y periférico.

Dos son los mecanismos de causar el síndrome:

34



Hiperhidratación hipoosmótica se presentan como resultado de la absorción de la solución de irrigación hiposmótica, revelando en los exámenes de laboratorio una hiponatremia, fenómeno conocido como hiponatremia por dilución.



Un aumento del amonio como resultado de hiperglicemia por la absorción de la glicina como un componente del líquido de irrigación, se absorbe y metaboliza en el hígado y los riñones. “El amoniaco y ácido glioxílico que es el principal responsable de síntomas del sistema nervioso central, tales como visión borrosa o trastornos en la visión”. (18)

“Los síntomas del síndrome de RTU se ven en pacientes irrigados con éter que contienen glicina o líquidos de irrigación que no contiene glicina, demostrando que la absorción de cualquier solución de más de 1,5lt en menos de una hora causa síndrome de RTU”. (12)

Se realizó un estudio en cerdos probando soluciones irrigantes con manitol 5% y glicina 1,5% produciendo síntomas de hipertensión momentánea y síntomas del sistema nervioso central respectivamente, y que el agua pura es la solución más tóxica, porque causa hemólisis, se dice entonces que el punto más bajo de la hiponatremia es proporcional a la gravedad del síndrome de TUR, llegando a la conclusión que el líquido de irrigación más apropiado en la cirugía endoscópica era el manitol 5%. Ante lo cual recomiendan el uso de líquidos para irrigación diferentes de la glicina.

La expansión del volumen de líquido intravascular debido a la absorción del líquido de irrigación es responsable para la hipertensión con bradicardia refleja. “La 35

tensión arterial normalmente se eleva hasta 20-60mmHg por encima del valor inicial, mientras que el corazón baja a 10-25 latidos por minuto por debajo del valor inicial”. (12)

Se presenta también dolor retroesternal y normalmente desaparece 5-10minutos

después de la reducción de la hipertensión.

Después del periodo hipertensivo la hiposmolaridad conduce a una rápida transición del flujo de irrigación absorbido en el extravascular, el espacio intersticial, produciendo así el edema intersticial, hipovolemia intravascular y el desarrollo de la hiponatremia, como consecuencia se produce una caída rápida de la presión arterial 50-70mmHg con bradicardia concomitante, pudiendo llegar al paro cardíaco.

El edema pulmonar intersticial resultante produce disnea, cianosis y dificultad respiratoria significativa, incluso si se trata en forma oportuna y correctamente esta condición puede resultar en la muerte.

La hipotensión puede conducir a oliguria o anuria, estas condiciones son las más difíciles de identificar ya que la irrigación vesical continua es necesaria después de RTU.

El edema intersticial se desarrolla especialmente en el cerebro, donde el agua sin sodio pasa a la sangre, produciendo síntomas del sistema nervioso central que incluyen fatiga, bostezos, mareos, náusea, vómito, confusión, letargo, pérdida del conocimiento y el deterioro de la visión. Puede aparecer prurito como síntoma del sistema nervioso periférico.

36

2.1.3.2 Prevención Implica tres mecanismos responsables de la absorción del líquido de irrigación:



La presión del fluido de irrigación en la cavidad prostática (depende de la altura de la bolsa de irrigación o el ajuste de la irrigación/aspiración).



La presencia de lugares de flujo de entrada para el riego (vasos abiertos o perforaciones de la cápsula)



La duración de la cirugía (durante un periodo más largo más líquido puede ser absorbido por cualquier mecanismo de absorción).

Por lo tanto, “es obligatorio mantener la presión intravesical por debajo de 80cm H2O”

(12)

. Esto se logra al colocar la bolsa de irrigación no superior a 80cm por

encima de la vejiga urinaria del paciente durante la cirugía, o que se produzca un vaciamiento de la vejiga tan pronto como sea posible ya que se llena hasta 75% de su capacidad para reducir la absorción de riego. Este punto ha sido analizado por varios autores, quienes indican que la altura de la bolsa de irrigación no tiene importancia pero se debe priorizar el vaciamiento de la vejiga.

Una “medida adicional para prevenir el síndrome RTU en el caso de las perforaciones de la cápsula o los vasos, es la administración profiláctica de 20-40mg de furosemida” (12). Esta medida también se puede indicar si el tiempo de operación supera los 45minutos.

“El tiempo quirúrgico no debe exceder de 60-70minutos con el fin de reducir el tiempo posible de absorción de líquidos y así evitar la disminución de los niveles de

37

sodio en el suero”

(12)

, lo cual puede evitarse también con el uso de solución salina

normal.

2.1.3.3 Tratamiento La terapia para el síndrome de RTU se debe iniciar lo más pronto como sospecha de esta complicación con los resultados de laboratorio y la clínica. Se recomienda terminar la cirugía tan pronto como presente sintomatología y agravamiento de los mismos.

En general, el tratamiento del síndrome RTU depende de los síntomas. En los casos graves, el seguimiento y tratamiento en una unidad de cuidados intensivos debe ser obligatorio. La hipervolemia, hipertensión y la hiponatremia dilucional que no se manifiesta clínicamente requiere furosemida 20-100mg. La diuresis forzada resultante

reduce

directamente

la

hipervolemia

e

hipertensión,

inhibiendo

eficazmente el paso de líquidos en el espacio intersticial. En casos severos, se puede usar manitol para promover la diuresis y eliminar el exceso de volumen de líquido intravascular. La hiponatremia dilucional disminuye por reducción de la dilución de la hipervolemia, siendo necesaria la corrección del mismo.

La hipervolemia puede provocar edema pulmonar intersticial y por lo tanto un deterioro del intercambio de gases. El deterioro mecánico del movimiento torácico causado por el exceso de líquido retroperitoneal puede provocar respiración angustiosa. El drenaje guiado por TC puede ser necesario, la anemia causada por el sangrado o la hemodilución intraoperatoria puede agravar la hipoxemia. Por lo tanto el oxígeno y transfusiones de sangre son muy recomendables. Y en casos muy graves la ventilación asistida puede ser necesaria. 38

La corrección de la hiponatremia es necesario si presenta síntomas clínicos como una disminución en el volumen de gasto cardiaco, disminución en la perfusión coronaria y de órganos, calambres musculares o síntomas del sistema nervioso central como convulsiones, alteración de la conciencia, shock o estado de coma, “requiriendo infusión de 250-500ml de solución salina hipertónica al 3-5% a una velocidad hasta 100ml/h, utilizada para normalizar los niveles plasmáticos de sodio” (12)

.

Los síntomas del sistema nervioso central requieren apropiado tratamiento farmacológico con benzodiacepinas o fenitoína para tratar las convulsiones.

2.1.4 Sangrado secundario y retención de coágulos Puede ser debida a sangrado arterial o venoso, la cual se complica por la retención de coágulos dentro de la vejiga, causando una oclusión de la sonda de irrigación. Con la necesidad de lavados vesicales para la remoción de dichos coágulos, si persiste el sangrado es necesario una revisión inmediata con el resectoscopio para una hemostasia quirúrgica.

Otra opción terapéutica puede ser “colocación de un balón con agua dentro de la cápsula prostática permitiendo así una hemostasia de la misma”

(12)

, antes de

la colocación del balón se deberá realizar un lavado vesical con la extracción de todos los coágulos de la vejiga.

2.1.5 Infección La tasa de infección es relativamente baja del 3.5 %, solo casos excepcionales llegan al shock séptico con una tasa del 2,3 %. Se presenta 39

principalmente cuando se usa la sonda vesical por un tiempo prolongado. En su prevención podemos citar realizar un EMO + urocultivo, tratar la bacteriuria asintomática, y usar antibióticos de profilaxis

2.1.6 Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria temprana representa el 30 a 40% de los pacientes, la causa iatrogénica es excepcional (0.5%). Se maneja los síntomas de urgencia miccional, la inestabilidad del detrusor y la HPB de larga evolución. Está permitido el uso de anticolinérgicos más analgésicos.

La incontinencia urinaria permanente y definitiva es excepcional “alrededor de un 3% de los casos”

(12)

. La incontinencia se limita las más de las veces a pequeños

escapes de gotas de orina en relación a grandes esfuerzos (1-15% de los casos). La continencia mejora a lo largo del tiempo y se aconseja esperar tres a seis meses antes de recomendar una intervención complementaria, en caso de incontinencia urinaria permanente. Es necesaria la evaluación urodinámica en casos de que la incontinencia urinaria persista luego de 6 meses requiriendo completa evaluación con uretrograma ascendente, uretrocistoscopia y la evalución urodinámica; “pudiendo encontrarse una incompetencia del esfínter (30 %), inestabilidad del detrusor (20 %), incontinencia mixta (30 %). adenoma residual (10 %), contractura del cuello vesical (5 %) y una estenosis de uretra (5 %)” (12).

2.1.7 Eyaculación retrógrada Esta complicación aparece cuando el líquido seminal es re-direccionado hacia la vejiga produciendo un menor volumen de fluido e infertilidad.

40

“La evidencia de la eyaculación retrógrada post RTU de la HBP varía según autores desde el 93% (Malone), el 70.4% (Roehborn) y 65.4% (Maderbacher) Más cercanamente a nuestro país la sociedad colombiana de urología en el 2004 estableció que hasta un 81% de los pacientes sometidos a RTU presentan esta complicación” (5).

2.1.8 Esclerosis de cuello La esclerosis de cuello de vejiga se define como una cicatriz fibrosa que bloquea el cuello de la vejiga, es una complicación tardía poco frecuente pero grave luego de una cirugía prostática endoscópica, “según la literatura 0,85%”

(13)

. El

tratamiento es endoscópico pero debe realizarse con cautela para evitar lesiones del esfínter.

2.2. PROSTATECTOMÍA ABIERTA “La adenomectomía abierta se diferencia principalmente de la RTUP por la capacidad de extirpar completamente adenomas prostéticos de gran tamaño. Pese a esto posee mayor morbilidad quirúrgica y post-operatoria siendo una cirugía cruenta con una importante pérdida de sangre y de estadía hospitalaria más prolongada”. (4)

41

Figura 4: prostatectomía suprapúbica Fuente: Operative urology

Figura 6: prostatectomía retropúbica Fuente: Operative urology

42

Figura 4: enucleación de la próstata Fuente: Operative urology Es un procedimiento electivo que debe realizarse después de que el paciente ha sido revisado y no presenta patología cardiovascular, pulmonar y trastornos de la coagulación o están en tratamiento, a su vez en el examen preoperatorio hallazgos como infecciones del tracto urinario, azoemia elevada deben ser corregidas antes de la cirugía.

La prostatectomía abierta (retropúbica o suprapúbica) se utiliza anestesia general o espinal con colocación de una sonda de 3 vías.

Las indicaciones para la cirugía abierta incluyen



“Peso prostático mayor 60gr.



Necesidad concomitante de una cirugía de vejiga: divertículo vesical, cistolitotomía, reconstrucción del cuello de la vejiga, reimplantación ureteral



Estenosis uretral 43



Contraindicación para la absorción de líquidos usados en RTU: insuficiencia cardiaca congestiva, miocardiopatía



Contraindicaciones en la posición quirúrgica en RTU” (14).

“Los riesgos que de la intervención son posibles pero no frecuentes es no conseguir una mejora en la calidad miccional, no poder retirar la sonda vesical si fuese portador de ella, y el desarrollo de una estenosis que provoque una nueva enfermedad con tratamientos posteriores”. (20)

2.2.1 Incontinencia urinaria Puede ser:



Total y permanente



Parcial y permanente



Total y temporal



Parcial y temporal

2.2.2 Hemorragia La hemorragia incoercible durante el acto quirúrgico como después de ella, cantidad promedio de 1500-2000ml pueden ir desde leves hasta graves pudiendo ser necesario transfusiones sanguíneas o llevar a la muerte del paciente.

2.2.3 Infección en el sitio quirúrgico “Infección en sus diferentes grados de gravedad, dehiscencia de sutura, eventración intestinal, fístulas permanentes o temporales, defectos estéticos derivados de algunas de las complicaciones anteriores o procesos cicatrizales

44

anormales e intolerancias a los materiales de sutura que puede llegar incluso a la necesidad de re intervención para su extracción”. (15)

45

CAPÍTULO III 3. DISEÑO METODOLÓGICO 3.1 TIPO DE ESTUDIO: Cuantitativo descriptivo, analítico y científico

3.2 ÁREA DE ESTUDIO: La presente investigación se realizó en el Hospital José Carrasco Arteaga, ubicado en la provincia del Azuay, en la ciudad de Cuenca, en la zona urbana, ubicado en la Avenida Rayoloma s/n entre Popayán y Pacto Andino.

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA 3.3.1 UNIVERSO: Todos los pacientes con diagnóstico de hiperplasia prostática benigna sometidos a prostatectomías (abierta o RTU) en el Hospital José Carrasco Arteaga en el periodo abril a noviembre 2012.

3.3.2 MUESTRA: Se utilizará la totalidad de los pacientes entre 50 a 85 años descritos en el universo.

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Que los pacientes hayan sido diagnosticados de hiperplasia prostática benigna, quienes luego de haberse realizado exámenes complementarios de PSA y 46

ecografía prostática para valorar el peso de la próstata fueron intervenidos quirúrgicamente mediante prostatectomía abierta o RTU

La intervención quirúrgica por hiperplasia prostática benigna debió realizarse en el Hospital José Carrasco Arteaga de la ciudad de Cuenca en el periodo comprendido entre abril a noviembre de 2012.

3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION: Pacientes con diagnóstico de hiperplasia prostática benigna sin la necesidad de tratamiento quirúrgico con mejoría del cuadro con tratamiento clínico.

Historias clínicas de los pacientes con patologías prostáticas sin que se relaciones con una hipertrofia prostática benigna.

3.5 VARIABLES Se consideraron las siguientes variables: edad, tipo de cirugía, valor de antígeno específico de la próstata (PSA), peso de la próstata, sangrado anormal, perforaciones, eyaculación retrograda, incontinencia urinaria, infecciones, esclerosis de cuello, y el síndrome RTU. Anexo 1

3.6 RECOLECCION DE LOS DATOS Para efectos del estudio se utilizó el sistema operativo AS400 que se usa en el Hospital José Carrasco Arteaga, en el cual constan datos de filiación, historia clínica, procedimientos y revisiones de los pacientes así como exámenes complementarios solicitados, facilitando así la recolección de los datos para la realización del trabajo investigativo. 47

3.7 ASPECTOS ÉTICOS Debido al acceso al sistema operativo AS400 se obtuvieron datos específicos de la historia clínica de cada paciente diagnosticado de hiperplasia prostática benigna y que tuvieron un tratamiento quirúrgico con sus posibles complicaciones para la realización de este trabajo investigativo.

48

CAPITULO IV 4. RESULTADOS Se obtuvieron en total 88 pacientes hospitalizados con el diagnóstico de hiperplasia prostática benigna, en el periodo abril a noviembre de 2012 en el Hospital José Carrasco Arteaga. Se revisó las historias clínicas de dichos pacientes y se tomaron datos específicos de los procedimientos quirúrgicos realizados y las complicaciones que presentaron.

Tabla 1: Total de pacientes con el diagnóstico de hiperplasia prostática benigna (HPB) sometidos a prostatectomía, periodo abril a noviembre de 2012

PACIENTES OPERADOS Total general 4 84 88

DIAGNOSTICO CATEGORIA NO SI Total general

HPB 4 84 88

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

49

Gráfico 1: Total de pacientes con el diagnóstico de hiperplasia prostática benigna (HPB) sometidos a prostatectomía, periodo abril a noviembre de 2012

PACIENTES OPERADOS POR HPB 5%

NO

95%

SI

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: se obtuvieron 88 pacientes con el diagnostico de hiperplasia prostática benigna, representando el 100% de los cuales 84 pacientes se realizaron prostatectomías y 4 pacientes no fueron operados con un porcentaje de 95% y 5% respectivamente.

Tabla 2: Edad de presentación de la HPB, sometidos a prostatectomía, periodo abril a noviembre de 2012

EDAD DE PRESENTACIÓN 50-55 56-61 62-67 68-73 74-79 80-85 Total general RANGO FRECUENCIA 2 8 26 32 16 4 88

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

50

Gráfico 2: Edad de presentación de la HPB, sometidos a prostatectomía, periodo abril a noviembre de 2012

35 30 25 20 15 10 5 0 Total 50-55

56-61

62-67

68-73

74-79

80-85

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: se hizo una escala de presentación de la edad con un rango de cinco años, así tenemos que la edad de presentación de la hiperplasia prostática benigna (HPB) se da con mayor frecuencia en la edad entre 68 a 73 años con un total de 32 pacientes, entre 62 a 67 años un total de 26 pacientes, entre 74 a 79 años un total de 16 pacientes, entre 56 a 61 años un total de 8 pacientes, con menor frecuencia se presenta en pacientes entre 80 a 85 años un total obtenido de 4 pacientes y entre 50 a 55 años un total de 2 pacientes. Evidenciando así que la edad de presentación de la HPB es de 50 a 79 años de edad.

Tabla 3: Total de cirugías realizadas en la HPB, periodo abril a noviembre de 2012

CIRUGIAS REALIZADAS PROSTATECTOMIA ABIERTA RTU

PACIENTES 25 49

51

OTRO METODO NO OPERADOS TOTAL

10 4 88

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Grafico 3: Total de cirugías realizadas en la HPB, periodo abril a noviembre de 2012

PROSTATECTOMIAS 11%

5%

RTU 56%

28%

ABIERTA OTRO METODO NO OPERADOS

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: se realizaron 84 cirugías, 4 pacientes no fueron operados por problemas que contraindicaban la cirugía. Podemos observar que la mayor cantidad de pacientes se realiza una resección transuretral (RTU) con un total de 50 cirugías, la prostatectomía abierta por técnica retropúbica fueron en total 24 cirugías, y tan solo 10 pacientes fueron operados por otra técnica; la cirugía láser y la vaporización de la próstata. 52

Tabla 4: Valor de PSA, pedidos a los pacientes con HPB, sometidos a prostatectomía, periodo abril a noviembre de 2012 VALOR PSA 0-4 ng/dl mas 4 ng/dl

TOTAL LIBRE pacientes Pacientes 62 5 26 26

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Grafica 4: Valor de PSA, pedidos a los pacientes con HPB, sometidos a prostatectomía, periodo abril a noviembre de 2012

PSA 30% 70%

0-4 ng/dl mas 4 ng/dl

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: observamos que a todos los pacientes con diagnóstico de hiperplasia prostática benigna se pide PSA total y libre, encontramos que 62 pacientes presentan un PSA entre valores normales representado por 70% y solo a 5 de ellos se les realizó PSA libre. 26 pacientes presentan un valor de PSA sobre el valor normal, representado por 30%, de este grupo de pacientes solo a 15 se les realizó biopsias de próstata con resultados negativos para malignidad 2 de los cuales se

53

realizaron prostatectomías abiertas con resultados de adenocarcinomas 2-3 sin invasión.

Tabla 5: Peso de la próstata, pedidos a los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

PESO DE LA PROSTATA VALOR PACIENTES 20-30 gr 14 31-41 gr 17 42-52 gr 18 53-63 gr 13 64-74 gr 8 75-85 gr 8 86-96 gr 4 MAS DE 100 gr 6

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Grafico 5: Peso de la próstata, pedidos a los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

20 15

17 14

18 13 8

10

8 6 4

5 0

20-30 gr 31-41 gr 42-52 gr 53-63 gr 64-74 gr 75-85 gr 86-96 gr MAS DE 100 gr PESO DE LA PROSTATA

Realizado por: María Paz González C. 54

Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: el peso prostático se determina mediante en tacto rectal y la ecografía transrectal para mayor precisión, así encontramos que tenemos 18 pacientes con un peso prostático entre 42 a 52gr, 17 pacientes con una próstata entre 31 a 41gr, 14 pacientes con una próstata entre 20 a 30gr, 13 pacientes con una próstata de 53 a 63gr, 8 pacientes con una próstata de 64 a 74gr y 8 pacientes con una próstata de 75 a 85gr, 4 pacientes con una próstata de 80 a 96gr y por ultimo 6 pacientes con un peso prostático más de 100. Las cirugías RTU realizadas se observó que fueron en próstatas de mediano peso y pocas con un gran tamaño, los adenomas de gran tamaño se las realizaron mediante prostatectomía abierta.

Tabla 6: Cirugías realizadas según el peso de la próstata, en HPB, periodo abril a noviembre de 2012

PESO PROSTATA 20-30 gr 31-41 gr 42-52 gr 53-63 gr 64-74 gr 75-85 gr 86-96 gr MAS DE 100 gr TOTAL

CIRUGIAS REALIZADAS PROSTATECTOMIA RTU OTRO ABIERTA METODO 2 9 0 15 2 13 4 7 4 4 6 2 1 0 5 0

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

55

NO OPERADOS 3 3 3 1 0 0 0 0

TOTAL 0 1 0 0 0 0 2 1

14 19 18 12 8 8 3 6 88

Grafico 6: Cirugías realizadas según el peso de la próstata, en HPB, sometidos a prostatectomía, periodo abril a noviembre de 2012.

Cirugías realizadas según el peso de la próstata 20 15

NO OPERADOS

10

OTRO METODO

5

RTU

0 20-30 31-41 42-52 53-63 64-74 75-85 86-96 MAS gr gr gr gr gr gr gr DE 100 gr

PROSTATECTOMIA ABIERTA

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: del total de cirugías realizadas podemos observar que tuvimos 4 pacientes no operados: un paciente con un peso de la próstata entre 31 a 41gr, dos pacientes con un peso entre 86 a 96gr y un paciente con un peso más de 100gr. Pacientes que se realizaron otro tipo de cirugía prostática podemos ver que fueron próstatas pequeñas; 3 pacientes con un peso entre 20 a 30gr, 3 pacientes con peso entre 31 a 41gr, 3 pacientes entre 42 a 52gr y solo un paciente con una próstata con un peso entre 53 a 63gr. La resección trasuretral (RTU) de igual manera se realiza en próstatas de pequeño a mediano tamaño y pocas de gran tamaño, observamos entonces que se realizó RTU a 9 pacientes con un peso prostático entre 20 a 30gr, la mayor cantidad de pacientes que se operaron fueron con un peso entre 31 a 41gr contamos con 15 pacientes, seguido de 13 pacientes con un peso entre 42 a 52g, 7 pacientes con un peso entre 53 a 63gr, 4 pacientes entre 64 a 74gr y 2 pacientes

56

entre 75 y 85gr. La prostatectomía abierta se deja para próstatas de mayor peso observamos entonces que 5 pacientes con de más de 100gr, un paciente con peso entre 86 a 96gr, 6 pacientes entre 75 a 85gr, 4 pacientes entre 64 a 74gr, 4 pacientes entre 53 a 63gr, 2 pacientes entre 42 a 52gr y solo 2 paciente con un peso prostático entre 20 a 30gr debido a que los pacientes fueron sometidos a RTU y presentan una hiperplasia de próstata residual con una esclerosis de cuello vesical se les realizo prostatectomía abierta.

Tabla 7: Días de hospitalización de los pacientes con HPB, sometidos a prostatectomía, periodo abril a noviembre de 2012.

DIAS 1 DIA 2 DIAS 3 DIAS 4 DIAS 5 DIAS 6 DIAS 7 DIAS MAS 7 DIAS

RTU 0 0 44 1 2 0 1 1

PERIODO DE HOSPITALIZACION PROSTATECTOMIA ABIERTA 0 0 8 12 2 1 0 2

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

57

OTRO METODO 3 6 1 0 0 0 0 0

Grafico 7: Días de hospitalización de los pacientes con HPB, sometidos a prostatectomía, periodo abril a noviembre de 2012.

60 50 40 OTRO METODO 30

PROSTATECTOMIA ABIERTA RTU

20 10 0 1 DIA 2 DIAS 3 DIAS 4 DIAS 5 DIAS 6 DIAS 7 DIAS MAS 7 DIAS

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: los pacientes sometidos a RTU tienen un corto periodo hospitalario: 44 pacientes permanecieron durante 3 días, 2 pacientes por 5 días debido al sangrado anormal y a la infección que presentaron, el paciente con S-RTU permaneció durante 18 días; 4 días en terapia intensiva y 14 días en el servicio de urología por presentar durante su hospitalización neumonía nosocomial y en seguimiento por cardiología. Los pacientes sometidos a prostatectomía abierta permanencia por lo general 3 días hospitalizados teniendo 8 pacientes, 12 pacientes permanecieron 4 días, 2 pacientes permanecieron por 5 días por el sangrado anormal, 2 pacientes más de 7 días por la infección de la herida. Y los pacientes sometidos a otro método quirúrgico como el GREEN LASER y la Vaporización permanecieron por un día o máximo dos en el servicio y fueron dados de alta.

58

Tabla 8: Resultados de anatomía patológica que se realizó a los pacientes con HPB, sometidos a prostatectomía, periodo abril a noviembre de 2012

HIPERPLASIA FIBROADENOMATOSA ADENOCARCINOMA SIN INVASION NODULOS Y MICRONODULOS SIN RESULTADO NO

ANATOMIA PATOLÓGICA TOTAL CONSISTENCIA COLORACION COLORACION LIQUIDO ELASTICA AMARILLA GRISACEA LECHOSO 80 80 48 36 15 2

0

0

3

0

31

0

19

15

9

2 4

0 0

0 0

0 0

0 0

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Gráfico 8: Resultados de anatomía patológica que se realizó a los pacientes con HPB, sometidos a prostatectomía, periodo abril a noviembre de 2012

80

80

80 60

20

38

31

40

36 19

2

15

2 4

15

9

0 TOTAL

CONSISTENCIA ELASTICA

COLORACION AMARILLA

COLORACION GRISACEA

LIQUIDO LECHOSO

HIPERPLASIA FIBROADENOMATOSA

ADENOCARCINOMA SIN INVASION

NODULOS Y MICRONODULOS

SIN RESULTADO

NO

Realizado por: María Paz González C.

59

Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: del total de pacientes operados se obtuvieron 80 resultados de anatomía patológica de hiperplasia fibroadenomatosa benigna, con coloración amarilla 48, coloración grisácea 36 y 15 con aspecto lechoso. En los cortes realizados 31 resultados presentaron nódulos y micronódulos de coloración amarilla 19, 15 de coloración grisácea y 9 con aspecto lechoso. Podemos decir que ningún resultado es compatible con malignidad. Se obtuvieron dos adenocarcinoma grado 2-3 sin invasión y del total de pacientes operados solo 2 pacientes sin resultados por falta de envío de las muestras.

Tabla 9: Frecuencia de las complicaciones de la prostatectomía en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

FRECUENCIA DE COMPLICACIONES PACIENTES RTU 14 PROSTATECTOMIA 5 ABIERTA SIN COMPLICACIONES 69

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

60

Gráfico 9: Frecuencia de las complicaciones de la prostatectomía en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

FRECUENCIA DE COMPLICACIONES

16%

6% RTU PROSTATECTOMIA ABIERTA

78%

SIN COMPLICACIONES

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: se presenta una incidencia relativamente baja de complicaciones, tenemos así que solo el 6% presento complicaciones al realizarse prostatectomía abierta, el 16% presentó complicaciones al realizarse RTU y que el 78% de los pacientes que se

sometieron

a

prostatectomía

por

complicaciones.

61

cualquier

técnica

no

presentaron

Tabla 10: Complicaciones de la prostatectomía en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

COMPLICACIONES

SANGRADO PERFORACIONES S-RTU RETENCION DE COÁGULOS INFECCION INCONTINENCIA EYACULACION RETROGRADA ESCLEROSIS DE CUELLO TOTAL

RESECCION TRANSURETRAL PACIENTES 5 0 1

PROSTATECTOMIA ABIERTA PACIENTES 2 0 0

1

0

3 0

2 1

0

0

4

0

14

5

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

62

Gráfico 10: Complicaciones de la prostatectomía en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

4 3 2

2 1 0

0

1 0

1 0

COMPLICACIONES RTU

0

0

0

0

COMPLICACIONES P. ABIERTA

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: de las 59 cirugías realizadas por RTU se presentaron en total 14 complicaciones, siendo lo más frecuente el sangrado, seguido de la esclerosis de cuello, continúa con las infecciones, se presentó un paciente con síndrome post RTU

y

un

paciente

con

retención

de

coágulos.

Siendo

re-intervenidos

quirúrgicamente 2 pacientes por presentar esclerosis de cuello y tejido prostático residual, un paciente luego de un periodo de 10 años, refiriendo no presentar sintomatología durante este tiempo y el otro paciente en un periodo de 4 años.

A través de la prostatectomía abierta se obtuvieron 25 cirugías, de las cuales 5 pacientes presentaron complicaciones, entre ellas el sangrado anormal, la infección

63

del sitio quirúrgico y un paciente con incontinencia urinaria. Sin ser re-intervenido ninguno de ellos.

Podemos decir que las complicaciones tienen un porcentaje muy bajo,

Tabla 11: Complicaciones de sangrado en la RTU en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

SANGRADO NO SI Total general

PACIENTES 83 5 88

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Gráfico 11: Complicaciones de sangrado en la RTU en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

SANGRADO ANORMAL 6%

no si

94%

Realizado por: María Paz González C. 64

Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: del total de pacientes sometidos a RTU solo 5 pacientes representado por el 6% presentaron esta complicación, la cual se resolvió con la ingesta de gran cantidad de agua, lavados vesicales e irrigación continua y mayores días de hospitalización con el uso de la sonda vesical hasta el momento del alta.

Tabla 12: Complicaciones de S-RTU en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

S-RTU NO SI Total general

PACIENTES 87 1 88

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Gráfico 12: Complicaciones de S-RTU en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

S-RTU 1%

NO SI

99%

65

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: se presentó un caso de síndrome post RTU. El paciente permaneció hospitalizado durante 18 días; al segundo día de realización de la cirugía se encontraba estuporoso, desorientado, respondía al movimiento, dentro de los signos vitales se encontraba con presión arterial 160/100mmHg, la saturación de oxígeno 82% con 6lt por lo que se aplicó ventilación mecánica con una saturación de 90%, a la auscultación estertores en base pulmonar derecha y campo pulmonar izquierdo hipoventilado, presentó un sodio de 127mEq el cual se corrigió subiendo a 130mEq, por lo que fue trasladado a terapia intensiva permaneciendo en ese servicio por 4 días con la presión dentro de parámetros normales, correcciones de sodio llegando el último valor a 136mEq dentro de parámetros normales, se inició tratamiento para el derrame pleural que presentó y tras mejorar su cuadro se dio el pase al servicio de urología en donde desarrollo una neumonía nosocomial recibiendo tratamiento y bajo vigilancia por el servicio de cardiología se dio el alta del paciente en buen estado.

Tabla 13: Complicaciones de retención de coágulos en la RTU en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

RETENCION DE COAGULOS

PACIENTES

NO SI Total general

87 1 88

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

66

Gráfico 13: Complicaciones de retención de coágulos en la RTU en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

RETENCION DE COAGULOS 1%

NO

99%

SI

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: un paciente a quien se le realizó RTU, luego de ser dado de alta regreso a los dos días al servicio de emergencia con dolor infra abdominal y dificultad para orinar, al momento de examinarlo se observó una retención urinaria aguda, se colocó una sonda vesical con eliminación de líquido hemático y coágulos, se realizó lavados vesicales colocación de irrigación continua y al mejorar fue dado de alta.

Tabla 14: Complicaciones de infección en la RTU en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

INFECCION

PACIENTES

NO SI Total general

85 3 88

Realizado por: María Paz González C. 67

Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Gráfico 14: Complicaciones de infección en la RTU en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

INFECCIÓN 3%

NO SI 97%

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: se obtuvo un total de 3 pacientes con infección, REPRESENTADO POR EL 3% quienes permanecieron mayores días hospitalizados entre 5 y 7 días hasta completar el tratamiento antibiótico y la resolución del cuadro.

Tabla 15: Complicaciones de esclerosis de cuello vesical en la RTU en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

ESCLEROSIS DE CUELLO

PACIENTES

NO SI

84 4

68

Total general

88

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Gráfico 15: Complicaciones de esclerosis de cuello vesical en la RTU en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

ESCLEROSIS DE CUELLO 5%

NO SI 95%

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: se los registros se obtuvieron 4 pacientes con esclerosis de cuello vesical, representado por el 5%, dos de ellos presentaron tejido prostático residual con síntomas del tracto urinario inferior y la necesidad de una re-intervención quirúrgica mediante prostatectomía abierta, un paciente fue re-intervenido a los 10 años de su primera cirugía y el segundo paciente a los 4 años. Los otros dos pacientes fueron tratados con dilataciones con el cistoscopio y resección del tejido con mejoría significativa.

69

Tabla 16: Complicaciones de sangrado en la prostatectomía abierta en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

SANGRADO

PACIENTES

NO SI Total general

86 2 88

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Gráfico 16: Complicaciones de sangrado en la prostatectomía abierta en los pacientes con el diagnóstico de hiperplasia prostática benigna (HPB), en el Hospital José Carrasco Arteaga, periodo abril a noviembre de 2012

SANGRADO ANORMAL 2%

NO SI 98%

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

70

Análisis: luego de la realización de la prostatectomía abierta se observó 2 pacientes con sangrado representando el 2%, quienes fueron tratados mediante hidratación y controles de hemoglobina y hematocrito, uno de los pacientes fue transfundido dos concentrados globulares por presentar hemoglobina de 7,3g/dl en el control post transfusión se observó una hemoglobina 10g/dl.

Tabla 17: Complicaciones de incontinencia urinaria en la prostatectomía abierta en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

INCONTINENCIA URINARIA

PACIENTES

NO SI Total general

87 1 88

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Gráfico 17: Complicaciones de incontinencia urinaria en la prostatectomía abierta en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

71

INCONTINENCIA 1%

NO SI 99%

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: se obtuvo un paciente con incontinencia urinaria luego del retiro de la sonda vesical, se colocó nuevamente la sonda por unos 2 días más y al momento del alta se le retiro con resolución del cuadro.

Tabla 18: Complicaciones de infección del sitio quirúrgico en la prostatectomía abierta en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

INFECCION DE HERIDA

PACIENTES

NO SI Total general

86 2 88

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

72

Gráfico

18:

Complicaciones

de

infección

del

sitio

quirúrgico

en

la

prostatectomía abierta en los pacientes con HPB, periodo abril a noviembre de 2012

INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO 2%

NO

98%

SI

Realizado por: María Paz González C. Fuente: Hospital José Carrasco Arteaga

Análisis: se obtuvieron dos pacientes con infección del sitio quirúrgico, necesitando más días de hospitalización y el uso de antibióticos.

73

DISCUSIÓN Existen pocos estudios comparativos de las técnicas quirúrgicas y las complicaciones probables de los cuales se obtuvo información, al desarrollar el tema se ha visto que a pesar de los avances en el tratamiento clínico y quirúrgico mínimamente invasivo, la resección transuretral sigue siendo el estándar oro por sus beneficios de menores días de hospitalización, menor dolor postquirúrgico, menores días de permanencia con sonda vesical, menor tiempo de duración de la intervención y menos complicaciones postquirúrgicas.. Se observa que la frecuencia en la edad de presentación se da entre los 62 a 79 años, con menor frecuencia se ha observado en pacientes entre 50 a 61 años y muy pocos pacientes entre 80 a 90 años. Las cirugías realizadas en pacientes con diagnóstico de HPB son en un 95% y solo un 5% no fue operado. Los 49 pacientes se realizaron cirugías RTU representando el 56%, las 25 prostatectomías abiertas representan el 28% y las 10 cirugías por técnicas mínimamente invasivas representan el 11%. Confirmando así, que la resección transuretral sigue siendo el primer método terapéutico de elección en una HPB. A todos los pacientes durante la examinación se les realiza tacto rectal y se solita ecografía transrectal para la valoración prostática, determinando el método terapéutico, en próstatas pequeñas a moderado tamaño y muy pocas de gran tamaño se les realiza RTU y en próstatas de mayor peso se realiza prostatectomías abiertas. Un examen que no puede faltar es el PSA con su fracción total y libre, lastimosamente en el hospital únicamente se realiza PSA libre a los pacientes que presenten un PSA total más de 4ng/dl, encontramos pocos pacientes con PSA total normal a quienes se les realizó la fracción libre. Al observar estas alteraciones se

74

han solicitado biopsias de próstatas a pocos pacientes con resultados negativos para malignidad, luego de la cirugías realizadas dos pacientes que reportaban biopsias negativas los resultados de patología reportaron adenocarcinomas sin invasión Las complicaciones postquirúrgicas al realizarse una RTU se representan con el 28%, dentro de las cuales encontramos el sangrado en un 6% con la necesidad de hidratación, soluciones de irrigación continua y lavados vesicales para evitar la obstrucción de la sonda por los coágulos, la esclerosis en un 3% siendo tratados con dilataciones, resección de material fibroso y

dos de ellos re-intervenido

quirúrgicamente por presentar STUI, de igual manera la infección en un 3% recibiendo tratamiento antibiótico y mayores días de hospitalización, la retención de coágulos con el 1% y el síndrome post RTU con el 1% manejado en terapia intensiva con control de presión arterial, correcciones de sodio, ventilación mecánica y reposición hídrica. No se observaron casos de complicaciones por perforaciones de la cápsula prostática, tampoco de incontinencia urinaria, ni de eyaculación retrógrada En la realización de la prostatectomía abierta se observa una incidencia de complicaciones del 20%, la incontinencia urinaria representa el 1%, la infección del sitio quirúrgico en un 2% en tratamiento con antibióticos y limpiezas de la herida, el sangrado en un 2% a quienes se les hidrató y se realizó controles de hemoglobina y transfusión de concentrados globulares. Los estudios patológicos demostraron que se tratan de próstatas de características benignas, pro dos resultados demostraron adenocarcinomas sin invasión sin reportes de las biopsias de malignidad. 75

CAPITULO V 5. CONCLUSIONES Al analizar las complicaciones postquirúrgicas de la prostatectomía, podemos decir que:

1. La frecuencia de las complicaciones en las prostatectomías en muy baja, se han presentado un poco más de complicaciones al realizar RTU que en la prostatectomía abierta, las cuales han tenido un tratamiento oportuno con resolución del cuadro. 2. La complicación más frecuente que se presenta al realizar una RTU es el sangrado anormal presentado en 5 pacientes, continúa la esclerosis de cuello observado en 4 pacientes de los cuales 2 pacientes presentaron tejido prostático residual con la necesidad de una re intervención quirúrgica realizándose una prostatectomía abierta, en menor proporción se presentó infecciones y no hubieron complicaciones de eyaculación retrógrada, perforaciones o incontinencia urinaria. La estancia hospitalaria es en promedio de 3 días, observando que la mayor cantidad de días hospitalizados fue en el paciente que presentó S-RTU, en la infecciones un promedio de 7 a 10 días y en el sangrado anormal por 5 días 3. De igual manera las complicaciones presentes luego de realizar una prostatectomía abierta fueron el sangrado en primer lugar con la necesidad de transfusión de concentrados globulares a un paciente, seguido de la infección del sitio quirúrgico y la incontinencia urinaria. La estancia hospitalaria es en promedio 4 días, en las infecciones de las heridas para cumplir el esquema antibiótico un promedio de 7 a 10 días. 76

4. A todos los pacientes diagnosticados de hiperplasia prostática benigna se les realiza tacto rectal con una ecografía transrectal o ecografía prostática para valorar el peso de la próstata, como se sabe es normal hasta 20gr, se observaron pacientes con próstatas pequeñas desde 24gr hasta de gran tamaño de 130gr, el peso prostático es un factor determinante el momento de elegir el tratamiento, ya que próstatas de peso pequeño se realizan mediante RTU y de gran tamaño mediante prostatectomía abierta que permite la resección completa de adenomas grandes. El antígeno prostático específico (PSA) se solicita a todos los pacientes con diagnóstico de HPB con un valor total normal 0-4ng/dl y su fracción libre. 5. Luego de la resección de la glándula prostática es importante el estudio de patología para confirmar los procesos benignos y descartar de los malignos, a su vez nos permite saber cómo es la glándula, su tamaño, consistencia, el color, y el contenido de la misma.

Podemos concluir diciendo que la frecuencia de complicaciones entre la resección transuretral y la prostatectomía abierta son muy pocas, presentándose con más frecuencia en la prostatectomía abierta por la poca cantidad de pacientes en la resección transuretral no es tan alto el índice debido al avance en las técnicas quirúrgicas y el personal capacitado con el que se cuenta.

77

5.2 RECOMENDACIONES 1. A la población adulta de sexo masculino la revisión y detección oportuna de esta patología, para dar un tratamiento médico y evitar la realización de procedimientos quirúrgicos que constituyen un riesgo para la salud. 2. A pesar de la resolución oportuna de las complicaciones postquirúrgicas por las diferentes técnicas, considero deberían ser catalogadas como tales para tener un mejor control y manejo sobre ellas. 3. Con el avance científico y ante el advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas la capacitación y preparación adecuada al personal médico, personal de enfermería y población en general para el mejor manejo de la patología y mejor cuidado de los pacientes.

78

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http://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=hiperplasia+prostatica+benigna+p df+2012&source=web&cd=10&ved=0CGEQFjAJ&url=http%3A%2F%2Fwww.x n--revistaespaoladeozonoterapia7xc.es%2Findex.php%2Freo%2Farticle%2Fdownload%2F21%2F21&ei=ZKcG UsfAB4H22gX1nICoAg&usg=AFQjCNHS4wHBExtfFaxFWPUxLUBePfzeZA 3. Alan Wein, Louis Kavoussi, Andrew Novick, Alan Partin, Graig Peters, CAMPBELL, Walsh. Urología Vol. 3, 9na edición. Editorial Panamericana, 2008. 4. Drs.

OCTAVIO

CASTILLO

C.1,2,

DIEGO

DEGIOVANI M.1, RAFAEL

SÁNCHEZ-SALAS1, IVAR VIDAL M.1, GONZALO VITAGLIANO1, MANUEL DÍAZ C.1, Prostatectomía simple (adenomectomía) laparoscópica, 2008, (citado

24

de

agosto

2013),

Vol

60

-

N°

5,

disponible

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http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071840262008000500004&script=sci_art text 5. MORALES VENEGAS LEONARDO, Complicaciones postoperatorias entre prostatectomía abierta y la resección transuretral de próstata en el manejo de

79

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5

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septiembre

de

2013),

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12. Markus Hohenfellner, MD, Richard A. Santucci, MD, Emergencies in urology. En: M. Hohenfellner · R.A. Santucci (Eds.) Urologic Surgical Procedures— methods. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007. P. 335-334 13. Sallami Sataa, Nouira Yassine, Ali Horchani, La sclerose secondaire du col vesical apres traitement chirurgical ou endoscopique de l'hypertrophie benigne de laprostate, La tunisie Medicale, 2009; 5 de septiembre de 2013, Vol 87 ( n°012 ) : 810-813, disponible en: http://www.latunisiemedicale.com/articlemedicale-tunisie_1215_fr 14. Andrew C. Novick, J. Stephen Jones; Inderbir S. Gill [et al.].OPERATIVE UROLOGY AT THE CLEVELAND CLINIC, En: Robin B. Weisberg, Urologic Surgical Procedures—methods. Humana Press Inc, 2006 15. Intervención de adenomectomía o prostatectomÍa abierta. Identificación y descripción

del

procedimiento.

http://193.145.164.73/comun/ciud/ docs/pdf/ urologia1c.

81

Disponible

en

ANEXOS

ANEXO 1

Tabla de variables VARIABLES

Edad

DEFINICIÓN CONCEPTUAL

DIMENSIÓN

Tiempo de Área existencia de un geográfica ser viviente o inanimado desde su nacimiento o creación

INDICADOR

ESCALA

Registro de 50-55 datos en el 56-61 sistema operativo 62-67 AS400 68-73 74-79 80-85 Más de 86

Técnica quirúrgica

Antígeno Prostático Específico

Conjunto de procedimientos y métodos sistemáticos que se siguen al realizar intervenciones del aparato urinario

Prostatectomía Prostatectomía Presente Abierta abierta Ausente

Resección transuretral (RTU)

RTU

Es una proteína, Próstata se producen en las células Suero epiteliales del plasmático tejido prostático. Consta de la fracción libre y compleja, pueden ser cuantificadas en el suero.

PSA libre

82

Presente Ausente

total

y >50 años: PSA >2.5 50 a 59 años: PSA >3.5 60 a 69 años: PSA >4.5

70 años: PSA >6.5

Peso de la Próstata

Sangrado anormal

La próstata es Próstata una glándula del aparato reproductor masculino

Ecografía

20gr

Es el volumen de sangre perdido mayor a 500ml después una cirugía.

Pérdida normal

Presente

Pérdida normal

Ausente Pérdida anormal

Lesiones con Pequeñas pérdida de la continuidad de Grandes Perforaciones un órgano de la cavidad infrabdominal.

Pérdida anormal

Pequeñas

Presente

Grandes

Ausente

Poca cantidad

Presente

Gran cantidad

Ausente

Eyaculación retrógrada

El líquido seminal Poca cantidad es reGran cantidad direccionado hacia la vejiga produciendo un menor volumen de fluido e infertilidad

Poca cantidad

Presente

Incontinencia urinaria

Escapes de Corto periodo gotas de orina en relación a Mayor periodo grandes esfuerzos

Gran cantidad

Ausente

Invasión de ITU microorganismos Herida a un huésped quirúrgica

ITU

Presente

Herida quirúrgica

Ausente

Cicatriz fibrosa Cuello vesical que bloquea el cuello de la vejiga

Cuello vesical

Presente

Infección

Esclerosis de cuello

83

Ausente

Síndrome RTU

Hiponatremia Presente dilucional con afección al Ausente sistema cardiocirculatorio, pulmonar, renal y el SNC y SNP

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Presente

Presente

Ausente

Ausente

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ANEXO 2

Protocolo del trabajo investigativo UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA ODONTOLOGIA Y CIENCIAS DE LA SALUD

“COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS ENTRE PROSTATECTOMÍA ABIERTA Y RESECCIÓN TRANSURETRAL POR HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA EN PERSONAS DE 50 A 85 AÑOS, PERIODO ABRIL A NOVIEMBRE DE 2012, EN EL HOSPITAL JOSÉ CARRASCO ARTEAGA” LÍNEA DE INVESTIGACIÓN SALUD INTEGRAL DEL SER HUMANO SUB LÍNEA DE INVESTIGACIÓN UROLOGÍA INVESTIGADOR MARÍA PAZ GONZÁLEZ CÓRDOVA DIRECTOR DR. HUMBERTO POLO

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TITULO: “COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS ENTRE PROSTATECTOMÍA ABIERTA Y RESECCIÓN TRANSURETRAL POR HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA EN PERSONAS DE 50 A 85 AÑOS, PERIODO ABRIL A NOVIEMBRE DE 2012, EN EL HOSPITAL JOSÉ CARRASCO ARTEAGA”

Historias clínicas de pacientes entre 40 a 85 años hospitalizados en el servicio de Urología en el Hospital José Carrasco Arteaga, en el periodo abril de 2012 a noviembre de 2012, con el diagnóstico de hipertrofia prostática benigna (HPB) sometidos a prostatectomía entre la técnica abierta y transuretral que presentaron complicaciones postquirúrgicas. Material y Métodos:

La información obtenida será confidencial y se usará solamente con fines investigativos.

Los resultados que se obtengan serán puestos a disposición de las autoridades pertinentes para que sean sometidos a verificación.

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INTRODUCCION “La frecuencia de las alteraciones benignas y malignas de la próstata aumenta con el envejecimiento, la necropsia de varones en el octavo decenio de la vida indican la presencia de cambios hiperplásicos en más del 90% y alteraciones cancerosas en más del 70%”. (1) “La próstata es una glándula del aparato reproductor masculino situada en la pelvis, rodeada por el recto, la vejiga, los complejos venosos periprostaticos, la vena dorsal y el esfínter urinario. Está compuesta de glándulas tubuloalveolares y rodeadas por un estroma. La porción periuretral de la glándula aumenta de tamaño durante la pubertad y después de los 55 años, por la proliferación de células no cancerosas en la zona de transición de la próstata que rodea a la uretra”. (1) Entre las patologías más frecuentes podemos citar la hipertrofia prostática benigna (HPB), el cáncer de próstata y la prostatitis. Dirigiendo el presente trabajo hacia la HPB ya que tiene un porcentaje alto de pacientes con este diagnóstico hospitalizados en el Hospital José Carrasco Arteaga. “La hiperplasia prostática benigna, también denominada adenoma de próstata, es un tumor benigno de la glándula prostática que, en caso de presentarse, comienza a desarrollarse a partir de la cuarta década de vida, aumentando su incidencia, en proporción directa con el aumento de la edad del hombre. Más del 20% de los hombres mayores de 50 años requieren de un tratamiento médico o quirúrgico por presentar trastornos de la micción” como micción intermitente, disminución del chorro, vaciamiento incompleto y goteo postmiccional. (2) “Su agente causal multifactorial involucra fundamentalmente el incremento de la conversión de testosterona en dihidrotestosterona por acción de la 5 a-reductasa prostática, lo cual desencadena eventos que propician el incremento en el tamaño de la próstata (componente estático) y el aumento del tono del músculo liso de vejiga y próstata (componente dinámico) regulado por los adrenoreceptores, el tratamiento farmacológico que incluye los inhibidores de la 5a-reductasa, antagonistas de ADRa1, su terapia combinada y la fitoterapia” y la resolución quirúrgica, la cual ha tenido avances importantes en los últimos años con el advenimiento de nuevas técnicas como la resección transuretral de próstata, la ablación transuretral con aguja, la coagulación intersticial con láser, entre otras, que presentan una menor morbilidad en comparación con procedimientos un poco invasivos como la prostatectomÍa abierta. (3)

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Al momento en la Institución contamos con la resección transuretral de próstata (RTU), el uso GREEN LASER y la prostatectomía abierta, por lo que el presente estudio se encamina hacia las mismas y las complicaciones postquirúrgicas tempranas y tardías. RESECCION TRANSURETRAL: A pesar de los avances de los tratamientos con invasión mínima, la resección transuretral (RTU) de próstata sigue siendo el patrón de oro en el tratamiento de la obstrucción prostática, “está reservada para adenomas menores de 75 gr y un volumen mayor de 30cc”. (4) “Su morbi-mortalidad es de 0.2%”. Su ventaja principal es su menor nivel invasivo, reduciendo así los riesgos de infección. El 20 % debe reoperarse a los 10 años aproximadamente”. (5) se usa anestesia raquídea o general, con una duración quirúrgica aproximada de una hora y entre dos a tres días de hospitalización con el mismo tiempo de permanencia con una sonda vesical para cuantificar diuresis, la cual será retirada al momento del alta. Sus complicaciones perioperatorias incluyen el sangrado, perforación y otras lesiones, síndrome de resección transuretral, hemorragia secundaria y retención de coágulos, eyaculación retrógrada que se presenta en la mitad de los pacientes, impotencia sexual, estrechez uretral que se presenta del 4 al 6%, y la retención urinaria. “El sangrado en RTU de próstata depende de factores preoperatorios como el tamaño e inflamación de la glándula, de factores operatorios tales como el control de los vasos arteriales y la perforación de la cápsula prostática con apertura de senos venosos y de factores postoperatorios como son el manejo inicial de la irrigación vesical y los episodios de aumento de la presión abdominal (esfuerzos físicos y dificultad al defecar)”. (7) “El síndrome de resección transuretral, es una de las principales complicaciones de la RTU es la hiponatremia dilucional resultante de la absorción masiva del fluido de irrigación durante la operación, en promedio 2-3lt. Denominándose síndrome TUR, se presenta del 1-7% de los pacientes sometidos a RTU. En la mayoría de veces medidas simples son suficientes para resolver el problema, pero a veces el tratamiento de cuidados intensivos con terapia invasiva es necesaria y el curso puede ser incluso letal en 0,2% -0,8% de los casos”. (18)

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PROSTATECTOMIA ABIERTA “La adenomectomía abierta se diferencia principalmente de la RTUP por la capacidad de extirpar completamente adenomas prostéticos de gran tamaño. Pese a esto posee mayor morbilidad quirúrgica y post-operatoria siendo una cirugía cruenta con una importante pérdida de sangre y de estadía hospitalaria más prolongada”. (4) Las complicaciones que podemos encontrar es debido a la permanencia de la sonda vesical una infección por el mal cuidado de la misma, estenosis uretral y problemas relacionados con la herida quirúrgica como son infecciones, dehiscencia de la sutura, problemas estéticos, eventración de los intestinos, problemas en la cicatrización.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Es importante mencionar que la tendencia quirúrgica en procesos prostáticos, se ha modificado a pesar de que no hay estudios que confirmen la superioridad del método endoscópico a la cirugía radical abierta, siendo esta la primera técnica quirúrgica utilizada como tratamiento para la próstata y considerada hasta la actualidad el estándar dorado, ya que permite una resección más amplia de adenomas prostáticos grandes. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se ha logrado un menor sangrado y menor tasa de transfusión, así como, tiempo de hospitalización y recuperación más cortas. “Los resultados oncológicos y funcionales de la prostatectomia laparoscópica son hoy en día comparables, pero en ningún caso mejores que la técnica retropúbica abierta estándar. Recientemente, Hu y colaboradores, en base a una revisión de cerca de 3.000 pacientes tratados en los Estados Unidos, plantean la posibilidad de que los pacientes tratados con prostatectomia laparoscópica (pura o asistida por robot), pudiesen tener mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad”. (7) La prostatectomía radical abierta en la actualidad es una opción válida en el tratamiento de la próstata, debiendo realizarse con el equipo adecuado y el personal experimentado, es importante señalar que es una técnica difícil pero con ciertas ventajas en comparación con la prostatectomía retropúbica. La prostatectomía asistida por Robot, facilita el procedimiento quirúrgico, obteniéndose mejores resultados oncológicos y funcionales, contando actualmente en el país con un equipo en la Capital. Actualmente en el país no se cuenta con estudios comparativos sobre beneficios y desventajas del uso de estas técnicas quirúrgicas que determinen la mayor tasa de complicaciones postquirúrgicas.

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HIPOTESIS Debido al avance científico y al advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas, se ha observado una disminución de las complicaciones luego de una cirugía de próstata ya sea por técnica abierta o por resección transuretral, por lo cual mediante esta investigación determinaremos el porcentaje de complicaciones existentes y el método de resolución quirúrgica tomada.

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ANTECEDENTE

En el año 2007 se realizó un análisis crítico comparativo de prostatectomía radical abierta, laparoscópica y robótica, llegando a la conclusión que se obtiene una pérdida menor sanguínea y menor dolor postoperatorio con una alta hospitalaria precoz (24 horas). Las complicaciones perioperatorias en general son similares a las sucedidas durante cirugía laparoscópica, aunque la curva de aprendizaje y el tiempo operatorio son claramente favorables a la cirugía robótica. En España en el 2007 en el “Servicio de Urología-*Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universitari Vall d’Hebron. Barcelona, se realizó un estudio comparativo para Analizar las diferencias entre la prostatectomía radical abierta (PRA) y la prostatectomía radical laparoscópica (PRL)”. Evaluándose 180 cirugías prostáticas radicales realizadas en el 2004 y 2005, de las cuales 105 (58%) fueron laparoscópicas (PRL) y 75 (42%) por vía abierta. Se compararon las variables: tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio (diferencia entre hematocrito prequirúrgico y postquirúrgico) y los días de ingreso. En conclusión en la PRL, a igualdad de estadio clínico y patológico, se observa un mejor control de los márgenes junto con una menor afectación quirúrgica de la pieza. También existe una menor pérdida sanguínea así como una reducción de los días de ingreso. Por tanto, se puede concluir que la PRL es, en nuestro entorno, una técnica válida para el tratamiento del cáncer de próstata organoconfinado, a pesar de un mayor tiempo quirúrgico (27 minutos)”. (8) La realización de prostatectomías ya sea por técnica abierta o laparoscopia tiene una incidencia alta con pocas complicaciones como se observa en el estudio realizado en el Hospital Vicente Corral Moscoso en el año 2008, demostrando que las dos técnicas presentan una morbi-mortalidad muy baja, realizándose con mayor frecuencia prostatectomías abiertas (86%). El trastorno posoperatorio más frecuente fue la poliuria en un 6% de los casos, seguido de oliguria con un 2.7% de los casos, un sangrado mayor al promedio en un 1.3% e infección posoperatoria relacionada, de cualquier etiología en un 2.6% sin más complicaciones registradas. (5) “En el año 2010 en España se realizaron 101 cirugías, 48 fueron laparoscópicas y 53 por vía abierta. Obteniéndose varias ventajas que se pueden apreciar en los pacientes intervenidos mediante técnica laparoscópica: menos estancia hospitalaria, dolor más controlado, ausencia de complicaciones en la herida quirúrgica, no precisan de hemotransfusión y movilización precoz”. (9)

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“En España en el 2011 se realizó un estudio a 59 pacientes entre junio de 2003 y junio de 2006 con una edad promedio de 65,5 años (51 a 82) que fueron sometidos a adenomectomía laparoscópica extraperitoneal. Todos los pacientes tenían un historial de síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y de hiperplasia benigna de próstata (HPB). La mediana del International Prostate Symptom Score (IPSS) fue de 20 puntos (16-22). Como resultado todos los 59 adenomas fueron extirpados en su totalidad por vía laparoscópica sin conversión a cirugía abierta. La mediana de volumen prostático preoperatorio medida por ultrasonidos fue de 108,5 cc (75-150). El tiempo operatorio promedio fue de 123 minutos (90-180). La pérdida de sangre promedio fue 415ml (50-1500) y 4 pacientes (14,8%) requirieron transfusión de sangre. Dos (7,4%) de los pacientes presentaron complicaciones perioperatorias. La mediana de estancia hospitalaria y el tiempo de sonda vesical fueron de 3,5 (2-7) y 4,2 (3-7) días. En conclusión La prostatectomía laparoscópica simple extraperitoneal es un procedimiento efectivo para el tratamiento de grandes adenomas prostáticos”. (10)

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OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Determinar las complicaciones postquirúrgicas tempranas y tardías que se presentan en los pacientes de 50 a 85 años en el periodo abril a noviembre de 2013, sometidos a prostatectomías abiertas o por resección transuretral en el Hospital José Carrasco Arteaga, por medio de revisión estadística. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Determinar la frecuencia las complicaciones de acuerdo al tipo de prostatectomía realizada. 2. Determinar el tipo de complicaciones posibles según la prostatectomía abierta 3. Determinar el tipo de complicaciones posibles según la resección transuretral 4. Estudiar la relación del antígeno prostático específico (PSA) y el peso de la próstata detectado mediante exámenes complementarios, con las complicaciones existentes. 5. Analizar los resultados de anatomía patológica, en búsqueda de posibles datos de malignidad en personas diagnosticadas de hiperplasia prostática benigna.

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JUSTIFICACION Se realiza el trabajo de investigación por su incidencia baja “según datos estadísticos del INEC del año 2006, la Hiperplasia Prostática Benigna forma parte de la 10 primeras causas de morbilidad masculina al presentarse 5371 casos, lo que representa una prevalencia del 2% y una tasa de 8/100.000 habitantes”. (5) Por lo que el estudio se realiza en base a la ayuda, comprensión y conocimiento de la enfermedad por parte del personal médico y para la población en general para quienes va dirigido el proyecto, reduciendo así la tasa de morbi-mortalidad con el diagnóstico temprano y con el advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas cuando falla o tiene una buena respuesta con el tratamiento farmacológico. Con los resultados obtenidos espero sirvan de base para la realización de futuros estudios que complemente y aporten al bienestar de los pacientes, al conocimiento propio y a la formación de futuros médicos.

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METODOLOGÍA TIPO DE ESTUDIO: Cuantitativo descriptivo, analítico y científico ÁREA DE ESTUDIO: La presente investigación se realizó en el Hospital José Carrasco Arteaga, ubicado en la provincia del Azuay, en la ciudad de Cuenca, en la zona urbana, ubicado en la Avenida Rayoloma s/n entre Popayán y Pacto Andino. UNIVERSO Y MUESTRA 

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UNIVERSO: Todos los pacientes con diagnóstico de hiperplasia prostática benigna sometidos a prostatectomías (abierta o RTU) en el Hospital José Carrasco Arteaga en el periodo abril a noviembre 2012. MUESTRA: Se utilizará la totalidad de los pacientes entre 50 a 85 años descritos en el universo.

CRITERIOS DE INCLUSION Que los pacientes hayan sido diagnosticados de hiperplasia prostática benigna, quienes luego de haberse realizado exámenes complementarios de PSA y ecografía prostática para valorar el peso de la próstata fueron intervenidos quirúrgicamente mediante prostatectomía abierta o RTU La intervención quirúrgica por hiperplasia prostática benigna debió realizarse en el Hospital José Carrasco Arteaga de la ciudad de Cuenca en el periodo comprendido entre abril a noviembre de 2012. CRITERIOS DE EXCLUSION Pacientes con diagnóstico de hiperplasia prostática benigna sin la necesidad de tratamiento quirúrgico con mejoría del cuadro con tratamiento clínico. Historias clínicas de los pacientes con patologías prostáticas sin que se relaciones con una hipertrofia prostática benigna. 97

RECURSOS 

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HUMANOS: o DIRECTOR DE TESIS: Dr. Humberto Polo. o INVESTIGADOR: María Paz González Córdova. o MUESTRA: pacientes hospitalizados en el periodo de realización del proyecto, MATERIALES: o Computadora, esferos, papel, o Sistema operativo del Hospital José Carrasco Arteaga

VARIABLES

Cada una de las variables del estudio, guardan relación con el tema propuesto: marco teórico y los objetivos. Una variable es una “determinada característica o propiedad del objeto de estudio, a la cual se observa y/o cuantifica en la investigación y que puede variar de un elemento a otro del Universo, o en el mismo elemento si este es comparado consigo mismo al transcurrir un tiempo determinado” (21) Operacionalización de las variables se relaciona con los conceptos y variables, “los conceptos son abstracciones que representan fenómenos empíricos y para pasar de la etapa conceptual de la investigación a la etapa empírica, los conceptos se convierten en variables”. (21) Clasificando a las variables en:    

Edad, Tipo de cirugía, Valor de antígeno específico de la próstata (PSA) Peso de la próstata

RECOLECCION DE LOS DATOS

Para efectos del estudio se utilizó el sistema operativo AS400 que se usa en el Hospital José Carrasco Arteaga, en el cual constan datos de filiación, historia clínica, procedimientos y revisiones de los pacientes así como exámenes complementarios solicitados, facilitando así la recolección de los datos para la realización del trabajo investigativo. 98

TABULACION Y ANALISIS DE LOS DATOS

Se utilizó programas de EXCEL 2010, programa que facilita la obtención de datos estadísticos, porcentajes e índices. Del mismo programa se emplearon barras y gráficos.

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CRONOGRAMA

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Tiempo de Actividades

S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 Trámites de aprobación

Revisión del tema

Aprobación del tema de investigación

aprobación por parte del hospital del tema entrega de estadísticas sobre los casos por parte de estadística del Hospital José Carrasco Arteaga tabulación de los datos cuantificación de los casos con complicaciones por prostatectomías realización del marco teórico correspondiente al protocolo

Junio

Julio

Agosto

Septiembre

Tiempo de Actividades S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 conclusiones sobre el tema

entrega del trabajo de investigación

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