RELACIÓN DE CONTEO DE GRANULOCITOS INMADUROS POR CITOMETRIA DE FLUJO Y NIVELES DE PROCALCITONINA COMO INDICADORES TEMPRANOS DE SEPSIS EN PACIENTES ADULTOS DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN. 2011 – 2012.

AUTORAS: DRA. ROSA JULIA GONZALEZ ÑATO DRA. KARINA GABRIELA REINOSO PEREZ

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSTGRADO DE PATOLOGIA CLINICA/ MEDICINA DE LABORATORIO

Quito, Agosto, 2014

RELACIÓN DE CONTEO DE GRANULOCITOS INMADUROS POR CITOMETRIA DE FLUJO Y NIVELES DE PROCALCITONINA COMO INDICADORES TEMPRANOS DE SEPSIS EN PACIENTES ADULTOS DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN. 2011 – 2012.

AUTORAS: DRA. ROSA JULIA GONZALEZ ÑATO DRA. KARINA GABRIELA REINOSO PEREZ

Trabajo de tesis presentada previa la obtención del título de especialista en Patología Clínica/Medicina de Laboratorio

TUTORES Dr. Cesar Patricio Yánez Villacís Director Científico

Dr. Klever Vinicio Sáenz Flor Asesor Metodológico

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSTGRADO DE PATOLOGIA CLINICA/ MEDICINA DE LABORATORIO

Quito, Agosto, 2014

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C ONTENIDO RESUMEN .............................................................................................................. vi Abstract: ................................................................................................................ viii I. INTRODUCCION ................................................................................................. 1 II. MARCO TEORICO .............................................................................................. 3 II.I SEPSIS ........................................................................................................... 3 II.I.II EPIDEMIOLOGIA ..................................................................................... 5 II.I.III FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS ......................................................... 6 II.I.IV ETIOPATOGENIA................................................................................. 10 II.I.V DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE SEPSIS ................................................. 12 II.II EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA POR EL LABORATORIO .......................... 13 II. III BIOMARCADORES DE SEPSIS. .............................................................. 15 II.III.I PROCALCITONINA .............................................................................. 16 II.III.II RESPUESTA DE LA MEDULA OSEA A LA SEPSIS. .......................... 19 II.III.III GRANULOCITOS INMADUROS (IG) .................................................. 20 II.III.IV INTERVALOS DE REFERENCIA: ...................................................... 22 II.III.V. UTILIDAD CLÍNICA DEL RECUENTO AUTOMATIZADO DE GRANULOCITOS INMADUROS (IG)............................................................. 22 III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................. 24 IV. HIPÓTESIS ...................................................................................................... 26 V. OBJETIVOS ...................................................................................................... 27 V.I OBJETIVO GENERAL.................................................................................. 27 V.II OBJETIVOS ESPECIFICOS ....................................................................... 27 VI. VARIABLES, MATRIZ Y OPERACIONALIZACION ......................................... 28 VI.I MATRIZ DE VARIABLES ........................................................................... 28 VI.II DEFINICION DE VARIABLES ................................................................... 29 VII. SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................ 30 VII.I DISEÑO...................................................................................................... 30 VII.II UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA ................................................... 30 VII.III CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................... 31 iii

VII.IV CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................. 32 VII.V METODOLOGIA ...................................................................................... 32 VII.VI TECNICAS, INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACION .......................... 33 VII.VII PLAN DE ANÁLISIS................................................................................ 33 VII.VIII NORMAS ETICAS ................................................................................. 34 VIII. RECURSOS................................................................................................... 34 VIII.I RECURSOS HUMANOS ........................................................................... 34 VIII.II RECURSOS FINANCIEROS .................................................................... 34 X. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................. 35 X. RESULTADOS.................................................................................................. 36 X.I CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA ...................................................... 36 X.II COMPORTAMIENTO DE LOS BIOMARCADORES ................................... 36 XI. DISCUSION ..................................................................................................... 44 XXII. CONCLUSIONES ......................................................................................... 48 XXIII. RECOMENDACIONES................................................................................ 49 XIV BIBLIOGRAFIA............................................................................................... 50 XV. ANEXOS......................................................................................................... 55 XV.I FRECUENCIA CARDIACA ........................................................................ 55 XV.II FRECUENCIA RESPIRATORIA ............................................................... 55 XV.III TEMPERATURA CORPORAL ................................................................. 55 XV.IV EXTRACCIÓN DE MUESTRAS POR PUNCIÓN VENOSA .................... 55 XV.V CONTADOR HEMATOLOGICO SYSMEX XE-2100 ............................... 58 XV.VII TECNICA DE DETERMINACION DE PROCALCITONINA .................... 61 XV.VIII FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS .................................. 66 XV.IX FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO........................... 67

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TABLAS TABLA 1: DEFINICION DE VARIABLES .............................................................. 30 TABLA 2: RECURSOS FINANCIEROS ................................................................ 34 TABLA 3: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ..................................................... 35 TABLA 4: SOSPECHA POR FOCO PRIMARIO DE INFECCION ......................... 37 TABLA 5:INDICADORS BIOLOGICOS EN RELACIÓN CON SOSPECHA DIAGNOSTICA...................................................................................................... 38 TABLA 6: NIVELES DE BIOMARCADORES POR SOSPECHA DIAGNOSTICA . 38 TABLA 7: CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA POR TIPO DE BIOMARCADOR DE FRENTE A DIGNOSTICO DEFINITIVO DE SEPSIS ............................................ 41 TABLA 8: CONCORDANCIS DIAGNOSTICA CONSIDERADO POSITIVIDAD DE GRANULOCITOS INMADUROS ........................................................................... 42 TABLA 9: INDICADORES DE DESEMPEÑO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS EVALUADAS SOLAS O EN COMBINACIÓN........................................................ 43

GRAFICOS

GRÁFICO 1: ESTRUCTURA MOLECULAR DE LA PROCALCITONINA ............. 17 GRÁFICO 2: SOSPECHA DIAGNÓSTICA ALL INGRESO ................................... 36 GRÁFICO 3: FOCO PRIMARIO DE INFECCIÓN ................................................. 37 GRÁFICO 4: CORRELACIÓN EN TRE EL CONTAJE DE GRANULOCITOS INMADUROS Y NIVELES DE PROCALCITONINA .............................................. 39 GRÁFICO 5: CORRELACIÓN ENTRE CONTAJE DE GRANULOCITOS INMADUROS Y CONTAJE TOTAL DE LEUCOCITOS ......................................... 39 GRÁFICO 6CORRELACION ENTRE CONTAJE DE LEUCOCITOS TOTALES Y NIVELES DE PCT ................................................................................................. 40 GRÁFICO 7:COMPORTAMIENTO DE BIOMARCADORES INDIVIDUALES O COMBINADOS ...................................................................................................... 41

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

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AUTORAS: DRA. ROSA GONZALEZ DRA. KARINA REINOSO

DIRECTOR CIENTIFICO: DR. PATRICIO YANEZ ASESOR METODOLOGICO: DR. KLEVER SAENZ AGOSTO, 2014

____________________________________________ GONZALEZ, R Y REINOSO, K

RESUMEN La sepsis constituye la principal causa de muerte en los pacientes de las Unidades de Terapia Intensiva, es considerada como la respuesta sistémica frente a la infección, en sus formas más severas. Estudios recientes muestran el significado clínico del recuento de Granulocitos inmaduros como un nuevo marcador de la inflamación aguda. Encontrándose que vi

pacientes de las unidades de Terapia Intensiva pueden presentar un aumento de Granulocitos Inmaduros. Se realizó un estudio epidemiológico analítico transversal de punto, sobre una muestra de 37 pacientes adultos ingresados con sospecha de sepsis en el Área de Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, con la finalidad de determinar la relación entre los niveles de Procalcitonina y el conteo de Granulocitos Inmaduros medidos en una biometría hemática en sangre periférica por citometría de flujo como indicadores tempranos de sepsis. Las variables cualitativas fueron descritas empleando frecuencias simples y porcentajes; en tanto que las cuantitativas en promedios y desviaciones estándar. Para establecer la correlación entre el contaje de granulocitos inmaduros y las concentraciones de Procalcitonina, se empleó el coeficiente de correlación de Pearson. Para realizar la comparación entre variables cuantitativas se usó T de diferencia de promedios previo prueba F y para las cualitativas T de diferencia de proporciones para grupos no independientes, aceptando como válido un nivel de significación del 95%. (α=0.05). Se determinó que los niveles de granulocitos inmaduros son inferiores con una sensibilidad de 52.9%, en relación con los niveles de Procalcitonina con una sensibilidad de 67.6%, en pacientes con diagnóstico clínico de sepsis. El presente estudio plantea profundizar en estudios que abarquen a otras entidades de salud locales, una muestra con mayor número de pacientes, seleccionados y estructurados en grupos homogéneos que refleje el verdadero valor diagnóstico de la determinación de GI como marcador temprano de sepsis.

Palabras clave: Sepsis, Procalcitonina, Granulocitos inmaduros.

vii

A BSTRACT : Sepsis is the main COD (cause of death) cause in patients in Intensive Therapy Units, it is considered as severe infection the systemic answer to infection in its harshest ways. Recent studies evidence the clinical significance of immature granulocytes score as an acute inflammation's new marker. It has been found that Intensive Therapy units patients can present an Immature Granulocytes increase. There was an epidemiological analysis, over a sample of 37 adult patients interned with sepsis suspicion in the area of Intensive Therapy of Hospital Carlos Andrade Marín in Quito, to determine the relation between Pro- calcitonin levels and Immature Granulocytes count, measured in a hematic biometry in peripheral blood per flow cytometry as early sepsis indicators. The

qualitative

variables

were

described

using simple frequencies and

percentages; while the quantitative ones were described in averages and standard deviations. In order to establish the correlation between the unripe granulocytes count and Pro-calcitonin concentrations, the Pearson correlation coefficient was used.

In order to accomplish the comparison between quantitative variables

difference T was used before F previous test

averages and for qualitative

variables T of difference of proportions for not independents groups, accepting as valid a 95 %. (a= 0,05 ) significance level . It was determined that unripe granulocytes levels are inferior with 52,9 %'s sensibility, in relation to Pro-calcitonin levels with 67,6 %'s sensibility, in patients with sepsis clinical diagnostic. This study proposes to deepen in others studies including

other local health

entities, with a larger number of selected patients, structured in homogeneous groups reflecting the true diagnostic value out of determining GI as an sepsis. Marker. Key words: Sepsis, Pro-calcitonin, immature granulocytes.

viii

early

Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012.

I. INTRODUCCION La sepsis en las Unidades de Cuidados Intensivos continua siendo el gran reto para los médicos que practican la Medicina Crítica, ya que es el origen de una importante población de enfermos graves que sufren toda una odisea que los lleva en el mejor de los casos a una prolongada estancia hospitalaria y en el peor a la muerte por disfunción orgánica múltiple, según lo demuestran innumerables trabajos de investigación publicados en la literatura, así como estudios multicéntricos realizados en América y Europa.

La detección precoz y la intervención clínica específica se han demostrado cruciales para conseguir mejores resultados en pacientes con sepsis. No obstante, puede ser difícil distinguir la sepsis de otros estados no infecciosos en pacientes gravemente enfermos con signos clínicos de inflamación aguda y resultados microbiológicos negativos. Así pues, en la fase precoz del proceso de una enfermedad puede resultar difícil decidir sobre las medidas terapéuticas apropiadas para el paciente concreto.

Para la detección de los procesos sépticos se ha analizado desde datos clínicos

como

fiebre

y

signos

acompañantes,

pasando

por

las

determinaciones de cuenta leucocitaria, tinciones especiales de los gérmenes, cultivos con su diferimiento para obtener los microorganismos causales, intervenciones mediante procedimiento de imagenología simple o con intervencionismo hasta métodos de detección más actuales hasta marcadores bioquímicos como las mediciones de factor de necrosis tumoral (FNT), diversas interleucinas como IL-1, IL-6, IL-8 y proteína C reactiva (PCR) entre otras pruebas.

Una posibilidad que ha surgido en los últimos años, después del hallazgo en 1983 de que niveles altos de su producto final como es la calcitonina en pacientes sépticos se relacionaban a mayor letalidad, volvió la mirada a la 1

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posibilidad de un indicador bioquímico relativamente nuevo, que pueda servir de prueba temprana para procesos sépticos ocultos como es la procalcitonina (PCT) que es un precursor de la hormona activa biológica.

Estudios recientes de las concentraciones de esta molécula en pacientes con sepsis producida por bacterias u hongos, han demostrado elevaciones significativas en los valores de Procalcitonina, que no sólo detectan tempranamente la infección, sino que pude servir como marcador pronóstico, al revelar aquellos pacientes que no sobrevivieron al estado séptico severo.

En la actualidad en el afán por encontrar cada vez nuevos marcadores para sepsis que sean más precoces se ha estudiado el efecto que tiene en la sepsis estimulando la producción de la médula ósea, y fundamentalmente en la actividad de los neutrófilos y sus precursores que se incrementan de forma temprana durante el transcurso de la enfermedad. Por tal razón se ha considerado de gran importancia este último marcador de sepsis que tiene gran valor por la relación que éste posee con los niveles de procalcitonina así como en el progreso de estos biomarcadores en el proceso evolutivo de la enfermedad.

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II. MARCO TEORICO II.I SEPSIS La sepsis, es considerada como la respuesta sistémica frente a la infección, constituye la principal causa de muerte en los pacientes críticamente enfermos. En sus formas más severas (sepsis severa, choque séptico y síndrome de disfunción multiorgánica), constituye la primera causa de mortalidad en la unidades de terapia intensiva. (Liñan, 2008) (Ferrer, 2008).

La sepsis sistémica secundaria a infección representa un gran reto para su diagnóstico y manejo. Cuando evoluciona a choque séptico y disfunción orgánica múltiple, su mortalidad llega a ser de 27 a 59%, con estancias hospitalarias prolongadas y elevados costos de atención.

(Carrillo, 2009)

(Gupta, 2007).

II.I.I CONCEPTO Se define a la sepsis como la respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección (como se muestra en el cuadro 1). La enfermedad y sus secuelas se manifiestan como estadios progresivos de un mismo proceso, en el cual la respuesta sistémica a la infección puede generar una reacción inflamatoria generalizada en órganos distantes a la lesión inicial y eventualmente inducir disfunción multiorgánica. (Briceño, 2005) (Dellinger, 2008).

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Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012. Cuadro 1. Definiciones relacionadas con la sepsis

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Es la respuesta sistémica a una gran cantidad de estímulos, manifestada por dos o más de los siguientes criterios: 1. Frecuencia cardiaca > 90/min 2. Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 menor de 32 mm Hg 3. Leucocitos > 12,000 mm3, < 4,000 mm3 o >10% bandas 4. Temperatura > 38°C o < 36°C Sepsis Es la respuesta inflamatoria sistémica a la infección. El diagnóstico requiere por lo menos dos criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica más un proceso infeccioso evidente Sepsis severa Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión que responde a líquidos. La hipoperfusión o anormalidades en la perfusión pueden incluir (pero no se limitan a) acidosis láctica, oliguria o alteraciones agudas en el estado mental Choque séptico Hipotensión inducida por sepsis (tensión arterial sistólica < 90 mmHg o una reducción de 40 mmHg en relación con la basal) a pesar de la adecuada reanimación hídrica, con anormalidades en la perfusión que pueden incluir (pero no están limitadas) acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental Disfunción orgánica múltiple Función orgánica alterada en un paciente críticamente enfermo en el que la homeostasia no puede mantenerse sin intervención Fuente: (Cabrera, A.; Mecanismos patogénicos en sepsis y choque séptico; Revista Mexicana de Medicina Interna 2008; Vol. 24, No.1: 38-42).

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II.I.II EPIDEMIOLOGI A La sepsis y sus complicaciones constituyen la decimotercera causa de muerte en Estados Unidos y la principal en el mundo en las unidades de terapia intensiva no cardiológicas. Se estima que cada año hay alrededor de 500,000 nuevos casos de sepsis y que su incidencia se incrementó en 139% durante la última década. En el año 2001 se reportó que 750,000 personas egresaron de hospitales estadounidenses con diagnóstico de sepsis. La incidencia registrada fue de 300 casos por cada 100,000 habitantes, y la mortalidad de 18.6%. En los países industrializados la incidencia de sepsis severa es de 50 a 100 casos por cada 100, 000 personas. La mortalidad en pacientes hospitalizados en salas generales y de terapia intensiva es de 25 a 30% y de 34 a 54%, respectivamente. En Europa y Norteamérica la sepsis y el choque séptico en conjunto son la principal causa de muerte en pacientes que ingresan a terapia intensiva, con mortalidad asociada de 30 a 45%. (Cabrera, 2008).

En un estudio reciente del grupo francés de estudio de la sepsis, se evaluaron los episodios de bacteriemia clínica que ocurrieron durante dos meses en 24 hospitales de Francia. La incidencia de bacteriemia y de sepsis severa bacteriémica fue de 9,8 y 2,6 respectivamente, por 1000 admisiones en adultos. Esta incidencia fue ocho y treinta y dos veces más alta en las UTI que en los pisos de internación general respectivamente. Recientes datos recogidos de 61.874 admisiones a 92 unidades de cuidado intensivo en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte mostraron que la prevalencia de sepsis severa en las primeras 24 horas de admisión es de 27,7%, con una tasa de mortalidad global del 44,7%. Otro estudio refiere que de 1618 admisiones a unidades de cuidado intensivo en Escocia demostraron que el 46% de los pacientes desarrollaron sepsis severa durante su estadía en cuidados intensivos con muchos pacientes que progresaron a shock séptico. (Bracho, 2004) (Pared, 2006). 5

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En estudios realizados en Colombia del comportamiento de la mortalidad y las infecciones nosocomiales en dos Unidades de Cuidados Intensivos de la ciudad de Barranquilla la mortalidad global encontrada fue de 24,9%. La mortalidad ajustada correspondiente a los pacientes fallecidos luego de 48 horas de admisión a la unidad fue de 12,6%. Fueron identificadas 23 infecciones intrahospitalarias, lo cual corresponde a una tasa global de 4,9%. Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las asociadas a algún dispositivo invasivo; en orden de frecuencia fueron: la neumonía asociada a ventilación mecánica (36%), sepsis asociada a catéter venoso central (21%), sepsis urinaria asociada a sonda vesical (18%) y la infección del sitio quirúrgico (7%). Se identificaron diez casos de neumonía asociada a ventilación mecánica; cinco casos (1,5%) de sepsis urinaria en los pacientes con sonda vesical; seis casos de sepsis asociada a catéter venoso central (2,8%) y dos infecciones del sitio operatorio (2.7 %). (Durán, 2008).

En Ecuador no existen estudios reconocidos sobre esta problemática, sin embargo se presenta la siguiente estadística hasta el año 2008: egresos hospitalarios total país 1094; en Pichincha 317 egresos. Tasa de letalidad hospitalaria: 37.1% fallecidos por cada 100 egresos; total fallecidos hombres 217; total fallecidas mujeres 189, sumando un total de 406 fallecidos. (Fuente INEC Ecuador).

II.I.III FISIOP ATOLOGÍ A DE LA SEPSIS La secuencia de fenómenos que conducen a la sepsis probablemente comience con la bacteriemia. La situación mejor estudiada tanto en sistemas experimentales con animales como en los seres humanos, es la enfermedad sistémica por bacterias Gram negativas. En la membrana externa de todas las bacterias gram negativas se encuentra el Lipopolisacárido (LPS) o la 6

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endotoxina, que interactúa con el sistema retículoendotelial al igual como lo hacen las exotoxinas estafilocócicas, los glucolípidos de las micobacterias y los mananos de la pared celular de las levaduras provocando así el estado séptico. (Rodríguez, 2009).

La endotoxina es un LPS compuesto, formado por un componente antigénico variable (cadena O específica más un oligosacárido) y por una porción más o menos constante denominada lípido A. El lípido A es el responsable de disparar la respuesta del huésped frente a infecciones por gérmenes gram negativos. Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio se une a una variada gama de proteínas (albúmina, lipoproteínas, complemento, entre otros) destacando sin embargo una especial afinidad por una proteína ligante específica (proteína de fase aguda de síntesis hepática) denominada proteína ligante de lipopolisacáridos (LBP). Este complejo LPS-LBP entra en contacto con el monocito a nivel sanguíneo o con el macrófago a nivel tisular produciendo la activación celular.

Esta interacción es mediada por un receptor específico de membrana (CD14) presente en células inmunocompetentes, el cual al ser activado transmite una señal intracelular a través de una proteína trans membrana llamada TLR4 para gram negativos y TLR2 para gram positivos, las cuales inducen la activación de mediadores intracelulares como las proteinkinasas y el factor nuclear κB que inician los procesos de transcripción génica para el Factor de Necrosis Tumoral

alfa (TNFα), el cual es sintetizado en forma de pre

proteína, que posteriormente es clivada a nivel citoplasmático para finalmente ser excretada como factor de necrosis tumoral α maduro. (Briceño, 2005). El TNFα y la Interleucina-1 (IL-1) determinan la fisiopatología del estado séptico a través de sus efectos sobre la regulación de la temperatura (inducción

de

fiebre,

posiblemente 7

hipotermia)

la

resistencia

y

la

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permeabilidad vasculares, la función cardíaca y el estado inotrópico del corazón, la médula ósea (aumento de los leucocitos) y numerosas enzimas tales como la lactato deshidrogenasa y la lipoproteín lipasa, las cuales modifican el consumo de energía a nivel de varios tejidos. Todos estos procesos patogénicos pueden desarrollarse en ausencia de una endotoxina inductora, como ocurre en el caso del shock séptico por gram positivos o después de eliminar la endotoxina de la circulación. Esta observación sustenta el concepto que postula que los mediadores esenciales de los numerosos efectos de la sepsis serían las citoquinas. (Bracho, 2004). Muchos de los efectos de las citoquinas son mediados a nivel de los tejidos efectores por el óxido nítrico, las prostaglandinas, los eicosanoides, el factor activador plaquetario y los derivados de la lipooxigenasa. La IL-1 y el TNFα estimulan la elaboración de otras citoquinas, lo que desencadena un efecto cascada con múltiples funciones de amplificación y regulación a medida que las citoquinas inducen a otras citoquinas. Un factor especialmente importante puede consistir en la producción local de Interleucina-8 (IL-8) por los fibroblastos, células endoteliales y células mononucleares en la sangre periférica; esta citoquina cumple la función de reclutar y activar leucocitos polimorfonucleares que ulteriormente pueden provocar lesiones tisulares con disfunción de distintos órganos, lo cual sugiere que la IL-8 desempeña una función amplificadora de la IL-1 o el TNFα producidos en el sitio de la inflamación. También tiene lugar la activación de las cascadas del complemento, la coagulación y las quininas, las cuales desempeñan un papel importante en el estado séptico. De manera concomitante se producen sustancias anticitoquinas específicas e inespecíficas, tales como los glucocorticoides, el antagonista anti inflamatorio del receptor de la IL-1 (IL-1ra) y los receptores solubles de citoquinas y endotoxinas. Además algunas de las citoquinas liberadas (IL-4, IL-6, IL-10, factor de crecimiento transformador β) ejercen 8

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efectos anti inflamatorios, por ejemplo, la reducción de la síntesis de IL-1 y TNFα por parte de las células mononucleares en respuesta a la endotoxina. (Briceño, 2005).

Un aspecto de importancia clínica consiste en que los antibióticos pueden exacerbar la respuesta inflamatoria a los microorganismos a través de su lisis, con la liberación de cantidades crecientes de endotoxina libre. Este fenómeno puede dar como resultado un aumento del contacto entre la endotoxina y las células productoras de citoquinas, con un aumento resultante en la producción de IL-1, TNFα e IL-8. (Bracho, 2004) (Briceño, 2005). Los

pacientes

con

sepsis

tienen

hallazgos

consistentes

con

inmunosupresión, incluyendo pérdida de la hipersensibilidad retardada, incapacidad para eliminar la infección y una predisposición para desarrollar infecciones nosocomiales. Una de las razones de la falla de las estrategias antinflamatorias en pacientes con sepsis podría ser un cambio del síndrome en el tiempo. Inicialmente se caracteriza por un aumento de mediadores inflamatorios, pero cuando la sepsis se hace persistente se produce un cambio dirigido hacia un estado de inmunosupresión. Esta secuela adversa de la sepsis que induce inmunosupresión es revertida con la administración del Interferón Gamma, el cual restaura la producción de TNFα por los macrófagos, mejorando la sobrevivencia de los pacientes con sepsis.

Las actividades de las células TCD4 están programadas por la secreción de citoquinas, cuyos efectos son antagónicos. Ellas pueden secretar citoquinas con propiedades inflamatorias (célula helper tipo 1 [Th1]), que incluyen el TNFα, interferón Gamma y la IL-2 o citoquinas antinflamatorias (célula helper 2 [Th2]) como por ejemplo, IL-4 e IL-10. Los factores que determinan que tipo de respuesta producirán las células T, Th1 ó Th2, no son conocidos, pero pudieran influir el tipo de patógeno, la cantidad de inóculo bacteriano y el sitio 9

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de infección. Los monocitos de los pacientes con quemaduras y traumatismos tienen niveles reducidos de citoquinas Th1, pero elevados niveles de citoquinas Th2 y al revertir esta respuesta Th2 mejora la sobrevivencia en los pacientes con sepsis. Otros estudios han demostrado que el nivel de IL-10 está aumentado en los pacientes con sepsis y esta elevación puede ser un predictor de mortalidad. (Arias, 2001).

II.I.IV ETIOP ATOGENI A Los factores pre mórbidos tienen un impacto substancial en el resultado de la sepsis, ya que modifican el proceso de la enfermedad y el acceso a las terapias. Este punto es enfatizado porque se demostró que los factores genéticos juegan un rol importante en la determinación del riesgo de muerte temprana debido a sepsis, en vista de que ellos influencian también el riesgo de muerte prematura en otras condiciones comunes, tales como en el cáncer y enfermedades cardiovasculares. Más allá de las variaciones genéticas, sin embargo, el manejo de los pacientes con sepsis y en consecuencia el éxito sobre esta enfermedad está claramente influenciado por factores entre los cuales podemos mencionar: estado de salud premórbido, la reversibilidad de las enfermedades concomitantes y las creencias religiosas y culturales del huésped, los cuales proporcionan un acceso dirigido de la terapia. Los pacientes con muchos factores predisponentes pueden poseer también riesgos separados o diferentes para cualquiera de los distintos estados de infección, respuesta y disfunción orgánica, por ejemplo, la inmunosupresión puede incrementar el riesgo de infección de una persona, disminuir la magnitud de la respuesta inflamatoria de esa persona y no tener ninguna influencia directa sobre la disfunción orgánica. Igualmente un polimorfismo genético como ocurre con el alelo del TNFα2 puede resultar en una respuesta inflamatoria más agresiva que el propio organismo invasor. (Briceño, 2005) (Carrillo, 2009). 10

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Principales causas de síndrome de reacción inflamatoria sistémica (SIRS):  Infecciones  Embolia pulmonar  Infarto de miocardio  Taponamiento cardiaco  Disección aórtica  Pancreatitis aguda  Insuficiencia suprarrenal agua  Shock de cualquier etiología  Quemaduras  Traumatismos  Cirugía  Sobredosis de fármacos y de drogas (Roca, 2008).

La

sepsis

puede

estar

producida

por

prácticamente

cualquier

microorganismo patógeno. Tradicionalmente las bacterias gram negativas han sido las principales responsables, pero en los últimos años se han visto superadas por las bacterias gram positivas. Las infecciones polimicrobianas y las producidas por gérmenes multiresistentes y por hongos también han adquirido gran protagonismo recientemente. Los virus y los parásitos ocasionan un pequeño porcentaje de los casos. Finalmente en alrededor de la tercera parte de pacientes no se logra determinar el microorganismo responsable de la sepsis; generalmente ello es debido a la utilización de antibióticos antes de realizar los cultivos microbiológicos, o bien a la naturaleza de los mismos gérmenes, capaz de dificultar su cultivo.

En cuanto al origen anatómico, la gran mayoría de casos de sepsis son secundarios a infecciones de los pulmones, el abdomen o el aparato genitourinario. En los últimos años las infecciones primarias del sistema circulatorio también han cobrado gran importancia, debido al empleo cada 11

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vez mayor de procedimientos invasivos. Hay que tener en cuenta que en la cuarta parte de pacientes no es posible determinar el origen anatómico de la sepsis. (Roca, B., 2008).

Una

buena

parte de

casos de

sepsis

ocurre

en

pacientes

con

inmunodeficiencias y son producidos por gérmenes que habitualmente no causan enfermedades en personas inmunocompetentes. Sin embargo también es frecuente que la sepsis se desarrolle en personas con una situación

inmunológica

completamente

normal.

Principales

agentes

microbiológicos que son responsables de la sepsis:

Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Otros estreptococos Enterococcus spp. Otras bacterias gram-positivas Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Hemophilus infl uenzae Otras bacterias gram-negativas Bacterias anaerobias (Briceño, 2005) (Roca, 2008) (Carrillo, 2009).

II.I.V DI AGNÓSTICO CLÍNICO DE SEPSIS El médico enfrenta la tarea de determinar la causa probable del cuadro clínico para que pueda instituirse un tratamiento apropiado. Es muy importante

reconocer

comorbilidades

asociadas,

sobre

todo

las

enfermedades que puedan afectar la capacidad inmunológica del huésped 12

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como la diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, desnutrición, tumores malignos, SIDA y el tratamiento con drogas inmunosupresoras y corticoesteroides. (Roca, 2008).

El cuadro clínico refleja las alteraciones presentes en el paciente séptico; fiebre o hipotermia, compromiso cardiovascular manifestado por disminución de la Tensión Arterial (TA), incremento de la frecuencia cardiaca, disminución de la resistencia vascular sistémica e incremento del gasto cardiaco, compromiso del Sistema Nervioso Central que se manifiestan con trastornos del nivel de conciencia, que pueden variar desde confusión a delirio, obnubilación y coma, manifestaciones pulmonares;

taquipnea es muy

frecuente al comienzo de la sepsis, manifestaciones renales; la oliguria (flujo urinario 0,300 x

/ ul

/ ul o > 3%

de IG se correlacionan con infecciones graves y sepsis. (Zwick, D., 2007).

II.III.V. UTILIDAD CLÍNICA DEL RECUENTO AUTOMATIZADO DE GRANULOCITOS INMADUROS (IG). Los estudios sobre la utilidad clínica de los recuentos automatizados de IG son limitados y generalmente indican que el desempeño en la predicción de infecciones graves es tan bueno o mejor que los parámetros existentes derivados de la introducción manual de datos del diferencial de leucocitos. Los valores se correlacionan con otros marcadores de inflamación como la PCR y la sedimentación. (Zwick, D., 2007).

Mediciones de granulocitos inmaduros muestran resultados prometedores en la detección de la septicemia y las infecciones. La disponibilidad de conteo 22

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automatizado de IG prevé un recuento completo y automatizado, con el diferencial de 6 partes. Al ser potenciales marcadores de infección bacteriana sin ningún procedimiento ni costo adicional la instauración de la terapia puede ser acelerada, el contaje de IG% debería formar parte del conteo sanguíneo completo (CBC). (Balamurugan, 2012). El número total de IG en sangre periférica de pacientes de UTI es un buen marcador para discriminar pacientes infectados de no infectados muy temprano durante el SIRS. Sin embargo, el recuento de IG no es adecuado como un marcador pronóstico para la mortalidad. Mediciones de rutina de IGs puede ofrecer nuevas posibilidades para la detección rápida de pacientes con SIRS en la UTI con sospecha de infecciones. ( Nierhaus A., 2013)

23

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III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes críticamente enfermos en la gran mayoría países, la sepsis, el shock séptico y las secuelas adversas de la respuesta sistémica inflamatoria a la infección constituyen una de las causas más frecuentes de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos. En los últimos años se ha evidenciado un incremento tanto en la incidencia de sepsis, como en la mortalidad relacionada con ella, a pesar de los grandes avances en el conocimiento de su fisiopatología y en la tecnología de soporte vital del paciente crítico. (Briceño, I., 2005), (Marcos, D., 2006).

En el Ecuador no se cuentan con estudios realizados acerca de esta entidad nosológica, sin embargo se presenta la siguiente estadística hasta el año 2008: egresos hospitalarios total país 1094; en Pichincha 317 egresos. Tasa de letalidad hospitalaria: 37.1% fallecidos por cada 100 egresos; total fallecidos hombres 217; total fallecidas mujeres 189, sumando un total de 406 fallecidos. (Fuente INEC Ecuador, 2008).

La sepsis en las Unidades de Cuidados Intensivos continua siendo el gran reto para los médicos que practican la Medicina Crítica, ya que es el origen de una importante población de enfermos graves que sufren toda una odisea que los lleva en el mejor de los casos a una tórpida estancia hospitalaria y en el peor a la muerte por disfunción orgánica múltiple. (Conde, J., 2007; Morales, G., 2006).

Característicamente

los

pacientes infectados tienen

cambios

en

la

temperatura corporal, leucocitosis y taquicardia. Los signos y síntomas se refieren a la respuesta sistémica de inflamación. Ésta no es específica de las 24

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infecciones y puede ser el mismo modo de presentación en pacientes con trauma grave, pancreatitis o quemaduras sin infección. En pacientes con infecciones graves y alteraciones de la función de uno o más órganos o sistemas, el aislamiento de bacterias u otros microorganismos puede ser difícil, y, en casos de cultivos negativos, no es posible excluir la infección. (Remolina, M., 2005).

Debido a que el «posible» diagnóstico de sepsis tiene implicaciones sobre el uso de antibióticos y estancia hospitalaria, las estrategias de manejo han evolucionado, basadas en la combinación de información clínica y de laboratorio. Hasta el momento, junto con el recuento de la fórmula leucocitaria (neutrófilos y bandas), el desarrollo de nuevos marcadores bioquímicos de inflamación, como la Proteína C-reactiva (PCR), la Procalcitonina (PCT) y la Interleucina-6 (IL-6), ha permitido diferenciar mejor ambas situaciones, lo que condujo a una redefinición de los conceptos de SRIS y sepsis (Barba, J., 2008; Prieto, B., 2008; Jensen, J., 2008).

Una posibilidad que ha surgido en los últimos años, después del hallazgo en 1983 de que niveles altos de precursores cuyo producto final es la calcitonina en pacientes sépticos se relacionaban a mayor letalidad, volvió la mirada a la posibilidad de un indicador bioquímico relativamente nuevo, que pueda servir de prueba temprana para procesos “sépticos” ocultos como es la procalcitonina (PCT) que es un precursor de la hormona activa biológica. (Conde, J.,Cisneros, S.,2007).

Las áreas actuales de investigación acerca de la importancia diagnóstica de circulación granulocitos inmaduros se centran en la discriminación temprano y rápido de infecciones bacterianas y virales, particularmente en niños, el reconocimiento de la infección bacteriana en recién nacidos, y el reconocimiento precoz de la infección bacteriana y sepsis en adultos, que es 25

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de vital importancia en particular para los pacientes de cuidados intensivos. (Frings, D., 2003; Zwick, D., 2007).

Clínicamente la información pertinente en las enfermedades inflamatorias con la excepción de la sangre de recién nacidos o mujeres embarazadas, la aparición de granulocitos inmaduros en la sangre periférica indica una respuesta a la infección, inflamación u otros estímulos de la médula ósea en una fase temprana. Por lo tanto, su rápida y fiable determinación facilita nuevas posibilidades de diagnóstico para los trastornos relacionados. (Frings, D. y cols, 2003).

Interesadas por este nuevo instrumento de diagnóstico nos realizamos la siguiente pregunta de investigación:

Será que la relación del conteo de granulocitos inmaduros por citometría de flujo y los niveles de procalcitonina actúan como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos con diagnóstico clínico de sepsis en la Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín.

IV. HIPÓTESIS El contaje de Granulocitos Inmaduros en sangre periférica medido por biometría hemática automatizada mediante citometría de flujo, es un indicador de sepsis relacionado con los niveles de procalcitonina en pacientes adultos con diagnóstico clínico de sepsis de en la Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín.

26

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V. OBJETIVOS V.I OBJETIVO GENERAL  Relacionar los niveles de granulocitos inmaduros en la biometría hemática en sangre periférica por citometría de flujo y los niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes del Área de Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín. V.II OBJETIVOS ESPECIFICOS  Establecer el valor diagnóstico para sepsis del uso del contaje de granulocitos inmaduros en sangre, utilizando contador automatizado con citometría de flujo.  Identificar la variación de los niveles de Procalcitonina en pacientes con sepsis bacteriana mediante Electroquimioluminiscencia.  Determinar el grado de correlación del contaje de granulocitos inmaduros en sangre periférica de frente a los niveles de Procalcitonina en relación con la severidad de Sepsis como indicadores tempranos.  Determinar si la titulación de granulocitos inmaduros es tan eficaz pero más eficiente

que la determinación de los niveles de

Procalcitonina en pacientes con diagnóstico clínico de sepsis.

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VI. VARIABLES, MATRIZ Y OPERACIONALIZACION VI.I MATRIZ DE VARI ABLES

V. Moderadora Edad Sexo Tratamiento previo Foco primario Co-morbilidad

V. Dependiente Niveles de Procalcitonina Niveles de Granulocitos Inmaduros

V. Independiente Causal Severidad de Sepsis

V. Interviniente Días de estancia hospitalaria

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VI.II DEFINICION DE V ARI ABLES

VARIABLE

Edad

Sexo

Niveles de Granulocitos inmaduros

DEFINICION Tiempo transcurrido entre el nacimiento y el momento actual Características fenotípicas que diferencian hombre de mujer Contaje absoluto y relativo de células hematopoyéticas inmaduras que circulan en sangre periférica

INDICADOR

ESCALA

Tiempo

Años

Numérica

Fenotipo

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Contaje absoluto

x103 cel/mm3

Numérica

Contaje relativo

%

Numérica

Frecuencia cardíaca: Mayor a 90 por minuto

Grado I 2 criterios de Respuesta inflamatoria sistémica + proceso infeccioso evidente

Frecuencia respiratoria: Mayor a 20 por minuto

Temperatura Mayor a 38ºC. Menor a 36ºC

Grado II 2 criterios de Respuesta inflamatoria sistémica + proceso infeccioso +disfunción orgánica +hipoperfusión o hipotensión

Cantidad de procalcitonin a en sangre periférica

ng/ml

Numérica

Comorbilidad

Presencia de factores predisponentes que favorecen el desarrollo de sepsis

Presencia de factores predisponent es

Diabetes Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Desnutrición Cáncer HIV/Sida

Presente Ausente

Tiempo de estancia hospitalaria

Periodo de permanencia en la sala de cuidados intensivos

Tiempo

Días

Numérica

Severidad de sepsis

Niveles de Procalcitonina

Respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección

DIMENSION

Sustancias que se incrementan como respuesta a un proceso inflamatorio

Respuesta inflamatoria

29

Leucocitos Mayor a 12.000 Menor a 4.000 Mayor a 3% GI.

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Tratamiento previo

Tratamiento aplicado al ingreso del paciente con diagnóstico clínico de sepsis

Familia de antibióticos

T ABLA 1: D EFINICION

Aminoglucósidos Carbapenemes Cefalosporinas

SI NO

DE VARIABLES

VII. SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS VII.I DISEÑO Se realizó un estudio epidemiológico analítico transversal de punto, con la finalidad de determinar la relación entre los niveles de Procalcitonina y el conteo de Granulocitos Inmaduros medidos en una biometría hemática en sangre periférica por citometría de flujo en pacientes ingresados con sospecha de sepsis en el Área de Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito.

VII.II UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA El Universo del presente estudio está constituido por la totalidad de pacientes que ingresaron con sospecha de sepsis de cualquier origen en el Área de Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito. Al tratarse de un Universo Infinito, homogéneo la muestra fue calculada a partir de la probabilidad de identificar pacientes con sepsis de origen bacteriano en quienes ingresaron al Área de Terapia Intensiva, empleando la siguiente fórmula:

pxqxz 2 n e2

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Donde: p = probabilidad de ocurrencia de sepsis bacteriana = 0.901 q = probabilidad de no ocurrencia de sepsis bacteriana = 0.10 e = error de inferencia (10%)= 0.1 z = nivel de significación (95%) = 1.96 Reemplazando:

0.9x0.1x1.962 n  34 2 0.1 El tamaño mínimo muestral requerido fue de 34 pacientes; sin embargo para cubrir la probabilidad de pérdida, la muestra se incrementó en un 10%, resultando en un tamaño muestral de 37 pacientes. Los sujetos fueron seleccionados en base a muestreo secuencial, considerando los siguientes criterios. VII.III CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes mayores de 18 años Pacientes con diagnóstico clínico de sepsis Pacientes que brinden su consentimiento informado para participar en el estudio.

1

Se ha establecido arbitrariamente una probabilidad del 90% de ocurrencia de sepsis bacterianas, sobre la base biopatológica de que la sepsis habitualmente tiene un agente bacteriano como causante.

31

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VII.IV CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes recibiendo corticoterapia. Pacientes con tratamiento inmunosupresor Pacientes recibiendo factores estimuladores de colonias Quienes no brinden su consentimiento informado para participar en el estudio. VII.V METODOLOGI A Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, fueron sometidos a una evaluación clínica inicial, con la finalidad de establecer la severidad del cuadro séptico y que incluyó: medición de frecuencia cardíaca y respiratoria, empleando las técnicas descritas en el anexo 1 y 2; además se midió la temperatura corporal, usando un termómetro de mercurio marca SEGUTEM. (rango: 35 a 42°C). (Ver anexo 3) Paralelamente se procedió a la extracción de sangre venosa por venopunción empleando sistema de extracción al vacío (Vacuette®), cuya técnica se encuentra descrita en el Anexo 3. Se extrajo inicialmente una muestra de sangre total en tubo K3E EDTA-K3 (Vacuette®) y posteriormente una muestra de para obtención de suero en tubo tapa roja con activador de coagulación, Z Serum Clot Activador (Vacuette®). Como se describe en el anexo 4. Las muestras una vez recolectadas, fueron transportadas al laboratorio central del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, en donde la muestra de sangre total EDTA, se utilizó para la realización de biometría hemática automatizada en analizador hematológico Sysmex XE-2100. (Anexo 5 y 6 )

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La sangre colectada en el tubo tapa roja, se mantuvo en reposo y en posición vertical 30 minutos antes de proceder a centrifugarla en Centrífuga marca Legen Mach 1.6 Sorvall, por un tiempo de 10 minutos a una velocidad de 3000 rpm. Una vez obtenido el suero en tubo primario del paciente se procedió a la cuantificación de los niveles de Procalcitonina medida por Electroquimioluminiscencia (Hitachi MODULAR ANALYTICS E 170). ( Anexo 7 ). La información de los pacientes, así como los resultados de los exámenes realizados a los mismos fueron recopilados en la hoja de recolección de datos diseñada para el efecto. VII.VI TECNICAS, INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACION Con la finalidad de asegurar la calidad de la información recolectada, se procedió a realizar evaluación de la concordancia intra e inter observador para la medición de temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria empleando repetibilidad compleja, aceptando como válido un 90% de concordancias. Además el contador hematológico y el analizador de inmunoquímica se encuentran dentro de protocolos de control interno de calidad establecidos por el laboratorio del Hospital Carlos Andrade Marín. VII.VII PLAN DE ANÁLISIS Con la información recopilada en el formato de recolección diseñado para el efecto (Anexo 6), se procedió a la creación de una base de datos en MsExcell, para posterior limpieza y análisis en SPSS v14.0 Las variables cualitativas fueron descritas empleando frecuencias simples y porcentajes; en tanto que las cuantitativas en promedios y desviaciones estándar. Para establecer la correlación entre el contaje de granulocitos inmaduros y las concentraciones de Procalcitonina, se empleó el coeficiente de correlación de Pearson. Para realizar la comparación entre variables 33

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cuantitativas se usó T de diferencia de promedios previo prueba F y para las cualitativas T de diferencia de proporciones para grupos no independientes, aceptando como válido un nivel de significación del 95%. (α=0.05). VII.VIII NORMAS ETICAS El presente estudio respetó las normas éticas de investigación en sujetos humanos establecidas en el Protocolo de Helsinki II, razón por la cual previo a su ingreso al estudio se solicitó su respectivo consentimiento informado, luego de informarles que la presente investigación no significa riesgo alguno para su integridad, salvo las complicaciones habituales asociadas a la venopunción; además se aclaró que se mantendrá la confidencialidad de la información recolectada y que los datos únicamente serán presentados como resultados globales.

VIII. RECURSOS VIII.I RECURSOS HUMANOS El presente estudio contó con el soporte técnico Laboratorio Clínico del Hospital Carlos Andrade Marín, la parte operativa fue realizada por las doctoras que elaboran el presente estudio. VIII.II RECURSOS FINANCIEROS

RUBRO



COSTO (USD)

100.00

Bibliografía

CONTRAPARTE DEL SERVICIO DE LABORATORIO DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN



Biometría hemática



Procalcitonina



Imprevistos (10%)

45.95 814.00 95.90

Total

1055.85 T ABLA 2: R ECURSOS F INANCIEROS

34

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X. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Selección del tema Discusión del tema con el coordinador del Postgrado Revisión bibliográfica y marco teórico Elaboración del protocolo de tesis Autorización del estudio en el HCAM Entrega de protocolo de Tesis Instituto de Postgrado Revisión y Aprobación de Protocolo de Tesis Toma de datos Tabulación Análisis estadístico Resultados y conclusiones Redacción de Informe final Entrega de tesis al Instituto de Postgrado UCE Defensa de tesis T ABLA 3: C RONOGRAMA

OCT

SEP

AGO

JUL

JUN

MAY

ABR

MAR

FEB

ENE

DIC

NOV

2012 OCT

SEP

AGO

ACTIVIDADES

JUL

2011 JUN

AÑO X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

DE ACTIVID ADES

35

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X. RESULTADOS X.I CAR ACTERISTICAS DE LA MUESTRA Se estudiaron un total de 37 sujetos que ingresaron con sospecha clínica de sepsis al Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito. La edad promedio de los sujetos estudiados fue de 53.2 ± 22.2 años (Rango: 18 – 87 años), siendo el 67.6% (n=25), de sexo masculino (p>0.05). X.II COMPORTAMI ENTO DE LOS BIOMARCADORES Todos los sujetos fueron sometidos a la determinación de: Procalcitonina, Hemograma completo con contaje de Granulocitos Inmaduros. En el análisis cuantitativo de los grados de severidad de sepsis se encontró que la sospecha diagnóstica más frecuente fue Shock séptico (62.2%) como lo muestra el siguiente gráfico.

G RÁFICO 2: S OSPECHA

DIAGNÓSTICA ALL INGRESO

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En cuanto al foco primario de sepsis fue en su mayoría desconocido (29.7%) como se muestra en el gráfico III.

G RÁFICO 3: F OCO

PRIMARIO DE INFE CCIÓN

La relación entre el foco primario de infección y la sospecha diagnóstica, se muestra en la siguiente tabla.

Foco Primario SIRS Desconocido (n=11) Pulmonar Urinario Biliar Abdominal Otros

5 (4.5) ----------T ABLA 4: S OSPECHA

Sospecha Diagnóstica (n%) SEPSIS SEPSIS SEVERA --1 (9.1) --3 (60) 1 (16.7) -----

2 (40) --1 (16.7) 1 (25) ---

SHOK SEPTICO 5 (45.5) 3 (60) 7 (70) 4 (66.7) 3 (75) 1 (100)

POR FOCO PRIMARIO DE INFECCION

Los valores promedio de Tensión arterial sistólica, diastólica, frecuencia cardíaca, temperatura corporal y PaCO2, por condición de sospecha diagnóstica se muestran en la siguiente tabla.

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Sospecha Diagnóstica (Severidad) SIRS

TAS

TAD

103 ± 15.8

Sepsis

105 ± 23.8

64.8 ± 9.7 65 ± 10

Sepsis Severa

115.2±33.1 57.4 ± 5.9 117.3±26.1 64.4 ±15.4

Shock Séptico

T ABLA 5:I NDICADORS

Indicadores X ± S FC TC 121.8 ± 28.4 100.5 ± 32.7 81 ± 15.1

37.4 ± 0.9 37 ± 0.8

37.4 ± 1.5 102.8±19.8 37 ± 1

FR

PaCO2

22 ± 5.6

28.4 ± 8.6 29.7 ± 7.9 34.8 ± 1

22.5 ± 1 20.6 ± 3.4 20.7 ± 4

35.2 ± 1.5

BIOLOGICOS EN RELACIÓN CON SOSP ECHA DIAGNOSTICA

TAS: Tensión Arterial Sistólica; TAD: Tensión Arterial Diastólica; FC: Frecuencia Cardiaca; TC: Temperatura Corporal; FR: Frecuencia Respiratoria; PaCO2: Presión parcial de gas carbónico.

Los niveles de Leucocitos, PCT y Granulocitos inmaduros para la muestra general y por Sospecha Diagnóstica de Severidad.

Sospecha Diagnóstica (Severidad) SIRS (n=5) Sepsis (n=4) Sepsis Severa (n=5) Shock Séptico (n=23) Muestra General (n=37) T ABLA 6:

Leucocitos x103/mm3

Indicador Mediana (Rango) PCT Granulocitos inmaduros ng/mL x103/mm3

9 (3 – 18) 22 (14 – 27) 11 (7 – 18) 15 (4 – 50) 14 (3 – 50)

6 (3 -100) 49 (5-100) 11 (4 - 19) 24 (4 -100) 19 (3 -100)

0.14 (0.06 – 6.56) 0.37 (0 – 1.27) 0.14 (0.09 – 3) 0.11 (0 – 1.67) 0.11 (0 – 6.56)

NIVELES DE BIOMARCADORES POR SOSPECHA DI AGNOSTICA

La correlación entre el contaje de granulocitos inmaduros de frente a la concentraciones de procalcitonina, así como frente al contaje total de leucocitos, se muestran en los siguientes gráficos en la muestra general.

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Gráfico IV

G RÁFICO 4:

CORRELACIÓN EN TRE E L CONTAJE DE GRANULOCITOS INMADUROS Y NIVELES DE PROCALCITONINA

r = 0.054 (Coeficiente de correlación de Pearson) Gráfico V

G RÁFICO 5: C ORRELACIÓN

ENTRE CON TAJE DE GRANULOCITOS INMADUROS Y CONTAJE TOTAL DE LEUCOCITOS

r = 0.20 (Coeficiente de correlación de Pearson)

39

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Gráfico VI

G RÁFICO 6C ORRELACION

ENTRE CONTAJE DE LEUCOCI TOS TOTALES Y NIVELES DE PCT

r = 0.23 (Coeficiente de correlación de Pearson)

Para relacionar la condición diagnóstica de sepsis por niveles de PCT, se consideró como criterio de positividad concentraciones superiores a 10 ng/mL, en tanto como criterio de positividad para granulocitos inmaduros contajes mayores a 1 x

/

. Finalmente para definir sepsis usando

criterio de contaje de leucocitos. La relación entre cada uno de estos indicadores y el diagnóstico definitivo de sepsis se muestra en la siguiente tabla.

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Criterio Niveles de PCT*  SI (n=25)  NO (n=12) Niveles de Granulocitos Inmaduros**  SI (n=18)  NO (n=19) Niveles de Leucocitos***  SI (n= 23)  NO (n= 14) T ABLA 7: C ONCORDANCIA

Diagnóstico Clínico de Sepsis n(%) SI NO 23 (92) 2 (8) 12 (100) ---Diagnóstico Clínico de Sepsis n(%) SI NO 18 (100) ---17 (89.5) 2 (10.5) Diagnóstico Clínico de Sepsis n(%) SI NO 22 (95.7) 1 (4.3) 13 (92.7) 1 (7.1)

DIAGNÓSTICA POR TIPO DE BIOMARCADOR DE FRENTE A DIGNOSTICO

DEFINITIVO DE SEPSIS

* Coeficiente de Contingencia Pearson = 0.163 / ** Coeficiente de Contingencia Pearson = 0.227 *** Coeficiente de Contingencia Pearson = 0.060

El comportamiento de positividad de los marcadores solos o combinados entre ellos, se muestra en el siguiente gráfico.

G RÁFICO 7:C OMPORTAMIENTO

DE BIOMARCADORES INDIVIDUALES O COMBINADOS

LEU: Leucocitos; GI: Granulocitos Inmaduros; PCT: Procalcitonina.

La concordancia de niveles de granulocitos inmaduros para sospecha de sepsis solos o en combinación con otros de los biomarcadores estudiados 41

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frente al diagnóstico clínico de sepsis; así como la concordancia de frente a niveles de PCT de sospecha de sepsis solos o combinados se muestra en la tabla 8. TABLA 8. CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA CONSIDERANDO POSITIVIDAD DE GRANULOCITOS INMADUROS Y CUALQUIER COMBINACIÓN DE POSITIVIDAD CON LOS OTROS BIOMARCADORES (LEUCOCITOS / PCT) DE FRENTE A DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE SEPSIS Criterio Granulocitos inmaduros elevados con o sin combinación con otro biomarcador*  SI (n=18)  NO (n=18) Criterio PCT elevada con o sin combinación con otro biomarcador*  SI (n=25)  NO (n=11) T ABLA 8: C ONCORDANCIS

Diagnóstico Clínico de Sepsis n(%) SI NO

18 (100) ---16 (88.9) 2 (11) Diagnóstico Clínico de Sepsis n(%) SI NO 23 (92) 11 (100)

2 (8) ----

DIAGNOST ICA CONSIDERADO POSI TIVIDAD DE GRANULOCI TOS INMADUROS

*Se excluye del análisis un caso donde los tres biomarcadores fueron negativos Coeficiente de Contingencia = 0.159

Los indicadores de desempeño de las pruebas diagnósticas estudiadas y combinadas con Granulocitos inmaduros de nivel de sospecha de sepsis o con PCT de sospecha de sepsis se muestran en la siguiente tabla.

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TABLA 9. INDICADORES DE DESEMPEÑO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EVALUADAS, SOLAS O EN COMBINACIÓN. BIOMARCADORES     

Granulocitos Inmaduros alterados PCT alterado Leucocitos alterados Granulocitos inmaduros elevados con o sin combinación con otro biomarcador PCT elevada con o sin combinación con otro biomarcador T ABLA 9: I NDICADORES

S 51.4 65.7 62.8

INDICADORES DE DESEMPEÑO E VPP VPN RVP RVN 100 100 10.5 NC 2.0 0 92 0 65.7 NC 50 95.6 7.1 1.25 1.34

52.9

100

100

11.1

NC

2.12

67.6

0

92

0

67.6

NC

DE DESEMPEÑO DE PRUEBAS DIAGN OSTICAS EVALUADAS SO LAS O EN

COMBINACIÓN

S: Sensibilidad; E: Especificidad; VPP: Valor Predictivo Positivo; VPN: Valor Predictivo Negativo; RVP: Razón de Verosimilitud Positiva; RVN: Razón de Verosimilitud Negativa.

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XI. DISCUSION La sepsis, es considerada como la respuesta sistémica frente a la infección, por lo que sus secuelas se manifiestan como estadios progresivos de un mismo proceso en el cual la respuesta sistémica a la infección puede generar una reacción inflamatoria generalizada en órganos distantes a la lesión inicial y eventualmente inducir disfunción multiorgánica; además se constituye la principal causa de muerte en los pacientes en las unidades de Terapia Intensiva. (Briceño, 2005) (Dellinger, 2008). Para el diagnóstico clínico de sepsis se debe determinar la causa probable del cuadro clínico, con lo cual puede instituirse un tratamiento adecuado. (Roca, 2008).

Los estudios de laboratorio son de gran utilidad para sugerir un cuadro séptico como causa de un estado de shock, entre ellos se encuentran los biomarcadores como PCR (proteína C reactiva), contaje de leucocitos, factor de necrosis tumoral, interleucinas. (Montoya, C. y Cols., 2009). La procalcitonina es un biomarcador que se ha constituido en los últimos años en un parámetro de gran utilidad para el diagnóstico clínico de sepsis debido a su gran sensibilidad en procesos infecciosos de diferente etiología. (Montoya, C. y Cols., 2009) (Remolina, 2005).

En la última década el avance de la tecnología en analizadores hematológicos ha permitido contar con un nuevo parámetro de gran utilidad clínica como son los granulocitos inmaduros, los cuales se elevan en procesos inflamatorios e infecciosos constituyéndose en una alternativa diagnostica en pacientes con sospecha clínica de sepsis. Actualmente los 44

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analizadores hematológicos permiten diferenciar con precisión segmentados maduros, neutrófilos en banda de los metamielocitos y otras formas jóvenes de la serie mieloide. Esta distinción la realiza sobre la base de una diferencia bioquímica en lugar de características morfológicas. Los Granulocitos Inmaduros (IG) tienen niveles más altos de ARN que las bandas y los neutrófilos segmentados que se detectan a partir de su afinidad por un fluorescente polimetina. (Zwick, D., 2007). Este contaje de GI forma parte de los analizadores que cuentan con un diferencial de 6 partes dentro de un hemograma completo de rutina. El presente estudio se efectuó sobre una población de 37 sujetos que ingresaron con sospecha clínica de sepsis al Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito. La edad promedio de los sujetos estudiados fue de 53.2 ± 22.2 años (Rango: 18 – 87 años), siendo el 67.6% (n=25), de género masculino. En el análisis cuantitativo de los grados de severidad de sepsis se encontró que el shock séptico fue la causa más frecuente de ingreso como sospecha diagnóstica de frente a sepsis severa, sepsis y SIRS. En cuanto al foco primario de sepsis se encontró que en su mayoría fue de origen desconocido (29.7%) de frente a otros focos primarios como: urinario, biliar, pulmonar, abdominal y otros. (Tabla IV).En series realizadas en otros países se encuentra que el foco primario de mayor frecuencia se localizó en el tracto urinario, seguido de foco pulmonar; en tanto que en otras series se encontró como principal foco el pulmonar seguido de tracto respiratorio inferior y de vías urinarias. (Bracho, 2004). Podria justificarse este hallazgo debido a las características y a la casuística poblacional, no existen datos que

abarquen

muestras

poblacionales

extensas

y

otras

unidades

hospitalarias por lo que sería recomendable realizar estudios en ese sentido. Al analizar el comportamiento de los biomarcadores usados por condición de sospecha diagnóstica de sepsis se evidencia que tanto el Contaje de Leucocitos como Niveles de Procalcitonina no muestran diferencias 45

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estadísticamente significativas sin embargo el indicador Granulocitos inmaduros muestra contajes más bajos de lo esperado dato que resulta controversial puesto que varios reportes han demostrado que el uso de la cuenta de certeza de granulocitos inmaduros para el seguimiento y monitoreo de pacientes con procesos infeccioso-bacterianos severos, encontrando buena correlación entre él y otros marcadores de inflamación, como la velocidad de eritrosedimentación y la proteína C reactiva. De igual manera, valores de granulocitos inmaduros sobre 100/mL o de 1% en fórmula relativa son indicativos de inflamación aguda y por sobre 3% con procesos inflamatorios severos e infección sistémica, siendo un mejor predictor de infección que la cuenta absoluta de glóbulos blancos. (Saenz y cols., 2010). Otros estudios revelan que la leucocitosis y desviación izquierda son casi constantes; cuando la cifra leucocitaria es baja, casi todos los leucocitos periféricos son formas jóvenes o inmaduras, en pacientes sépticos que no reciben tratamiento citotóxico previo (Montoya, 2009). Por lo que podría explicar este resultado el hecho de que los pacientes hayan recibido antibióticoterapia precoz con lo que disminuiría la respuesta de la médula ósea, esto debido a que una gran parte de pacientes llegan al hospital con diagnóstico previo de infección, sin dejar de lado que podría ocurrir un sesgo de medición ante la ausencia de programas de control externo de la calidad en este parámetro específico.

Para relacionar la condición diagnóstica de sepsis por niveles de PCT, se consideró como criterio de positividad concentraciones superiores a 10 ng/ml, en tanto que como criterio de positividad para Granulocitos Inmaduros contajes mayores a 0,100 x

/ ul ó de 1% en fórmula relativa. (Saenz y

cols., 2010). (Zwick, D., 2007).

En el análisis de concordancia diagnóstica por tipo de biomarcador frente al diagnóstico definitivo de sepsis, ésta fue alta para los hallazgos positivos 46

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pero es baja para los hallazgos negativos, en donde en la mayoría de los casos los

biomarcadores usados no pudieron discriminar la ausencia de

enfermedad. Al analizar las concordancias de cada uno de los biomarcadores evaluados de frente a la definición de positivo o negativo para diagnóstico clínico de sepsis por niveles de PCT, GI y leucocitos: no se encontró concordancia entre niveles de PCT y GI en tanto que entre PCT y leucocitos se encontró concordancia significativa dato controversial puesto que en algunos estudios se demuestra que valores > 3% de GI se correlacionan con infecciones graves y/ sepsis (Zwick, D., 2007).

Al analizar el desempeño diagnóstico de los biomarcadores estudiados se encontró que la sensibilidad encontrada para Granulocitos Inmaduros solos o combinados con otro biomarcador fue de 52.9% con una alta especificidad (100%) en tanto que PCT alterado elevada con o sin combinación con otro marcador mostró una sensibilidad de 67.6 %, dato controversial puesto que en algunas investigaciones se demuestra que el recuento de GI discrimina significativamente entre pacientes infectados y no infectados, con una sensibilidad

y

especificidad alta , sobre todo en las primeras 48 horas

después de la aparición SIRS . En cuanto al poder discriminativo para la infección, el recuento de GI era más indicativa que otros parámetros clínicos como la PCR, el dolor lumbar y la IL- 6 , que tenía una sensibilidad de menos del 68 %. ( Nierhaus A., 2013) La variabilidad de la sensibilidad puede deberse al tamaño muestral, sin embargo se debería realizar estudios con tamaños muestrales más amplios, con grupos de pacientes

que permitan asegurar el verdadero valor

diagnóstico del contaje de Granulocitos Inmaduros en el diagnóstico clínico de sepsis.

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XXII. CONCLUSIONES El presente estudio no logro establecer la relación esperada entre granulocitos inmaduros en la biometría hemática en sangre periférica por citometría de flujo y los niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes del Área de Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín. El valor diagnóstico para sepsis del uso del contaje de granulocitos inmaduros en sangre periférica, es pobre con una sensibilidad del 52.9% solos o combinados con otro biomarcador. Los niveles de Procalcitonina en pacientes con sepsis bacteriana mediante Electroquimioluminiscencia, se encontraron elevados con una sensibilidad del 67.6%. No se logró establecer el grado de correlación entre el contaje de granulocitos inmaduros en sangre periférica de frente a los niveles de Procalcitonina en relación con la severidad de Sepsis como indicadores tempranos, puesto que no existió concordancia entre los dos biomarcadores. Se determinó que los niveles de de granulocitos inmaduros son inferiores con una sensibilidad de 52.9%, en relación con los niveles de Procalcitonina con una sensibilidad de 67.6%, en pacientes con diagnóstico clínico de sepsis.

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XXIII. RECOMENDACIONES En base a los resultados encontrados se concluye los granulocitos inmaduros solos o combinados con PCT y leucocitos alterados no constituyen una adecuada herramienta diagnostica para sepsis en base a la evidencia encontrada, sin embargo debe notarse que probablemente el tamaño muestral (n= 37) y la existencia de variables no controladas podrían haber incidido de manera definitiva en los resultados obtenidos; por lo que se recomienda profundizar en estudios que abarquen a otras entidades de salud locales, una muestra con mayor número de pacientes, seleccionados y estructurados en grupos homogéneos que refleje el verdadero valor diagnóstico de la determinación de GI como marcador temprano de sepsis como lo proponen las autoras.

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XV. ANEXOS XV.I FRECUENCI A CARDI AC A La medición de la frecuencia cardíaca se realizará

con el paciente en

decúbito dorsal en la muñeca, con la palpación directa de la arteria radial con los pulpejos de los dedos índice y medio del examinador, se realizará la medida del pulso en un lapso de un minuto antes de realizar la medida de la presión sanguínea. Teniendo como base el rango 60-100 latidos por minuto. XV.II FRECUENCIA RESPIRATORI A La frecuencia respiratoria se medirá el número de respiraciones que efectúa el paciente en un lapso de un minuto. Teniendo como base normal para un adulto de 12 a 20 respiraciones por minuto. XV.III TEMPERATURA CORPORAL Para la medición de la temperatura corporal colocaremos el termómetro en la axila del paciente, con el brazo presionado contra el cuerpo por 5 minutos antes de leer el termómetro.

XV.IV EXTRACCIÓN DE MUESTRAS POR PUNCIÓN VENOS A Consiste en recoger muestras sanguíneas para el análisis de la sangre en el laboratorio.  S I T I OS

D E P U N C I ÓN

 Fosa antecubital: Vena basílica, cefálica y mediana.  Antebrazo: Vena radial, cubital y mediana.  Mano: Venas dorsales de la mano.  Tobillo: Safena interna y externa. 55

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 Pie: Venas dorsales del pie. R E C U R S OS H U M AN O S  Patólogo clínico  Bioanalista R E C U R S OS M AT E R I ALE S  Guantes desechables/ Guantes estériles  Agujas con sistema de vacío números No. 21  Campana o adaptador para extracción por vacío tipo Vacutainer®  Tubos de vacío para analítica  Torundas de algodón  Alcohol de 70º  Torniquete  Etiquetas identificativas DESCRIPCIÓN

D E LA TÉ C NI CA

 Preparar el material  Identificar al paciente  Explicar el procedimiento que se va a realizar.  Lavado de manos con agua y jabón  Colocación de los guantes desechables  Colocar cómodamente al paciente  Colocar el torniquete por encima del sitio de punción, para producir ingurgitación de la vena  Seleccionar el vaso mediante el tacto, así se determinará la profundidad, calibre, elasticidad, etc. También se puede localizar la vena por inspección (color azulado). 56

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 Desinfectar el punto de punción con torundas impregnadas de alcohol de 70º.  Pinchar la piel y posteriormente la vena en dirección contraria al flujo sanguíneo, con un ángulo entre 15º y 30º respecto a la piel, con el bisel de la aguja hacia arriba  Conectar el tubo al vació para recoger la cantidad de sangre deseada  Cambiar de tubos, se inicia con el tubo tapa lila y porteriormente el tubo tapa roja.  Sacar la aguja y aplicar presión suave hasta lograr hemostasia.  Etiquetar los tubos para su envío al laboratorio, con la petición correspondiente  Retirar el material usado  Lavado de manos

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XV.V CONTADOR HEMATOLOGICO SYSMEX XE-2100 El analizador hematológico Sysmex XE – 2100 (Sysmex Corporation, Kobe, Japón) de última generación, lleva a cabo la medición de los granulocitos inmaduros en un canal denominado IMI (del inglés: Immature Information), en

el

cual

combina

las

tecnologías

de

Radiofrecuencia

(RF)

e

Impedanciometría (Corriente Directa (DC)), además de un software especializado que analiza la información allí recolectada, para generar reportes de esta población, en términos de recuento absoluto y porcentual, con respecto a la población total de leucocitos presentes en la muestra o de la población de neutrófilos hallados. Estos métodos de medición valoran el tamaño celular (por intermedio del método de DC) y la densidad del interior de la células (usando la RF), la cual cambia según la morfología nuclear y el contenido citoplásmico de las células. Con base en estos datos, el software especializado construye un dispersograma bidimensional, donde se aparean los tamaños celulares contra la complejidad celular.

Método de Detección y Grafico del canal IMI

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XV.VI SYSMEX XE-2100 ESPECIFICACIONES TECNICAS

Principles & Technologies Fluorescent Flow Cytometry:

WBC-Diff, IG,

NRBC, RET, IRF, PLT-O RF-DC method: HPC* DC-SheathFlow: PLT, RBC, HCT SLS-Method: Hgb

31 Whole Blood Reportable HCT, MCV, MCH, MCHC, Parameters and Fluorescent Optical)

WBC, RBC, HGB, PLT (Impedance NEUT%,

LYMPH%,

NRBC%,

NEUT#,

BASO#,

NRBC#,

MONO%, EO%, BASO%, LYMPH#, MONO#, EO#, IG%, IG#, HPC#*, RDW-SD, RDW-CV,

MPV,

RET%, RET#, IRF, RET-He*,IPF* Body Fluid Reportable Parameters

WBC-BF, RBC-BF WBC: 0 – 440 x

Linearty 103/μL

RBC: 0 – 8 x 106/μL PLT: 0 – 5 x 106/μL Body Fluid Linearty 103/μL

WBC-BF: >/= 0.050 x RBC-BF: >/= 0.01 x

106/μL Throughput

Whole Blood Mode: 59

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150

samples/hr

(max.) Sample Volumes (closed/open mode)

200μL / 130μL 40μL

for

capillary

mode Data Storage (incl. graphics) (IPU: Information Processing Unit)

10,000 samples

Quality Control control chart (Total QC Management)

Levey-Jennings X-barM file Comprehensive QC

files including “current” and “new” lot feature Online QC Interfaces (HL7 & ASTM)

Sysmex WAMTM

Dimensions / Weight 35.9" x 28" / 178 lbs. w x h x d [in] / [lbs] x 14.8" / 26 lbs.

Main unit: 27.8" x Sampler: 22.8" x 7.7" U: 18" x 17.6" x

5.3" / 24 lbs. Configurations

Standalone Sysmex HST-N,

AlphaN Automation

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XV.VII TECNICA DE DETERMINACION DE PROCALCITONIN A

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XV.VIII FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS Fecha de ingreso: …………………......... Nombre del paciente: ……………………………………... Edad:……………………... Frecuencia cardíaca:

x minuto

Frecuencia respiratoria: Temperatura:

x minuto ºC.

PaCO2

mmHg

Diagnóstico clínico: …………………………………………………………………………. COMORBILIDADES: Diabetes:

SI

NO

Insuficiencia renal:

SI

NO

Insuficiencia hepática:

SI

NO

Desnutrición:

SI

NO

Cáncer:

SI

NO

SIDA:

SI

NO

Tratamiento inmunosupresor/corticoides: SI

NO

Antibióticos administrados al ingreso: ………………………………………………………. Leucocitos: Procalcitonina:

/ml

%Granulocitos inmaduros:

ng/ml

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XV.IX FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO UCE-FCM. ISP. POST-PATOLOGIA CLINICA/MEDICINA DE LABORATORIO 2011

Evaluación del uso de contaje de granulocitos inmaduros por Citometría de flujo en contador automatizado, como indicador de sepsis bacteriana frente a medición de Procalcitonina en pacientes adultos con diagnóstico de sepsis en

la Unidad de Terapia Intensiva. Hospital

Carlos Andrade Marín.

Yo ______________________________ portador de cédula de identidad # ______________, en representación del Sr._________________________ portador

de

cédula

de

identidad

#

___________________________,(Aplicable cuando paciente no pueda por su condición de salud emitir correspondiente consentimiento) manifiesto que he sido debidamente informado y consultado acerca de mi participación en el estudio “

“. Se me ha indicado que el presente estudio no implica

intervención terapeútica alguna y que busca exclusivamente establecer el comportamiento de un indicador hematológico (granulocitos inmaduros) y otro bioquímico (Procalcitonina) en mi actual estado de salud. Se me ha indicado explícitamente que seré sometido a la extracción de sangre venosa para la realización de los estudios antes mencionados y que no implican riesgo alguno sobre m i persona, salvo las molestias habituales de una toma de muestra de sangre periférica. Además, se me ha comunicado realización de un análisis de biometría hemática, para lo cual aplicarán los procedimientos habituales usados en las pruebas de laboratorio y que no implican ningún riesgo para mi persona. Además, se me ha indicado la posibilidad de retirarme del estudio cuando así lo considere y que la información recopilada será manejada de manera estrictamente confidencial. 67

Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012.

Por lo antes expuesto, declaro estar debidamente informado y doy mi consentimiento para la realización de los análisis propuestos.

___________________ Firma del paciente o representante

___________________ Testigo

CI: _________________

CI: ________________

Teléfono:

Teléfono:

____________________

___________________

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