UTILIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Autores: Alonso Roca R*, Díaz Sánchez S**. Médicos de familia del Área Sur Madrid, CS Griñón* y Pintores**.

La ecografía es una prueba segura, rápida, fiable, inocua y no invasiva, bien tolerada por el paciente, de relativo bajo costo y, en los últimos años con nuevos aparatos más pequeños y desplazables, mucho más accesible. La ecografía, sobre todo para la exploración del abdomen, ha sido muy utilizada en los últimos 30 años, convirtiéndose en la técnica más importante de cribado ante la sospecha de patología en dicha cavidad. Respecto a otras técnicas como la TC, RM y medicina nuclear, al no ser invasiva y ser más barata, sigue siendo de primera elección, reservando el resto de técnicas para aquellos casos en que la ultrasonografía no ha sido capaz de dar respuesta a la cuestión clínica. La introducción del doppler (color y espectral) ha sido muy útil para el estudio de las estructuras vasculares y para la caracterización de diversos procesos patológicos. En los últimos años, la ecografía también ha resultado de utilidad para caracterizar diferentes procesos músculotendinosos. La técnica de ultrasonidos como instrumento diagnóstico se desarrolla inicialmente en los años 70-80 por los radiólogos, que constituyen la Sociedad Española de Ultrasonografía, dependiente de la sociedad científica de radiodiagnóstico (SERAM), aunque pronto otros especialistas, fundamentalmente ginecólogos y cardiólogos, la asumen en sus propias parcelas asistenciales. Posteriormente, a inicios de los años 90, algunos grupos de otras especialidades, incluidos médicos generales comienzan a realizar cursos de capacitación y a asumir como propias la realización de las ecografías necesarias para el diagnóstico y seguimiento de las patologías correspondientes a su especialidad; estos médicos generales constituyen un Grupo de Ecografía en el seno de la SEMG y después la Sociedad Española de Ecografía. Sin embargo, diversos problemas no permiten que la técnica se extienda de forma rutinaria en atención primaria, a excepción de algunas comunidades autónomas, primero Galicia y después Extremadura. En la década de 2000, la Semergen constituye asimismo su grupo de ecografía, con actividad intensa en los últimos años. Las propias características comentadas de la técnica (inocua, fiable), la aparición de nuevas indicaciones y la mayor presión demandante de pruebas complementarias por parte de la población, son responsables de un incremente muy elevado en el número de solicitudes, el cual difícilmente puede ser asumido por los servicios de Radiodiagnóstico, aumentando las listas de espera y el retraso en el

diagnóstico de patologías potencialmente graves. En esta situación se proponen nuevos modelos asistenciales, como la realización de la ecografía por técnicos de radiodiagnóstico no médicos (establecida en algunos servicios de Radiodiagnóstico), o la asunción progresiva de la técnica por los médicos clínicos: reumatólogos, digestólogos, urólogos, internistas, servicios de urgencias y médicos de familia. En el último año se ha desarrollado en la Comunidad de Madrid un proceso de dotación de ecógrafos en algunos centros de salud, lo que ha proporcionado a los médicos de familia la posibilidad de realizar esta técnica diagnóstica. Tras una formación de 50 horas teórico-prácticas, se ha puesto a disposición de estos médicos de familia una herramienta con grandes posibilidades, pero también con algunos dilemas que intentaremos desarrollar a continuación. El uso de la ecografía en la consulta de AP puede ser de indudable ayuda para el médico clínico para mejorar su rendimiento y disminuir la incertidumbre del proceso diagnóstico, pero también puede crear una falsa seguridad al considerar descartadas posibilidades diagnósticas que podrían no detectarse por la falta de entrenamiento o formación. La ecografía muestra las estructuras internas del cuerpo en tiempo real. y además constituye una exploración interactiva; que permite al examinador modificar continuamente la técnica en función de los hallazgos. Por lo tanto, es una técnica operador-dependiente y la visión puede ser sesgada. La realización de la técnica de forma correcta requiere de un entrenamiento y una experiencia que hoy por hoy no está en el currículum del médico de familia. Para minimizar estas situaciones, la formación, la adquisición de experiencia y la definición de los escenarios clínicos donde la realización de la prueba puede ser asumida de forma fiable y segura por los médicos de AP, constituyen los elementos fundamentales e imprescindibles para que el médico clínico y el paciente se beneficien de la realización de esta prueba en el ámbito de la AP. Esta nueva actividad permitiría una valoración integral y más completa del paciente y un enfoque diagnóstico más preciso, ya que el médico de familia suele estar adecuadamente capacitado para gestionar las dudas que surjan en los distintos procesos al estar acostumbrado a “navegar con soltura en el mar de la incertidumbre” (ref. Gervás). En este momento queremos aclarar y contraponer dos conceptos a nuestro juicio distintos: la ecografía clínica y la ecografía “de segundo nivel”, realizada por el radiólogo u otros especialistas, que implican un diferente grado de formación, experiencia y responsabilidad.

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Ecografía clínica:

Este concepto servirá para expresar cualquier situación en la que el médico clínico que atiende al paciente utiliza los ultrasonidos para completar la exploración, que lógicamente está dirigida a resolver el problema por el que consulta, ya sea de índole urgente, diagnóstica o de seguimiento. Por tanto, no son exploraciones exhaustivas, dirigidas a detectar y definir cualquier hallazgo ecográfico, sino dirigidas exclusivamente al problema concreto objeto de estudio. El caso de la medicina de familia quizá sea algo especial, en el sentido que a veces los problemas por los que se consulta son más vagos o difusos, y puede ser necesario realizar exploraciones más completas, pero siempre orientadas a un problema concreto. Se trata de mejorar el rendimiento de la exploración tradicional al dotar al clínico de una herramienta que permite observar, medir y evaluar de forma directa estructuras internas, inaccesibles por otras vías, incrementando la seguridad, disminuyendo el umbral de incertidumbre y mejorando, por tanto, la capacidad resolutiva. Esta tipo de exploración estará limitada por el grado de formación, la habilidad y la experiencia del explorador, que debe conocer cuáles son sus capacidades y limitaciones. •

Ecografía de segundo nivel:

Habitualmente será el servicio de radiología (también ginecólogos y cardiólogos) el encargado de realizar esta exploración. La formación y experiencia para realizar esta tipo de prueba será, obviamente, de un grado de exigencia muy superior al requerido para los médicos clínicos. Por lo general, esta será la prueba a solicitar tras la detección de algún hallazgo patológico que requiera una valoración más especializada, que confirmará, matizará o rechazará la hipótesis diagnóstica realizada con la ecografía clínica, y señalará el camino a seguir.

Es difícil establecer a priori si la realización de ecografías clínicas disminuirá el número de pruebas complementarias o derivaciones solicitadas al segundo nivel ya que, según el informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, no existen claras evidencias en este sentido. Sobre esta cuestión, desde la somamfyc pensamos que con sentido común y si realizamos una valoración clínica eficiente y aceptamos nuestras limitaciones, parte de las ecografías de segundo nivel que actualmente se solicitan podrían ser evitadas. Esta circunstancia permitiría priorizar más adecuadamente las peticiones, con lo que mejoraría la calidad de las indicaciones y se rentabilizaría mejor un recurso escaso. En definitiva, aquellos pacientes con alta

sospecha clínica de patología se podrían beneficiar de los hallazgos ecográficos en AP para acelerar el proceso diagnóstico y terapéutico; y en los cuadros clínicos con baja sospecha de patología orgánica (somatizaciones, trastornos funcionales), se podría finalizar el proceso de atención con una ecografía clínica normal realizada en el ámbito de la AP.

1. NECESIDADES DE FORMACIÓN Como hemos comentado, la formación es un aspecto clave para la utilización de los ecógrafos en AP. Desde la Somamfyc pensamos que los radiólogos serían los profesionales más idóneos para proporcionar esta formación, tanto a los médicos de familia como a otras especialidades clínicas, ya que son los especialistas de segundo nivel (junto a los cardiólogos y ginecólogos en sus áreas de competencia respectiva) con más experiencia y capacidad. Probablemente esta formación debería realizarse con la colaboración estrecha de médicos de primaria con experiencia que ayuden a delimitar las necesidades específicas del primer nivel. En su defecto, y hasta vencer las resistencias actuales, otros especialistas que actualmente ya utilizan la ecografía (digestivos, reumatólogos, urólogos), junto con los propios médicos de familia con experiencia, podrían ser los encargados de la formación. La realización de rotaciones específicas en los servicios de Radiodiagnóstico (o, en su defecto, por otros servicios con ecógrafo) durante la residencia en MFyC, sería el momento idóneo de adquirir esta formación, que debería ser complementada con rotaciones en los centros de salud dotados con ecógrafos. Hasta que esta formación se implante de forma reglada, una alternativa eficaz para la formación de médicos de AP sería la realización de cursos específicos de iniciación y perfeccionamiento, complementados periódicamente con rotaciones en los servicios hospitalarios de referencia, que servirían tanto para la formación como para el desarrollo y potenciación de la coordinación entre niveles asistenciales. Asimismo, y hasta que la ecografía esté plenamente implementada en el programa de la especialidad, los residentes deberían poder acceder con prioridad a los centros de salud con ecógrafo.

2. DEFINICIÓN DE LOS ESCENARIOS DONDE REALIZAR ECOGRAFÍAS CLÍNICAS

En este apartado vamos a definir los escenarios clínicos frecuentes en las consultas de AP donde la ecografía podría resultar de utilidad en manos de clínicos que, sin ser expertos radiólogos, sí poseen una formación ecográfica básica. La ecografía abdominal y pélvica será la exploración realizada en la mayoría de las ocasiones, aunque también son accesibles otras estructuras: tiroides, bolsa escrotal, próstata, grandes vasos y patología músculotendinosa. Estas situaciones clínicas incluyen:

1-Dolor abdominal: investigar dilatación de sistemas colectores (biliar y urinario), líquido libre o encapsulado abdominal, calcificaciones (litiasis biliar y renal), masas (sólidas o quísticas), lesiones focales en órganos abdominales y pélvicos (quistes, hematomas, abscesos, tumores), trastornos vasculares (trombosis, aneurisma), cambios difusos en la ecogenicidad de los órganos (cirrosis, insuficiencia renal), anomalías en el tamaño de los órganos y anomalías murales (colecistitis/tumor, apendicitis, diverticulitis,...).

2-Palpación de nódulos masas u organomegalias a cualquier nivel.

3-Sospecha de hepatopatía/patología de páncreas y vía biliar: ictericia, ascitis, otras alteraciones clínicas y analíticas.

4-Sospecha de nefropatía/patología de la vía urinaria: hematuria, elevación de creatinina, alteraciones en sedimento urinario, hipertensión en adultos jóvenes o infecciones urinarias de repetición.

5-Sospecha de patología ginecológica: amenorrea y hemorragias uterinas anormales, dismenorrea, infertilidad. Aunque la sonda endovaginal, obtiene imágenes de mejor resolución y sin la necesidad de repleción vesical que requiere la vía abdominal, la ecografía clínica en AP podría ser útil como primer abordaje en determinadas circunstancias y para el seguimiento de otras (DIU, embarazo)

6-Estudio inicial de algunos síndromes clínicos: fiebre prolongada sin foco, síndrome constitucional, adenopatías.

7-Seguimiento de patologías ya conocidas: hepatopatía crónica, quistes y otras lesiones benignas (en ocasiones estos seguimientos excesivos son las causas de las listas de espera).

8-Prostatismo: permite calcular el tamaño prostático, la presencia de cálculos y el residuo vesical postmiccional. La ecografía transrectal (en nuestro medio realizada por el urólogo) debe completar el estudio.

9-Bolsa escrotal: valoración del origen intra o extratesticular de las masas escrotales. El escroto agudo y el traumatismo testicular suelen ser estudiados en urgencias (aunque un diagnóstico de sospecha previo puede acelerar el traslado y mejorar el pronóstico). En pediatría puede ser útil para la localización de testes no descendentes. . 10-Grandes vasos: valoración inicial ante palpación de masa pulsátil, dolor abdominal con soplo o compromiso de sistema arterial inferior. El cribado de aneurisma de aorta abdominal en varones de 65 a 75 años se postula actualmente.

11-Tiroides: Debido a la localización superficial de la glándula tiroides, la ultrasonografía desempeña un papel creciente en importancia en la evaluación diagnóstica de la patología tiroidea: crecimiento tiroideo asimétrico ante la duda de posible masa en el lóbulo de mayor tamaño, palpación de nódulos tiroideos (localización y características).

12- Sistema circulatorio: Vasos cerebrales extracraneales: la ecografía ha sustituido en las últimas décadas a la angiografía en el estudio de la patología carotídea. Está indicada en pacientes con AIT o ACV, valoración de soplos carotídeos, estudio de fuentes potenciales de embolismo retiniano, masas cervicales pulsátiles. Se postula el cribado mediante medición del grosor de la íntima en la carótida. Sistema venoso periférico: la ecografía tiene un papel principal en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda.

13-Patología musculo-tendinosa: Evaluar posibles roturas tendinosas (manguito de los rotadores y bíceps), calcificaciones, bursitis y tendinitis y quistes (en el hueco poplíteo el quiste de Baker).

14-Corazón: Aunque los ecógrafos actuales permiten valoraciones muy complejas, a través de estudios más básicos se puede obtener información relevante sobre la anatomía y funcionalidad cardiacas a partir de mediciones relativamente sencillas. Estos escenarios clínicos frecuentes donde las ecocardiografías realizadas por médicos clínicos no cardiólogos podrían redundar en una mejor valoración inicial y manejo, incluyen la valoración del grado de repercusión cardiaca de la hipertensión arterial, la sospecha de insuficiencia cardiaca, la presencia de cardiomegalia radiológica, la auscultación de soplos, o la sospecha de cardiopatía en pacientes asintomáticos con alteraciones electrocardiográficas inespecíficas.

Todas estos escenarios sólo reflejan una potencialidad de la prueba en función de la formación y experiencia del médico de familia, que puede ampliarse o limitarse por diferentes situaciones: aislamiento (necesidad de mayor capacidad resolutiva en los centros rurales alejados del segundo nivel), accesibilidad y coordinación con los especialistas (con posibilidad de valoración de imágenes on line), etc… Creemos que es el momento de apostar por el desarrollo de esta herramienta en AP, contribuir a la formación de los médicos de familia, favorecer la coordinación con los especialistas de segundo nivel, incluyendo Radiodiagnóstico, y, en definitiva, mejorar la eficiencia del sistema sanitario en beneficio de los pacientes y la sociedad.